1、事故簡要經(jīng)過
　　2009年10月27日，某公司有限責(zé)任公司煉鋼廠點檢作業(yè)區(qū)將檢修任務(wù)單安排到檢修作業(yè)區(qū)，7點40分在檢修作業(yè)區(qū)早會上檢修作業(yè)長趙某將9#轉(zhuǎn)爐相關(guān)檢修任務(wù)安排給維修工長江某，8點在班組早會上江某將9#轉(zhuǎn)爐維修工作包括“支撐螺栓處理松動擠爐活動煙罩環(huán)管夾故補焊”在內(nèi)的工作安排給9#轉(zhuǎn)爐維修組組長夏某，并將安全注意事項對其進行交代。9點30分夏某帶領(lǐng)組員開始檢修工作，16點前檢修工作結(jié)束。在給除塵煙道試水時發(fā)現(xiàn)，煙道內(nèi)冷卻水管漏水，江某安排曹某、李某帶手電筒上去察看漏點情況及煙道內(nèi)是否有渣子，經(jīng)過察看后，向江某匯報，煙道內(nèi)沒有渣子但有3處漏點需要焊接。16點25分左右，曹某、王某、李某三人上到爐上去焊接漏點，16點35分從煙道內(nèi)落下一塊重約25公斤的堆積形成的渣塊，砸到曹某頭部，將曹某砸倒，現(xiàn)場人員立即上報煉鋼廠領(lǐng)導(dǎo)及公司領(lǐng)導(dǎo)，煉鋼廠廠長立即找來救護車將曹某送往市第二醫(yī)院救治，到達醫(yī)院時，人已經(jīng)死亡。
2、事故原因分析
直接原因
　　除塵煙道高約17米，且5米處有彎曲地方，由于整天生產(chǎn)過程中噴濺在煙道內(nèi)的熱渣，日積月累堆積成一塊物，當(dāng)停爐檢修后，在通過冷卻水時，熱渣堆積物逐漸冷卻，熱脹冷縮原理導(dǎo)致粘連不牢固，在作業(yè)人員對現(xiàn)場再三進行確認后，沒有發(fā)現(xiàn)懸掛物的存在，于是開始焊接，此時粘連已經(jīng)不牢固的渣塊掉落，導(dǎo)致事故發(fā)生，所以煙道的自然狀態(tài)不便于進行徹底的安全確認是事故發(fā)生的直接原因。
間接原因
　　（1）、煉鋼廠危險源辨識還不到位，表現(xiàn)在雖然已對表面情況進行確認，但還沒有對煙道深層次彎曲地方進行有效確認，沒有考慮到此處可能存在隱患。
　?。?）、已經(jīng)制定出的檢修煙道使用的SJP（安全工作程序），在具體細節(jié)上還有漏洞，還不夠完善，只是由組長組織了傳達、學(xué)習(xí)，現(xiàn)場負責(zé)人簽字還沒有真正落實。
3、事故教訓(xùn)與啟示(或預(yù)防措施)
　?。?）、某公司有限責(zé)任公司要深刻吸取這起事故教訓(xùn)，對本單位危險源再次進行全面、系統(tǒng)梳理，對每一道生產(chǎn)工序細致考慮，對辨識出的危險源編制有針對性的管控措施，梳理后建立危險源辨識臺帳，為安全工作打下堅實基礎(chǔ)。
　?。?）、某公司有限責(zé)任公司需立即組織一次全廠檢修安全培訓(xùn)，培訓(xùn)主要針對各檢修班長以上負責(zé)人，內(nèi)容應(yīng)包含安全確認制度，停電掛牌制度、安全互保制度等各項檢修安全制度，公司近期發(fā)生的各類檢修事故案例，危險源辨識相關(guān)知識、SJP（安全工作程序）知識、等，通過培訓(xùn)增強各級主管安全生產(chǎn)相關(guān)技能及安全責(zé)任心，然后通過各級主管對所轄區(qū)域員工的安全教育，增強檢修員工崗位安全技能、安全防護意識及危險源識別能力，有效遏制檢修類事故發(fā)生。
　?。?）、某公司有限責(zé)任公司煉鋼廠檢修作業(yè)區(qū)要加強在檢修操作前的安全確認，由專責(zé)點檢員和維檢工長共同檢查確認，在人的視線和手電筒照射范圍內(nèi)確認無異物的情況下，對上方看不到的部位，通過將煙道上方開設(shè)檢查孔，對煙道拐脖處進行觀察，發(fā)現(xiàn)煙道內(nèi)存在沾渣，處理干凈后方可操作。同時對檢修項目的SJP程序的落實、簽字確認。
　?。?）、煉鋼廠要強化轉(zhuǎn)爐操作人員的操作水平，減少轉(zhuǎn)爐噴濺情況的發(fā)生，控制粘掛的量的堆積。
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