2005年10月31日3時20分，某石油管理局鉆探集團鉆井一公司第二分公司30646鉆井隊在葡220—105井執(zhí)行完井甩鉆具作業(yè)時，鉆桿打在谷某左胸部，送醫(yī)院途中死亡。

　　一、事故經過

　　鉆井一公司第二分公司成立于1982年，位于大慶市讓胡路區(qū)乘風南路6號，是以鉆井施工為主的生產單位。30646鉆井隊組建于2005年8月，由10519鉆井隊部分人員及新召的青工組成，使用ZJ30DB型鉆機。

　　2005年10月30日11時，30646鉆井隊作業(yè)人員操作ZJ30DB型鉆機，在位于大同區(qū)老山頭鄉(xiāng)保山村附近的葡220—105井執(zhí)行完井作業(yè)，準備甩鉆具。

　　31日凌晨3時，四班接班后七名作業(yè)人員繼續(xù)甩鉆具。3時20分，甩到第28柱(當班第二柱)鉆桿時，第三根鉆桿甩到大門坡道上，鉆桿母扣臺肩卡在大門坡道上沿處，負責在地擺正鉆桿的場地工谷某(男，22歲，2005年8月新召市場化用工)為了讓鉆桿滑下來，站在滑道右側用撬杠撬鉆桿底部，鉆桿在受力下滑的過程中，鉆桿上端彈出坡道，由坡道外滾下，谷某躲閃不及，被鉆桿打在左胸部，將谷某砸倒。

　　該班當即停止甩鉆具作業(yè)，迅速將谷某送往油田總醫(yī)院集團慶葡醫(yī)院救治，因傷勢過重，送醫(yī)院途中死亡。

　　二、事故原因

　　(一)直接原因

　　安全意識淡薄，思想麻痹，對可能發(fā)生的危險預測不夠，為讓鉆桿滑下，違章撬動鉆桿，致使鉆桿上端彈出坡道，由坡道外滾下，將谷某砸傷致死。

　　(二)間接原因

　　1、對甩鉆具等關鍵和復雜工序，把關不嚴，未按照安全生產責任制的要求，認真執(zhí)行技術規(guī)程，實行標準化作業(yè)，從而導致事故的發(fā)生。

　　2、30646鉆井隊發(fā)生事故的時間是交接班前后，這時準備下班的職工心理放松了，而剛接班的精神上還沒有完全進入狀態(tài)。

　　3、安全保障措施不落實，安全操作規(guī)程執(zhí)行不嚴格。基層隊只強調對崗位人員如何加強自身安全防護，而忽視了對他人安全的監(jiān)督和照顧，班組作業(yè)還沒有完全形成互相聯動的安全防護機制。

　　(三)管理原因

　　1、“師帶徒”的傳、幫、教措施落實不到位。

　　2、專職安全監(jiān)督員未提示到位、指導到位、監(jiān)督到位，不能疏于職守，造成生產過程中的安全控制“真空”，導致安全事故的發(fā)生。

　　3、值班干部不夠認真負責，僅僅滿足于跟班作業(yè)，未承擔起班組安全監(jiān)督的職責。

　　4、在隊伍管理和隊伍建設方面，基層鉆井隊未能始終如一地把安全工作當作首要任務來抓，尤其在夜間施工和交接班前后是各類事故的多發(fā)期，不能提醒上崗職工互相照顧，注意安全，搞好配合。
　　5、員工的安全培訓教育不到位，特別是新員工的培訓教育不夠，風險識別能力弱，自我保護能力不強，崗位操作規(guī)程不清，操作技能水平低。

　　三、事故教訓及防范措施

　　(一)現場安全管理存在漏洞，個別基層隊把抓生產抓效益作為重點，麻痹大意，僥幸松懈，在勞動組織上存在不協調的現象。

　　要牢固樹立“安全第一、預防為主”的安全工作方針，認真落實各級安全生產責任制，時時講安全，事事重安全，處處抓安全。從基礎工作入手，狠抓基層建設，配齊配全符合崗位要求的作業(yè)人員，杜絕事故的重復發(fā)生。

　　(二)員工風險識別能力弱，自我保護能力不強，崗位操作規(guī)程不清，操作技能水平低，崗位安全培訓效果差。

　　因此，要結合近年來新入廠青工多的實際，進一步加強安全教育培訓，提高現場作業(yè)人員、管理人員和各級管理者的安全意識;改進教育培訓的方式、方法，提高培訓的質量和效果;落實“師帶徒”的傳、幫、教等措施，盡快提高青工的操作技能和安全技能。

　　(三)個別基層隊忽視細節(jié)管理，不注重鉆井施工全過程的控制和管理，施工作業(yè)流程中存有習慣性違章現象，有些安全隱患得不到有效根除。

　　因此，各級管理人員要把安全管理工作的重點放到基層，放在崗位，要充分發(fā)揮基層干部和班組長在安全管理上的監(jiān)督和引導作用，杜絕“三違”行為。

　　(四)重點生產施工環(huán)節(jié)安全措施不落實，安全管理不到位。

　　因此，要切實做到“沒有計劃不施工，沒有方案不施工，沒有進行危害識別不施工，沒有落實安全防范措施不施工，沒有檢查確認不施工”。