2017年2月21日8時(shí)30分左右，在常州市第一人民醫(yī)院、常州市婦幼保健院鐘樓院區(qū)建設(shè)工地，常州金土地建設(shè)勞務(wù)有限公司瓦工黃家學(xué)在綜合樓三層10～11軸間的B～C軸段填充墻澆筑構(gòu)造柱時(shí)，因填充墻整體倒塌，黃家學(xué)躲避不及被砌塊埋壓身亡。事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失95萬(wàn)元。

2017年2月21日，根據(jù)市政府授權(quán)組成事故調(diào)查組，市安監(jiān)局分管局長(zhǎng)任組長(zhǎng)，市安監(jiān)局、城鄉(xiāng)建設(shè)局、監(jiān)察局、公安局和總工會(huì)等部門(mén)有關(guān)人員參加，邀請(qǐng)市建設(shè)工程技術(shù)專(zhuān)家參與事故調(diào)查工作。同時(shí)，邀請(qǐng)鐘樓區(qū)檢察院派員參加事故調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證和專(zhuān)家技術(shù)分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)事故原因及問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、事故單位概況

1、企業(yè)名稱(chēng)：常州金土地建設(shè)勞務(wù)有限公司

2、單位地址：常州市鐘樓區(qū)經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)松濤路66號(hào)

3、單位類(lèi)型：有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資）

4、法定代表人：唐俊

5.經(jīng)營(yíng)范圍：國(guó)內(nèi)建筑勞務(wù)輸出

6.《安全生產(chǎn)許可證》編號(hào)：（蘇）JZ安許證字[2005]040459-1

二、事故概況

1、發(fā)生時(shí)間：2017年2月21日8時(shí)30分左右

2、發(fā)生地點(diǎn)：常州市第一人民醫(yī)院、常州市婦幼保健院鐘樓院區(qū)建設(shè)工地綜合樓三層

3、傷亡情況：死亡1人

4、死者情況

5、事故類(lèi)別：坍塌

6、直接經(jīng)濟(jì)損失：95萬(wàn)元

三、項(xiàng)目概況

常州市第一人民醫(yī)院、常州市婦幼保健院鐘樓院區(qū)建設(shè)項(xiàng)目位于常州市鐘樓區(qū)棕櫚路以南、月季路以西、丁香路以北、茶花路以東地塊，工程立項(xiàng)批準(zhǔn)文號(hào)：常發(fā)改[2014]218號(hào)。該工程發(fā)包人為常州市第一人民醫(yī)院、常州市婦幼保健院，總包人為江蘇武進(jìn)建工集團(tuán)有限公司，建設(shè)規(guī)模12萬(wàn)平方米，簽約合同價(jià)434166588.38元。工程監(jiān)理單位為江蘇建科建設(shè)監(jiān)理有限公司。江蘇武進(jìn)建工集團(tuán)有限公司與常州金土地建設(shè)勞務(wù)有限公司簽訂了勞務(wù)分包合同，分包內(nèi)容為木工、砌筑、模板、焊接、抹灰、混凝土、油漆。常州金土地建設(shè)勞務(wù)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理為楊福斌，安全員為高謝。

2014年10月27日，常州市第一人民醫(yī)院、常州市婦幼保健院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)甲方）與上海同濟(jì)工程咨詢有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)乙方）簽訂了常州市第一人民醫(yī)院常州市婦幼保健院、鐘樓院區(qū)建設(shè)項(xiàng)目工程管理合同，項(xiàng)目管理費(fèi)936萬(wàn)元（暫估）。甲方委托乙方完成該項(xiàng)目相關(guān)前期手續(xù)、工程設(shè)計(jì)、招投標(biāo)、施工管理、竣工驗(yàn)收和結(jié)算交付及維保期內(nèi)的協(xié)調(diào)管理等全過(guò)程建設(shè)管理服務(wù)等10項(xiàng)工作。

四、事故經(jīng)過(guò)

