2016年6月26日，湖南省郴州市宜鳳高速公路宜章段發(fā)生一起客車碰撞燃燒起火特別重大道路交通事故。黨中央、國務(wù)院高度重視，國務(wù)院總理李克強，國務(wù)院副總理劉延?xùn)|、馬凱，中央政法委書記孟建柱，國務(wù)委員楊晶、郭聲琨、王勇等領(lǐng)導(dǎo)同志先后作出重要批示，要求全力救治傷員，減少因傷死亡，查明事故原因，嚴肅追究責任，并強調(diào)當前正值暑期，旅游人數(shù)增多，較大交通事故多發(fā)，要深刻汲取事故教訓(xùn)，嚴格落實安全生產(chǎn)各項措施，全面排查隱患，堅決遏制重特大事故發(fā)生。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規(guī)，經(jīng)國務(wù)院批準，成立了國務(wù)院湖南郴州宜鳳高速“6·26”特別重大道路交通事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），由國家安全監(jiān)管總局副局長孫華山任組長，國家安全監(jiān)管總局、公安部、監(jiān)察部、交通運輸部、全國總工會、工業(yè)和信息化部以及湖南省人民政府派員參加，全面負責事故調(diào)查工作。同時，邀請最高人民檢察院派員參加，并聘請了車輛技術(shù)、公路工程、消防火災(zāi)等方面專家參與事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定、模擬試驗、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓(xùn)，提出了加強和改進工作的措施建議。

調(diào)查認定，湖南郴州宜鳳高速“6·26”特別重大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故經(jīng)過。

6月26日5時54分，湖南省衡陽市駿達旅游客運有限公司（以下簡稱駿達公司）駕駛?cè)藙⒋筝x駕駛湘D94396號大客車從位于衡陽市蒸湘區(qū)陽輝村的家中出發(fā)，按照駿達公司的包車派單計劃，準備搭載乘客前往湖南省郴州市莽山景區(qū)開展漂流活動。劉大輝駕車先在衡陽市區(qū)接到2名乘客，然后于6時49分進入衡陽市耒陽市區(qū)，在耒陽市神農(nóng)廣場接到其他全部乘客，客車一共載57人（包括駕駛?cè)藙⒋筝x）。8時許，車輛從耒陽市神農(nóng)廣場出發(fā)前往郴州市莽山景區(qū)。8時12分由耒陽收費站進入京港澳高速公路，9時21分駛?cè)刖└郯母咚俟诽K仙服務(wù)區(qū)，9時34分從服務(wù)區(qū)駛出。10時19分，當車輛行駛至湖南省郴州市宜鳳高速公路宜章段33公里856米處時失控，先后與道路中央護欄發(fā)生一次刮擦和三次碰撞（見圖1）。

圖1 事故經(jīng)過示意圖

刮擦：發(fā)生在33公里856米處，此時駕駛?cè)宋床扇∪魏未胧?，車輛與道路中央的水泥混凝土墻式護欄（以下簡稱混凝土護欄）刮擦后繼續(xù)前行。

第一次碰撞：發(fā)生在33公里905米處。車輛發(fā)生碰撞前，車身左側(cè)先刮撞道路中央的可移動式活動護欄（以下簡稱活動護欄），損壞長度為520厘米，損壞部分被撞至對向快車道，車身左前部侵入中央分隔帶。之后，車身左前部與連接活動護欄的混凝土護欄端頭發(fā)生碰撞，造成車輛左前角被混凝土護欄割裂，左前輪爆胎，左前輪向后移位、右前輪向前移位，左油箱受左前輪擠壓變形破損開始少量漏油。此時駕駛?cè)讼蛴掖蚍较?，但無法有效控制車輛，車輛繼續(xù)緊靠中央護欄沿道路向前行駛。

第二次碰撞：發(fā)生在33公里939米處，車身左前部與道路中央可移動的混凝土護墩（以下簡稱混凝土護墩）碰撞，左油箱因碰撞擠壓破裂開始大量漏油。

第三次碰撞：發(fā)生在33公里956米處，車身左前部再次與道路中央的混凝土護墩碰撞。此次碰撞后，車輛沖上東溪大橋橋面繼續(xù)向前行駛。

在東溪大橋行駛過程中，駕駛?cè)瞬扇×酥苿哟胧囕v逐漸減速并向右前方變線，在車輛右前角接近東溪大橋路側(cè)混凝土護欄時停止，并于10時20分左右起火燃燒，由于車上人員未能及時疏散逃生，造成了重大人員傷亡。

（二）事故車輛和人員情況。

1.事故車輛情況。

湘D94396號金龍牌大型普通客車（以下簡稱大客車），核載55人，出廠日期為2009年8月5日，初次登記日期為2009年8月11日，登記所有人為衡陽市駿達旅游客運有限公司，登記機關(guān)為湖南省衡陽市公安局交通警察支隊車輛管理所，檢驗有效期至2016年8月31日。該車于2010年12月23日取得道路運輸證，道路運輸證號為湘交運管衡430408000844號，經(jīng)營范圍為市際旅游包車，核發(fā)機關(guān)為衡陽市道路運輸管理處蒸湘管理所。車輛投保有機動車交通事故責任強制保險和每個座位最高保額50萬元的道路客運承運人責任險。

經(jīng)查，事故車輛是國家發(fā)展改革委2007年11月14日《車輛生產(chǎn)企業(yè)及產(chǎn)品公告》（第154批）發(fā)布的車型，該車注冊登記時車輛技術(shù)指標和安全設(shè)施、安全狀況均符合國家相關(guān)標準的規(guī)定要求。

2.駕駛?cè)饲闆r。

劉大輝，男，41歲，事故車輛駕駛?cè)?，住址為湖南省衡陽市蒸湘區(qū)陽輝村，駕駛證發(fā)證機關(guān)為湖南省衡陽市公安局交通警察支隊車輛管理所，初次領(lǐng)證日期為1998年7月31日，準駕車型為A1A2E，有效期至2026年7月31日。2009年7月23日，劉大輝經(jīng)衡陽市道路運輸管理處考試合格，取得道路旅客運輸駕駛員從業(yè)資格證，有效期至2021年6月22日。

經(jīng)查，駕駛?cè)藙⒋筝x駕駛證申領(lǐng)符合相關(guān)規(guī)定，駕駛證狀態(tài)正常。

3.乘員情況。

事故車輛實載57人，其中包括駕駛?cè)?名、旅游團領(lǐng)隊1名和游客55名。超員2人。

（三）事故現(xiàn)場情況。

1.事故路段情況。

事故路段位于宜鳳高速公路（湖南省郴州市宜章縣至廣東省清遠市鳳頭嶺）33公里856米至34公里106米處，道路為雙向四車道，兩側(cè)設(shè)有應(yīng)急車道，行車道寬3.75米，應(yīng)急車道寬3.25米。事故路段道路線形為直線下坡，縱坡0.5%，橫坡2%；北接設(shè)置超高的圓曲線，圓曲線半徑為656米，縱坡4.7%。

事故路段33公里856米至33公里956米為瀝青路面，路側(cè)設(shè)置有波形梁護欄；中央設(shè)置有混凝土護欄，其中33公里865米至33公里905米為活動護欄，33公里939米處為四塊混凝土護墩。33公里956米至34公里106米為東溪大橋，水泥路面，中央分隔帶與路側(cè)均設(shè)置有混凝土護欄，水泥路面與瀝青路面連接處的中央分隔帶有一塊混凝土護墩。事故路段中央分隔帶護欄上部均設(shè)置有防眩板。

宜鳳高速公路全線施劃了車行道邊緣線、分界線等標線，設(shè)置了限速、線形誘導(dǎo)、避險車道提示等標志。其中，在31公里處設(shè)置有小型車輛限速100公里/小時、其他車輛限速為80公里/小時的禁令標志，在32公里處設(shè)置有“連續(xù)下坡路段”警告標志和線形誘導(dǎo)標志，在33公里處設(shè)置有避險車道，在33公里200米處設(shè)置有減速標線。

經(jīng)查，事故路段中央分隔帶設(shè)置的活動護欄與混凝土護欄形成了完整平滑的線性過渡，事故路段的技術(shù)指標、安全防護設(shè)施、標志標線均符合國家相關(guān)標準的規(guī)定要求。

2.事故痕跡及遺留物情況。

事故車輛頭南尾北斜停于34公里106米處行車道和應(yīng)急車道上，車輛前部、車廂及行李艙燒毀嚴重，后輪往后至尾部車身未被燒毀。車體玻璃全部破碎。車廂過道頂部有兩個安全頂窗處于閉合狀態(tài)。

車輛正前方無碰撞痕跡，前保險桿左側(cè)受損變形。左前角碰撞內(nèi)陷，痕跡離地高90厘米，向后變形。左前輪撞擊變形，輪軸斷裂脫落。左側(cè)行李艙門和油箱蓋板撞擊脫落，油箱固定捆扎帶脫落。左油箱向后擠壓變形約30厘米，變形部位有破口長約3厘米、寬約0.5厘米，油箱底部有一撕裂口，長約20厘米、寬約10厘米。車輛右側(cè)車門無碰撞變形，抵靠在路側(cè)護欄上，向外離開門框6厘米、向下降低3厘米，處于開啟但未展開狀態(tài)。

車輛與中央護欄發(fā)生刮擦碰撞的位置有接觸痕跡及相關(guān)散落物。從33公里906米處開始，左側(cè)行車道地面有一條挫劃印，起點距左側(cè)行車道左邊線66厘米，向南延續(xù)67.8米停止。33公里907米處左側(cè)路緣帶開始散落油漬，向南逐漸擴展至左、右兩條行車道內(nèi)，并終于車輛停止處。33公里939米處，對向快車道有扇形噴射狀油漬，長450厘米，油漬起點扇形最寬處420厘米，最窄處20厘米。34公里43米處，路面左側(cè)行車道右側(cè)有兩條后輪間斷性制動的印痕，平行斜向應(yīng)急車道，終于車輛后輪停止位置，長度分別為64.3米和40.7米。

3.天氣情況。

經(jīng)查，6月26日9時至11時，事發(fā)路段所在地最高氣溫30.9度，最低氣溫25.9度，平均氣溫28.9度，天氣晴朗，無降水、雷電天氣，能見度良好。

（四）人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況。

事故共造成35人死亡、13人受傷，車輛燒毀，高速公路路面及護欄受損。截至2016年7月14日，依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）等標準和規(guī)定統(tǒng)計，核定事故造成直接經(jīng)濟損失為2290余萬元。

二、事故應(yīng)急救援處置情況

（一）事故信息接報及響應(yīng)情況。

6月26日10時22分，湖南省高速公路交通警察局郴州支隊宜章大隊接到一名群眾報警，稱宜鳳高速公路34公里處有一客車起火，具體情況不詳。10時23分，宜章大隊接到郴州支隊指揮中心關(guān)于此事故的轉(zhuǎn)警。接警后，值班員于10時24分通知消防部門，之后按照大隊負責人要求立即通知相關(guān)民警出警，并將事故情況通知了119、120、高速公路路政及宜章縣應(yīng)急辦等相關(guān)聯(lián)動部門和單位。

郴州市和宜章縣黨委、政府接到報告后，迅速組織應(yīng)急、安全監(jiān)管、公安、消防、醫(yī)療、民政等相關(guān)部門趕到現(xiàn)場，全力開展現(xiàn)場救援及善后工作。

湖南省人民政府及相關(guān)職能部門立即啟動湖南省突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案，湖南省人民政府以及郴州市、宜章縣有關(guān)負責同志先后到達事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援處置。

