2013年12月5日10時左右，博興縣金旭鋼結構有限公司在山東益仁紙業(yè)有限公司恒豐分公司5#、6#、7#鍋爐擴建項目干煤棚鋼結構工程施工時，鋼結構立柱和橫梁發(fā)生坍塌，造成3人死亡、2人輕傷，直接經(jīng)濟損失328萬元。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》和《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調查處理辦法》等有關法律法規(guī)，經(jīng)市政府批準，12月9日，成立了由市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會、市住建局、市經(jīng)信委、市質監(jiān)局和博興縣政府有關領導和人員組成的濱州市政府博興縣金旭鋼結構有限公司“12.5”較大坍塌事故調查組（以下簡稱事故調查組），邀請市檢察院派員參加，并聘請鋼構架專家參加事故調查工作。事故調查組按照“四不放過”和“依法依規(guī)、實事求是”的原則，經(jīng)過調查取證、現(xiàn)場勘查、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關情況報告如下：

一、基本情況

（一）工程概況

發(fā)生事故的干煤棚鋼結構工程由山東省環(huán)能設計院有限公司設計，為獨立設計，未在恒豐分公司總體設計和5#、6#、7#鍋爐擴建工程設計范圍內，主要作用是為現(xiàn)有生產(chǎn)所需的煤炭進行防塵、防雨。5#、6#、7#鍋爐擴建項目尚在設計階段，未進行建設。該干煤棚鋼結構采用單層雙跨門式鋼架結構，立柱高度為16.7米，棚頂采用H型鋼。2013年4月24日，上海益齊建筑工程有限公司與山東益仁紙業(yè)有限公司恒豐分公司簽訂了6#鍋爐擴建項目土建工程施工合同。8月19日簽訂了7#鍋爐擴建項目、干煤棚等土建工程施工補充協(xié)議。自2013年5月開始，上海益齊建筑工程有限公司對干煤棚土建工程進行施工。2013年10月20日土建鋼架承臺工程完成，A、C軸基坑承臺為-1.7米，B軸基坑承臺為-1.8米，事故發(fā)生時正在進行附屬管道、支墩建設。2013年10月10日，博興縣金旭鋼結構有限公司與山東益仁紙業(yè)有限公司恒豐分公司簽訂了5#、6#、7#鍋爐擴建項目干煤棚鋼結構工程①軸至 ? 軸的施工合同。

（二）有關單位基本情況

1、鋼結構工程施工單位：博興縣金旭鋼結構有限公司，成立于2011年3月（注冊號：371625200006931），注冊地博興縣湖濱鎮(zhèn)東門村，注冊資金1068萬。經(jīng)營范圍：鋼結構及網(wǎng)架設計制造安裝。法定代表人劉兆錄，公司于2013年5月15日取得山東省建筑工程管理局頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》（有限期至2016年5月14日），鋼結構工程專業(yè)承包三級。公司現(xiàn)有職工40人，技術人員9人。

2、建設單位：山東益仁紙業(yè)有限公司恒豐分公司，為山東京博控股股份有限公司下屬的一家獨立法人單位，始建于2003年6月，其前身是博興縣恒豐熱電有限公司，2011年7月注冊更名為山東益仁紙業(yè)有限公司恒豐分公司（以下簡稱恒豐分公司）（注冊號：371625300001713）。經(jīng)營范圍：發(fā)電、供電、供熱、硫酸銨、粉煤灰蒸養(yǎng)標準磚及硅酸鹽早強水泥生產(chǎn)經(jīng)營、聚乙烯產(chǎn)品生產(chǎn)銷售。位于博興經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，法定代表人楊本兵，總經(jīng)理王兆軼，現(xiàn)有員工280余人。

3、土建施工單位：上海益齊建筑工程有限公司，成立于2004年9月，法定代表人賈益山，注冊資金3000萬，房屋建筑工程總承包二級、地基與基礎工程專業(yè)承包三級、鋼結構工程專業(yè)承包三級、機電設備安裝工程專業(yè)承包三級、預應力工程專業(yè)承包三級、高聳構筑物工程專業(yè)承包三級，在恒豐分公司施工人員70人。該公司于2013年8月28日取得上海市城鄉(xiāng)建設和交通委員會頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》（有限期至2016年8月27日）。

4、干煤棚工程設計單位：山東省環(huán)能設計院有限公司，成立于2003年10月29日（注冊號：370000228035044），注冊資金3000萬元，經(jīng)營范圍：電力行業(yè)（變電工程、風力發(fā)電、火力發(fā)電、送電工程、新能源發(fā)電）專業(yè)設計乙級；建筑行業(yè)（建筑工程）設計乙級。法定代表人張福泉，公司于2013年7月10日取得山東省住房和城鄉(xiāng)建設廳頒發(fā)的《工程設計資質證書》（有限期至2018年7月10日）。

