2016年11月15日5時10分許，在佛山市三水區(qū)樂平鎮(zhèn)S361線與齊力大道交叉路口發(fā)生了一起致3人死亡的較大道路交通事故（以下簡稱“11.15”較大道路交通事故）。事故發(fā)生后，根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的有關(guān)規(guī)定，受佛山市人民政府委托，成立了由市公安局牽頭，市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市交通運輸局、市質(zhì)監(jiān)局、市總工會等單位組成的事故調(diào)查組，并邀請了市檢察院派員參加，對三水區(qū)“11.15”較大道路交通事故進行調(diào)查。事故調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、技術(shù)鑒定和調(diào)查取證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)，提出了對有關(guān)人員的處理建議和防范措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、事故相關(guān)情況概況

（一）事故車輛情況

1.粵AY1B94號輕型倉柵式貨車，車輛登記使用性質(zhì)為貨運，發(fā)動機號碼：02006796，車架號碼：LVBV3JBBXDJ032054，登記注冊日期為2013年9月22日，車輛檢驗有效期至2017年9月；車輛注冊登記所有人：廣州市多吉汽車服務(wù)有限公司，地址：廣東省廣州市荔灣區(qū)茶滘悅興街17號第9號鋪。

車輛實際支配人：李釗明，公民身份號碼：440623196710194230，廣東順德人，廣州市荔灣區(qū)金東三鳥加工場的經(jīng)營者，事故中死亡3人均系其工人；該車投保于紫金財產(chǎn)保險股份有限公司廣東分公司，交通事故強制保險單號：20590944000016026276，商業(yè)保險單號：20501944000016013909，第三者責任保險賠償限額50萬，車上人員（司機）責任保險限額2萬元，車上人員（乘客）責任保險限額2萬元，保險有效期至2017年9月12日。

該車事故后經(jīng)拆檢檢驗，發(fā)現(xiàn)后左輪、后右輪制動鼓磨損，超出使用極限參數(shù)，不符合技術(shù)標準要求（但是該車10月26日進行二級維護時，采用上線檢測，制動力數(shù)據(jù)符合規(guī)定，檢驗合格），事故造成該車燈光線路嚴重損壞，事故造成該車轉(zhuǎn)向機構(gòu)嚴重損壞。

2.豫PD6760號重型半掛牽引車牽引豫PU586掛號重型廂式半掛車，車輛登記使用性質(zhì)為貨運，發(fā)動機號碼：1507L228219、車架號碼：LVBSNFJBX7H043949，登記注冊日期為2008年02月28日，車輛檢驗有效期至2016年2月；車輛注冊登記所有人：周口市金運汽車運輸有限公司，地址：河南省周口市中州路南段。

車輛實際支配人：李朋理，住址：河南省沈丘縣李老莊鄉(xiāng)艾店行政村李寨村113號，公民身份號碼：412728197706134276。

該車未購買保險，事故后經(jīng)檢驗：整車制動技術(shù)狀況不合格；事故造成豫PU586掛后右行車燈、后右轉(zhuǎn)向燈、右剎車燈燈泡損壞，經(jīng)檢查線路有電源輸出。豫PD6760前左行車燈、前右行車燈線路斷路，后行車燈、后轉(zhuǎn)向燈、剎車燈線路斷路、燈泡缺失，不符合技術(shù)標準，燈光設(shè)備技術(shù)狀況不合格；豫PU586掛號重型廂式半掛車車尾的反光標識不符合粘貼要求；該車曾于2016年9月19日被廣州市公安局交通警察支隊查處載物超長超高、未按規(guī)定噴涂放大號牌、未按規(guī)定噴涂或粘貼標識等交通違法行為。

（二）事故車輛駕駛?cè)饲闆r

謝金星，男，29歲，身份證號碼：445322198708124656，戶籍地：廣東省云浮市郁南縣東壩鎮(zhèn)龍?zhí)链逦蠂?1號，駕駛證準駕車型為B2，事故中駕駛粵AY1B94號輕型倉柵式貨車，當場死亡。

廣東通濟司法鑒定中心出具謝金星司法鑒定檢驗報告書顯示送檢的謝金星血液中未檢出乙醇成份，未檢出氯胺酮、苯丙胺、甲基苯丙胺、亞甲基苯丙胺、亞甲基二氧苯丙胺、可卡因、杜冷丁成分。

李朋理，男，39歲，身份證號碼：412728197706134276，戶籍地：河南省沈丘縣李老莊鄉(xiāng)艾店行政村李寨村113號，駕駛證準駕車型為B2，事故中駕駛豫PD6760號重型半掛牽引車。