國家安全監(jiān)管總局、公安部、交通運輸部領(lǐng)導(dǎo)率工作組連夜趕赴事故現(xiàn)場，指導(dǎo)事故調(diào)查和善后處理工作。

（二）事故現(xiàn)場應(yīng)急處置情況。

事故車輛停止后，車上乘客要求駕駛?cè)藙⒋筝x打開車門，劉大輝嘗試打開車門但沒有成功，向乘客答復(fù)門打不開了，隨即從左側(cè)駕駛?cè)舜翱谔映鲕囃?。在此過程中，坐在副駕駛位置的旅游團領(lǐng)隊黃建華用滅火器砸前擋風玻璃欲破窗逃生但未砸破，也從駕駛?cè)舜翱谔映?。車前排座位乘客擁擠至駕駛?cè)宋恢?，爭搶著從駕駛?cè)舜翱谔由?，先后共?5人（含駕駛?cè)藙⒋筝x和旅游團領(lǐng)隊黃建華）逃出。此時，路過事故路段附近的一輛公路養(yǎng)護車和一輛運鈔車先后趕來救援，公路養(yǎng)護車和運鈔車上人員將事故車輛右后部倒數(shù)第一和第二塊車窗玻璃打破，先后有7人被救出生還。

10時45分，湖南省高速公路交通警察局郴州支隊宜章大隊民警趕到現(xiàn)場，立即對道路實行了雙向交通管制。公安交警部門陸續(xù)向現(xiàn)場增派了50余名警力，全力開展救援、警戒和分流示警等工作。

11時07分，現(xiàn)場明火被撲滅，交通管制車輛開始單向放行。

（三）醫(yī)療救治和善后情況。

事故發(fā)生后，湖南省、郴州市衛(wèi)生部門緊急抽調(diào)燒傷科專家組成醫(yī)療專家組，對事故中傷員進行全力救治。郴州市、衡陽市成立了35個善后工作組和13個受傷人員工作組，做好遇難人員家屬接待安撫和傷員救治工作。目前， 13名受傷人員中有8人已出院，仍在醫(yī)院治療的5名傷員傷情較為穩(wěn)定。

三、事故直接原因

（一）車輛刮擦碰撞原因分析。

1.有關(guān)因素排除情況。

（1）排除駕駛?cè)司岂{毒駕因素。經(jīng)檢測，事故車輛駕駛?cè)藙⒋筝x血液檢測乙醇呈陰性，尿液檢測嗎啡、氯胺酮、甲基苯胺呈陰性，排除駕駛?cè)艘蚓岂{和毒駕導(dǎo)致駕駛行為失控的因素。

（2）排除車輛故障因素。經(jīng)檢測，事故車輛轉(zhuǎn)向系統(tǒng)和制動系統(tǒng)在事發(fā)前未發(fā)生機械故障，符合機動車安全運行的相關(guān)標準要求，排除因故障導(dǎo)致車輛失控的因素。

2.原因認定情況。

經(jīng)調(diào)查認定，駕駛?cè)藙⒋筝x疲勞駕駛是導(dǎo)致車輛刮擦碰撞的主要原因。具體表現(xiàn)在以下三個方面：

（1）駕駛?cè)诵菹r間不滿足安全駕駛要求[《道路交通安全法》第二十二條第二款：“飲酒、服用國家管制的精神藥品或者麻醉藥品，或者患有妨礙安全駕駛機動車的疾病，或者過度疲勞影響安全駕駛的，不得駕駛機動車?！盷。據(jù)調(diào)查了解，劉大輝于6月23日從衡陽出發(fā)，接旅游團前往廣西桂林游玩，直至6月25日23時左右才返回家中，累計行駛1000余公里。在此期間，劉大輝連續(xù)三天于早晨7時前（其中，6月23日為6時許，6月24日為6時20分，6月25日為6時58分）帶團出發(fā)，期間除長時間駕駛車輛外，還陪同游客到景區(qū)游玩，但晚上睡覺的時間均在凌晨0時以后，身體沒有得到充分休息。

6月25日23時左右回家后，劉大輝又用手機瀏覽新聞、觀看視頻，直至6月26日凌晨1時左右才休息。5時20分，劉大輝被鬧鐘叫醒，但自己感覺沒有睡醒，便將鬧鐘關(guān)掉后繼續(xù)睡覺，直到5時48分接到一名乘客詢問乘車情況的電話后才起床，當晚實際共休息約4小時20分，睡眠嚴重不足，加之此前劉大輝已連續(xù)多日未充分休息，造成過度疲勞影響安全駕駛的問題。

事故車輛事發(fā)前三天及事故當天運行情況見湘D94396號大型普通客車行駛路線說明圖（附件）。

（2）駕駛?cè)司駹顟B(tài)符合疲勞駕駛的情形。經(jīng)過多名生還乘客詢問證實，6月26日7時10分左右在耒陽市神農(nóng)廣場乘車等候時發(fā)現(xiàn)劉大輝正趴在方向盤上睡覺，直到8時許發(fā)車時劉大輝才睡醒，駕駛過程中劉大輝存在打哈欠等精神不振的情況，甚至在途中有乘客提出要去高速公路服務(wù)區(qū)休息后，劉大輝將收費站出口匝道誤以為是服務(wù)區(qū)入口而走錯路。劉大輝自己也交代，其駕駛車輛進入車流量相對較少的宜鳳高速公路后，由于車流量較少，自己開始精神不集中，有采取左右大幅觀看、緩解頸部疲勞等動作，此后眼睛不知什么時候瞇在一起，發(fā)生碰撞后才醒過來。

（3）現(xiàn)場痕跡符合疲勞駕駛造成事故的形態(tài)。根據(jù)現(xiàn)場勘查情況判斷，該車最初與中央護欄刮擦后的一段時間內(nèi)，劉大輝未采取任何安全措施，導(dǎo)致車輛繼續(xù)前行49米與中央護欄發(fā)生嚴重碰撞，顯示劉大輝處于疲勞無意識狀態(tài)。

（二）車輛起火燃燒原因分析。

1.有關(guān)因素排除情況。

（1）排除車內(nèi)物品引發(fā)起火的因素。經(jīng)調(diào)查，車上乘客因參加的是一日游活動，當天往返，均未攜帶大件行李，事故車輛行李艙內(nèi)僅存放有4個不銹鋼垃圾桶、1個拖把及幾個紙箱子，車廂內(nèi)也未發(fā)現(xiàn)有導(dǎo)致車輛起火的易燃性危險物品。

（2）排除車輛電氣故障火花和摩擦火花引燃起火的因素。從事故形態(tài)勘察分析，車輛電線線路斷頭處和燒毀處未發(fā)現(xiàn)短路熔痕，大客車在滑行的過程中沒有發(fā)生起火，沒有車輛因電氣故障火花和摩擦火花引燃起火的跡象。從起火因素分析，點燃柴油需要長時間持續(xù)性的較大點火能量，而車輛電氣故障火花和摩擦火花能量相對較小，且持續(xù)時間有限，達不到點燃柴油的條件。

2.原因認定情況。

經(jīng)調(diào)查認定，事故車輛右前輪輪轂與地面摩擦產(chǎn)生高溫，引燃了車輛油箱內(nèi)泄漏流淌到地面上的柴油，是造成車輛起火燃燒的主要原因。具體表現(xiàn)在以下四個方面：

（1）起火部位與事故后車輛右前輪位置吻合。從事故車輛駕駛員劉大輝及現(xiàn)場有關(guān)施救人員詢問筆錄證實，最初大客車車廂內(nèi)無明火，僅有少量煙，起火位置位于車輛前部。根據(jù)現(xiàn)場痕跡勘查，大客車燒毀情況呈現(xiàn)出前重后輕、右重左輕的特征（見圖2）。經(jīng)綜合分析，認定車輛的起火部位在車頭下方地面處。該部位與大客車碰撞后發(fā)生移位的右前輪位置吻合。

圖2 車輛燒毀情況對比圖

（2）右前輪輪轂與地面摩擦產(chǎn)生了高溫。事故車輛因碰撞導(dǎo)致前橋發(fā)生移位偏轉(zhuǎn)后，右前輪輪轂面斜向著車輛行駛前進方向，右前輪在車輛慣性推移作用下向外傾斜，導(dǎo)致輪轂上凸出的緊固螺栓頭部與地面接觸刮撞，在車輛高速行駛且車輪不停轉(zhuǎn)動的雙重作用下持續(xù)摩擦產(chǎn)生高溫。最終，右前輪輪轂上10個螺栓螺母中，有9個存在明顯磨損痕跡（螺栓螺母原長為4.5厘米，磨損最重處與輪轂平齊）；1個螺母被磨失后螺栓松脫，殘留的螺栓螺母呈現(xiàn)不同方向的磨損斜坡劃痕；右前輪輪胎外側(cè)磨損嚴重，鋼絲層裸露，邊緣位置鋼絲磨斷（見圖3）；路面上因摩擦形成長達67.8米的搓劃印。

圖3 車輛右前輪磨損情況圖

（3）摩擦產(chǎn)生的高溫滿足點燃柴油的條件。實驗表明，右前輪輪轂螺栓螺母摩擦面溫度可達400℃以上。經(jīng)鑒定，事故車輛事發(fā)前所加的同批次柴油自燃點為221℃，低于摩擦面的溫度。

（4）油箱破裂漏油使柴油與右前輪輪轂充分接觸。三次碰撞過程中，左側(cè)油箱受擠壓變形破裂，左右油箱之間的連接管脫落，柴油持續(xù)泄漏。當事故車輛最終停止后，路面上泄漏的柴油遇到因摩擦產(chǎn)生高溫的右前輪后起火，柴油燃燒的流淌火逐漸向車輛周圍擴散，引燃了車輛的可燃物，致使火勢蔓延擴大。

（三）車輛乘客不能及時疏散原因分析。

1.車門受路側(cè)護欄阻擋無法打開。經(jīng)檢測，事故車輛車門技術(shù)狀況良好，在事故中已經(jīng)啟動并處于外擺狀態(tài)，正常打開時最大外擺距離為35厘米。但是，由于車輛最終停止時右前角緊挨路側(cè)混凝土護欄，車門在外擺6厘米后即被護欄頂住，展開受阻，致使車門無法有效打開。

2.安全錘放置不符合規(guī)定，影響乘客破窗逃生。經(jīng)對事故車輛內(nèi)遺留物進行清理，共發(fā)現(xiàn)5把安全錘，其中有4把被放置在駕駛?cè)俗蛔笙聜?cè)儲物箱內(nèi)，放置位置不符合《機動車運行安全技術(shù)條件》（GB7258-2004）第12.6.4.2條[《機動車運行安全技術(shù)條件》（GB7258-2004）第12.6.4.2條：“安全窗應(yīng)采用易于迅速從車內(nèi)、外開啟的裝置；或采用安全玻璃，并在車內(nèi)明顯部位裝備擊碎玻璃的手錘。” ]要求，影響乘客破窗逃生。

綜上所述，事故直接原因是：駕駛?cè)藙⒋筝x疲勞駕駛造成車輛失控，與道路中央護欄發(fā)生碰撞事故。碰撞導(dǎo)致車輛油箱破損、柴油泄漏，右前輪向外側(cè)傾倒，輪轂上的螺栓螺母與地面持續(xù)摩擦產(chǎn)生高溫。車輛停止后，路面上的柴油遇到因摩擦產(chǎn)生高溫的右前輪后起火。車輛右前角緊挨路側(cè)護欄，車門無法有效展開，車上乘客不能及時疏散，且安全錘未按規(guī)定放置在車廂內(nèi)，乘客無法擊碎車窗逃生，造成重大人員傷亡。