（三）工程招投標情況

山東益仁紙業(yè)有限公司恒豐分公司委托山東京博控股股份有限公司招標辦和工業(yè)工程管理部，分別承擔事故工程招標和監(jiān)理工作。根據(jù)工程情況，2013年8月31日，山東京博控股股份有限公司工業(yè)工程管理部給招標辦提交了《招標申請書》，將事故工程承包企業(yè)確定為承包資質三級及以上。9月16日，招標辦發(fā)布了對事故工程承包企業(yè)資質為三級及以上的《招標邀請函》。9月23日，招標辦付莉莉及事故工程招標評審小組在開標前召開了專題會議，工業(yè)工程管理部工程管理員曹同凱介紹了事故工程的有關情況，評審小組發(fā)現(xiàn)了事故工程需要承包企業(yè)資質為二級及以上這一問題，但仍未中止事故工程的招標。博興縣金旭鋼結構有限公司、山東鋼之杰鋼結構有限公司、山東益升鋼構有限公司、山東魯興鋼構有限公司、山東盛新鋼結構有限公司現(xiàn)場參加投標。在評標過程中，僅有博興縣金旭鋼結構有限公司1家企業(yè)投標資質為二級，造成了開標前已確定了博興縣金旭鋼結構有限公司的事實中標；工程招標評審小組未嚴格審查博興縣金旭鋼結構有限公司的鋼結構工程專業(yè)承包資質證書，致使田一鈞用偽造的二級資質證書中標。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應急處置情況

自2013年11月20日開始，博興縣金旭鋼結構有限公司對干煤棚建設項目中鋼結構工程⑦軸至 ? 軸進行施工。該工程南北兩跨，每跨33米，軸距8米，柱高16.8米。事故發(fā)生時，鋼結構工程B-C軸立柱和北跨橫梁已安裝完畢。12月5日7時左右，博興縣金旭鋼結構施工隊在施工現(xiàn)場繼續(xù)安裝鋼結構立柱和橫梁，使用兩臺流動汽車吊配合吊裝7軸/A-B軸段鋼梁。12月5日10時左右，該工程已安裝完畢的⑦軸至 ? 軸B-C軸段鋼結構整體自東向西坍塌，將在該工程B軸（東西向）與⑦軸（南北向）交匯鋼柱頂部配合鋼梁安裝的兩作業(yè)工人張大寶和時栓寶摔倒混凝土地面上，2人當場死亡，并將在下部進行土建施工的張榮新、趙敦三和樊兆運砸傷。事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即撥打了120急救電話，博興縣人民醫(yī)院接到急救電話后，立即派兩輛急救車趕赴現(xiàn)場，先后將張榮新、趙敦三和樊兆運3人送至博興縣人民醫(yī)院搶救，其中，張榮新于當日下午14:30分死亡。急救車到達現(xiàn)場時，現(xiàn)場張大寶和時栓寶經(jīng)醫(yī)生確認已死亡，未送院搶救。

事故發(fā)生后，工程負責人田一鈞和現(xiàn)場施工隊長穆兆亮接到現(xiàn)場人員匯報后，立即趕赴現(xiàn)場處理，并將情況向公司法定代表人劉兆錄做了匯報。施工單位博興縣金旭鋼結構有限公司沒有立即上報事故，直至下午14:30分劉兆錄電話報告縣安監(jiān)局，稱2死2傷，存在遲報和謊報死亡人數(shù)問題。

三、事故原因和性質

（一）直接原因

博興縣金旭鋼結構有限公司違法施工，鋼結構安裝嚴重違反操作規(guī)程，未安裝軸柱間豎向支撐和屋面水平支撐，東西向剛度和穩(wěn)定性極差，導致坍塌。

（二）間接原因

1、博興縣金旭鋼結構有限公司偽造、違法出借資質。在明知違法的情況下，將公司資質出借給公司業(yè)務員田一鈞；違規(guī)用錢濤注冊建造師資質證書為工程掛名經(jīng)理；公司管理混亂，對公司人員劉文明偽造的《鋼結構工程專業(yè)承包二級資質證書》未進行糾正處理；安全生產(chǎn)主體責任不落實，對事故工程及有關人員的安全管理嚴重缺失。

