四川省工業(yè)設(shè)備安裝公司“12·5”車輛傷害事故調(diào)查報(bào)告
2016年12月5日10時(shí)25分左右,四川省工業(yè)設(shè)備安裝公司在江蘇省雙星彩塑新材料股份有限公司D區(qū)工地施工過程中,發(fā)生一起車輛傷害事故。該事故致一人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失約150萬元。
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī),根據(jù)宿遷市人民政府授權(quán),市安監(jiān)局牽頭,會(huì)同市監(jiān)察局、公安局、質(zhì)監(jiān)局、總工會(huì)、湖濱新區(qū)管委會(huì)組成事故調(diào)查組,并邀請市人民檢察院派員參加,依法對(duì)該起事故進(jìn)行了調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、綜合分析,查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議,并針對(duì)事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范和整改措施。現(xiàn)將相關(guān)情況報(bào)告如下:
一、基本情況
(一)事故發(fā)生單位情況
四川省工業(yè)設(shè)備安裝公司,注冊地址:成都市人民中路三段2號(hào),法定代表人:杜江,注冊資本15000萬元,經(jīng)濟(jì)性質(zhì):全民所有制,資質(zhì)包括:建筑施工總承包壹級(jí)、石油化工工程施工總承包壹級(jí)、市政公用工程施工工程包壹級(jí)、機(jī)電工程施工總承包壹級(jí)、鋼結(jié)構(gòu)施工專業(yè)承包壹級(jí)、機(jī)場目視助航工程專業(yè)承包貳級(jí)、建筑機(jī)電安裝工程專業(yè)承包壹級(jí)。
(二)事故相關(guān)單位情況
江蘇省雙星彩塑新材料股份有限公司(以下簡稱“雙星彩塑”),注冊地址:江蘇省宿遷市彩塑工業(yè)園區(qū)井頭街1號(hào),法定代表人:吳培服,注冊資本:55179.0494萬元。
(三)工程情況
2016年8月26日,雙星彩塑和四川省工業(yè)設(shè)備安裝公司簽訂建設(shè)工程施工合同(合同編號(hào):川安(滬)字2016-26號(hào)),將“江蘇省雙星彩塑新材料股份有限公司兩條多尼爾光學(xué)膜生產(chǎn)線的安裝”工程發(fā)包給四川省工業(yè)設(shè)備安裝公司,工程施工范圍:“(一)江蘇省雙星彩塑新材料股份有限公司兩條多尼爾光學(xué)膜生產(chǎn)項(xiàng)目進(jìn)口及國內(nèi)配套設(shè)備、管道、分切機(jī)、電氣安裝及配合調(diào)試。(二)承包人提供除設(shè)備及電纜以外的所有材料,詳情見合同的附件(包括沒有列在附件中的主材和輔材)。(三)上料系統(tǒng)所需的平臺(tái)制作安裝。(四)冷凍機(jī)房總管進(jìn)入設(shè)備的設(shè)管和閥門由承包人負(fù)責(zé)安裝(包括總管道)?!焙贤て跒榧追綄?shí)際開工日期起總?cè)諝v天數(shù)150天。
事故發(fā)生在該建設(shè)工程的工程材料準(zhǔn)備和預(yù)埋件埋設(shè)階段。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2016年12月5日上午,一輛貨車將兩捆U型槽鋼(銷售單標(biāo)明:槽鋼16#,96支,總重量7.98噸)送達(dá)雙星彩塑D區(qū)工地,貨車南北方向停放在廠房東面道路的西側(cè),車頭朝北。
10時(shí)20分左右,四川省工業(yè)設(shè)備安裝公司工人江敏(本次事故死者,男,身份證號(hào):512921196512278672,四川南充人)、陳德華(男,身份證號(hào):510722196807030950,四川綿陽人,未取得叉車特種作業(yè)操作證)、時(shí)維體、唐建民到貨車處準(zhǔn)備卸槽鋼,陳德華駕駛叉車(制造單位:杭叉集團(tuán)股份有限公司,型號(hào):CPCD30,牌照號(hào):廠內(nèi) 皖A(yù)·04427,額定起重量3000kg,標(biāo)準(zhǔn)荷載中心距500mm),時(shí)維體到貨車上協(xié)助,江敏、唐建民在地面上協(xié)助。陳德華駕駛叉車先將第一捆48根槽鋼中的16根卸下來堆放在道路東側(cè),然后試著將剩余的32根一次卸下來。因32根槽鋼重量約2.66噸,叉車平衡重有要翹起的現(xiàn)象,江敏站到叉車平衡重上進(jìn)行配重。
至10時(shí)25分左右,陳德華操作叉車叉起第一捆槽鋼中剩余的32根槽鋼,邊后退邊轉(zhuǎn)向至槽鋼與貨車方向接近垂直時(shí),叉車平衡重翹起,江敏從叉車平衡重上跌落到地面。因貨叉上槽鋼滑落到地面,叉車平衡重又立即回落,叉車轉(zhuǎn)向橋中部偏右處砸中跌落在地面上的江敏的胯部。
(二)救援及現(xiàn)場處置情況
事故發(fā)生后,現(xiàn)場的工人把江敏從叉車下拉出來,撥打了120救護(hù)電話,醫(yī)護(hù)人員到場進(jìn)行檢查后確認(rèn)江敏已經(jīng)死亡。
三、事故原因分析
(一)事故直接原因
1、陳德華未按規(guī)定經(jīng)培訓(xùn)考核合格,未取得叉車特種作業(yè)操作證,違反叉車操作安全守則和使用須知,擅自操作叉車裝卸施工材料。
2、江敏違反叉車操作安全守則和使用須知,站到叉車平衡重上進(jìn)行配重。
(二)事故間接原因
1、施工單位四川省工業(yè)設(shè)備安裝公司安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不扎實(shí),從業(yè)人員不熟悉特種設(shè)備叉車的操作安全守則和使用須知,不熟悉公司的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,安全意識(shí)淡薄。
2、施工現(xiàn)場安全檢查不到位。施工單位因施工處于材料準(zhǔn)備和預(yù)埋件埋設(shè)階段,公司的專職安全員未到施工現(xiàn)場,現(xiàn)場帶班人員不具備相應(yīng)安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除施工過程中從業(yè)人員違章、違規(guī)作業(yè)等生產(chǎn)安全事故隱患。發(fā)包單位對(duì)承包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位,未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)安全問題。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,四川省工業(yè)設(shè)備安裝公司“12?5”車輛傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任人員和單位的處理建議