四、事故企業(yè)經(jīng)營活動情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況。

事故發(fā)生單位為駿達公司[營業(yè)執(zhí)照注冊登記號：430400000049353，營業(yè)期限自至2008年12月9日至2028年12月8日，法定代表人何健，具有縣際包車客運、市際包車客運、市際旅游客運和省際旅游客運資質(zhì)，有效期至2017年11月24日。]，注冊地址為衡陽市蒸湘區(qū)常勝西路3號。該公司由陳建華和劉云輝于2008年12月9日共同出資注冊，注冊資本100萬元，其中陳建華、劉云輝各占資50%。該公司擁有大型客車32臺，其中10臺車輛為公司通過按揭貸款方式購買，其余車輛為車主自籌資金購買后帶車入股。公司成立了安全生產(chǎn)管理機構(gòu)，配備了部分安全管理人員，其中安全經(jīng)理李紅衛(wèi)，全面負責公司日常安全工作；安全員劉運明，負責車輛年檢、保險及二級維護；專職動態(tài)監(jiān)控員李彬，負責衛(wèi)星定位裝置動態(tài)監(jiān)管及會議培訓(xùn)記錄；車輛回場安全例檢員何躍進，負責車輛回場安全檢驗及車輛檔案管理。

（二）事故車輛日常經(jīng)營管理情況。

事故車輛實際所有人為駕駛?cè)藙⒋筝x與蔣曉戰(zhàn)（駿達公司員工）、王新軍（駿達公司業(yè)務(wù)經(jīng)理），三人于2014年聯(lián)合出資購買該車，注冊登記在駿達公司名下，日常以駿達公司名義從事旅游客運活動，但未與駿達公司簽訂承包經(jīng)營合同。其中，蔣曉戰(zhàn)占該車所有權(quán)50%，劉大輝和王新軍各占25%。2015年6月，王新軍將其所持所有股份轉(zhuǎn)讓給其姐姐王少嬋（非駿達公司員工）。駿達公司每月除了從車輛經(jīng)營收入中抽取3%的費用外，還向該車收取1000元的車輛管理費和100元動態(tài)監(jiān)控管理費。

（三）駿達公司客運車輛駕駛?cè)藗浒讣敖煌ㄟ`法處理情況。

2014年1月至2016年6月，駿達公司定期將企業(yè)聘用的客運車輛駕駛?cè)嗣麊蜗蚝怅柺泄簿纸煌ň熘ш犝粝鎱^(qū)大隊進行備案，累計備案駕駛?cè)?4名。但是，期間駿達公司客運車輛已處理的274人次違法信息中，實際由123名駕駛?cè)顺袚幜P（有113人記分），接受處罰的駕駛?cè)诉h遠多于企業(yè)向公安交管部門備案的駕駛?cè)藬?shù)。其中，最多的一臺客運車輛有24人次接受處罰，累計扣72分，涉及到11名駕駛?cè)恕?/p>

（四）事故車輛動態(tài)監(jiān)控裝置運行管理情況。

6月23日15時16分開始，事故車輛動態(tài)監(jiān)控裝置發(fā)生故障，無法正常定位。此后到事故發(fā)生時，事故車輛的動態(tài)監(jiān)控裝置雖然顯示在線，但是車輛顯示位置沒有隨著車輛運動而實時更新，一直顯示在故障前最后一次正常定位的地點，即廣西壯族自治區(qū)桂林市濱江路日月雙塔公園附近。

對此，駿達公司動態(tài)監(jiān)控員李彬于6月24日上午11時左右在公司監(jiān)控平臺發(fā)現(xiàn)該車不能正常定位的問題，但未進行報告處理，后續(xù)也沒有及時跟蹤解決該問題。而且，6月26日早8時至事故發(fā)生時，李彬一直未在監(jiān)控崗位。

（五）游客組織情況。

2016年5月，郴州市莽山景區(qū)珠江源漂流有限公司（以下簡稱珠江源公司）向湖南風光國際旅行社有限公司[營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：9143040673474114XG，營業(yè)期限自2001年12月26日至長期，法定代表人黃小春，許可經(jīng)營業(yè)務(wù)為國內(nèi)旅游業(yè)務(wù)、入境旅游業(yè)務(wù)、出境旅游業(yè)務(wù)。]（以下簡稱風光旅行社）提供了800個免費漂流名額，委托其在衡陽市獨家開展莽山景區(qū)漂流旅游項目的市場推廣活動，風光旅行社具體由譚新（風光旅行社法定代表人黃小春丈夫）、周全（黃小春外甥）、劉劍三人負責。三人通過微信網(wǎng)絡(luò)平臺對外發(fā)布了6月份赴莽山景區(qū)進行漂流的旅游優(yōu)惠信息，并于6月19日組織開展了第一批共約400名游客的漂流旅游活動，6月26日的漂流旅游活動為第二批。6月25日，周全向珠江源公司報送了6月26日漂流旅游活動計劃書，提前將車輛領(lǐng)隊、聯(lián)系方式及游客人數(shù)等信息告知了珠江源公司，當日共有約400名游客，分乘8輛車前往莽山景區(qū)游玩。經(jīng)查，譚新、周全、劉劍三人均不是風光旅行社員工，但周全報送的6月26日漂流旅游活動計劃書使用了風光旅行社的文頭紙進行打印，落款方為風光旅行社并加蓋了簽署自己姓名的風光旅行社業(yè)務(wù)章。

6月26日旅游活動組織過程中，衡陽市耒陽市悅游山水俱樂部創(chuàng)建人資鳳鳴通過在QQ和微信群平臺發(fā)布活動消息的方式，幫助譚新等人招徠了部分游客并負責帶團游玩。事故車輛共有55名游客，其中由悅游山水俱樂部自行招徠24人，從中賺取了每人30元差價后將剩余旅費轉(zhuǎn)給了周全。此外，湖南省衡陽汽車運輸集團交通旅行社有限公司[營業(yè)執(zhí)照注冊登記號：430400000021911，營業(yè)期限自1999年6月22日至長期，法定代表人雷雙懸，許可經(jīng)營業(yè)務(wù)為國內(nèi)旅游業(yè)務(wù)、入境旅游業(yè)務(wù)。]（以下簡稱交通旅行社）耒陽營業(yè)部、衡陽國旅國際旅行社有限公司[營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：9143040079910001XN，營業(yè)期限自2007年2月14日至2017年2月13日，法定代表人陳宜金，許可經(jīng)營業(yè)務(wù)為入境旅游業(yè)務(wù)、國內(nèi)旅游業(yè)務(wù)、出境旅游業(yè)務(wù)。]（以下簡稱衡陽國旅）耒陽服務(wù)網(wǎng)點、湖南旅游國際旅行社有限責任公司[營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91430200557630878P，營業(yè)期限自2010年6月30日至2030年6月29日，法定代表人唐賢東，許可經(jīng)營業(yè)務(wù)為國內(nèi)旅游業(yè)務(wù)、入境旅游業(yè)務(wù)、出境旅游業(yè)務(wù)。]（以下簡稱湖南旅游）耒陽市營業(yè)部、衡陽市親和力旅游國際旅行社有限公司[營業(yè)執(zhí)照統(tǒng)一社會信用代碼：91430400730527672K，營業(yè)期限自2001年9月26日至2021年9月25日，法定代表人李明，許可經(jīng)營業(yè)務(wù)為國內(nèi)旅游業(yè)務(wù)、入境旅游業(yè)務(wù)。]（以下簡稱親和力旅行社）耒陽市人民路服務(wù)網(wǎng)點共招徠游客31人，各家旅行社按每人30元差價賺取利潤后，將剩余旅費通過資鳳鳴轉(zhuǎn)給了周全，但未簽訂旅游委托協(xié)議。湘D94396號大客車由資鳳鳴聯(lián)系租用，該車領(lǐng)隊由悅游山水俱樂部另一名創(chuàng)建人黃建華擔任。經(jīng)查，悅游山水俱樂部未取得營業(yè)執(zhí)照和旅行社經(jīng)營資質(zhì)，資鳳鳴和黃建華也均未取得旅游從業(yè)人員相關(guān)資質(zhì)。

（六）旅游包車客運標志牌辦理情況。

2014年初，為減少旅游客運市場競爭，駿達公司等四家旅游客運企業(yè)在衡陽市中心汽車站自發(fā)成立了衡陽市旅游車輛調(diào)度中心（以下簡稱車輛調(diào)度中心），對四家客運企業(yè)所屬的旅游包車進行集中經(jīng)營、統(tǒng)一調(diào)度。此后，四家企業(yè)提出希望能夠集中辦理每趟次旅游包車客運標志牌，以便于企業(yè)經(jīng)營管理。對此，衡陽市道路運輸管理處處長許運良、副處長毛健甫、客貨運輸科時任科長王強等人商議后決定，將原分屬道路運輸管理處三個下屬管理所的市際旅游包車辦理權(quán)限統(tǒng)一交由雁峰管理所負責，具體由雁峰管理所副所長、駐站辦主任陰鈞辦理。

2015年初，車輛調(diào)度中心解散，但旅游包車客運標志牌辦理權(quán)限未隨之調(diào)整，陰鈞仍然負責統(tǒng)一辦理市際旅游包車客運標志牌。按照正常程序，陰鈞需首先從衡陽市道路運輸管理處領(lǐng)取未加蓋公章的空白旅游包車客運標志牌，然后登錄“湖南省道路運輸信息管理系統(tǒng)”對申請企業(yè)相關(guān)資質(zhì)進行網(wǎng)上審核，并對企業(yè)提供的包車合同、車輛安檢合格單和派車單等紙質(zhì)材料進行現(xiàn)場審核，審核通過后由陰鈞在標志牌存根處簽字，再通過上述管理系統(tǒng)在空白的市際旅游包車客運標志牌上套打相關(guān)信息，之后才能加蓋雁峰管理所公章正式核發(fā)。但是，雁峰管理所所長王志偉同意陰鈞提前在空白旅游包車線路牌上加蓋了雁峰管理所公章，此后陰鈞違規(guī)將蓋有公章的空白旅游包車客運標志牌以及自己登錄“湖南省道路運輸信息管理系統(tǒng)”的賬號密碼提供給了駿達公司，由駿達公司自行打印辦理市際旅游包車客運標志牌。陰鈞還將本應(yīng)免費核發(fā)的旅游包車客運標志牌以每張5元的價格向駿達公司收取費用。

2016年6月25日中午，駿達公司業(yè)務(wù)經(jīng)理王新軍電話通知劉大輝，要求他26日到耒陽市接乘客去郴州市莽山景區(qū)游玩。此后，劉大輝通過微信聯(lián)系駿達公司動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)監(jiān)控員李彬，請他幫助辦理6月26日去莽山的旅游包車客運標志牌。李彬在沒有車輛安檢合格單的情況下，擬定了虛假包車合同，憑著陰鈞提供的賬號、密碼登錄“湖南省道路運輸信息管理系統(tǒng)”，使用蓋有公章的空白市際旅游包車客運標志牌，自行套打了6月26日前往莽山的旅游包車客運標志牌。6月25日晚，李彬按照約定將該客運標志牌放在了駿達公司值班室。6月26日早晨，劉大輝從家中出發(fā)后前往駿達公司值班室，將旅游包車客運標志牌取走后放在車上，從而使湘D94396號大客車獲得了該趟次包車的營運手續(xù)。

