事故時(shí)間：2013 年12 月19 日 16 時(shí) 10 分
事故類別： 物體打擊
傷亡情況：一人 左腳截肢
事故概況：
2013 年 12 月 19 日 16 時(shí) 10 分許，山西太鋼不銹鋼股份有限公司煉鋼二廠運(yùn)轉(zhuǎn)車間在南區(qū)轉(zhuǎn)爐跨 7 米平臺檢修 2#140T 天車時(shí)，橫立在平臺上的板鉤發(fā)生傾倒，砸在轉(zhuǎn)爐丙班班長李 XX（男，37 歲）左側(cè)小腿和左腳上，造成左腳腳部跗骨、趾骨、踝骨和脛骨多處骨折，軟組織嚴(yán)重挫傷，導(dǎo)致左腳截肢。
事故經(jīng)過：
2013 年 12 月 19 日，南區(qū) 2#轉(zhuǎn)爐和 4#連鑄機(jī)檢修。2#140T 天車因鉤瓦磨損嚴(yán)重，同步配合檢修，更換南北側(cè)的板鉤為主要工作。車間副主任郭 XX 簽發(fā)了檢修工作票，檢修時(shí)間為 9：00-18：00。8 時(shí)許，運(yùn)轉(zhuǎn)車間南區(qū)檢修作業(yè)長賀 XX 聯(lián)系調(diào)度室對南區(qū)轉(zhuǎn)爐跨2#140T 天車進(jìn)行板鉤更換，檢修作業(yè)在 7 米轉(zhuǎn)爐平臺進(jìn)行。作業(yè)前，運(yùn)轉(zhuǎn)車間轉(zhuǎn)爐點(diǎn)檢員王 X 智給中冶寶鋼 8 名外協(xié)進(jìn)行了安全交底。檢修作業(yè)長賀 XX 負(fù)責(zé)現(xiàn)場協(xié)調(diào)管理，點(diǎn)檢組長王 X 智和點(diǎn)檢員王 X 組織外協(xié)進(jìn)行檢修作業(yè)，運(yùn)行人員配合。
（一）板鉤的拆除
9 時(shí)許，外協(xié)工準(zhǔn)備好檢修器具來到轉(zhuǎn)爐爐前平臺進(jìn)行檢修作業(yè)，南側(cè)板鉤順利拆下，北側(cè)板鉤因卡澀嚴(yán)重拆除不下，10 時(shí) 30 分吊運(yùn)到 0 米廢鋼料場使用拆爐機(jī)拆除，12 時(shí)許，拆下北側(cè)板鉤。
（二）板鉤的安裝
14 時(shí)，新板鉤吊運(yùn)至 4#轉(zhuǎn)爐７米平臺的爐前進(jìn)行安裝作業(yè)（因同跨位的其他 5 臺天車需進(jìn)行鐵水吊運(yùn)，合金、廢鋼加料、倒渣鍋等作業(yè)，所以需要相互錯讓和等待） ，南側(cè)板鉤安裝較順利，北側(cè)由于板鉤銷軸不匹配，對銷軸進(jìn)行多次加工后，15 點(diǎn) 30 分，再次組織安裝北側(cè)板鉤。
（三）事故的發(fā)生
16 時(shí) 02 分， 運(yùn)行二班丙班班長李 XX 站在橫立起的板鉤北側(cè)， 指揮 140T天車龍門鉤橫梁點(diǎn)動下降，對位吊插與板鉤端頭，在天車龍門鉤橫梁電動下降時(shí)， 由于碰觸導(dǎo)致板鉤突然向北側(cè)傾倒， 扶板鉤的外協(xié)人員立即撤離，倒下的板鉤砸到班長李 XX 左小腿和左腳上。點(diǎn)檢員與外協(xié)工試圖使用撬棍撬起板鉤，但由于太重未果，隨后李 XX 自己指揮天車小鉤將板鉤吊起后將腳移出。事故發(fā)生后，現(xiàn)場管理人員撥打了 3019120，16 時(shí) 30 分，將李 XX送往太鋼醫(yī)院救治。
事故原因：
1 、 直接原因：
安裝板鉤過程中，非穩(wěn)態(tài)傾斜放置的板鉤(2.1 噸,最大高度 1350mm)在外力作用下傾倒，指揮天車配合作業(yè)的李 XX 站位不當(dāng)，是造成本起事故的直接原因。
2 、 重要 原因: :
檢修作業(yè)中，未按照作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)要求組織使用吊車將板鉤懸吊限制，也未采取防止板鉤傾倒有效措施，在板鉤處于自由直立狀態(tài)下通過龍門鉤橫梁下降與板鉤連接銷軸， 最終導(dǎo)致板鉤失穩(wěn)傾倒， 是造成事故的重要原因。
3 、管理原因
運(yùn)轉(zhuǎn)車間檢修組織不嚴(yán)謹(jǐn)，檢修準(zhǔn)備工作不充分，未提前對作業(yè)條件變化帶來的限制和動態(tài)變化認(rèn)真分析，導(dǎo)致實(shí)際作業(yè)未能嚴(yán)格按照檢修標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行，是造成本起事故的管理原因。
經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) ：
1、每一項(xiàng)檢修作業(yè)，都應(yīng)進(jìn)行充分的風(fēng)險(xiǎn)分析和工作準(zhǔn)備。輕視檢修作業(yè)的組織管理，忽視檢修作業(yè)過程的風(fēng)險(xiǎn)防控措施的落實(shí)，不注重檢修作業(yè)條件的優(yōu)化，是導(dǎo)致事故發(fā)生的根源所在。逐級管理人員都應(yīng)按照工作職責(zé)， 動態(tài)完善檢修管理流程， 明確工作票等載體的規(guī)范應(yīng)用， 有計(jì)劃、有步驟的組織檢修作業(yè)。
2、標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)是安全高效進(jìn)行檢修作業(yè)的保障條件。管理人員應(yīng)結(jié)合生產(chǎn)條件、作業(yè)環(huán)境變化、人員結(jié)構(gòu)調(diào)整，定期優(yōu)化作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)；要通過現(xiàn)場作業(yè)跟蹤，檢查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況，嚴(yán)格按照作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)檢修，根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場具體變化，動態(tài)的完善安全技術(shù)措施和管理措施。營造共同維護(hù)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)開展檢修作業(yè)的平臺和氛圍。
3、要認(rèn)真組織開展細(xì)致深入的日常安全培訓(xùn)教育，規(guī)范班前會管理，加強(qiáng)班前安全教育和風(fēng)險(xiǎn)警示，充分樹立“風(fēng)險(xiǎn)無處不在”和“風(fēng)險(xiǎn)可防可控”的理念；要充實(shí)周安全活動內(nèi)容，指導(dǎo)職工學(xué)習(xí)掌握本崗位的作業(yè)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)條款，明確每項(xiàng)工作的安全要點(diǎn)，規(guī)范危險(xiǎn)預(yù)知訓(xùn)練工作，提高職工識別和防控危險(xiǎn)因素的能力。
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