2017年9月15日4時(shí)20分左右，河南省大程泉谷坊食品有限公司一期建設(shè)項(xiàng)目淺圓倉(cāng)子項(xiàng)施工工地，發(fā)生坍塌事故，造成3人死亡，3人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失267.86萬(wàn)元。
??? 依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等法律法規(guī)，市政府于9月16日成立由市安全監(jiān)管局牽頭，市監(jiān)察局、市公安局、市總工會(huì)、市住建局等單位組成的事故調(diào)查組，并邀請(qǐng)市檢察院派人參加。事故調(diào)查組由綜合組、技術(shù)組、管理組組成，同時(shí)邀請(qǐng)兩名省建筑專家參與，按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則，經(jīng)事故現(xiàn)場(chǎng)勘察、調(diào)查取證、查閱資料、詢問(wèn)有關(guān)人員、實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)事故相關(guān)單位和責(zé)任人員的處理建議及事故防范和整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：
??? 一、事故發(fā)生單位概況
??? （一）事故項(xiàng)目情況
??? 河南省大程泉谷坊食品有限公司建設(shè)項(xiàng)目位于上蔡縣產(chǎn)業(yè)集聚區(qū)秦相大道與金山路交叉口東北角，用地面積278畝，主要從事綠色原料基地建設(shè)、土地流轉(zhuǎn)及托管、倉(cāng)儲(chǔ)物流、全谷物石磨面粉生產(chǎn)以及掛面、碗面、冷凍干濕面系列產(chǎn)品生產(chǎn)和全谷物纖維餅干、各類烘培休閑食品加工、電商平臺(tái)等。土地使用性質(zhì)為一類工業(yè)用地，一期工程總投資6億元，分別是平房倉(cāng)4棟、淺圓倉(cāng)10棟、制粉車間、谷物生產(chǎn)車間、加工車間和技術(shù)研發(fā)中心。
??? 河南省大程泉谷坊食品有限公司一期建設(shè)項(xiàng)目淺圓倉(cāng)子項(xiàng),共有10個(gè)單倉(cāng)組成（事故發(fā)生在3#淺圓倉(cāng)頂混凝土澆筑施工階段）。鋼筋混凝土淺圓倉(cāng)內(nèi)徑dn=25m,檐口標(biāo)高28.5m，倉(cāng)頂為鋼筋混凝土正截面錐殼，倉(cāng)頂輸送機(jī)廊道采用鋼結(jié)構(gòu)桁架。單倉(cāng)倉(cāng)容1.0萬(wàn)噸。淺圓倉(cāng)采用CFG復(fù)合地基，鋼筋混凝土條形基礎(chǔ)。項(xiàng)目總造價(jià)3300萬(wàn)元。該子項(xiàng)工程完成了施工圖設(shè)計(jì)，但在未取得圖紙審查合格證書(shū)、建設(shè)工程規(guī)劃許可證和建設(shè)工程施工許可證的情況下，于2016年10月開(kāi)始施工。
??? （二）相關(guān)單位情況
??? 建設(shè)單位：河南省大程泉谷坊食品有限公司。該公司成立于2015年3月26日，注冊(cè)資金1億1千萬(wàn)元，法定代表人：劉躍進(jìn)；總經(jīng)理：王中建，主要負(fù)責(zé)人，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。
??? 施工單位：河南置信建筑工程有限公司，成立于2012年10月22日，建筑工程施工總承包二級(jí)資質(zhì)，注冊(cè)地：河南省林州市，法定代表人：張宏緒；項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：李勇（公司根據(jù)合同需要掛名使用）。
??? 監(jiān)理單位：鄭州基業(yè)工程監(jiān)理有限公司，法定代表人：李國(guó)鈺；項(xiàng)目總監(jiān)：李國(guó)清；監(jiān)理員：韓寅驄。
??? 設(shè)計(jì)單位：中糧工程科技（鄭州）有限公司，成立于1994年12月26日，商務(wù)糧行業(yè)甲級(jí)、建筑行業(yè)（建筑工程）甲級(jí)，注冊(cè)地：河南省鄭州市，法定代表人：陳華定，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：梅公忍。