2017年2月21日上午7時(shí)左右，在常州市第一人民醫(yī)院、常州市婦幼保健院鐘樓院區(qū)建設(shè)工地，常州金土地建設(shè)勞務(wù)有限公司瓦工班長(zhǎng)殷國(guó)寬安排瓦工黃家學(xué)帶韋素軍、潘寶珠和葛躍軍三個(gè)普工負(fù)責(zé)對(duì)綜合樓三層進(jìn)行填充墻澆筑構(gòu)造柱作業(yè)。葛躍軍在地面進(jìn)行砂石水泥攪拌混合，潘寶珠將混合好的混凝土裝在手推車(chē)內(nèi)通過(guò)升降機(jī)送到三層樓面，韋素軍負(fù)責(zé)將手推車(chē)內(nèi)的混凝土推送到10～11軸間的B～C軸段，并將手推車(chē)內(nèi)的混凝土舀到高凳上的灰桶內(nèi)，黃家學(xué)站在填充墻東側(cè)高0.95米的高凳上將灰桶中的混凝土倒進(jìn)填充墻中間構(gòu)造柱內(nèi)，并間隔一段時(shí)間用鐵錘敲擊構(gòu)造柱模板，通過(guò)敲擊模板振動(dòng)使灌注的混凝土密實(shí)。8時(shí)30分左右，站在高凳上澆筑作業(yè)的黃家學(xué)突然說(shuō)“不好，墻要倒了”，韋素軍抬頭看到填充墻及正在澆筑的構(gòu)造柱要往東側(cè)倒，就急忙找地方躲避，因黃家學(xué)躲避不及，腰部以下被填充墻砌塊埋壓。韋素軍發(fā)現(xiàn)后立即呼救，施工員呂亞輝聽(tīng)到呼救后趕來(lái)施救并撥打120、110報(bào)警。黃家學(xué)經(jīng)120醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。

五、事故原因分析

經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘查，常州市第一人民醫(yī)院、常州市婦幼保健院鐘樓院區(qū)建設(shè)工地綜合樓三層高4.5米，事發(fā)時(shí)，倒塌的墻體半高處水平系梁（腰梁）模板已固定等待澆筑，墻長(zhǎng)8.4米，填充墻兩端構(gòu)造柱未澆筑，正在澆筑的中間構(gòu)造柱位于丁字墻的交點(diǎn)處。填充墻采用190厚A5.0砂加氣混凝土砌塊，M5.0混合砂漿砌筑。簡(jiǎn)易高凳長(zhǎng)1.5米、寬0.25米、高0.95米。綜合樓三層整個(gè)層面已安裝玻璃窗框，未安裝玻璃；倒塌的墻體底部砂漿平整光潔。

經(jīng)調(diào)查，2017年1月15日前，綜合樓三層填充墻已砌筑至高度2.1米。事發(fā)當(dāng)天7時(shí)左右，瓦工黃家學(xué)為圖施工方便，將原支撐在填充墻東側(cè)的木質(zhì)材料支撐拆除。

據(jù)目擊者韋素軍描述，當(dāng)天上午在施工時(shí)風(fēng)很大，有時(shí)睜不開(kāi)眼睛。經(jīng)調(diào)取氣象部門(mén)的氣象資料，2月21日，我市出現(xiàn)5-6級(jí)，陣風(fēng)7級(jí)以上大風(fēng)。

經(jīng)過(guò)事故調(diào)查組認(rèn)真調(diào)查、取證和專(zhuān)家技術(shù)分析報(bào)告，認(rèn)為發(fā)生事故原因如下：

（一）直接原因

黃家學(xué)在澆筑構(gòu)造柱中，增加了身體作用于墻體的外力，且私自拆除墻體東面的木支撐，破壞了墻體自身穩(wěn)定性，是造成這起事故的直接原因，也是主要原因。

瓦工黃家學(xué)站在簡(jiǎn)易的高凳上用鐵錘敲擊中間構(gòu)造柱模板時(shí)，因受高凳作業(yè)條件限制，為保持自身穩(wěn)定的本能反映，增加了身體作用于墻體的外力，且私自拆除墻體東面的木支撐，破壞了墻體自身穩(wěn)定性，造成填充墻及構(gòu)造柱向東側(cè)倒塌而釀發(fā)事故。

（二）間接原因

常州金土地建設(shè)勞務(wù)有限公司教育培訓(xùn)落實(shí)不到位，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不力，是造成這起事故的管理原因。