(一)對(duì)事故責(zé)任人員的認(rèn)定及處理建議
1、江敏,四川省工業(yè)設(shè)備安裝公司施工人員,本次事故死者,未遵守叉車《操作及保養(yǎng)手冊》中“不準(zhǔn)人站在貨車上,車上不準(zhǔn)載人?!薄ⅰ安辉试S其它人坐在貨叉、托盤或叉車上?!钡囊?guī)定,擅自站到叉車平衡重上進(jìn)行配重,跌落到地面后被叉車砸中導(dǎo)致死亡,違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第五十四條的規(guī)定,對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,鑒于其已在事故中死亡,建議不追究其責(zé)任。
2、陳德華,四川省工業(yè)設(shè)備安裝公司施工人員,未按規(guī)定經(jīng)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理部門考核合格,未取得場(廠)內(nèi)專用機(jī)動(dòng)車輛(叉車)特種作業(yè)操作證,未遵守叉車《操作及保養(yǎng)手冊》中“經(jīng)培訓(xùn)并持有駕駛執(zhí)照的司機(jī)方可開車?!?、“只有經(jīng)過培訓(xùn)并得到認(rèn)可的操作人員才允許操作叉車?!钡囊?guī)定,擅自駕駛叉車進(jìn)行作業(yè),違反了《中華人民共和國特種設(shè)備安全法》第十四條規(guī)定,對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任,建議移送司法機(jī)關(guān)處理。
3、江振華,施工單位項(xiàng)目實(shí)際負(fù)責(zé)人,安全生產(chǎn)管理不到位,未有效組織對(duì)施工現(xiàn)場從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn);未有效督促、檢查施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)工作,及時(shí)消除特種設(shè)備作業(yè)人員無證作業(yè)、施工人員違章作業(yè)等生產(chǎn)安全事故隱患,對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第(三)項(xiàng)、第(五)項(xiàng)規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第(一)項(xiàng)的規(guī)定,建議由宿遷市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)其處以罰款的行政處罰。
(二)對(duì)事故責(zé)任單位的認(rèn)定及處理建議
1、四川省工業(yè)設(shè)備安裝公司,本次事故中施工單位,安全生產(chǎn)管理不到位,未有效組織對(duì)施工現(xiàn)場從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程;未有效采取技術(shù)、管理措施,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除特種設(shè)備作業(yè)人員無證作業(yè)、施工人員違章作業(yè)等事故隱患,對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十八條第一款的規(guī)定,依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項(xiàng)的規(guī)定,建議由宿遷市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)其處以罰款的行政處罰。
2、江蘇省雙星彩塑新材料股份有限公司,工程發(fā)包單位,對(duì)承包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位,委派的安全員發(fā)現(xiàn)承包單位從事特種作業(yè)的人員證件過期,未能有效督促施工單位采取措施杜絕同類隱患,建議由湖濱新區(qū)管委會(huì)對(duì)雙星彩塑進(jìn)行通報(bào)批評(píng),對(duì)該公司相關(guān)人員進(jìn)行約談。
五、事故防范和整改措施
此次事故暴露出承包單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位,安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不扎實(shí),技術(shù)、管理措施不到位,從業(yè)人員安全意識(shí)不強(qiáng),發(fā)包單位對(duì)承包單位統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位等問題。針對(duì)此次事故提出如下防范措施:
(一)四川省工業(yè)設(shè)備安裝公司要切實(shí)加強(qiáng)從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí),熟悉有關(guān)安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程,提高從業(yè)人員的安全意識(shí)和事故防范能力,嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)、規(guī)章制度,杜絕違反安全操作規(guī)程現(xiàn)象的發(fā)生。要建立健全事故隱患排查治理制度,進(jìn)一步完善技術(shù)、管理措施,明確專門人員進(jìn)行現(xiàn)場安全管理,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患,防止事故發(fā)生。
(二)江蘇省雙星彩塑新材料股份有限公司要完善與承包單位的安全生產(chǎn)管理協(xié)議,進(jìn)一步明確各自的安全生產(chǎn)管理職責(zé),加強(qiáng)對(duì)承包單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理,定期進(jìn)行安全檢查,及時(shí)發(fā)現(xiàn)并督促整改安全問題。