2004年9月17日22時59分左右，某油田鉆井工程公司第二鉆井公司50648鉆井隊在進行下套管作業(yè)中，發(fā)生一起物體打擊事故，造成1人死亡。

　　一、事故經(jīng)過

　　2004年鉆井工程公司通過議標的方式獲取某油田公司官69-46井的施工權(quán)，官69-46井位于河北省滄縣王官屯鄉(xiāng)何官屯村東。承鉆該井的50648隊于7月22日搬遷，7月28日開鉆。

　　該井于9月10日完鉆，完鉆井深3368米，2004年9月17日10時30分起鉆完，之后作下套管準備工作，至13時15分開始下油層套管(?139.7mm)作業(yè)。下套管前由對隊長謝某主持召開了特殊作業(yè)安全會，并對班組人員進行了分工，即當班人員分成兩組，由司鉆孫某和副司鉆李某各帶一組，大班、隊部人員插入到兩個小組當中，輪流下套管。司鉆一組由孫某操作剎把，副司鉆一組由副隊長董某操作剎把。
　　當副司鉆一組下套管作業(yè)進行到22時35分左右時，開始向套管內(nèi)灌泥漿(套管下深1859.04m，入井套管189根)。這時，副隊長葛某、技術(shù)員劉某、司鉆孫某、大班司鉆趙某等6人上鉆臺接替副司鉆一組人員。副司鉆李某走到鉆臺前端左側(cè)小絞車處與操作小絞車的鉆臺大班趙某閑聊了幾句，便走下鉆臺。此時，已灌滿泥漿，時間在22時50分左右，鉆臺人員繼續(xù)下套管作業(yè)，由司鉆孫某操作剎把，技術(shù)員劉某和井架工張某負責井口操作，副隊長葛某和鉆工康某負責卸護絲和小鼠洞操作。在游車將第190根套管提出小鼠洞后，趙某操作小絞車將第191根套管放入小鼠洞內(nèi)。此時因游車擺動較大，井口操作人員感覺第190根套管越來越傾斜，這時就聽到有人喊了一聲“吊卡開了”，葛某急忙抬頭看，發(fā)現(xiàn)第190根套管向鉆臺坡道口方向倒下，隨即喊了一聲“快跑”，井口操作人員馬上向鉆臺兩側(cè)躲開。第190根套管在傾倒的過程中，先砸在左側(cè)鉆臺盒的鉆桿立柱上，又砸在坡道左邊防護鏈樁的左側(cè)，在側(cè)向力和慣性力的作用下套管改變了下落方向，以左側(cè)防護鏈樁和鉆臺護欄端面為支點，迅速滑向鉆臺左側(cè)的梯子，在向前滑落的過程中，套管的前端沖擊到梯子的外側(cè)擋板，在梯子擋板的作用下，套管又改變方向，順著鉆臺梯子向下滑落，直至套管的母扣戳在地面。套管落地后，大班司鉆趙某發(fā)現(xiàn)李某仰面躺在梯子轉(zhuǎn)角平臺處，就一邊喊人一邊跑下梯子。聽到喊聲，副隊長葛某也馬上跑到梯子轉(zhuǎn)角平臺，看到李某鼻子冒血，就和職工一起把李某抬下梯子，用車送往該油田南部醫(yī)院急救，23時08分到達醫(yī)院后，開始搶救，因急性顱腦損傷嚴重，搶救30分鐘后無效死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　1、通過調(diào)查，調(diào)查組認為由于該鉆機使用的天車與游車大繩為順穿型，在游車提放與剎車時擺動較大，導致套管對扣過程中吊卡活門與正入小鼠洞的油層套管的吊繩發(fā)生碰掛，致使吊卡活門打開，套管失去控制后傾倒。傾倒過程中變向后沖向鉆臺梯子，套管在橫向移動的過程中，碰到了正在扶梯上往下行走的副司鉆李某的頭部，致其顱腦損傷。這是造成事故的直接原因。

　　2、在調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，該井隊下套管所使用的吊卡為老式吊卡，在油田已經(jīng)使用多年，其吊卡活門手柄與吊卡垂直且呈“U”型狀態(tài)，使用過程中在被碰掛的情況下容易被打開，特別是在套管對扣過程中吊卡與套管接箍分開的狀態(tài)下。這也是造成事故的直接原因，同時也是主要原因。

　　(二)間接原因

　　1、小絞車操作者趙某在吊套管入鼠洞過程中，只注意觀察公扣入鼠洞情況，而沒有觀察套管吊繩是否與井口上方其他物體存在碰掛。

　　2、9月17日現(xiàn)場下過雨，司鉆操作室上部天窗有一層水霧，使司鉆看不清吊卡的安全狀況。

　　3、對設備隱患識別不到位，沒有充分認識到游車擺動過大會導致吊卡手柄與小絞車吊繩發(fā)生碰掛的危險，因此沒有采取有效的防護措施。

　　(三)管理原因

　　1、針對50648鉆機起車時擺動幅度大的客觀現(xiàn)狀重視不夠，對其可能產(chǎn)生的后果認識不足，沒有制定防范措施。

　　2、基層隊生產(chǎn)組織不嚴密，在雨天下套管影響司鉆觀察視線的情況下作業(yè)，沒有及時采取有效措施。

　　三、事故教訓及防范措施

　　(一)現(xiàn)場使用的設備和工具存在缺陷。

　　1、盡管現(xiàn)場使用的老式吊卡在油田使用多年，且從未發(fā)生過類似事故，但其設計上存在的缺陷是客觀存在，為消除這一安全隱患，應購置新型吊卡，對老式吊卡進行淘汰。

　　2、在新吊卡沒有到位之前的下套管作業(yè)中，要采取三項措施：一是下套管作業(yè)過程中設專人觀察吊卡與小絞車鋼絲繩的距離;二是在小絞車吊鉤上安裝引繩避免碰掛;三是將游車與小絞車操作時間錯開。

　　(二)現(xiàn)場安全管理存在漏洞。對風險識別不足(包括設備與環(huán)境)，對風險的認識不到位，在天氣變化后沒有具體防范措施，班組安全講話還缺乏針對性，安全監(jiān)督和全員相互監(jiān)督工作還不到位。

　　1、針對雨天或視線不良的情況下作業(yè)，上提單根應采用低速平穩(wěn)操作，減輕游車擺動幅度。對順穿型鉆機，要堅決控制上提單根的起升速度，防止游車大幅擺動。

　　2、認真組織施工作業(yè)現(xiàn)場安全隱患排查工作，加大安全隱患的治理力度，不斷完善安全規(guī)章制度，強化員工技能培訓，提高員工安全意識。

　　3、加強安全監(jiān)督工作，一是要提高安全監(jiān)督的責任心，提高安全監(jiān)督的執(zhí)行力，提高監(jiān)督的業(yè)務水平。二是要提高全員的相互監(jiān)督意識，對不安全行為要及時提醒。