五、有關(guān)責任單位存在的主要問題

（一）事故相關(guān)企業(yè)。

1.駿達公司違規(guī)安排事故車輛發(fā)車運營，未按有關(guān)規(guī)定要求開展企業(yè)日常安全管理工作。

（1）未按規(guī)定對事故車輛開展安全檢驗。違反《道路旅客運輸企業(yè)安全管理規(guī)范（試行）》（交運發(fā)〔2012〕33號）第三十五條第一款[《道路旅客運輸企業(yè)安全管理規(guī)范（試行）》（交運發(fā)〔2012〕33號）第三十五條第一款：“道路旅客運輸企業(yè)應(yīng)當對客運車輛牌證統(tǒng)一管理，建立派車單制度。車輛發(fā)班前，企業(yè)應(yīng)對車輛的技術(shù)狀況進行檢查，合格后，企業(yè)簽發(fā)派車單，由客運駕駛?cè)祟I(lǐng)取派車單和車輛運營牌證。在營運中，客運駕駛?cè)藨?yīng)如實填寫派車單相關(guān)內(nèi)容，營運客車完成運輸任務(wù)后，企業(yè)及時收回派車單和運營單證?！盷、第三十二條第一款[《道路旅客運輸企業(yè)安全管理規(guī)范（試行）》（交運發(fā)〔2012〕33號）第三十二條第一款：“道路旅客運輸企業(yè)應(yīng)當定期檢查車內(nèi)安全帶、安全錘、滅火器、故障車警告標志的配備是否齊全有效，確保安全出口通道暢通，應(yīng)急門、應(yīng)急頂窗開啟裝置有效，開啟順暢，并在車內(nèi)明顯位置標示客運車輛行駛區(qū)間和線路、經(jīng)批準的?？空军c?！盷的規(guī)定，事故車輛在事發(fā)前三天一直在外地行駛，6月25日晚上返回后，車輛沒有按規(guī)定進行回場安全例檢，駿達公司仍違規(guī)安排事故車輛第二天發(fā)班；駿達公司未按規(guī)范要求定期檢查車內(nèi)安全和應(yīng)急設(shè)施，致使事故車輛安全錘未按規(guī)定放置等安全隱患沒有得到及時整改。

（2）未落實車輛動態(tài)監(jiān)控管理規(guī)定。違反《道路運輸車輛動態(tài)監(jiān)督管理辦法》（交通運輸部令2016年第55號）第二十二條第一款[《道路運輸車輛動態(tài)監(jiān)督管理辦法》（交通運輸部令2016年第55號）第二十二條第一款：“道路旅客運輸企業(yè)、道路危險貨物運輸企業(yè)和擁有50輛及以上重型載貨汽車或牽引車的道路貨物運輸企業(yè)應(yīng)當配備專職監(jiān)控人員。專職監(jiān)控人員配置原則上按照監(jiān)控平臺每接入100輛車設(shè)1人的標準配備，最低不少于2人。”]、第二十六條第一款[《道路運輸車輛動態(tài)監(jiān)督管理辦法》（交通運輸部令2016年第55號）第二十六條第一款：“監(jiān)控人員應(yīng)當實時分析、處理車輛行駛動態(tài)信息，及時提醒駕駛員糾正超速行駛、疲勞駕駛等違法行為，并記錄存檔至動態(tài)監(jiān)控臺賬……”]、第二十七條[《道路運輸車輛動態(tài)監(jiān)督管理辦法》（交通運輸部令2016年第55號）第二十七條：“道路運輸經(jīng)營者應(yīng)當確保衛(wèi)星定位裝置正常使用，保持車輛運行實時在線。衛(wèi)星定位裝置出現(xiàn)故障不能保持在線的道路運輸車輛，道路運輸經(jīng)營者不得安排其從事道路運輸經(jīng)營活動?！盷的規(guī)定，駿達公司僅配備1名監(jiān)控人員，還兼職公司董事長司機、辦理包車客運標志牌和部分文職工作；動態(tài)監(jiān)控人員未正確履行職責，沒有及時報修事故車輛動態(tài)監(jiān)控裝置不能定位的故障；駿達公司在事故車輛衛(wèi)星定位裝置出現(xiàn)故障的情況下，仍然違規(guī)安排車輛于6月26日發(fā)班。

（3）非法打印旅游包車客運標志牌。違反《道路旅客運輸及客運站管理規(guī)定》（交通運輸部令2016年第34號）第五十一條第一款[《道路旅客運輸及客運站管理規(guī)定》（交通運輸部令2016年第34號）第五十一條第一款：“客運包車應(yīng)當憑車籍所在地道路運輸管理機構(gòu)核發(fā)的包車客運標志牌，按照約定的時間、起始地、目的地和線路運行，并持有包車票或者包車合同，不得按班車模式定點定線運營，不得招攬包車合同外的旅客乘車?！盷的規(guī)定，駿達公司未經(jīng)交通運輸部門審核，自行非法打印了事故車輛6月26日當天的市際旅游包車客運標志牌。

（4）未采取有效措施防止駕駛?cè)似隈{駛。違反《道路交通安全法》第二十二條第二款[《道路交通安全法》第二十二條第二款“飲酒、服用國家管制的精神藥品或者麻醉藥品，或者患有妨礙安全駕駛機動車的疾病，或者過度疲勞影響安全駕駛的，不得駕駛機動車?！盷的規(guī)定，駿達公司未考慮事故客車駕駛?cè)藙⒋筝x在6月23日至6月25日連續(xù)駕駛且沒有得到充分休息的情況，仍安排其于6月26日發(fā)班，駕駛員休息制度和防疲勞駕駛制度未有效落實。

（5）未落實應(yīng)急管理各項規(guī)定要求。違反《道路旅客運輸企業(yè)安全管理規(guī)范（試行）》（交運發(fā)〔2012〕33號）第二十一條第一款[《道路旅客運輸企業(yè)安全管理規(guī)范（試行）》（交運發(fā)〔2012〕33號）第二十一條第一款：“道路旅客運輸企業(yè)應(yīng)當建立客運駕駛?cè)税踩逃?、培?xùn)及考核制度。定期對客運駕駛?cè)碎_展法律法規(guī)、典型交通事故案例警示、技能訓(xùn)練、應(yīng)急處置等教育培訓(xùn)?？瓦\駕駛?cè)藨?yīng)當每月接受不少于2次，每次不少于1小時的教育培訓(xùn)。道路旅客運輸企業(yè)應(yīng)當組織和督促本企業(yè)的客運駕駛?cè)藚⒓永^續(xù)教育，保證客運駕駛?cè)藚⒓咏逃团嘤?xùn)的時間，提供必要的學習條件?！盷、第六十條[《道路旅客運輸企業(yè)安全管理規(guī)范（試行）》（交運發(fā)〔2012〕33號）第六十條：“道路旅客運輸企業(yè)應(yīng)當建立應(yīng)急救援制度。健全應(yīng)急救援組織體系，建立應(yīng)急救援隊伍，制定完善應(yīng)急救援預(yù)案，開展應(yīng)急救援演練?！盷以及《道路旅客運輸及客運站管理規(guī)定》（交通運輸部令2016年第34號）第四十五條第一款[《道路旅客運輸及客運站管理規(guī)定》（交通運輸部令2016年第34號）第四十五條第一款：“客運經(jīng)營者應(yīng)當制定突發(fā)公共事件的道路運輸應(yīng)急預(yù)案。應(yīng)急預(yù)案應(yīng)當包括報告程序、應(yīng)急指揮、應(yīng)急車輛和設(shè)備的儲備以及處置措施等內(nèi)容。”]的規(guī)定，駿達公司應(yīng)急處置制度不健全，相關(guān)規(guī)定在日常生產(chǎn)經(jīng)營中均未得到有效落實；應(yīng)急預(yù)案操作性不強，也沒有組織開展應(yīng)急救援演練。

2.相關(guān)旅行社違法違規(guī)從事旅游經(jīng)營活動。

（1）違法出借旅行社業(yè)務(wù)經(jīng)營許可證。違反《旅游法》第三十條[《旅游法》第三十條：“旅行社不得出租、出借旅行社業(yè)務(wù)經(jīng)營許可證，或者以其他形式非法轉(zhuǎn)讓旅行社業(yè)務(wù)經(jīng)營許可?！盷、《旅行社條例實施細則》（國家旅游局令第30號）第二十七條[《旅行社條例實施細則》（國家旅游局令第30號）第二十七條：“旅行社業(yè)務(wù)經(jīng)營許可證不得轉(zhuǎn)讓、出租或者出借。旅行社的下列行為屬于轉(zhuǎn)讓、出租或者出借旅行社業(yè)務(wù)經(jīng)營許可證的行為：（一）除招徠旅游者和符合本實施細則第三十四條第一款規(guī)定的接待旅游者的情形外，準許或者默許其他企業(yè)、團體或者個人，以自己的名義從事旅行社業(yè)務(wù)經(jīng)營活動的：（二）準許其他企業(yè)、團體或者個人，以部門或者個人承包、掛靠的形式經(jīng)營旅行社業(yè)務(wù)的?！盷的規(guī)定，風光旅行社默許了與公司無勞務(wù)關(guān)系的譚新、周全等人以風光旅行社名義從事除招徠旅客以外的旅行社業(yè)務(wù)經(jīng)營活動。

（2）未按要求簽訂旅游委托書面合同。違反《旅游法》第六十九條第二款[《旅游法》第六十九條第二款：“經(jīng)旅游者同意，旅行社將包價旅游合同中的接待業(yè)務(wù)委托給其他具有相應(yīng)資質(zhì)的地接社履行的，應(yīng)當與地接社訂立書面委托合同，約定雙方的權(quán)利和義務(wù)，向地接社提供與旅游者訂立的包價旅游合同的副本，并向地接社支付不低于接待和服務(wù)成本的費用?！盷、《旅行社條例》（國務(wù)院令第666號）第三十六條[《旅行社條例》（國務(wù)院令第666號）第三十六條：“旅行社需要對旅游業(yè)務(wù)作出委托的，應(yīng)當委托給具有相應(yīng)資質(zhì)的旅行社，征得旅游者的同意，并與接受委托的旅行社就接待旅游者的事宜簽訂委托合同，確定接待旅游者的各項服務(wù)安排及其標準，約定雙方的權(quán)利、義務(wù)?！盷的規(guī)定，交通旅行社、衡陽國旅、湖南旅游、親和力旅行社4家旅行社未與風光旅行社簽訂書面委托合同，僅通過口頭約定方式將此次旅游接待業(yè)務(wù)委托給了不具備相應(yīng)資質(zhì)的個人。

（3）旅行社服務(wù)網(wǎng)點違規(guī)開展旅游經(jīng)營業(yè)務(wù)。違反《旅行社條例》（國務(wù)院令第666號）第十一條[《旅行社條例》（國務(wù)院令第666號）第十一條：“旅行社設(shè)立專門招徠旅游者、提供旅游咨詢的服務(wù)網(wǎng)點（以下簡稱旅行社服務(wù)網(wǎng)點）應(yīng)當依法向工商行政管理部門辦理設(shè)立登記手續(xù)，并向所在地的旅游行政管理部門備案。旅行社服務(wù)網(wǎng)點應(yīng)當接受旅行社的統(tǒng)一管理，不得從事招徠、咨詢以外的活動?！盷的規(guī)定，衡陽國旅耒陽服務(wù)網(wǎng)點非法從事招徠、咨詢以外的旅游經(jīng)營活動，湖南旅游耒陽市營業(yè)部、親和力旅行社耒陽市人民路服務(wù)網(wǎng)點在尚未完成服務(wù)網(wǎng)點備案登記手續(xù)的情況下違規(guī)經(jīng)營。

