2018年3月9日，位于常州經(jīng)開區(qū)的常州中發(fā)煉鐵有限公司原球團(tuán)區(qū)內(nèi)，施工單位常州中鋼建筑安裝工程有限公司在組織預(yù)配料室北外墻砌筑作業(yè)時(shí)，腳手架突然局部坍塌，導(dǎo)致1人死亡。

事故發(fā)生后，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院第493號(hào)令）等有關(guān)規(guī)定和武進(jìn)區(qū)人民政府（武政復(fù)〔2007〕82號(hào)）文件的要求，武進(jìn)區(qū)安監(jiān)局會(huì)同經(jīng)開區(qū)紀(jì)工委、市公安局經(jīng)開區(qū)分局、區(qū)總工會(huì)等有關(guān)部門依法組成事故調(diào)查組（具體名單附后），對(duì)事故進(jìn)行全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、查閱資料、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議，并針對(duì)事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位概況

1、施工單位：常州中鋼建筑安裝工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱：中鋼公司），成立于2003年12月2日，注冊(cè)地址：常州市新北區(qū)奔牛鎮(zhèn)南壩村，類型：有限責(zé)任公司，法定代表人：何國(guó)民，項(xiàng)目經(jīng)理（主要負(fù)責(zé)人）：趙忠，注冊(cè)資本：2000萬元，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320411755874646U，經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程、建筑裝潢工程、道路基礎(chǔ)工程、公路（道路）工程、市政工程施工，鋼結(jié)構(gòu)管道安裝等。該公司具有建筑工程、市政公共工程施工總承包貳級(jí)資質(zhì)，鋼結(jié)構(gòu)工程、消防設(shè)施工程施工專業(yè)分包貳級(jí)資質(zhì)。

2、監(jiān)理單位：中冶北方（大連）工程技術(shù)有限公司（以下簡(jiǎn)稱：中冶大連公司），法定代表人：董濤，注冊(cè)地址：中國(guó)（遼寧）自由貿(mào)易試驗(yàn)區(qū)大連經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)金窯路387-1號(hào)1層，注冊(cè)資本：人民幣壹億元整，成立日期：2011年8月15日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91210213576097888D，經(jīng)營(yíng)范圍：采礦、選礦、燒結(jié)、球團(tuán)等冶金及黃金、有色行業(yè)、建筑行業(yè)、建材行業(yè)、市政行業(yè)、環(huán)境評(píng)價(jià)及污染防治、智能建筑、工程造價(jià)、工程咨詢的設(shè)計(jì)以及設(shè)備配套、工程監(jiān)理、工程總承包等，該公司具有房屋建筑工程監(jiān)理、冶煉工程監(jiān)理、礦山工程監(jiān)理甲級(jí)資質(zhì)。

3、發(fā)包單位：常州華堂建筑安裝有限公司（以下簡(jiǎn)稱：華堂公司），法定代表人：任小波，注冊(cè)地址：常州市新北區(qū)河海西路190號(hào)，注冊(cè)資本：5000萬元，成立日期：2017年3月7日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320411MA1NHB0N0E，經(jīng)營(yíng)范圍：土建工程、管道安裝工程、機(jī)械設(shè)備安裝工程、房屋建筑工程、室內(nèi)外裝飾工程、市政道路工程、鋼結(jié)構(gòu)工程的設(shè)計(jì)施工，工程造價(jià)咨詢，工程監(jiān)理，機(jī)械設(shè)備及金屬材料的銷售等。該公司受常州中發(fā)煉鐵有限公司的委托，代理環(huán)保技術(shù)改造項(xiàng)目（一期料場(chǎng)）預(yù)配料室土建、鋼結(jié)構(gòu)工程。

（二）事故工程項(xiàng)目概況

2017年，常州經(jīng)開區(qū)經(jīng)發(fā)局、國(guó)土分局、規(guī)劃分局、建設(shè)局、環(huán)保分局、消防大隊(duì)以及武進(jìn)區(qū)公共資源交易中心，針對(duì)“中天鋼鐵環(huán)保技術(shù)改造項(xiàng)目”這一重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目進(jìn)行了審批流轉(zhuǎn)，于2017年5月8日辦理了全部審批流轉(zhuǎn)手續(xù)。該項(xiàng)目總投資111817萬元，項(xiàng)目用地108畝，新建一臺(tái)500m3燒結(jié)機(jī)系統(tǒng)及其配套的燒結(jié)煙氣凈化脫硫系統(tǒng)，余熱回收系統(tǒng)和原料貯運(yùn)設(shè)施等輔助設(shè)施。