2、現(xiàn)場施工隊伍管理混亂。現(xiàn)場施工隊在沒有鋼結構專業(yè)承包資質的情況下,違法承攬工程。隊長穆兆亮無技術職稱和職業(yè)資格，事故工程施工現(xiàn)場安全防護措施不力，現(xiàn)場未配備技術員、安全員，在進行鋼梁吊裝過程中，未安排安全員進行現(xiàn)場監(jiān)督；沒有預見⑦軸至 ?軸鋼結構基礎施工造成⑥軸至⑦軸柱間支撐無法安裝存在的危險，施工安全管理薄弱。

3、山東京博控股股份有限公司工業(yè)工程管理部，作為事故工程事實上的監(jiān)理單位，履行監(jiān)管職責不力，未正確確定事故工程對施工企業(yè)的資質要求，沒有及時發(fā)現(xiàn)事故工程存在的安全隱患。

4、山東京博控股股份有限公司招標辦，未嚴格審查《招標申請書》，未嚴格審查博興縣金旭鋼結構有限公司的鋼結構工程專業(yè)承包資質證書，致使田一鈞用偽造的二級資質證書中標。

5、博興經(jīng)濟開發(fā)區(qū)，對轄區(qū)內的建筑企業(yè)、施工現(xiàn)場監(jiān)管不到位，安全大檢查留有盲區(qū)和死角。

6、博興縣城鄉(xiāng)建設局，對建筑企業(yè)違法承攬工程查處不力，對建筑市場混亂、企業(yè)違規(guī)招投標監(jiān)管不到位。

7、博興縣經(jīng)信局，沒有按照“管行業(yè)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，對建設單位進行檢查指導。

（三）事故性質

經(jīng)調查認定，博興縣金旭鋼結構有限公司“12.5”坍塌事故是一起較大生產(chǎn)安全責任事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》、《中國共產(chǎn)黨紀律處分條例》、《行政機關公務員處分條例》、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》、《山東省安全生產(chǎn)條例》等法律法規(guī)，對有關單位和人員的責任認定及處理建議如下：

（一）建議對以下人員移送司法機關依法追究刑事責任

1、穆兆亮，事故工程施工隊長。施工隊伍和個人均無任何資質，事故工程無技術員、安全員，事故工程施工現(xiàn)場安全防護措施不力，事故工程存在重大安全隱患，發(fā)生事故后存在遲報、漏報問題，對此事故的發(fā)生負直接責任。因涉嫌重大事故責任罪，被司法機關于2013年12月8日刑事拘留，12月20日批準逮捕。

2、田一鈞，博興縣金旭鋼結構有限公司業(yè)務員，事故工程實際項目負責人。無技術職稱和職業(yè)資格，違法借用公司資質承攬工程；違法借用錢濤注冊建造師資質，弄虛作假參與招標；事故工程項目未配備安全員、技術員；將對施工企業(yè)資質要求較高的事故工程，轉包給無資質施工隊伍，對此事故的發(fā)生負直接責任。因涉嫌重大事故責任罪，被司法機關于2014年1月14日取保候審。

3、劉文明，博興縣金旭鋼結構有限公司業(yè)務員。偽造公司《鋼結構工程專業(yè)承包二級資質證書》，致使田一鈞用偽造的資質證書中標，應對此事故的發(fā)生負直接責任。因涉嫌重大事故責任罪和偽造國家公文罪，被司法機關于2014年1月14日取保候審。

4、劉兆錄，博興縣金旭鋼結構有限公司法定代表人、總經(jīng)理。在明知違法的情況下，將公司資質出借給田一鈞；違法借用錢濤注冊建造師資質證書；公司管理混亂，對公司業(yè)務員劉文明偽造的《鋼結構工程專業(yè)承包二級資質證書》未進行糾正處理；安全生產(chǎn)主體責任不落實，未配備事故工程專職安全員，對事故工程及有關人員的安全管理嚴重缺失，發(fā)生事故后存在遲報、謊報問題，對此事故的發(fā)生負直接責任。因涉嫌重大事故責任罪，被司法機關于2014年1月14日取保候審。根據(jù)法院宣判結果，確定對其是否實施行政處罰。

（二）建議給予黨紀、政紀處分及組織處理人員

1、錢濤，事故工程掛名項目經(jīng)理（工作單位：博興縣工程建設監(jiān)理有限公司），違反規(guī)定在博興縣金旭鋼結構有限公司注冊二級建造師，雖然對事故工程項目經(jīng)理之事不知情，但違規(guī)將資質證書放到金旭鋼結構有限公司，并每年收取7000元左右的費用，對事故的發(fā)生負有一定責任。建議發(fā)證機關注銷其注冊二級建造師資質證書。