（4）未按規(guī)定與游客簽訂旅游合同。違反《旅游法》第五十七條[《旅游法》第五十七條：“旅行社組織和安排旅游活動，應(yīng)當與旅游者訂立合同?！盷、《旅行社條例》（國務(wù)院令第666號）第二十八條[《旅行社條例》（國務(wù)院令第666號）第二十八條：“旅行社為旅游者提供服務(wù)，應(yīng)當與旅游者簽訂旅游合同并載明下列事項……”]的規(guī)定，衡陽國旅、湖南旅游、親和力旅行社在組織和安排旅游活動中未與游客簽訂旅游合同。

（二）衡陽市有關(guān)部門。

1.交通運輸部門在旅游包車客運標志牌發(fā)放和對運輸企業(yè)日常安全檢查等工作中未按規(guī)定履行職責。

（1）衡陽市道路運輸管理處[《中共衡陽市委機構(gòu)編制委員會關(guān)于印發(fā)<衡陽市道路運輸管理處機構(gòu)編制方案>的通知》（衡編〔2011〕3號）：承擔全市道路運輸市場監(jiān)管職責。負責道路旅客運輸、貨物運輸（含危險貨物）、客貨站（場）等業(yè)務(wù)的經(jīng)營許可；負責道路運輸經(jīng)營戶的經(jīng)營資質(zhì)、經(jīng)營證照、經(jīng)營行為的年度審驗工作；負責組織和指導(dǎo)全市道路運輸行業(yè)安全監(jiān)管工作，組織實施全市道路客貨運輸企業(yè)安全生產(chǎn)狀況評估等。雁峰管理所和蒸湘管理所系衡陽市道路運輸管理處的派出機構(gòu)，主要負責轄區(qū)內(nèi)的道路運輸市場管理及執(zhí)法工作，查處道路交通運輸行業(yè)違法違章經(jīng)營行為，監(jiān)管運輸市場秩序等。]違規(guī)[《國務(wù)院關(guān)于加強道路交通安全工作的意見》（國發(fā)〔2012〕30號）第五條：“加強旅游包車安全管理，根據(jù)運行里程嚴格按規(guī)定配備包車駕駛?cè)?，逐步推行包車業(yè)務(wù)網(wǎng)上申請和辦理制度，嚴禁發(fā)放空白旅游包車牌證?！?/p>

《道路旅客運輸及客運站管理規(guī)定》（交通運輸部令2016年第34號）第五十一條：“客運包車應(yīng)當憑車籍所在地道路運輸管理機構(gòu)核發(fā)的包車客運標志牌，按照約定的時間、起始地、目的地和線路運行，并持有包車票或者包車合同，不得按班車模式定點定線運營，不得招攬包車合同外的旅客乘車?！?/p>

《關(guān)于進一步加強全省道路客運行政許可及相關(guān)工作的通知》（湘運管客運發(fā)〔2014〕148號）：“旅游、包車客運紙質(zhì)牌由車籍地市、縣道路運輸管理機構(gòu)核發(fā)，核發(fā)時要嚴格審核企業(yè)資質(zhì)、旅游合同、包車合同或者包車票、旅游客票的真實性和有效性、車輛技術(shù)狀況、從業(yè)人員資質(zhì)、車輛投保承運人責任險、安檢單、派車單等情況，特別要審核企業(yè)旅游、包車客運車輛的安檢單和派車單中的項目是否符合規(guī)定的要求、填寫內(nèi)容是否齊全。對不符合規(guī)定條件的，一律不得核發(fā)旅游客運、包車客運紙質(zhì)牌?！盷將旅游包車客運標志牌由雁峰管理所跨區(qū)集中發(fā)放，造成重大安全隱患；未按規(guī)定督促指導(dǎo)相關(guān)科室和所轄管理所依法履行道路運輸安全監(jiān)管職責，對客貨運輸科未依法管理旅游包車客運標志牌發(fā)放工作失察；對雁峰管理所違規(guī)將空白旅游包車客運標志牌直接發(fā)放給客運企業(yè)的問題失察；對蒸湘管理所監(jiān)管客運企業(yè)安全生產(chǎn)工作流于形式、企業(yè)重大安全隱患長期未能及時整改的問題失察。

（2）衡陽市交通運輸局[《衡陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<衡陽市交通運輸局主要職責內(nèi)設(shè)機構(gòu)和人員編制規(guī)定>的通知》（衡政辦發(fā)〔2015〕60號）：承擔道路運輸市場監(jiān)管職責，組織宣傳貫徹道路運輸有關(guān)政策、技術(shù)標準和運營規(guī)范并監(jiān)督實施；監(jiān)督和指導(dǎo)有關(guān)交通運輸單位、企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作；依法開展交通運輸安全生產(chǎn)行政執(zhí)法工作；指導(dǎo)全市道路客貨運輸、站（場）經(jīng)營、機動車駕駛?cè)伺嘤?xùn)及道路運輸市場的行業(yè)管理；負責道路運輸業(yè)戶的資質(zhì)審查。]未按規(guī)定監(jiān)督和指導(dǎo)衡陽市道路運輸管理處依法履行對道路客運企業(yè)的監(jiān)管職責，對衡陽市道路運輸管理處監(jiān)管客運企業(yè)安全生產(chǎn)工作流于形式、不按規(guī)定履職造成重大安全隱患的問題失察。

2.公安交管部門未按規(guī)定履行旅游包車等重點車輛和駕駛?cè)说谋O(jiān)督檢查職責。

（1）耒陽市公安局交通警察大隊[《中共耒陽市委機構(gòu)編制委員會關(guān)于<耒陽市公安局股級以上機構(gòu)調(diào)整方案>的批復(fù)》（耒編發(fā)〔2009〕05號）：負責轄區(qū)內(nèi)道路交通指揮、交通秩序的維護和交通事故（案件）的調(diào)查處理及偵查，機動車輛及其駕駛?cè)藛T的管理工作，負責公路巡邏、預(yù)防和制止公路上發(fā)生的違法犯罪活動。]對旅游大客車的執(zhí)法檢查和路面執(zhí)法管控存在薄弱環(huán)節(jié)，未發(fā)現(xiàn)事故車輛在轄區(qū)內(nèi)違規(guī)停放上客和超員載客的問題。

（2）衡陽市公安局交通警察支隊蒸湘區(qū)大隊[《中共衡陽市委機構(gòu)編制委員會關(guān)于印發(fā)<衡陽市公安局機關(guān)機構(gòu)調(diào)整方案>的通知》（衡編〔2007〕17號）：負責蒸湘區(qū)范圍內(nèi)的道路交通安全、交通秩序、路面治安秩序的管理工作。]未按規(guī)定[《機動車駕駛證申領(lǐng)和使用規(guī)定》（公安部令第139號）第八十一條第二款：“公安機關(guān)交通管理部門應(yīng)當每月向轄區(qū)內(nèi)交通運輸主管部門、運輸企業(yè)通報機動車駕駛?cè)说牡缆方煌ㄟ`法行為、記分和交通事故等情況?！盷每月向轄區(qū)內(nèi)交通運輸主管部門、運輸企業(yè)通報機動車駕駛?cè)说牡缆方煌ㄟ`法行為、記分和交通事故等情況。

（3）衡陽市公安局交通警察支隊[《衡陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<衡陽市公安局主要職責內(nèi)設(shè)機構(gòu)和人員編制規(guī)定>的通知》（衡政辦發(fā)〔2011〕22號）：指導(dǎo)并負責全市城鄉(xiāng)道路交通安全管理、安全宣傳教育、交通指揮；負責機動車輛管理和駕駛?cè)斯芾砉ぷ鞯取對道路交通違法處罰部門在處罰過程中未認真核對駕駛證準駕車型和違法車輛車型的問題失察。對蒸湘區(qū)大隊未定期向運管部門和客運企業(yè)通報駕駛?cè)说缆方煌ㄟ`法行為、記分等情況失察。未有效督促和指導(dǎo)耒陽市公安局交通警察大隊加強路面執(zhí)法管控工作。

3.旅游行業(yè)監(jiān)管部門未按規(guī)定對旅行社進行監(jiān)督檢查。

（1）耒陽市交通運輸和旅游局[《耒陽市旅游局職能配置、內(nèi)設(shè)機構(gòu)和人員編制方案》（耒編發(fā)〔2002〕39號）：監(jiān)督、檢查旅游市場秩序和服務(wù)質(zhì)量，受理旅游者投訴，組織指導(dǎo)執(zhí)法檢查，會同有關(guān)部門處理旅游違法案件，維護旅游者合法權(quán)益。

《中共耒陽市委耒陽市人民政府關(guān)于印發(fā)<耒陽市人民政府職能轉(zhuǎn)變和機構(gòu)改革方案的實施意見>的通知》（耒發(fā)〔2015〕7號）：耒陽市旅游服務(wù)中心為耒陽市交通運輸和旅游局所屬副科級公益類事業(yè)單位，承擔原耒陽市旅游局的職能。]未按有關(guān)法律[《旅游法》第八十三條第一款：“縣級以上人民政府旅游主管部門和有關(guān)部門依照本法和有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定，在各自職責范圍內(nèi)對旅游市場實施監(jiān)督管理?！?/p>

第八十五條：“縣級以上人民政府旅游主管部門有權(quán)對下列事項實施監(jiān)督檢查：（一）經(jīng)營旅行社業(yè)務(wù)以及從事導(dǎo)游、領(lǐng)隊服務(wù)是否取得經(jīng)營、執(zhí)業(yè)許可；（二）旅行社的經(jīng)營行為；（三）導(dǎo)游和領(lǐng)隊等旅游從業(yè)人員的服務(wù)行為；（四）法律、法規(guī)規(guī)定的其他事項……”]和規(guī)定[《旅行社條例》（國務(wù)院令第666號）第三條第二款：“縣級以上地方人民政府管理旅游工作的部門按照職責負責本行政區(qū)域內(nèi)旅行社的監(jiān)督管理工作?！盷[《旅行社條例實施細則》（國家旅游局令第30號）第二十三條：“設(shè)立社向服務(wù)網(wǎng)點所在地工商行政管理部門辦理服務(wù)網(wǎng)點設(shè)立登記后，應(yīng)當在3個工作日內(nèi)，持下列文件向服務(wù)網(wǎng)點所在地與工商登記同級的旅游行政管理部門備案……”]要求，履行旅游市場監(jiān)督檢查職責，對監(jiān)督檢查中發(fā)現(xiàn)相關(guān)旅行社服務(wù)網(wǎng)點沒有備案登記的問題，未及時督促整改；未發(fā)現(xiàn)相關(guān)旅行社服務(wù)網(wǎng)點不按規(guī)定簽訂旅游合同、違法委托旅游接待業(yè)務(wù)、非法從事旅游經(jīng)營等問題。

（2）衡陽市旅游外僑民宗局[《衡陽市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)<衡陽市旅游外僑民宗局主要職責內(nèi)設(shè)機構(gòu)和人員編制的規(guī)定>的通知》（衡政辦發(fā)〔2015〕46號）：負責規(guī)范全市旅游市場秩序、監(jiān)督管理服務(wù)質(zhì)量；負責全市旅游市場的執(zhí)法檢查，查處旅游經(jīng)營單位及從業(yè)人員的違法經(jīng)營行為；負責全市旅行社設(shè)立、經(jīng)營范圍變更等工作；負責全市旅游安全的綜合協(xié)調(diào)和監(jiān)督管理等。]未按規(guī)定履行旅游市場監(jiān)管和執(zhí)法檢查職責，對轄區(qū)內(nèi)旅行社及服務(wù)網(wǎng)點違法違規(guī)開展旅游業(yè)務(wù)、旅游市場非法經(jīng)營等問題失察；未有效督促指導(dǎo)耒陽市旅游監(jiān)管部門履行旅游市場監(jiān)管職責。