經(jīng)現(xiàn)場對李朋理進行呼氣測試，酒精含量為0，廣東通濟司法鑒定中心出具李朋理司法鑒定檢驗報告書顯示的李朋理血液中未檢出氯胺酮、苯丙胺、甲基苯丙胺、亞甲基苯丙胺、亞甲基二氧苯丙胺、可卡因、杜冷丁成分。

（三）事故路段基本情況

事故現(xiàn)場位于佛山市三水區(qū)S361線與齊力大道交叉路口，該路口是S361線與樂平鎮(zhèn)齊力大道相交成“T”型交叉路口，S361線呈東西走向，東往樂平鎮(zhèn)，西往南豐大道，道路中央設(shè)有花基分隔帶，隔離帶兩側(cè)各有二條機動車道，從道路中央花基隔離帶數(shù)起，第一條是直行和左轉(zhuǎn)彎車道，第二條是直行車道，兩側(cè)各設(shè)有非機動車道，沒有限速標志，道路南側(cè)與樂平鎮(zhèn)工業(yè)園區(qū)的齊力大道相交叉，路口北側(cè)是明昌農(nóng)莊。該路口設(shè)有交通信號燈控制，事故發(fā)生時交通信號燈運作正常。事故路段交通安全設(shè)施的設(shè)置符合國家和行業(yè)相關(guān)標準。

（四）相關(guān)企業(yè)情況

1.廣州市荔灣區(qū)金東三鳥加工場，工商注冊號為：440103600836764，注冊日期2007年8月30日，地址：廣州市荔灣區(qū)花地大道商業(yè)街南88號之二，類型個體工商戶，經(jīng)營者李釗明，居民身份證號：440623196710194230，組成形式：個人經(jīng)營，經(jīng)營范圍：零售業(yè)。

經(jīng)調(diào)查，該加工場未與工人簽訂正式的勞動合同，在日常經(jīng)營中未按規(guī)定建立安全生產(chǎn)管理制度，未建立人員安全培訓(xùn)檔案，未對其工作人員進行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。

2.廣州市多吉汽車服務(wù)有限公司，工商統(tǒng)一社會信用代碼為：91440103304669774L，地址：廣州市荔灣區(qū)滘悅興街17號第9號鋪（臨時經(jīng)營場所有效期至2017年7月31日），公司類型：有限責任公司，法人代表郭俊升，居民身份證號，440107198811170037，經(jīng)營范圍：道路運輸業(yè)；營業(yè)期限：2014年8月20日至長期。該公司建立了安全生產(chǎn)管理相關(guān)制度，有安全檢查和安全教育臺帳。但該公司未與駕駛員訂立勞務(wù)合同，對粵AY1B94號輕型倉柵式貨車日常運輸貨物種類、運輸目的、交通違法事實等事項不清楚，對該車及駕駛員日常管理松弛；未能及時檢查發(fā)現(xiàn)該車制動性能不符合行車安全技術(shù)標準和要求，未確保車輛處于良好的技術(shù)狀況，履行《道路運輸車輛技術(shù)管理規(guī)定》（交通運輸部令2016年第1號）法定職責不到位。

3.河南省周口市金運汽車運輸有限公司，公司工商統(tǒng)一社會信用代碼為：91411600775115065Y，地址：河南省周口市周漯路北側(cè)，公司類型：有限責任公司，法定代表人姓名：曹保山，經(jīng)營范圍：普通貨運、汽車信息服務(wù)（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）；營業(yè)期限：2005年5月13日至2020年5月13日。

經(jīng)調(diào)查詢問該公司委托代理人、河南陳州律師事務(wù)所姬輝輝律師，及查核相關(guān)資料，該公司建立安全生產(chǎn)管理相關(guān)資料、對豫PD6760號重型半掛牽引車進行日常管理。掛靠該公司的豫PD6760號重型半掛牽引車于2015年脫管后，金運公司及時將相關(guān)情況報告該市主管部門，并由周口市車輛源頭管理辦公室在當?shù)貓蠹埳瞎嬖D6760號重型半掛牽引車號牌、行駛證、登記證書作廢，但該做法并不符合《機動車登記工作規(guī)范》（公安部124號令）有關(guān)注銷登記的規(guī)定。事故發(fā)生時，該公司對名下從事貨運的豫PD6760號重型半掛牽引車違法狀態(tài)、年審、保險情況及駕駛?cè)说惹闆r不清楚，未按規(guī)定履行日常監(jiān)管職責。