??? 2016年1月6日，河南置信建筑工程有限公司與河南省大程泉谷坊食品有限公司簽訂了建設(shè)項(xiàng)目工程合同，隨后將淺圓倉(cāng)子項(xiàng)違法分包給無(wú)建筑施工資質(zhì)的自然人劉軍偉，劉軍偉又違法分包（大清包）給無(wú)建筑施工資質(zhì)的自然人張中，張中再次將工程分為鋼筋工、架子工、木工和混凝土工四部分違法分包給李成坤、張學(xué)宇、劉合偉和張偉等四個(gè)自然人。
??? 二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況
??? 2017年9月14日21時(shí)左右，由河南置信建筑工程有限公司承建的河南省大程谷泉坊食品有限公司一期建設(shè)項(xiàng)目QC03#淺圓倉(cāng)施工現(xiàn)場(chǎng)，施工人員12人（其中有9名工人是混凝土工分包人張偉臨時(shí)找來(lái)的）進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行3#淺圓倉(cāng)頂鋼筋混凝土頂蓋施工，10人在倉(cāng)頂，張偉在3#淺圓倉(cāng)施工上下井架上頂平臺(tái)指揮澆筑混凝土，技術(shù)員彭學(xué)明在另一(4#)倉(cāng)頂觀察。施工至9月15日凌晨4時(shí)20分左右，在澆筑第7車混凝土約一半時(shí)，澆筑面從東北側(cè)突然坍塌，倉(cāng)頂作業(yè)人員中王和平、劉志國(guó)、夏繼剛和泵車司機(jī)程明珍等4人下墜過(guò)程中，抓住靠近鋼筋混凝土筒壁倉(cāng)頂鋼筋懸置空中（高度28.5m位置），后經(jīng)救援脫險(xiǎn)；其余6名工人同時(shí)墜落，聶金柱、謝穩(wěn)賓當(dāng)場(chǎng)死亡，王新成、王付國(guó)、劉永濤、聶漢東受傷，其中重傷人員王新成于2017年9月16日10時(shí)經(jīng)搶救無(wú)效死亡，王付國(guó)、劉永濤、聶漢東經(jīng)上蔡縣協(xié)和醫(yī)院救治，生命體征平穩(wěn)。該起事故共造成3人死亡，3人受傷。
??? 事故發(fā)生后，駐馬店市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)高度重視，分別作出重要指示和批示，要求全力搶救受傷人員，迅速查清事故原因。市政府分管領(lǐng)導(dǎo)立即指派市安監(jiān)局和市住建局相關(guān)人員于9月15日上午趕赴現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)事故處理工作，并就事故調(diào)查提出明確要求。上蔡縣委、縣政府立即啟動(dòng)了上蔡縣生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案，主要負(fù)責(zé)同志趕赴現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行事故搶險(xiǎn)救援指導(dǎo)，最大限度地?fù)尵葌麊T，責(zé)令事故發(fā)生單位進(jìn)行立即停工，全面排查整改安全隱患，積極組織事故善后工作。
??? 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
??? （一）死亡人員
??? 聶金柱，男，漢族，上蔡縣西洪鄉(xiāng)小和村十二組人，公民身份號(hào)碼：412825196710155354，當(dāng)場(chǎng)死亡。
??? 謝穩(wěn)賓，男，漢族，上蔡縣百尺鄉(xiāng)前王村謝莊人，公民身份號(hào)碼：412825196303204112，當(dāng)場(chǎng)死亡。
??? 王新成，男，漢族，上蔡縣百尺鄉(xiāng)大何莊村人，公民身份號(hào)碼：412825195609124137，重傷，于9月16日上午10點(diǎn)死亡。
??? （二）受傷人員
??? 王付國(guó)，男，漢族，上蔡縣百尺鄉(xiāng)大何莊村人，公民身份號(hào)碼：412825197403204130，受傷。