（三）衡陽市人民政府。

衡陽市人民政府沒有牢固樹立安全發(fā)展理念，對安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，未按法律規(guī)定[《安全生產(chǎn)法》第八條第二款：“國務(wù)院和縣級以上地方各級人民政府應(yīng)當加強對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，支持、督促各有關(guān)部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責，建立健全安全生產(chǎn)工作協(xié)調(diào)機制，及時協(xié)調(diào)、解決安全生產(chǎn)監(jiān)督管理中存在的重大問題?！盷加強對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)，未有效督促交通運輸、公安交管、旅游行業(yè)監(jiān)管部門依法履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責。

六、對有關(guān)責任人員和單位的處理意見

根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責任認定，依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和黨紀政紀規(guī)定，對事故有關(guān)責任人員和責任單位提出處理意見：

司法機關(guān)已對21人采取刑事強制措施，其中公安機關(guān)對17人依法立案偵查并采取刑事強制措施（涉嫌交通肇事罪1人，涉嫌重大責任事故罪16人）；檢察機關(guān)對4名涉嫌職務(wù)犯罪人員依法立案偵查并采取刑事強制措施（涉嫌濫用職權(quán)罪1人，涉嫌玩忽職守罪3人）。涉嫌犯罪人員待司法機關(guān)作出處理后，屬中共黨員或行政監(jiān)察對象的，由當?shù)丶o檢監(jiān)察機關(guān)或負有管轄權(quán)的單位及時給予相應(yīng)的黨紀政紀處分。

事故調(diào)查組依據(jù)2016年《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十九條和第三十一條[ 2016年《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》第二十九條：“黨組織在紀律審查中發(fā)現(xiàn)黨員有其他違法行為，影響黨的形象，損害黨、國家和人民利益的，應(yīng)當視情節(jié)輕重給予黨紀處分。對有喪失黨員條件，嚴重敗壞黨的形象行為的，應(yīng)當給予開除黨籍處分。”

第三十一條：“黨員被依法逮捕的，黨組織應(yīng)當按照管理權(quán)限中止其表決權(quán)、選舉權(quán)和被選舉權(quán)等黨員權(quán)利。根據(jù)司法機關(guān)處理結(jié)果，可以恢復(fù)其黨員權(quán)利的，應(yīng)當及時予以恢復(fù)?！盷、《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》（國務(wù)院令第495號）第二十條[ 《行政機關(guān)公務(wù)員處分條例》（國務(wù)院令第495號）第二十條第一、第四項：“有下列行為之一的，給予記過、記大過處分；情節(jié)較重的，給予降級或者撤職處分；情節(jié)嚴重的，給予開除處分：（一）不依法履行職責，致使可以避免的爆炸、火災(zāi)、傳染病傳播流行、嚴重環(huán)境污染、嚴重人員傷亡等重大事故或者群體性事件發(fā)生的；（四）其他玩忽職守、貽誤工作的行為。”]和《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》（人力資源和社會保障部、監(jiān)察部令第18號）第十七條[ 《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》（人力資源和社會保障部、監(jiān)察部令第18號）第十七條第三、第九項：“有下列行為之一的，給予警告或者記過處分；情節(jié)較重的，給予降低崗位等級或者撤職處分；情節(jié)嚴重的，給予開除處分：（三）違章指揮、違規(guī)操作，致使人民生命財產(chǎn)遭受損失的；（九）其他違反工作紀律失職瀆職的行為?！盷等規(guī)定，建議對21名責任人員（廳局級1人、縣處級5人、科級及以下15人）給予黨紀政紀處分（撤職5人、降級3人、記大過及以下處分12人、單獨給予黨內(nèi)嚴重警告1人）。

事故調(diào)查組建議對6家事故有關(guān)企業(yè)及相關(guān)負責人的違法違規(guī)行為給予行政處罰。

事故調(diào)查組建議責成湖南省人民政府和衡陽市委、市人民政府作出深刻檢查。

（一）事故相關(guān)企業(yè)（17人）。

（1）劉大輝，事故車輛駕駛?cè)?、車主。因涉嫌交通肇事罪?016年7月11日被宜章縣人民檢察院批準逮捕。

（2）蔣曉戰(zhàn)，事故車輛車主。因涉嫌重大責任事故罪，2016年8月5日被郴州市公安局取保候?qū)彙?/p>

（3）王少嬋，事故車輛車主。因涉嫌重大責任事故罪，2016年8月5日被郴州市公安局取保候?qū)彙?/p>

（4）陳建華，駿達公司董事長。因涉嫌重大責任事故罪，2016年7月3日被郴州市公安局取保候?qū)彙?/p>

（5）何健，駿達公司法人代表、總經(jīng)理。因涉嫌重大責任事故罪，2016年8月4日被郴州市人民檢察院批準逮捕。

（6）李紅衛(wèi)，駿達公司安全經(jīng)理。因涉嫌重大責任事故罪，2016年8月4日被郴州市人民檢察院批準逮捕。

（7）王新軍，駿達公司業(yè)務(wù)經(jīng)理。因涉嫌重大責任事故罪，2016年8月4日被郴州市人民檢察院批準逮捕。

（8）劉運明，駿達公司安全員。因涉嫌重大責任事故罪，2016年8月5日被郴州市公安局取保候?qū)彙?/p>

（9）何躍進，駿達公司車輛回場檢測員。因涉嫌重大責任事故罪，2016年8月4日被郴州市人民檢察院批準逮捕。

（10）李彬，駿達公司動態(tài)監(jiān)控員及旅游包車線路牌辦理員。因涉嫌重大責任事故罪，2016年8月4日被郴州市人民檢察院批準逮捕。

（11）資鳳鳴，事故車輛旅游活動的組織者。因涉嫌重大責任事故罪，2016年8月4日被郴州市人民檢察院批準逮捕。

（12）黃建華，事故車輛旅游團領(lǐng)隊。因涉嫌重大責任事故罪，2016年7月15日被郴州市公安局取保候?qū)彙?/p>

（13）周全，莽山漂流活動組織策劃者。因涉嫌重大責任事故罪，2016年8月19日被郴州市人民檢察院批準逮捕。

（14）彭輝，交通旅行社業(yè)務(wù)審核經(jīng)理。因涉嫌重大責任事故罪，2016年8月19日被郴州市公安局取保候?qū)彙?/p>

（15）徐霞，衡陽國旅耒陽服務(wù)網(wǎng)點負責人。因涉嫌重大責任事故罪，2016年8月19日被郴州市公安局取保候?qū)彙?/p>

（16）李鑫婷，湖南旅游耒陽市營業(yè)部負責人。因涉嫌重大責任事故罪，2016年8月19日被郴州市公安局取保候?qū)彙?/p>

（17）何平維，親和力旅行社耒陽市人民路服務(wù)網(wǎng)點負責人。因涉嫌重大責任事故罪，2016年8月19日被郴州市公安局取保候?qū)彙?/p>

（二）衡陽市有關(guān)部門。

1.交通運輸部門（14人）。

被檢察機關(guān)立案偵查人員（4人）

（18）許運良，衡陽市道路運輸管理處黨委副書記、處長。2016年9月20日，因涉嫌玩忽職守罪，被檢察機關(guān)立案偵查。

（19）譚衛(wèi)東，中共黨員，衡陽市交通運輸管理處蒸湘管理所所長。2016年7月14日，因涉嫌玩忽職守罪，被檢察機關(guān)立案偵查。

（20）王志偉，中共黨員，衡陽市交通運輸管理處雁峰管理所所長。2016年7月14日，因涉嫌玩忽職守罪，被檢察機關(guān)立案偵查。

（21）陰鈞，群眾，衡陽市交通運輸管理處雁峰管理所副所長兼駐中心汽車站管理辦公室主任。2016年7月4日，因涉嫌濫用職權(quán)罪，被檢察機關(guān)立案偵查。

給予黨政紀處分人員（10人）

（22）羅光耀，衡陽市交通運輸局黨委書記、局長。不認真貫徹落實國家有關(guān)道路運輸法律法規(guī)，對安全生產(chǎn)工作疏于監(jiān)督管理，對該局相關(guān)科室和衡陽市道路運輸管理處未按規(guī)定依法履行監(jiān)管職責的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予黨內(nèi)警告、記大過處分。

（23）馮赤軍，衡陽市交通運輸局黨委委員、工會主席，分管道路運輸管理等工作，聯(lián)系衡陽市道路運輸管理處。不認真貫徹落實國家有關(guān)道路運輸法律法規(guī)，對衡陽市道路運輸管理處監(jiān)管客運企業(yè)安全生產(chǎn)工作流于形式、不按規(guī)定履職造成重大安全隱患等問題失察。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。

（24）姚孝華，中共黨員，2016年4月至今任衡陽市交通運輸局安全監(jiān)督科科長，2013年4月至2016年4月任該局道路運輸科副科長（2013年8月起主持該科工作）。在主持道路運輸科工作期間，未按規(guī)定履行職責，對衡陽市道路運輸管理處違規(guī)跨區(qū)集中發(fā)放市際旅游包車客運標志牌造成重大安全隱患的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記過處分。

（25）宋世文，衡陽市道路運輸管理處黨委書記、副處長（事業(yè)編制）。不認真履行職責，疏于管理，未有效監(jiān)督衡陽市道路運輸管理處和所轄管理所的黨員干部依法履行職責。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告處分。

（26）毛健甫，衡陽市道路運輸管理處黨委副書記、副處長（事業(yè)編制）。2012年7月至2015年12月，分管道路旅客運輸?shù)裙ぷ?，在此期間，參與違規(guī)決策，將市際旅游包車客運標志牌跨區(qū)集中發(fā)放，造成重大安全隱患；疏于管理，對雁峰管理所違規(guī)將空白市際旅游包車客運標志牌直接發(fā)放給客運企業(yè)的問題失察。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

（27）劉建立，衡陽市道路運輸管理處黨委委員、副處長（事業(yè)編制），分管道路旅客運輸?shù)裙ぷ?，?lián)系蒸湘管理所。未按規(guī)定履行職責，對客貨運輸科未依法管理市際旅游包車客運標志牌發(fā)放工作和蒸湘管理所未按規(guī)定履行客運企業(yè)監(jiān)管職責的問題失察。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

（28）胡發(fā)貴，衡陽市道路運輸管理處黨委委員、副處長（事業(yè)編制），聯(lián)系雁峰管理所。疏于管理，未按規(guī)定督促雁峰管理所依法履行職責，對該所長期違規(guī)將空白市際旅游包車客運標志牌直接發(fā)放給客運企業(yè)的問題失察。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)、行政撤職處分。

（29）朱桂斌，中共黨員，衡陽市道路運輸管理處運輸安全指導(dǎo)科負責人（事業(yè)編制）。未按規(guī)定組織指導(dǎo)蒸湘管理所依法履行職責，對該所監(jiān)管駿達公司安全生產(chǎn)工作流于形式、企業(yè)重大安全隱患長期未能及時整改的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記過處分。

（30）何毅，中共黨員，衡陽市道路運輸管理處客貨運輸科負責人（事業(yè)編制）。未按規(guī)定督促指導(dǎo)雁峰管理所依法履行職責，對該所違規(guī)將空白市際旅游包車客運標志牌直接發(fā)放給客運企業(yè)的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記過處分。