（五）有關(guān)部門監(jiān)管和履職情況

1.三水區(qū)公路局公路管理局公路管養(yǎng)中心，系三水區(qū)公路局的下屬單位，負責對轄區(qū)公路養(yǎng)護、巡查、管養(yǎng)管理等工作，事故發(fā)生的S361線屬該公司日常養(yǎng)護。經(jīng)調(diào)查詢問管養(yǎng)中心負責人陳永超，及查核相關(guān)資料，發(fā)現(xiàn)該中心對S361公路養(yǎng)護作業(yè)有巡查制度，有工作安排計劃、有“四班三運作”路政巡查、有相關(guān)巡查記錄和電子簽到記錄，臺賬清晰，對發(fā)現(xiàn)的問題能夠及時處理。事故發(fā)生時，該路段照明良好，道路標志標線清晰完整，道路順暢無破損。經(jīng)調(diào)查，確認該部門在事故中沒有管理責任。

2.佛山市公安局三水分局樂平派出所樂平交警中隊，系佛山市公安局三水分局的下屬部門，負責對三水區(qū)樂平鎮(zhèn)交通管理等工作。經(jīng)調(diào)查詢問樂平交警中隊長吳少年，核查相關(guān)資料，證實該中隊對轄區(qū)道路交通安全有日常管理，有工作安排計劃、有相關(guān)巡邏記錄和執(zhí)勤記錄，臺賬清晰，并且發(fā)生事故的S361線是該中隊的重點管理路段，事發(fā)當日該中隊也在上述路段查處了16宗道路交通違法，日常執(zhí)法中，該中隊也針對貨車超載、擅自改裝、安全設(shè)施不全等重點違法行為開展了專項整治，有相關(guān)臺賬予以證實。經(jīng)調(diào)查，確認該部門在事故中沒有管理責任。

3.云浮市公安局交通警察支隊車輛管理所，系云浮市公安局交通警察支隊的下屬單位，負責謝金星駕駛證的核發(fā)和日常管理機關(guān)。經(jīng)調(diào)查，謝金星于2016年8月30日在該車管所參加機動車駕駛員年度審驗學(xué)習(xí)，然后按照要求清分通過審驗。調(diào)取謝金星駕駛證考試的有關(guān)材料，發(fā)現(xiàn)其體檢、學(xué)習(xí)培訓(xùn)、考試記錄完整，所有項目均正常通過。經(jīng)調(diào)查，確認該部門在事故中沒有管理責任。

二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況及評估

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2016年11月15日，謝金星駕駛制動性能不符合技術(shù)標準的粵AY1B94號輕型倉柵式貨車裝載有運裝活鵝的空膠籠（該車核載1490kg，實載1590kg，超載6.71%）搭載工友鄔高英、李六陽沿佛山市三水區(qū)S361線由東往西方向直行，5時10分，當車輛從左側(cè)快速車道行駛至佛山市三水區(qū)S361線與齊力大道交叉路口，在行進方向交通信號燈由紅燈轉(zhuǎn)為綠燈信號時，遇前方同車道李朋理（準駕車型為B2）駕駛的豫PD6760號重型半掛牽引車牽引豫PU586掛號重型廂式半掛車裝載5760kg的家俱等物品（該車核載30000kg）準備起步往前直行，在此過程中，謝金星在沒有采取任何措施的情況下，粵AY1B94號輕型倉柵式貨車車頭劇烈碰撞豫PU586掛號重型廂式半掛車尾部，造成謝金星、鄔高英2人當場死亡、李六陽受傷經(jīng)送醫(yī)院搶救無效于當天死亡及粵AY1B94號輕型倉柵式貨車嚴重損毀、豫PU586掛號重型廂式半掛車損壞的道路交通事故。

（二）事故應(yīng)急處置情況和評估

1.應(yīng)急處置情況。事故當日5時17分接到警情后，“110”迅速下達處警指令，樂平派出所樂平交警中隊民警于5時30分到達事故現(xiàn)場后，迅速將現(xiàn)場有關(guān)情況報市公安局指揮中心，并按要求通知消防、欣華醫(yī)院到場，積極組織施救，對現(xiàn)場路段采取交通管制措施，封閉三水區(qū)S361線由樂平鎮(zhèn)城區(qū)往南邊方向（由東往西）全道路開展事故救援調(diào)查工作。期間，公安局、安監(jiān)、交通等部門負責同志均及時趕赴現(xiàn)場指揮事故現(xiàn)場應(yīng)急救援、勘查及調(diào)查工作，現(xiàn)場得到及時妥當?shù)奶幹?，至當日上?時許，事故現(xiàn)場恢復(fù)通車。截至11月17日，3名死者共計有10名家屬已先后到達三水區(qū)處理善后事宜，并從三水公安分局交警事故中隊領(lǐng)取死亡證明及《尸體處理通知書》，情緒穩(wěn)定，無發(fā)現(xiàn)過激言論。經(jīng)核實人員傷亡情況后，該起事故確定為較大道路交通責任事故，并按照《較大道路交通事故處置預(yù)案》要求，迅速將事故有關(guān)情況通過“110”逐級報到區(qū)公安分局、市交警支隊、市公安局、省公安廳、三水區(qū)政府、佛山市政府以及省市區(qū)安監(jiān)部門。

