?2012年5月25日9時(shí)25分，大慶煉化公司煉油一廠一套重油催化裂化裝置停工檢修期間發(fā)生一起物體打擊事故。事故造成檢維修廠檢維修三車間1人死亡。
一、事故裝置簡(jiǎn)介
大慶煉化公司煉油一廠一套重油催化裂化裝置重油提升管反應(yīng)器的原料為大慶常壓渣油，規(guī)模為100×104t／a，汽油提升管反應(yīng)器的原料為180×104t／a 重油催化裂化裝置來(lái)的36×104t／a穩(wěn)定汽油。裝置主要產(chǎn)品為液化石油氣、低烯烴汽油和輕柴油，副產(chǎn)品為干氣和油漿。
二、事故經(jīng)過(guò)
2012年5月25日，大慶煉化公司煉油一廠一套重油催化裂化裝置解析塔底重沸器檢修更換管束，作業(yè)單位為檢維修廠檢維修三車間三班。5時(shí)54分在辦理完作業(yè)許可證、高處作業(yè)和吊裝作業(yè)許可證后，于6時(shí)開(kāi)始換熱器解體，7時(shí)左右管箱和封頭拆下。
9時(shí)左右浮頭拆下，抽芯機(jī)就位，班長(zhǎng)鄒某在二層腳手架平臺(tái)指揮，由孫某、趙某、龐某3人在一層腳手架平臺(tái)浮動(dòng)管板側(cè)安裝初拉橫梁。孫某、龐某把初拉橫梁抬高，趙某將撬杠插入換熱器浮動(dòng)管板中線以下220mm處托住橫梁，孫某、龐某把兩側(cè)的初拉鋼索掛到橫梁兩端手柄上。
9時(shí)25分，初拉橫梁安裝完畢后，班長(zhǎng)鄒某確認(rèn)鋼索掛好后，指揮站在抽芯機(jī)側(cè)的鞠某啟動(dòng)抽芯機(jī)行車?yán)o初拉鋼索，并通知孫某、趙某、龐某3人開(kāi)始撤離腳手架平臺(tái)。撤離過(guò)程中橫梁右側(cè)手柄從根部焊口處主材發(fā)生斷裂，導(dǎo)致初拉橫梁在左側(cè)鋼索牽引下順時(shí)針?lè)较蛩Τ?，擊中?zhǔn)備從一層腳手架平臺(tái)撤離的孫某腹部，孫某從1.77米高腳手架平臺(tái)上墜落。
現(xiàn)場(chǎng)人員立即將孫某送往醫(yī)院搶救，經(jīng)搶救無(wú)效于當(dāng)日14時(shí)20分死亡。
三、事故原因
1.直接原因
在使用初拉橫梁過(guò)程中，初拉鋼索掛在初拉橫梁兩端的手柄上，拉緊時(shí)導(dǎo)致右側(cè)手柄斷裂，初拉橫梁外彈擊中孫利，致使重傷，搶救無(wú)效死亡。
2.間接原因
（1）初拉橫梁安裝位置偏上，重沸器殼體法蘭將初拉橫梁主體擋住，初拉橫梁僅露出手柄，作業(yè)人員將初拉鋼索掛在了初拉橫梁兩端的手柄上，位置不當(dāng)。
（2）作業(yè)人員對(duì)初拉橫梁的使用方法掌握不全面，自我防護(hù)能力不強(qiáng)，沒(méi)有意識(shí)到初拉橫梁手柄有斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。
（3）抽芯機(jī)出廠使用說(shuō)明書(shū)不詳細(xì)，無(wú)初拉橫梁的使用說(shuō)明和部件圖，沒(méi)有明確說(shuō)明初拉橫梁的安裝位置。
（4）抽芯機(jī)設(shè)計(jì)有缺陷。初拉橫梁上無(wú)掛鉤，沒(méi)有防止鋼索脫落措施，無(wú)明顯掛鋼索位置；初拉橫梁長(zhǎng)度偏短，有效使用長(zhǎng)度僅為1590mm。
（5）抽芯作業(yè)過(guò)程中現(xiàn)場(chǎng)指揮人員的站位不當(dāng)，不能全面掌控現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)情況。
3.管理原因
（1）施工組織不合理，檢維修三車間日常主要負(fù)責(zé)儲(chǔ)運(yùn)廠的靜設(shè)備維護(hù)、部分檢修項(xiàng)目、技改技措項(xiàng)目和臨時(shí)安排的其他項(xiàng)目，本次負(fù)責(zé)檢修的三班平時(shí)從事該種作業(yè)較少，經(jīng)驗(yàn)不足。
（2）HSE作業(yè)計(jì)劃書(shū)和施工技術(shù)方案中已將物體打擊風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別出，但預(yù)防措施不夠具體，現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有采取有效的防止鋼索崩開(kāi)及擊傷人員措施。
（3）現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督不到位?，F(xiàn)場(chǎng)管理者沒(méi)有發(fā)現(xiàn)鋼索在初拉橫梁上的掛點(diǎn)錯(cuò)誤。
（4）相關(guān)培訓(xùn)不到位，抽芯機(jī)操作員自本臺(tái)抽芯機(jī)配備后到使用前僅看操作說(shuō)明書(shū)了解使用性能，未受到針對(duì)性培訓(xùn)。
（5）現(xiàn)有抽芯機(jī)操作規(guī)程不完善，對(duì)初拉橫梁操作規(guī)定不細(xì)，沒(méi)有明確如何懸掛鋼索。
四、防范措施
1.進(jìn)一步加強(qiáng)培訓(xùn)工作。加強(qiáng)員工操作技能和風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別控制能力培訓(xùn)，提高員工操作技能和安全防護(hù)知識(shí)，強(qiáng)化員工自我防護(hù)意識(shí)，切實(shí)保證員工安全健康。尤其對(duì)新型設(shè)備（施工機(jī)具），在正式使用前，要進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。
2.進(jìn)一步完善細(xì)化操作規(guī)程。結(jié)合煉化板塊開(kāi)展的修訂操作規(guī)程工作，詳細(xì)排查廠內(nèi)所有施工機(jī)具操作規(guī)程中的漏洞和問(wèn)題，細(xì)化操作步驟，提高實(shí)用性和可操作性，并組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)。
3.深入開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別。對(duì)檢維修機(jī)具重新進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，特別是購(gòu)入的新型設(shè)備，對(duì)識(shí)別出的風(fēng)險(xiǎn)立即制定針對(duì)性的預(yù)防和削減措施。
4.進(jìn)一步加強(qiáng)抽芯機(jī)管理。將抽芯機(jī)操作參照起重機(jī)械進(jìn)行管理，對(duì)所有操作人員進(jìn)行起重相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，使其掌握操作過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)和防范措施。
5.進(jìn)一步加強(qiáng)設(shè)備采購(gòu)前的技術(shù)交流。要求供應(yīng)商提供詳細(xì)的技術(shù)文件，充分掌握設(shè)備性能及使用方法。
6.進(jìn)一步加強(qiáng)作業(yè)有效監(jiān)督。在作業(yè)中要加強(qiáng)溝通聯(lián)系和確認(rèn)，對(duì)作業(yè)過(guò)程的關(guān)鍵工序和關(guān)鍵部位重點(diǎn)監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)或異常情況立即采取措施，消除隱患。
7.開(kāi)展全公司隱患大排查活動(dòng)，不但要查找物的不安全狀態(tài)，還要從人的不安全行為上查找深層次的管理缺陷，深刻汲取事故教訓(xùn)，舉一反三，全面查擺在安全工作中的隱患和漏洞，切實(shí)提高本質(zhì)安全水平。
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