（31）王強，中共黨員，衡陽市道路運輸管理處駕駛員培訓(xùn)科負責人（事業(yè)編制）。2012年10月至2015年7月任該處客貨運輸科科長，在此期間，參與違規(guī)決策，將市際旅游包車客運標志牌跨區(qū)集中發(fā)放，造成重大安全隱患；對雁峰管理所長期違規(guī)將空白市際旅游包車客運標志牌直接發(fā)放給客運企業(yè)的問題失察。對事故的發(fā)生負有直接責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、行政撤職處分。

2.公安交管部門（5人）。

（32）祝和省，衡陽市公安局交通警察支隊黨委委員、副支隊長，分管駕駛員違法行為處罰等工作。不認真貫徹落實國家有關(guān)道路交通安全法律法規(guī)，未按規(guī)定履行職責，對道路交通違法處罰部門在對駿達公司客運車輛違法行為處理中未認真核對駕駛證準駕車型和違法車輛車型的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記過處分。

（33）劉偉，衡陽市公安局交通警察支隊蒸湘區(qū)大隊黨支部書記、大隊長。不認真貫徹落實國家有關(guān)道路交通安全法律法規(guī)，對轄區(qū)內(nèi)駿達公司疏于監(jiān)督檢查，對該公司未按規(guī)定落實安全生產(chǎn)主體責任的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記大過處分。

（34）朱駿，衡陽市公安局交通警察支隊蒸湘區(qū)大隊黨支部委員、副大隊長，分管道路交通安全宣傳、重點車輛和駕駛?cè)斯芾淼裙ぷ?。未按?guī)定履行監(jiān)督檢查職責，未依法有效對轄區(qū)內(nèi)駿達公司客運車輛及其駕駛?cè)藢嵤┍O(jiān)管。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、降級處分。

（35）蔣鵬程，耒陽市公安局交通警察大隊黨支部書記、副大隊長（主持大隊全面工作），分管城區(qū)一中隊。不認真貫徹落實國家有關(guān)道路交通安全法律法規(guī)，對城區(qū)一中隊勤務(wù)安排不合理等問題未及時糾正，對該中隊未有效履行道路交通安全管理職責的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記過處分。

（36）謝良文，中共黨員，耒陽市公安局交通警察大隊城區(qū)一中隊中隊長。未根據(jù)轄區(qū)警情、有關(guān)文件要求及時調(diào)整中隊勤務(wù)安排，未按規(guī)定有效加強路面執(zhí)法管控，對事故車輛在轄區(qū)內(nèi)違法?？?、超員載客的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記大過處分。

3.旅游行業(yè)監(jiān)管部門（5人）。

（37）晉敦琦，衡陽市旅游外僑民宗局黨組成員、副局長，分管旅游質(zhì)量監(jiān)督科。不認真貫徹落實國家有關(guān)旅游市場監(jiān)管法律法規(guī)，對旅游質(zhì)量監(jiān)督科、耒陽市旅游部門不按規(guī)定認真履行旅游市場監(jiān)管職責的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記過處分。

（38）宋才珍，中共黨員，衡陽市旅游外僑民宗局旅游質(zhì)量監(jiān)督科科長。未認真履行職責，對轄區(qū)內(nèi)旅行社及服務(wù)網(wǎng)點違法違規(guī)開展旅游業(yè)務(wù)、旅游市場非法經(jīng)營等問題失察；未按規(guī)定督促指導(dǎo)耒陽市旅游部門依法履行監(jiān)管職責。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記大過處分。

（39）羅錫鋼，耒陽市交通運輸和旅游局黨委書記、局長。不認真貫徹落實國家有關(guān)旅游市場監(jiān)管法律法規(guī)，疏于監(jiān)督管理，對耒陽市旅游服務(wù)中心未認真履行日常監(jiān)管職責的問題失察。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予黨內(nèi)警告、記大過處分。

（40）資道標，中共黨員，耒陽市旅游服務(wù)中心主任（事業(yè)編制）。不認真落實有關(guān)文件要求，未有效督促行業(yè)股依法履行旅游監(jiān)管職責，對耒陽市旅游市場存在的違法違規(guī)經(jīng)營等問題失察。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予黨內(nèi)嚴重警告、行政撤職處分。

（41）資嬌，中共黨員，耒陽市旅游服務(wù)中心行業(yè)股股長（參公管理事業(yè)編制）。未認真履行旅游市場監(jiān)管職責，未有效督促轄區(qū)內(nèi)旅行社服務(wù)網(wǎng)點整改未備案的問題，對其不按規(guī)定簽訂旅游合同、違法委托旅游接待業(yè)務(wù)、非法從事旅游經(jīng)營等問題失察。對事故的發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予降級處分。

（三）衡陽市人民政府。

（42）劉正興，衡陽市政府黨組成員、副市長，分管交通運輸?shù)裙ぷ?。不認真貫徹落實國家有關(guān)道路運輸法律法規(guī)，未有效督促市交通運輸部門依法履行道路運輸安全監(jiān)管職責。對事故的發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責任，建議給予記過處分。

（四）建議給予行政處罰的單位和人員。

1.駿達公司。

建議依法關(guān)閉駿達公司，吊銷道路運輸經(jīng)營許可證和營業(yè)執(zhí)照[《安全生產(chǎn)法》第一百零八條：“生產(chǎn)經(jīng)營單位不具備本法和其他有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家標準或者行業(yè)標準規(guī)定的安全生產(chǎn)條件，經(jīng)停產(chǎn)停業(yè)整頓仍不具備安全生產(chǎn)條件的，予以關(guān)閉；有關(guān)部門應(yīng)當依法吊銷其有關(guān)證照。”]，并處高限罰款[《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第四項：“發(fā)生生產(chǎn)安全事故……由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門依照下列規(guī)定處以罰款:（四）發(fā)生特別重大事故的，處五百萬元以上一千萬元以下的罰款；情節(jié)特別嚴重的，處一千萬元以上二千萬元以下的罰款?！盷。企業(yè)主要負責人終身不得擔任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人[《安全生產(chǎn)法》第九十一條第三款：“生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人……對重大、特別重大生產(chǎn)安全事故負有責任的，終身不得擔任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位的主要負責人。”]。

2.相關(guān)旅行社。

建議依法吊銷風光旅行社的旅行社業(yè)務(wù)經(jīng)營許可證，對旅行社主要負責人處以高限罰款[《旅游法》第九十五條：“旅行社違反本法規(guī)定，未經(jīng)許可經(jīng)營本法第二十九條第一款第二項、第三項業(yè)務(wù)，或者出租、出借旅行社業(yè)務(wù)經(jīng)營許可證，或者以其他方式非法轉(zhuǎn)讓旅行社業(yè)務(wù)經(jīng)營許可的，除依照前款規(guī)定處罰外，并責令停業(yè)整頓；情節(jié)嚴重的，吊銷旅行社業(yè)務(wù)經(jīng)營許可證；對直接負責的主管人員，處2千元以上2萬元以下罰款?！盷，在旅行社業(yè)務(wù)經(jīng)營許可被吊銷之日起五年內(nèi)不得擔任任何旅行社的主要負責人[《旅行社條例》（國務(wù)院令第666號）第六十四條：“……旅行社被吊銷旅行社業(yè)務(wù)經(jīng)營許可的，其主要負責人在旅行社業(yè)務(wù)經(jīng)營許可被吊銷之日起五年內(nèi)不得擔任任何旅行社的主要負責人。”]。

建議依法責令交通旅行社、衡陽國旅、湖南旅游、親和力旅行社停業(yè)整頓，并處高限罰款[《旅行社條例》（國務(wù)院令第666號）第五十五條第四、第五項：“違反本條例的規(guī)定，旅行社有下列情形之一的，由旅游行政管理部門責令改正，處2萬元以上10萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，責令停業(yè)整頓1個月至3個月：（四）將旅游業(yè)務(wù)委托給不具有相應(yīng)資質(zhì)的旅行社；（五）未與接受委托的旅行社就接待旅游者的事宜簽訂委托合同?！?/p>

第四十六條第三項：“違反本條例的規(guī)定，有下列情形之一的，由旅游行政管理部門或者工商行政管理部門責令改正，沒收違法所得，違法所得10萬元以上的，并處違法所得1倍以上5倍以下的罰款；違法所得不足10萬元或者沒有違法所得的，并處10萬元以上50萬元以下的罰款：（三）旅行社服務(wù)網(wǎng)點從事招徠、咨詢以外的旅行社業(yè)務(wù)經(jīng)營活動的?！?/p>

第五十五條第一、第四、第五項：“違反本條例的規(guī)定，旅行社有下列情形之一的，由旅游行政管理部門責令改正，處2萬元以上10萬元以下的罰款；情節(jié)嚴重的，責令停業(yè)整頓1個月至3個月：（一）未與旅游者簽訂旅游合同；（四）將旅游業(yè)務(wù)委托給不具有相應(yīng)資質(zhì)的旅行社；（五）未與接受委托的旅行社就接待旅游者的事宜簽訂委托合同?！盷。

企業(yè)已被司法機關(guān)采取刑事強制措施的人員中，經(jīng)司法機關(guān)審理免于刑罰的，依法給予相應(yīng)行政處罰。對相關(guān)企業(yè)及人員的行政處罰，由湖南省人民政府負責組織有關(guān)部門實施。

（五）其他建議。

建議責成湖南省人民政府向國務(wù)院作出深刻檢查，責成衡陽市委、市人民政府向湖南省委、省人民政府作出深刻檢查，認真總結(jié)和吸取事故教訓(xùn)，進一步加強和改進安全生產(chǎn)工作。

七、事故主要教訓(xùn)

（一）駕駛員安全意識和應(yīng)急處置能力差。

肇事客車駕駛員劉大輝連續(xù)高強度工作，但工作之余沒有合理安排休息時間，致使身體過度疲勞、影響了安全駕駛；車輛雖然配備了安全錘，但未按規(guī)定要求放在車廂內(nèi)顯著位置；發(fā)生車輛起火的險情后，駕駛員首先跳窗逃生，沒有組織車內(nèi)人員緊急疏散。存在這些問題的深層次原因是運輸企業(yè)對客運車輛駕駛員缺乏日常安全管理，駕駛員培養(yǎng)選拔機制還不夠科學，日常安全教育培訓(xùn)針對性不強甚至流于形式，應(yīng)急演練培訓(xùn)等工作未有效開展。

（二）營運客車安全技術(shù)性能有待進一步提升完善。

事故車輛采用了單門和全封閉車窗式結(jié)構(gòu)設(shè)計，不利于人員疏散逃生。雖然我國已經(jīng)調(diào)整了客車相關(guān)標準，規(guī)定9米以上大客車須設(shè)置雙門或外推式、推拉式逃生窗的結(jié)構(gòu)要求，但按照舊標準生產(chǎn)的存量在用車輛仍然較多。同時，由于新標準未強制要求客車生產(chǎn)企業(yè)采用外推式、推拉式逃生窗，因此大多數(shù)新生產(chǎn)大客車仍然沿用全封閉車窗結(jié)構(gòu)，緊急情況下需使用安全錘破窗逃生。然而，車輛乘客往往缺乏相關(guān)培訓(xùn)，安全錘多數(shù)不符合標準，緊急情況下破窗困難，安全風險仍然較大。此外，車輛內(nèi)飾材料阻燃性能仍有待進一步提高，地板的阻燃性能尚缺乏強制性國家標準。