2.應(yīng)急處置評估。事故發(fā)生后，各有關(guān)部門事故信息報送準確及時、處理程序得當，應(yīng)急反應(yīng)較為迅速及時，應(yīng)急力量調(diào)度配置迅速合理，現(xiàn)場救援開展有序，善后工作合理及時，事故應(yīng)急處置較好。經(jīng)評估，本次事故應(yīng)急處置及時、有效。

三、事故人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）事故造成的人員傷亡及善后情況

該起事故造成粵AY1B94號輕型倉柵式貨車上3人死亡，死亡人員的具體情況如下：

1.謝金星，男，29歲，戶籍地：廣東省云浮市郁南縣東壩鎮(zhèn)龍?zhí)链逦蠂?1號，駕駛證準駕車型為B2，事故中駕駛粵AY1B94號輕型倉柵式貨車，當場死亡。

2.鄔高英，男，41歲，戶籍地：廣東省懷集縣馬寧鎮(zhèn)湖郎村委會林屋隊0260號，事故中搭乘粵AY1B94號輕型倉柵式貨車，當場死亡。

3.李六陽，男，47歲，戶籍地：廣州市從化區(qū)呂田鎮(zhèn)呂新村生口隊7號，事故中搭乘粵AY1B94號輕型倉柵式貨車，送醫(yī)院搶救無效死亡。

上述3人均系李釗明所經(jīng)營的廣州市荔灣區(qū)金東三鳥加工場的工人，是同場同事關(guān)系。目前，各方當事人均已簽收由佛山市公安局三水分局交通警察大隊開具的《道路交通事故認定書》，死者家屬情緒穩(wěn)定，責任認定后未發(fā)生激烈爭執(zhí)，各方也未提出賠償調(diào)解，均表示通過司法程序解決賠償問題。

（二）事故造成直接經(jīng)濟損失情況

經(jīng)對肇事車輛損失價格鑒定及傷亡人員經(jīng)濟賠償，此事故造成的直接經(jīng)濟損失約為223.5萬元。

四、事故發(fā)生的原因、責任和事故性質(zhì)

（一）直接責任

1.謝金星，駕駛制動性能不符合技術(shù)標準、具有安全隱患的機動車行駛至事發(fā)路段時，沒有注意觀察、判斷前方路面交通情況，沒有按照操作規(guī)范做到安全駕駛，以致未能夠發(fā)現(xiàn)同車道前方車輛而采取相應(yīng)的措施，導(dǎo)致發(fā)生該起道路交通事故，負主要責任。

2.李朋理，駕駛車輛尾部反光標識不符合安全技術(shù)標準（車輛尾部粘貼的反光標識不合格而且有部份反光標識被車廂帆布遮擋）的機動車上道路行駛，且存在駕駛安全技術(shù)不符合標準、未定期進行安全技術(shù)檢驗、在行駛證上偽造簽章和未投保交強險的機動車上道路行駛的道路交通違法行為，導(dǎo)致發(fā)生該起道路交通事故，負次要責任。

（二）其他責任

1..廣州市多吉汽車服務(wù)有限公司，不清楚名下粵AY1B94號輕型倉柵式貨車日常運輸貨物的種類、運輸目的、道路交通違法等情況，未及時檢查發(fā)現(xiàn)該車制動性能不符合行車安全技術(shù)標準和要求，未確保車輛處于良好的安全狀況，未按規(guī)定履行運輸車輛安全管理責任，與本次事故發(fā)生沒有直接因果關(guān)系。

2.河南省周口市金運汽車運輸有限公司，對名下從事貨運的豫PD6760號重型半掛牽引車違法狀態(tài)、年審、保險情況及駕駛?cè)说惹闆r不清楚，未按規(guī)定履行日常監(jiān)管職責，與本次事故發(fā)生沒有直接因果關(guān)系。

3.廣州市荔灣區(qū)金東三鳥加工場，未與工人簽訂正式的勞動合同，未給工人購買社會保險，未按規(guī)定建立企業(yè)安全生產(chǎn)管理制度，未對員工進行安全生產(chǎn)培訓(xùn)，但上述涉嫌違法行為是該企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)日常管理缺失，與本次事故發(fā)生沒有直接因果關(guān)系。

