1、事故經(jīng)過
　　2009年9月18日9時15分，煉鋼廠圓坯作業(yè)區(qū)計劃拉下檢修，檢修中心員工更換四流結(jié)晶器水管，9點46分，液壓點檢員孫某指揮大包工馮某升降大包蓋檢查液壓缸是否漏油，這時吊掛大包蓋南側(cè)卸扣螺栓（U型吊環(huán)）突然斷裂，大包蓋瞬時落下，將正在側(cè)面檢查檢修工作的點檢作業(yè)長劉某刮倒，現(xiàn)場人員立即通知總調(diào)，及時將傷者送往醫(yī)院進(jìn)行檢查救治。
2、事故分析
直接原因
　　煉鋼廠在未經(jīng)計算和審批的情況下私自改變吊鏈的鏈接方式，致使吊鏈卸扣承載能力達(dá)不到安全使用要求，而且吊鏈長期處在高溫的環(huán)境下使用，最終造成卸扣脆化斷裂。
　　原有的包蓋四根吊鏈由O型鋼鏈連接，煉鋼廠在使用過程中將吊環(huán)之間的鏈接改為M16卸扣（U型吊環(huán)），由于煉鋼廠人員調(diào)動頻繁，更換時間已無法調(diào)查和確定。M16普通碳素鋼卸扣的安全承載重量是930公斤，需要單根吊鏈承重1400公斤（包蓋重2800公斤）。安全系數(shù)要求5～8倍。
間接原因
　?。?）、區(qū)域點檢員點檢不到位，履行點檢工作不細(xì)。對起重的吊鏈及卸扣沒有認(rèn)真地進(jìn)行日常檢查，對已經(jīng)變形的起重卸扣沒有及時發(fā)現(xiàn)，對改動的起重吊具沒有進(jìn)行載荷計算，對其安全性沒有確認(rèn)。
　?。?）、作業(yè)區(qū)日常點檢維護(hù)不到位。作業(yè)區(qū)在更改吊環(huán)時沒有經(jīng)專業(yè)人員進(jìn)行計算核定上報分廠和設(shè)備處審批，對本崗位設(shè)備維修使用的吊具也檢查不到位，沒有發(fā)現(xiàn)大包蓋吊鏈卸扣變形，造成吊具設(shè)備隱患長期存在。
　　（3）、設(shè)備管理部門在設(shè)備管理中存在管理缺陷，對設(shè)備、設(shè)施的改造未制定審批流程與相關(guān)的技術(shù)要求，特別是對特種設(shè)備、設(shè)施的改造未作規(guī)定，導(dǎo)致設(shè)備改造不規(guī)范，形成設(shè)備管理失控。
3、事故預(yù)防措施
　　（1）、由專業(yè)人員對大包蓋的吊鏈重新梳理計算核定，確認(rèn)其安全性，并對不符合要求的起重吊鏈進(jìn)行更換。
　?。?）、加強(qiáng)設(shè)備點檢工作，對在特殊環(huán)境使用的起重吊具建立詳細(xì)的點檢臺賬并進(jìn)行存檔。
　?。?）、梳理設(shè)備改造程序，加強(qiáng)設(shè)備的監(jiān)管力度。
?