（三）事故道路運輸企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實。

駿達公司雖然成立了安全生產(chǎn)管理機構(gòu)、配備了部分專職安全管理人員，但為了追求經(jīng)濟利益而忽視國家法律法規(guī)，在安全投入方面嚴重不足，對于承包經(jīng)營的車輛重收費、輕管理，存在安全管理規(guī)章制度照抄照搬、專職的動態(tài)監(jiān)控人員未按要求配備、車輛回場例檢制度不落實、日常安全教育和應(yīng)急演練培訓(xùn)缺失等問題。在本次事故中，企業(yè)違規(guī)私自打印空白旅游包車線路牌，違規(guī)安排動態(tài)監(jiān)控裝置故障的車輛發(fā)車運行，并且對車輛駕駛員的身體安全狀況放任不管，最終導(dǎo)致了事故發(fā)生。

（四）旅游包車源頭安全監(jiān)管工作開展不力。

旅游包車與普通的班線客車不同，不需要進入汽車站內(nèi)發(fā)車運行，一般都是根據(jù)包車客戶的需求在指定地點接客出發(fā)，且運行線路不規(guī)律。因此，旅游包車發(fā)車前的線路牌審核發(fā)放工作就顯得尤為重要。但是本次事故中，衡陽市交通運管部門不僅沒有認真審核車輛及駕駛員的資質(zhì)、車輛安檢合格單、旅游包車合同等材料，而且濫用職權(quán)將蓋好運管部門公章的空白紙質(zhì)包車客運標志牌發(fā)放給企業(yè)自行打印，致使事故車輛完全脫離于監(jiān)管之外。

（五）道路運輸車輛動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)未發(fā)揮應(yīng)有作用。

道路運輸企業(yè)沒有落實交通運輸部門對動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)提出的“車輛一動、全程受控”要求，對車輛駕駛員失管失控。駿達公司日常未對動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)報警的超速等交通違法行為進行處罰，事發(fā)當天車輛行駛過程中駿達公司一直無人員進行監(jiān)控值守。動態(tài)監(jiān)控裝置發(fā)生故障后，公司未及時報修，運營服務(wù)商也未及時進行處理，日常的故障處置機制不完善。交通運輸部門在對駿達公司的多次監(jiān)督檢查中也未發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的問題，日常監(jiān)督執(zhí)法不嚴。

（六）針對重點營運車輛及駕駛?cè)说谋O(jiān)管合力未有效發(fā)揮。

交通運輸部門重點營運車輛及駕駛?cè)藦臉I(yè)資質(zhì)信息與公安交管部門交通違法處罰等信息未有效對接，影響了監(jiān)管合力的發(fā)揮。公安交管部門未認真履行職責，針對旅游包車等重點營運車輛，沒有每月向轄區(qū)內(nèi)交通運輸部門和運輸企業(yè)通報機動車駕駛?cè)说牡缆方煌ㄟ`法行為、記分和交通事故等情況；駿達公司很多接受交通違法處罰的駕駛?cè)瞬⒉皇沁\輸企業(yè)備案的駕駛?cè)耍枳C清分的問題較為嚴重，重點營運車輛非現(xiàn)場交通違法行為的處罰機制有待進一步完善規(guī)范。

（七）旅行社及其從業(yè)人員安全責任意識淡薄，日常安全監(jiān)管存在盲區(qū)。

相關(guān)旅行社安全管理混亂，安全教育培訓(xùn)流于形式，長期存在違規(guī)委托旅游業(yè)務(wù)、不與游客簽訂旅游合同、未訂立書面委托合同、部分服務(wù)網(wǎng)點超范圍從事旅行社經(jīng)營活動、無從業(yè)資質(zhì)人員從事導(dǎo)游工作等違法違規(guī)問題。旅游行業(yè)主管部門對旅行社的日常安全監(jiān)管乏力，未制定監(jiān)督檢查計劃，未督促旅行社開展經(jīng)常性、針對性的安全生產(chǎn)隱患排查整治，沒有及時發(fā)現(xiàn)和制止旅行社存在的安全生產(chǎn)違法違規(guī)行為。此外，對新出現(xiàn)的一些不具備旅行社營業(yè)資格的機構(gòu)和個人利用網(wǎng)絡(luò)社交平臺非法從事旅游經(jīng)營活動的行為，尚缺乏具體的法律法規(guī)支撐和有效的監(jiān)督管理手段。

八、事故防范措施建議

（一）進一步加強營運客車駕駛員的教育培訓(xùn)。

國務(wù)院有關(guān)部門要進一步總結(jié)大客車駕駛員職業(yè)教育的試點經(jīng)驗，適時在全國范圍內(nèi)推廣，通過系統(tǒng)全面的職業(yè)教育培訓(xùn)，從源頭上解決大客車駕駛員整體素質(zhì)不高、安全意識薄弱等問題。此外，各地區(qū)、各有關(guān)部門和單位要進一步加強對營運客車駕駛員的入職培訓(xùn)和日常教育培訓(xùn)，完善駕駛員駕駛證和從業(yè)資格證審驗教育培訓(xùn)，加大對道路交通安全法律法規(guī)、安全行車常識、典型事故案例等內(nèi)容的學習，時刻強化安全責任意識。要督促運輸企業(yè)制定完善應(yīng)急預(yù)案，明確客運車輛駕駛員的應(yīng)急處置職責和程序，切實開展應(yīng)急演練，有效提升突發(fā)緊急情況下的應(yīng)急處置能力和水平。

（二）進一步提升營運客車安全技術(shù)性能。

各地區(qū)要針對此次事故中暴露出的大客車安全隱患問題，全面開展排查整治工作，為單門全封閉車窗的大中型客車更換符合標準的安全錘，鼓勵在客車兩側(cè)的應(yīng)急窗加裝破窗器或外推式車窗，并為所有大型客車配發(fā)安全告知光盤或安全須知卡，告知乘客車上安全設(shè)施的使用方法和應(yīng)急逃生知識。加快研究制定《營運客車安全技術(shù)條件》，對營運客車的內(nèi)飾材料阻燃性、應(yīng)急逃生、防側(cè)翻等方面的性能，提出更高、更嚴格的技術(shù)要求。積極開展疲勞駕駛告警、自動緊急制動、車道偏離告警等智能主動安全技術(shù)在大中型客車上的應(yīng)用研究。

（三）進一步推動道路旅客運輸企業(yè)提升安全管理工作水平。

各級交通運輸部門要嚴格道路旅客運輸市場準入管理，鼓勵道路客運企業(yè)實行規(guī)模化、公司化經(jīng)營，對新設(shè)立的企業(yè)要嚴格審核安全管理制度和安全生產(chǎn)條件，強化道路運輸企業(yè)安全主體責任。建立道路客運企業(yè)安全生產(chǎn)誠信體系，開展企業(yè)安全生產(chǎn)誠信評價，將誠信評價結(jié)果與企業(yè)運力發(fā)展、服務(wù)質(zhì)量招投標、擴大經(jīng)營范圍和規(guī)模審批、評比表彰等方面掛鉤，不斷完善安全管理的激勵約束機制。建立以安全為導(dǎo)向的市場退出機制，對發(fā)現(xiàn)存在違規(guī)運營和安全隱患的運輸企業(yè)和駕駛員要及時處理；對存在重大安全隱患或不具備安全生產(chǎn)條件的運輸企業(yè)，要責令其停業(yè)整頓；經(jīng)停業(yè)整頓后仍不具備安全生產(chǎn)條件的，報請當?shù)卣鷾屎?，依法吊銷其相關(guān)證照，予以關(guān)閉。

（四）進一步完善包車客運安全監(jiān)管措施。

各級交通運輸部門要嚴格落實旅游包車客運標志牌管理制度，在繼續(xù)鞏固省際旅游包車網(wǎng)上全程申請、審核、打印功能的基礎(chǔ)上，進一步推動市際及以下等級旅游包車全面使用包車客運管理信息系統(tǒng)，完善包車合同等資料的網(wǎng)上審核功能，從根本上避免違規(guī)發(fā)放空白包車牌證的情況發(fā)生。交通運輸部門要逐步為執(zhí)法人員配齊包車客運標志牌識別設(shè)備，加大對旅游景區(qū)、旅客集散地等區(qū)域監(jiān)督檢查力度，嚴查沒有合法包車標志牌、超范圍經(jīng)營的包車客車；公安部門要嚴把“出城、出站、上高速、過境”四關(guān)，重點檢查車輛安全錘、安全帶等安全設(shè)施配備使用情況、車輛安全技術(shù)狀況，嚴查超速、超員、疲勞駕駛等交通違法行為。

（五）進一步推進重點營運車輛動態(tài)監(jiān)控聯(lián)網(wǎng)聯(lián)控工作。

各級交通運輸部門要嚴格按照《道路運輸車輛動態(tài)監(jiān)督管理辦法》（交通運輸部令2016年第55號）的要求，建立完善對道路運輸企業(yè)的考核評價辦法和細則，進一步規(guī)范道路運輸車輛動態(tài)監(jiān)控的組織機構(gòu)和人員配備、違規(guī)行為的閉環(huán)處理、監(jiān)控數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析、終端設(shè)備和平臺的維護等工作內(nèi)容和要求，提高系統(tǒng)的應(yīng)用水平。積極推進動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)與運政管理、報班發(fā)車等信息管理系統(tǒng)的有機結(jié)合，實現(xiàn)靜態(tài)管理與動態(tài)管理的相互促進與融合。要建立動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)運營服務(wù)商服務(wù)質(zhì)量評價及監(jiān)督制度，對于產(chǎn)品質(zhì)量存在問題以及技術(shù)服務(wù)不到位、維護能力不足、無法滿足動態(tài)監(jiān)控需要的運營服務(wù)商，要堅決清退出市場。

（六）進一步強化針對重點營運車輛及其駕駛?cè)说陌踩O(jiān)管合力。

公安交管部門要認真履行針對重點營運車輛的安全監(jiān)管職責，進一步明確違法信息抄告、年檢年審提醒、安全宣傳教育等工作的具體標準要求，加大對相關(guān)崗位執(zhí)法人員的業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，制定完善相應(yīng)的績效考核辦法，有效加強對長途客車、旅游包車以及校車、危險化學品運輸車等重點營運車輛及其駕駛?cè)说娜粘０踩O(jiān)管。要制定重點營運車輛非現(xiàn)場交通違法行為處罰的工作流程和規(guī)范，健全交通運輸部門與公安交管部門重點營運車輛相關(guān)信息數(shù)據(jù)的對接機制，嚴厲整治借證清分的違規(guī)行為，真正發(fā)揮交通違法記分對重點營運車輛駕駛?cè)说亩酱偌s束作用。

（七）進一步加大旅游安全執(zhí)法和教育培訓(xùn)工作力度。

各級旅游部門要在跨部門聯(lián)合執(zhí)法的基礎(chǔ)上，建立跨區(qū)域執(zhí)法聯(lián)動機制，針對旅游旺季導(dǎo)游持證上崗、旅行社日常安全管理以及旅游包車資質(zhì)審核和協(xié)議簽署等重點薄弱環(huán)節(jié)，加大對旅行社企業(yè)和導(dǎo)游的監(jiān)督檢查力度，規(guī)范旅游市場經(jīng)營行為，確保旅客安全。要進一步完善相關(guān)法律法規(guī)，加強對機構(gòu)和個人利用網(wǎng)絡(luò)社交平臺從事非法旅游經(jīng)營活動的監(jiān)管。要加強各相關(guān)部門的協(xié)調(diào)聯(lián)動，搭建部門信息共享渠道，建立違法旅行社、機構(gòu)以及個人的“黑名單”制度，完善社會信用體系建設(shè)。要廣泛開展旅游安全宣傳，加大對旅游企業(yè)和從業(yè)人員的培訓(xùn)教育力度，將企業(yè)安全培訓(xùn)情況納入日常監(jiān)督檢查重點，有效強化旅游企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。