事故工程為上述重點(diǎn)項(xiàng)目中的一部分，工程名稱為：環(huán)保技術(shù)改造項(xiàng)目（一期料場(chǎng)）預(yù)配料室土建、鋼結(jié)構(gòu)工程，投產(chǎn)后使用單位為常州中發(fā)煉鐵有限公司，代理建設(shè)單位：華堂公司，承包施工單位：中鋼公司，總項(xiàng)目監(jiān)理單位：中冶大連公司。該工程合同估價(jià)：玖佰伍拾萬元，合同開工日期：2017年8月20日，合同竣工日期：2017年12月30日。至事故發(fā)生時(shí)，土建施工基本完成，鋼結(jié)構(gòu)未完成主體的吊裝施工。

（三）事故腳手架概況

腳手架搭設(shè)在預(yù)配料室土建項(xiàng)目部位，外墻四周采用32m高落地雙排鋼管扣件式腳手架（西墻架體局部座落在相鄰建筑屋面上），腳手架立桿橫距1.05 m、立桿縱距1.6-1.8m、水平桿步距1.8 m，架體內(nèi)立桿距外墻300mm，腳手架立桿下墊通長(zhǎng)木板，支承在混凝土地面上，腳手架外側(cè)設(shè)防護(hù)欄桿、剪刀撐、密目安全網(wǎng)，架體作業(yè)層滿鋪竹笆腳手板。該腳手架由中鋼公司架子班組根據(jù)施工進(jìn)度搭設(shè)。

二、事故發(fā)生簡(jiǎn)要經(jīng)過及事故應(yīng)急救援和善后處理情況

（一）事故發(fā)生簡(jiǎn)要經(jīng)過

2018年3月9日，中鋼公司瓦工班組現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人方用華帶領(lǐng)瓦工班組員工對(duì)預(yù)配料室在北立面，對(duì)墻體進(jìn)行砌筑。13時(shí)50分左右，瓦工班組有5名工人在北立面腳手架上進(jìn)行墻體砌筑，突然腳手架失穩(wěn)坍塌，輔助工王付元正在腳手架外側(cè)的堆料平臺(tái)上取料，隨腳手架一同墜落地面受傷，2名工人吊住腳手架鋼管，2名工人及時(shí)跳入建筑內(nèi)，4人均未受傷。

（二）事故應(yīng)急救援和善后處理

事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)施工人員立即組織應(yīng)急救援，傷者經(jīng)公司急救車迅速送至常州七院搶救無效死亡。

接到事故報(bào)告后，區(qū)安監(jiān)局、市公安局經(jīng)開區(qū)分局、經(jīng)開區(qū)建設(shè)局、區(qū)安監(jiān)局經(jīng)開區(qū)分局等有關(guān)部門先后派員趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查和應(yīng)急處置，要求中鋼公司全力做好事故的善后處理工作。2018年3月12日，中鋼公司與死者家屬就善后賠償事宜達(dá)成一致意見，善后工作得到妥善處理，維護(hù)了社會(huì)穩(wěn)定。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

1、死者簡(jiǎn)況

王付元，男，漢族，58歲，瓦工輔助工，河南省漯河市人。

2、直接經(jīng)濟(jì)損失：約75萬元。

四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

1、人的不安全行為：瓦工輔助工王付元未佩戴安全帶站在腳手架外側(cè)的堆取料平臺(tái)上作業(yè)。

2、物的不安全狀態(tài)：預(yù)配料室北立面西側(cè)落地鋼管腳手架在部分連墻件缺失的情況下，腳手架作業(yè)面堆放的磚過于集中，當(dāng)荷載超過腳手架承受的最大荷載后，引起立桿失穩(wěn)、局部變形加大，造成腳手架局部垮塌。

王付元的不安全行為和預(yù)配料室北立面腳手架超載的不安全狀態(tài)是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、中鋼公司瓦工班組現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人方用華安全意識(shí)淡薄，在項(xiàng)目部指出預(yù)配料室北立面腳手架堆磚過多的事故隱患后，未立即消除隱患，盲目組織班組工人進(jìn)行砌筑作業(yè)。

2、中鋼公司項(xiàng)目部施工員王慶堯勞動(dòng)組織不合理，在腳手架未報(bào)監(jiān)驗(yàn)收的情況下，盲目安排瓦工班組使用腳手架進(jìn)行預(yù)配料室北立面砌墻作業(yè)。

3、中鋼公司瓦工班組長(zhǎng)許春石對(duì)班組安全管理不到位，未督促員工佩戴安全帶，未對(duì)班組新員工王付元等人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底。

4、中鋼公司項(xiàng)目經(jīng)理趙忠未切實(shí)履行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全管理職責(zé)，未認(rèn)真檢查工程項(xiàng)目的安全生產(chǎn)工作，未制定安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃，安全教育培訓(xùn)工作不到位。