常州金土地建設(shè)勞務(wù)有限公司教育培訓(xùn)落實(shí)不到位，未督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工人員違章行為，是造成這起事故的管理原因。

天氣原因和墻體底部砂漿平整光潔，也是造成這起事故的原因之一。

施工當(dāng)天偏北風(fēng)5-6級(jí)、陣風(fēng)7級(jí)以上大風(fēng)，三層也未安裝玻璃，竄風(fēng)形成旋風(fēng)；倒塌的墻體底部砂漿平整光潔，連接效果不夠理想，對(duì)事發(fā)墻體的穩(wěn)定性也有一定影響，也是造成事故的原因之一。

六、責(zé)任認(rèn)定和建議處理意見(jiàn)

經(jīng)調(diào)查取證和事故原因分析，事故調(diào)查組認(rèn)為這是一起施工人員違反操作規(guī)程，公司安全教育培訓(xùn)落實(shí)不到位，施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不力而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人提出建議處理意見(jiàn)如下：

1、黃家學(xué)，常州金土地建設(shè)勞務(wù)有限公司瓦工，安全意識(shí)不強(qiáng)，站在高凳上用鐵錘敲擊中間構(gòu)造柱模板時(shí)，未能辨識(shí)自己為保持自身穩(wěn)定的本能反映，增加了身體作用于墻體的外力可能造成的后果；且私自拆除墻體東面的木支撐，破壞了墻體自身穩(wěn)定性，而釀發(fā)事故，對(duì)這起事故負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不再予以追究。

2、殷國(guó)寬，常州金土地建設(shè)勞務(wù)有限公司瓦工班長(zhǎng)，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)崗位工作職責(zé)，安全交底不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由常州金土地建設(shè)勞務(wù)有限公司按照公司管理規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

3、高謝，常州金土地建設(shè)勞務(wù)有限公司安全員，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)崗位工作職責(zé)，施工現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有管理責(zé)任，建議由常州金土地建設(shè)勞務(wù)有限公司按照公司管理規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

4、黃國(guó)斌，常州金土地建設(shè)勞務(wù)有限公司項(xiàng)目經(jīng)理，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)崗位工作職責(zé)，對(duì)這起事故的發(fā)生負(fù)有一定的管理責(zé)任，建議由常州金土地建設(shè)勞務(wù)有限公司按照公司管理規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

5、常州金土地建設(shè)勞務(wù)有限公司，未認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全教育培訓(xùn)落實(shí)不到位，未督促員工嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全操作規(guī)程，施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工人員的違章行為，違反了《安全生產(chǎn)法》第四十一條的規(guī)定，對(duì)這起事故負(fù)有管理責(zé)任，建議由常州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條的規(guī)定對(duì)常州金土地建設(shè)勞務(wù)有限公司實(shí)施行政處罰。

七、防范措施

常州金土地建設(shè)勞務(wù)有限公司“2.21”倒塌一般事故教訓(xùn)深刻，相關(guān)單位必須高度重視，采取措施，認(rèn)真整改，舉一反三，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。

1、建設(shè)、施工等相關(guān)單位要認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家安全生產(chǎn)有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，認(rèn)真履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)，進(jìn)一步落實(shí)各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制，并督促施工人員嚴(yán)格執(zhí)行。

2、常州金土地建設(shè)勞務(wù)有限公司要牢固樹(shù)立企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行建筑施工安全管理規(guī)定，加大對(duì)施工人員安全教育培訓(xùn)力度，進(jìn)一步督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，及時(shí)排查和消除事故隱患，確保生產(chǎn)安全。

3、江蘇武進(jìn)建工集團(tuán)有限公司要進(jìn)一步督促各施工單位嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家建筑施工安全管理規(guī)定，落實(shí)相關(guān)安全防范措施，加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)安全督查，確保工程建設(shè)的質(zhì)量和安全。

4、常州市建筑安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)常州市第一人民醫(yī)院、常州市婦幼保健院鐘樓院區(qū)建設(shè)項(xiàng)目的監(jiān)督檢查，督促該項(xiàng)目相關(guān)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，落實(shí)安全防范措施，防止類(lèi)似事故的再次發(fā)生。