?2012年5月25日9時25分，大慶煉化公司煉油一廠一套重油催化裂化裝置停工檢修期間發(fā)生一起物體打擊事故。事故造成檢維修廠檢維修三車間1人死亡。
一、事故裝置簡介
大慶煉化公司煉油一廠一套重油催化裂化裝置重油提升管反應器的原料為大慶常壓渣油，規(guī)模為100×104t／a，汽油提升管反應器的原料為180×104t／a 重油催化裂化裝置來的36×104t／a穩(wěn)定汽油。裝置主要產品為液化石油氣、低烯烴汽油和輕柴油，副產品為干氣和油漿。
二、事故經過
2012年5月25日，大慶煉化公司煉油一廠一套重油催化裂化裝置解析塔底重沸器檢修更換管束，作業(yè)單位為檢維修廠檢維修三車間三班。5時54分在辦理完作業(yè)許可證、高處作業(yè)和吊裝作業(yè)許可證后，于6時開始換熱器解體，7時左右管箱和封頭拆下。
9時左右浮頭拆下，抽芯機就位，班長鄒某在二層腳手架平臺指揮，由孫某、趙某、龐某3人在一層腳手架平臺浮動管板側安裝初拉橫梁。孫某、龐某把初拉橫梁抬高，趙某將撬杠插入換熱器浮動管板中線以下220mm處托住橫梁，孫某、龐某把兩側的初拉鋼索掛到橫梁兩端手柄上。
9時25分，初拉橫梁安裝完畢后，班長鄒某確認鋼索掛好后，指揮站在抽芯機側的鞠某啟動抽芯機行車拉緊初拉鋼索，并通知孫某、趙某、龐某3人開始撤離腳手架平臺。撤離過程中橫梁右側手柄從根部焊口處主材發(fā)生斷裂，導致初拉橫梁在左側鋼索牽引下順時針方向甩出，擊中準備從一層腳手架平臺撤離的孫某腹部，孫某從1.77米高腳手架平臺上墜落。
現(xiàn)場人員立即將孫某送往醫(yī)院搶救，經搶救無效于當日14時20分死亡。
三、事故原因
1.直接原因
在使用初拉橫梁過程中，初拉鋼索掛在初拉橫梁兩端的手柄上，拉緊時導致右側手柄斷裂，初拉橫梁外彈擊中孫利，致使重傷，搶救無效死亡。
2.間接原因
（1）初拉橫梁安裝位置偏上，重沸器殼體法蘭將初拉橫梁主體擋住，初拉橫梁僅露出手柄，作業(yè)人員將初拉鋼索掛在了初拉橫梁兩端的手柄上，位置不當。
（2）作業(yè)人員對初拉橫梁的使用方法掌握不全面，自我防護能力不強，沒有意識到初拉橫梁手柄有斷裂的風險。
（3）抽芯機出廠使用說明書不詳細，無初拉橫梁的使用說明和部件圖，沒有明確說明初拉橫梁的安裝位置。
（4）抽芯機設計有缺陷。初拉橫梁上無掛鉤，沒有防止鋼索脫落措施，無明顯掛鋼索位置；初拉橫梁長度偏短，有效使用長度僅為1590mm。
（5）抽芯作業(yè)過程中現(xiàn)場指揮人員的站位不當，不能全面掌控現(xiàn)場作業(yè)情況。
3.管理原因
（1）施工組織不合理，檢維修三車間日常主要負責儲運廠的靜設備維護、部分檢修項目、技改技措項目和臨時安排的其他項目，本次負責檢修的三班平時從事該種作業(yè)較少，經驗不足。
（2）HSE作業(yè)計劃書和施工技術方案中已將物體打擊風險識別出，但預防措施不夠具體，現(xiàn)場沒有采取有效的防止鋼索崩開及擊傷人員措施。
（3）現(xiàn)場監(jiān)督不到位。現(xiàn)場管理者沒有發(fā)現(xiàn)鋼索在初拉橫梁上的掛點錯誤。
（4）相關培訓不到位，抽芯機操作員自本臺抽芯機配備后到使用前僅看操作說明書了解使用性能，未受到針對性培訓。
（5）現(xiàn)有抽芯機操作規(guī)程不完善，對初拉橫梁操作規(guī)定不細，沒有明確如何懸掛鋼索。
四、防范措施
1.進一步加強培訓工作。加強員工操作技能和風險識別控制能力培訓，提高員工操作技能和安全防護知識，強化員工自我防護意識，切實保證員工安全健康。尤其對新型設備（施工機具），在正式使用前，要進行專項培訓。
2.進一步完善細化操作規(guī)程。結合煉化板塊開展的修訂操作規(guī)程工作，詳細排查廠內所有施工機具操作規(guī)程中的漏洞和問題，細化操作步驟，提高實用性和可操作性，并組織學習培訓。
3.深入開展風險識別。對檢維修機具重新進行風險識別，特別是購入的新型設備，對識別出的風險立即制定針對性的預防和削減措施。
4.進一步加強抽芯機管理。將抽芯機操作參照起重機械進行管理，對所有操作人員進行起重相關知識培訓，使其掌握操作過程中可能存在的風險和防范措施。
5.進一步加強設備采購前的技術交流。要求供應商提供詳細的技術文件，充分掌握設備性能及使用方法。
6.進一步加強作業(yè)有效監(jiān)督。在作業(yè)中要加強溝通聯(lián)系和確認，對作業(yè)過程的關鍵工序和關鍵部位重點監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)危險或異常情況立即采取措施，消除隱患。
7.開展全公司隱患大排查活動，不但要查找物的不安全狀態(tài)，還要從人的不安全行為上查找深層次的管理缺陷，深刻汲取事故教訓，舉一反三，全面查擺在安全工作中的隱患和漏洞，切實提高本質安全水平。
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