（三）事故性質(zhì)

該起事故是一起生產(chǎn)經(jīng)營過程中發(fā)生的較大道路交通安全責任事故。

五、對事故相關(guān)人員的處理建議

（一）不予追究刑事責任人員建議

鑒于該事故中主要責任人謝金星已死亡，按照有關(guān)法律規(guī)定，不予追究其刑事責任。

（二）相關(guān)單位和人員的行政處理建議

1.李朋理，豫PD6760號重型半掛牽引車實際支配人。李朋理駕駛車輛尾部反光標識不符合安全技術(shù)標準（車輛尾部粘貼的反光標識不合格而且有部份反光標識被車廂帆布遮擋）的機動車上道路行駛，違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第二十一條規(guī)定，承擔事故次要責任；駕駛安全技術(shù)不符合標準、未定期進行安全技術(shù)檢驗、自行在行駛證上偽造簽章和未投保交強險的機動車上道路行駛的道路交通違法行為，違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第二十一條、第十三條、第九十六條和第十七條有關(guān)規(guī)定，建議由佛山市公安局交警部門依法對其作出處理。

2.廣州市多吉汽車服務(wù)有限公司，對名下粵AY1B94號輕型倉柵式貨車日常運輸貨物的種類、運輸目的不清楚，未能及時檢查發(fā)現(xiàn)制動性能不符合行車安全技術(shù)標準和要求，未確保車輛處于良好的技術(shù)狀況，對車輛的安全管理履職不到位。因其企業(yè)屬于廣州市，建議由佛山市交通運輸局函告廣州市交通運輸管理部門對其違法行為進行查處。

3.河南省周口市金運汽車運輸有限公司，對名下從事貨運的豫PD6760號重型半掛牽引車違法狀態(tài)、年審、保險情況及駕駛?cè)说惹闆r不清楚，未按規(guī)定履行日常監(jiān)管職責，因其企業(yè)屬于河南省周口市，建議由佛山市交通運輸局函告河南省周口市交通運輸行政主管部門對其違法行為進行查處。

4.廣州市荔灣區(qū)金東三鳥加工場，經(jīng)營者李釗明在日常經(jīng)營活動中未與工人簽訂正式的勞動合同，未按規(guī)定建立安全生產(chǎn)管理制度，未對工作人員進行安全培訓(xùn)，涉嫌違反《安全生產(chǎn)法》等相關(guān)規(guī)定，因其安全生產(chǎn)違法行為發(fā)生地在廣州市荔灣區(qū)，建議由佛山市安全監(jiān)管局函告廣州市安全監(jiān)管部門對其違法行為進行查處。

六、事故預(yù)防和整改措施

為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，有效防范和減少道路交通事故，提出以下建議：

（一）加強違法行為打擊力度。交通運輸、公安交警部門要加強道路交通運輸管理，進一步整治貨車違法超限超載行為；公安交警部門要加大對交通違法行為打擊力度，重點查處“三超一疲勞”、酒后駕車、準駕不符、機動車逾期未檢驗和多宗違法未處理等交通違法行為，切實做好交通事故預(yù)防工作，堅決遏制群死群傷事故發(fā)生。

（二）加強重點車輛監(jiān)督管理。市交通運輸部門要致函廣州市、河南省周口市交通運輸部門，督促相關(guān)運輸企業(yè)加強對掛靠托管車輛的日常安全管理。市交通運輸部門組織加強對佛山市運輸企業(yè)的督導(dǎo)檢查，強化源頭管理，定期對掛靠車輛進行安全檢查，做好車輛、駕駛?cè)诵畔浒?，加強管理人員、從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)工作，確保各企業(yè)嚴格落實安全生產(chǎn)責任。

（三）加強交通安全宣傳工作。交通運輸、公安交警部門要針對客貨運車輛等重點管理對象，以電視臺、電臺、互聯(lián)網(wǎng)、車主小秘書、電子顯示屏等為平臺，做好宣傳引導(dǎo)，通過派發(fā)宣傳單張、懸掛標語橫幅、張貼宣傳掛圖、播放宣傳教育警示片、發(fā)送車主小秘書短信、微博和微信等提示信息，引導(dǎo)交通參與者遵章守法；結(jié)合各區(qū)實際，有針對性的深入廠企、學(xué)校和客貨運站場等重點場所開展宣傳活動；邀請新聞媒體多參與交通安全宣傳工作，通過社會全方位多渠道地開展宣傳工作，廣泛傳播安全出行理念，不斷提高全民的交通守法意識、安全出行意識。