5、中鋼公司安全生產(chǎn)管理不到位，對(duì)新員工的三級(jí)安全教育培訓(xùn)工作開展不到位，未制定事故隱患排查治理制度，未及時(shí)消除施工現(xiàn)場(chǎng)存在的事故隱患。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，中鋼公司在組織施工過程中發(fā)生的“3·9”一般坍塌事故是一起建筑生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

1、瓦工輔助工王付元未佩戴安全帶冒險(xiǎn)站在腳手架外側(cè)堆取料平臺(tái)上作業(yè)，在腳手架坍塌時(shí)無法避險(xiǎn)，造成嚴(yán)重后果，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

2、中鋼公司瓦工班組現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人方用華安全意識(shí)淡薄，在項(xiàng)目部指出預(yù)配料室北立面腳手架堆磚過多的事故隱患后，未立即消除隱患，仍然組織進(jìn)行班組工人進(jìn)行砌筑作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椋婪ㄗ肪科湫淌仑?zé)任。

3、中鋼公司項(xiàng)目部施工員王慶堯勞動(dòng)組織不合理，在腳手架未報(bào)監(jiān)驗(yàn)收的情況下，盲目安排瓦工班組使用腳手架進(jìn)行預(yù)配料室北立面砌墻作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議司法機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椋婪ㄗ肪科湫淌仑?zé)任。

4、中鋼公司瓦工班組長(zhǎng)許春石安全管理不到位，未督促班組員工佩戴安全帶，未對(duì)班組新員工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任。建議中鋼公司按照公司規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)肅處理。

5、中鋼公司項(xiàng)目經(jīng)理趙忠未認(rèn)真履行工程項(xiàng)目的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)項(xiàng)目部管理不到位，未制定安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)計(jì)劃，安全教育培訓(xùn)工作不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議常州市武進(jìn)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)趙忠個(gè)人實(shí)施行政處罰。

6、中鋼公司安全生產(chǎn)管理不到位，對(duì)新員工的三級(jí)安全教育培訓(xùn)工作開展不到位，未制定事故隱患排查治理制度，未及時(shí)消除施工現(xiàn)場(chǎng)存在的事故隱患，對(duì)該起事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議常州市武進(jìn)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)中鋼公司實(shí)施行政處罰。

六、事故防范和整改措施

這起事故教訓(xùn)十分深刻，相關(guān)單位要引起高度重視，舉一反三，吸取教訓(xùn)，防微杜漸，杜絕類似事故的發(fā)生。

1、中鋼公司要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，防微杜漸，要層層落實(shí)責(zé)任。一是要進(jìn)一步完善安全生產(chǎn)規(guī)章制度及操作規(guī)程；二是加強(qiáng)對(duì)員工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，保證員工具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，并掌握本崗位的安全操作技能，經(jīng)考核合格方可上崗作業(yè)；三是加強(qiáng)對(duì)生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的事故隱患排查治理工作，應(yīng)當(dāng)及時(shí)督促整改發(fā)現(xiàn)的隱患；四是要加強(qiáng)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，杜絕員工的“三違”現(xiàn)象，確保施工安全。

2、中冶大連公司作為監(jiān)理單位要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)管，督促施工單位嚴(yán)格按照施工方案組織施工，督促施工單位認(rèn)真做好事故隱患排查治理工作，督促施工單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，有效防范施工過程中事故的發(fā)生。

3、華堂公司作為發(fā)包單位，要進(jìn)一步落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)施工單位的安全生產(chǎn)工作加強(qiáng)統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)安全問題的，應(yīng)及時(shí)督促整改，確保生產(chǎn)安全。

4、經(jīng)開區(qū)建設(shè)局要高度重視建筑施工安全生產(chǎn)工作，堅(jiān)持“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”的原則，加強(qiáng)對(duì)中天鋼鐵集團(tuán)公司內(nèi)在建建設(shè)工程的監(jiān)管，尤其要督促事故工程參建各單位嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)施工的安全監(jiān)管，有效落實(shí)各類安全防范措施，確保工程的安全施工。

5、經(jīng)開區(qū)管委會(huì)及其有關(guān)職能部門要高度重視安全生產(chǎn)工作，舉一反三，不僅要加強(qiáng)對(duì)受監(jiān)工程的監(jiān)管，同時(shí)要對(duì)轄區(qū)內(nèi)所有在建工程進(jìn)行全面排查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題和隱患要閉環(huán)管理，督促建設(shè)相關(guān)單位落實(shí)好安全生產(chǎn)管理責(zé)任并做好隱患排查治理、現(xiàn)場(chǎng)安全管理等基礎(chǔ)工作，切實(shí)防止類似事故的發(fā)生。