2、王兆軼，中共黨員，山東益仁紙業(yè)有限公司恒豐分公司總經(jīng)理。對外來施工隊伍安全管理不到位，對此事故的發(fā)生負重要責任。建議撤銷職務，給予留黨察看二年處分。

3、楊本兵，中共黨員，山東益仁紙業(yè)有限公司恒豐分公司法人代表、董事長，對外來施工隊伍安全管理不到位，對此事故的發(fā)生負重要責任。建議撤銷職務，給予黨內嚴重警告處分。

4、付莉莉，山東京博控股股份有限公司招標辦招標管理員，未嚴格審查工業(yè)工程管理部提交的《招標申請書》，發(fā)布了對事故工程承包企業(yè)資質為三級及以上的《招標邀請函》；在開標前發(fā)現(xiàn)了事故工程需要承包企業(yè)資質為二級及以上這一問題，未中止事故工程的招標并重新發(fā)布《招標邀請函》；未嚴格審查金旭鋼結構有限公司的鋼結構工程專業(yè)承包資質證書，致使田一鈞用偽造的金旭鋼結構有限公司二級資質證書中標，應對此事故的發(fā)生負重要責任。建議撤銷職務，由公司按照內部制度進行經(jīng)濟處罰。

5、吳錦超，山東京博控股股份有限公司招標辦主管，未嚴格審查工業(yè)工程管理部提交的《招標申請書》，發(fā)布了對事故工程承包企業(yè)資質為三級及以上的《招標邀請函》；作為招標辦負責人，清楚事故工程需要承包企業(yè)資質為二級及以上這一情況后，未中止事故工程的招標并重新發(fā)布《招標邀請函》，應對此事故的發(fā)生負重要責任。建議撤銷職務，由公司按照內部制度進行經(jīng)濟處罰。

6、曹同凱，中共黨員，山東京博控股股份有限公司工業(yè)工程管理部工程管理員。作為事故工程的直接監(jiān)管員，沒有發(fā)現(xiàn)事故工程存在的安全隱患；未按規(guī)定確定事故工程對施工企業(yè)的資質要求，將事故工程承包企業(yè)應該是由具有鋼結構工程專業(yè)承包資質二級及以上確定為承包資質三級及以上；作為事故工程招標評審小組主要負責人，在開標前發(fā)現(xiàn)了事故工程需要承包企業(yè)資質為二級及以上這一問題，未中止事故工程的招標；未嚴格審查博興縣金旭鋼結構有限公司的鋼結構工程專業(yè)承包資質證書，致使田一鈞用偽造的二級資質證書中標，對此事故的發(fā)生負主要責任。建議公司給予除名，給予開除黨籍處分。

7、曹連開，山東京博控股股份有限公司工業(yè)工程管理部部長。履行監(jiān)管職責不力，沒有發(fā)現(xiàn)事故工程存在的重大安全隱患；未審查出事故工程對施工企業(yè)資質二級及以上的要求，對此事故的發(fā)生負重要責任。建議撤銷職務，由公司按照內部制度進行經(jīng)濟處罰。

8、張清海，中共黨員，博興經(jīng)濟開發(fā)區(qū)規(guī)劃建設局副局長，分管規(guī)劃管理和工程管理工作，對轄區(qū)內的建筑企業(yè)、施工現(xiàn)場監(jiān)管不到位，對事故的發(fā)生負重要監(jiān)管責任。建議給予警告處分。

9、孫明超，中共黨員，博興縣建筑業(yè)管理局安監(jiān)站站長，對建筑企業(yè)違法承攬工程查處不力，對建筑市場混亂負有重要監(jiān)管責任。建議給予記過處分。

10、李濤，中共黨員，博興縣建筑業(yè)管理局總工程師，分管工程、質檢、安監(jiān)、監(jiān)理工作。對建筑企業(yè)違法承攬工程查處不力，對建筑市場混亂、企業(yè)違規(guī)招投標負有重要監(jiān)管責任。建議給予警告處分。

以上人員由公司內部處罰的，處罰落實情況報濱州市安監(jiān)局。

（三）相關行政處罰及問責建議

1、博興縣金旭鋼結構有限公司，發(fā)生較大生產(chǎn)安全責任事故，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第二款和第四十條規(guī)定，處以30萬元的罰款，由發(fā)證單位吊銷安全生產(chǎn)許可證。有遲報、謊報事故行為，依據(jù)《生產(chǎn)經(jīng)營單位瞞報謊報事故行為查處辦法》第十三條規(guī)定，處以50萬元罰款。建議責成濱州市安監(jiān)局對其處以80萬元罰款，由發(fā)證單位吊銷安全生產(chǎn)許可證。