??? 劉永濤，男，漢族，上蔡縣西洪鄉(xiāng)小和村聶莊寨人，公民身份號(hào)碼：412825198210285338，受傷。
??? 聶漢東，男，漢族，上蔡縣西洪鄉(xiāng)小和村聶莊寨人，公民身份號(hào)碼：412825196911025337，受傷。
??? （三）直接經(jīng)濟(jì)損失
??? 直接經(jīng)濟(jì)損失267.86萬(wàn)元。
??? 四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)
??? （一）直接原因
??? 1、現(xiàn)場(chǎng)勘查發(fā)現(xiàn)，高大模板支撐系統(tǒng)所使用的鋼管壁厚及鋼管上部可調(diào)“支托”托板壁厚不符合規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)要求；經(jīng)毗鄰?fù)惞こ蹋ńY(jié)構(gòu)相同、支架材料相同，施工時(shí)段相近，搭設(shè)方法相近，如QC04#淺圓倉(cāng)等）高大模板支撐系統(tǒng)搭設(shè)現(xiàn)狀比對(duì)，發(fā)現(xiàn)3#淺圓倉(cāng)現(xiàn)場(chǎng)高大模板支撐系統(tǒng)基礎(chǔ)未經(jīng)處理，地基過(guò)量變形；高大模板支撐系統(tǒng)與倉(cāng)壁結(jié)構(gòu)間未設(shè)置拉、撐等連接構(gòu)造措施；為材料運(yùn)輸方便，擅自在高大模板支撐系統(tǒng)中部預(yù)留寬度大于2.5m的通高空間，將高大模板支撐系統(tǒng)分割成2個(gè)獨(dú)立受力體系，加大了系統(tǒng)的“高寬比”，嚴(yán)重削弱了高大模板支撐系統(tǒng)的剛度和整體穩(wěn)定性；三向剪刀撐缺失，支架整體剛度不足。
??? 2、夜間冒險(xiǎn)施工，違規(guī)操作，混凝土澆筑過(guò)程中存在局部荷載集中，且未對(duì)高大模板支撐系統(tǒng)實(shí)施有效變形監(jiān)控。
??? （二）間接原因
??? 1、建設(shè)單位
??? ①該工程未依法取得建設(shè)工程施工許可證；與河南置信建筑工程有限公司簽訂施工合同后，未履行安全生產(chǎn)管理責(zé)任。建設(shè)單位發(fā)現(xiàn)施工單位有違法分包的行為時(shí),未向工程建設(shè)主管部門(mén)報(bào)告。
??? ②未履行《建設(shè)工程高大模板支撐系統(tǒng)施工安全監(jiān)督管理導(dǎo)則》（建質(zhì)〔2009〕254號(hào)文件）要求，未對(duì)危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程進(jìn)行審查、簽字，未督促施工單位編制、審查專項(xiàng)方案及嚴(yán)格按方案實(shí)施。
??? ③未按規(guī)定要求單列并支付安全文明施工措施費(fèi)，未履行建設(shè)方綜合協(xié)調(diào)管理職責(zé)。
??? ④對(duì)施工單位違法分包工程的行為未履行管理責(zé)任。
??? ⑤本工程有關(guān)圖紙未經(jīng)施工圖審查部門(mén)審核通過(guò)即組織施工，存在先施工后審查圖紙的情形（2017年2月15日?qǐng)D紙審查合格）。
??? 2、設(shè)計(jì)單位
??? ①未針對(duì)本工程高大模板支撐系統(tǒng)施工安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行安全交底。
??? ②未提供施工安全指導(dǎo)意見(jiàn)。
??? 3、監(jiān)理單位
??? ①未履行安全監(jiān)理責(zé)任，發(fā)現(xiàn)施工單位有違法分包的行為時(shí),未向工程建設(shè)主管部門(mén)報(bào)告。
??? ②未督促施工單位編制并審查施工安全專項(xiàng)方案。
??? ③未對(duì)危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程（高大模板支撐系統(tǒng)）履行旁站監(jiān)理職責(zé)，未組織、參與“危大工程”檢查驗(yàn)收
??? ④發(fā)現(xiàn)“危大工程”不安全行為時(shí)未履行報(bào)告職責(zé)和制止義務(wù)。