2、山東益仁紙業(yè)有限公司恒豐分公司，對外來施工隊安全監(jiān)管不到位，應對此事故的發(fā)生負重要責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第二款規(guī)定，建議責成濱州市安監(jiān)局對其處以40萬元的罰款。

3、博興縣城鄉(xiāng)建設局，建筑行業(yè)管理混亂，安全監(jiān)管不到位，對事故的發(fā)生負有責任。建議責成博興縣城鄉(xiāng)建設局向博興縣委、縣政府作出深刻檢查。

4、博興縣經(jīng)信局，行業(yè)安全管理不到位，對事故的發(fā)生負有責任。建議責成博興縣經(jīng)信局向博興縣委、縣政府作出深刻檢查。

5、博興縣委、縣政府，對建設單位和施工現(xiàn)場管理不到位，事故存在遲報現(xiàn)象。建議責成博興縣委、縣政府向濱州市委、市政府作出深刻檢查。

五、事故防范措施及建議

（一）博興縣金旭鋼結構有限公司立即停產(chǎn)。博興縣金旭鋼結構有限公司所有建設項目立即停產(chǎn)，由住建部門監(jiān)督執(zhí)行，收繳其安全生產(chǎn)許可證并按程序由發(fā)證部門予以吊銷。

（二）山東益仁紙業(yè)有限公司恒豐分公司要切實加強對外來施工隊伍管理。要按照有關要求，嚴格對施工隊伍資質及現(xiàn)場的安全管理，對公司內所有外來施工隊伍進行一次全面檢查整改，對沒有辦理相關許可、沒有聘請監(jiān)理隊伍等行為進行徹底檢查，限期整改。切實履行建設單位管理職責，對所有建設工程加強現(xiàn)場安全管理，加大安全巡查和監(jiān)管力度，消除管理盲區(qū)，確保建設項目安全生產(chǎn)。

（三）加強建筑施工行業(yè)監(jiān)管。各級住建部門要加大建筑市場準入制度的執(zhí)行力度，將鋼構架工程納入安全監(jiān)管范圍，嚴格安全監(jiān)管，嚴格建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)條件審查，將不具備基本安全生產(chǎn)條件和不具備資質要求的施工隊伍進行清理規(guī)范。要在全市范圍內對鋼構架工程開展一次專項檢查，加強招投標工作的監(jiān)督指導，對發(fā)現(xiàn)的問題，堅決督促整改，對發(fā)現(xiàn)存在重大問題的企業(yè)，堅決停產(chǎn)整頓，經(jīng)主管部門驗收符合安全條件后，方可施工。對已取得合法手續(xù)開工建設的項目，嚴格施工現(xiàn)場安全檢查，督促企業(yè)落實各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，對發(fā)現(xiàn)的安全隱患跟蹤督查，確保整改到位。各級經(jīng)信部門要加強對企業(yè)的安全管理，督促企業(yè)嚴格落實各項安全規(guī)章制度，加強對外來施工隊伍的安全管理，真正履行行業(yè)安全管理職責。

（四）加強政府安全監(jiān)管?！?0.8”事故發(fā)生不到兩個月的時間，發(fā)生這起較大坍塌事故，充分暴露出博興縣在安全管理方面存在的突出問題，必須深刻吸取教訓，認真剖析，對安全生產(chǎn)存在的突出問題特別是建設領域存在的問題進行一次專項部署和督查，嚴格建設項目審批手續(xù)，對存在審批程序不規(guī)范、把關不嚴格等問題，責令有關部門制定嚴格的整改措施和方案，確保政府安全監(jiān)管職責履行到位，各項管理措施落實到位。要按照“管行業(yè)必須管安全”的要求，對轄區(qū)內所有企業(yè)、單位進行一次全面排查，每個企業(yè)、每個項目、每個工程都要落實行業(yè)主管部門、安全監(jiān)管部門，對沒有落實的由政府確定。各經(jīng)濟園區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)（辦事處）要認真履行屬地管理責任，特別對非法生產(chǎn)經(jīng)營建設行為進行嚴肅查處，堅決杜絕非法行為。各縣區(qū)政府要深刻吸取這次事故教訓，結合正在開展的安全生產(chǎn)大檢查和打非治違行動，對所有行業(yè)企業(yè)進行全面深入的清理整頓和隱患排查，對發(fā)現(xiàn)的非法違法行為按照“四個一律”的原則嚴肅處理，不留死角和盲區(qū)，堅決消除各類事故隱患，確保當前安全生產(chǎn)和社會穩(wěn)定。