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鄧州市張村鎮(zhèn)垃圾填埋場“1.17”較大墻體倒塌事故調(diào)查報告

? 2016年1月17日11時20分左右,鄧州市張村鎮(zhèn)垃圾填埋場施工工地在施工過程中發(fā)生一起滲濾液收集池墻體倒塌事故,造成4人死亡,直接經(jīng)濟(jì)損失160萬元。
??? 事故發(fā)生后,根據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)相關(guān)規(guī)定,鄧州市人民政府成立了由市政府辦、市委宣傳部、市紀(jì)檢委、市人民檢察院、市總工會、市安監(jiān)局、市公安局、市住建局、市環(huán)保局等有關(guān)單位組成的事故調(diào)查組,對該起事故進(jìn)行調(diào)查。事故調(diào)查組經(jīng)過現(xiàn)場勘查、專家鑒定和多方取證,查清了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因和性質(zhì)。
??? 一、基本情況
??? (一)事故發(fā)生單位基本情況:
??? 鄧州市張村鎮(zhèn)垃圾填埋場項目位于鄧州市張村鎮(zhèn)崔坡村,是鄧州市人民政府為統(tǒng)籌解決鄉(xiāng)鎮(zhèn)集鎮(zhèn)垃圾處理問題設(shè)立的簡易垃圾填埋場。具體建設(shè)工作由張村鎮(zhèn)人民政府負(fù)責(zé)實施,于2015年11月17日開始建設(shè),總投資1028050.93元,占地8.7畝。經(jīng)查,該項目施工時未經(jīng)招投標(biāo),無正規(guī)施工圖紙,施工單位無相關(guān)施工資質(zhì)。
??? (二)施工單位基本情況
施工單位為張村鎮(zhèn)村民杜道勝組織,借用鄧州市立財建筑工程公司印章,以鄧州市立財建筑工程公司名義取得該垃圾填埋場項目,施工人員為臨時招聘的當(dāng)?shù)卮迕瘛?br> ?? (三)鄧州市立財建筑工程公司基本情況
??? 鄧州市立財建筑工程有限公司成立于2015年6月,法人代表:甘立才;注冊資金600萬元;注冊地址:鄧州市建材大市場院內(nèi);無工作人員,無施工資質(zhì)。
??? 二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過:2016年1月17日上午11時20分左右,張村鎮(zhèn)垃圾填埋場施工現(xiàn)場4名工人正在對滲濾液收集池進(jìn)行墻體內(nèi)粉作業(yè)(該滲濾液收集池為東西向長方形,其長為15.45米,寬為4.44米,高為4.1米,墻厚0.24米),鏟車司機(jī)徐圣波在施工現(xiàn)場進(jìn)行作業(yè)時,盲目聽從技術(shù)員曾鄧指揮,將大量沙土傾倒于新修砌的滲濾液收集池北墻外,致使?jié)B濾液收集池北墻墻體向南倒塌(北墻倒塌至距西墻4.6米處,其北側(cè)沙體下滑并掩蓋至南墻北側(cè)1.92米處,南墻內(nèi)側(cè)距離地面1.4米處有北墻倒塌砸痕,其下方自東向西共有五根鋼管被折彎,現(xiàn)場內(nèi)木質(zhì)架拍均有不同程度折斷情況,滲濾液收集池北側(cè)有一沙堆,該沙堆高3.85米,上部寬4.5米,見附圖),正在滲濾液收集池內(nèi)進(jìn)行內(nèi)墻粉刷的4名工人被掩埋,導(dǎo)致4人當(dāng)場死亡。
(二)應(yīng)急救援情況:事故發(fā)生后,鄧州市張村鎮(zhèn)崔坡村干部迅速把情況反映到張村鎮(zhèn)人民政府,并撥打110和120電話求救。張村鎮(zhèn)政府接報后,鎮(zhèn)長劉守龍立即趕赴現(xiàn)場組織開展?fàn)I救和現(xiàn)場應(yīng)急處置工作,并向鄧州市人民政府和安監(jiān)部門報告事故情況。副市長丁心強、市公安局局長程建功、市安監(jiān)局、市環(huán)保局等單位主要領(lǐng)導(dǎo)接報后第一時間趕赴現(xiàn)場處置。鄧州市委、市政府于下午17:00召開“1.17”事故緊急會議,市政府組織成立事故調(diào)查組,安排部署善后處置、事故調(diào)查等工作。鄧州市安監(jiān)局下午12:50接報后立即向河南省安監(jiān)局信息中心報告,并安排局分管領(lǐng)導(dǎo)帶隊趕赴現(xiàn)場初步調(diào)查事故情況,同時協(xié)同公安部門、張村鎮(zhèn)人民政府處置事故現(xiàn)場。
??? 三、事故發(fā)生原因
??? (一)直接原因
??? 鏟車司機(jī)徐圣波無相應(yīng)崗位操作資質(zhì),在未對作業(yè)現(xiàn)場進(jìn)行勘察的情況下,盲目聽從技術(shù)員曾鄧指揮,違規(guī)作業(yè),將大量沙石傾倒于滲濾液收集池北墻外,致使墻體倒塌,導(dǎo)致事故發(fā)生。
??? (二)間接原因
??? 1.張村鎮(zhèn)人民政府在鄧州市張村鎮(zhèn)垃圾填埋場項目建設(shè)過程中,未對該工程進(jìn)行招投標(biāo),將該施工項目發(fā)包給不具備安全生產(chǎn)條件的個人,對該項目施工期間的安全問題缺乏有效手段予以監(jiān)管。
2.鄧州市立財建筑工程有限公司私自將公司印章借給沒有施工資質(zhì)的杜道勝使用,并且沒有對該工程所存在的安全問題進(jìn)行任何監(jiān)管。
3.鄧州市張村鎮(zhèn)垃圾填埋場項目承包人杜道勝,未能履行建設(shè)項目安全生產(chǎn)主體責(zé)任,沒有任何施工資質(zhì),違法借用鄧州市立財建筑有限公司印章,與張村鎮(zhèn)政府簽訂合同,取得垃圾填埋場施工項目,安全生產(chǎn)意識談薄,安全管理不到位。
4.鄧州市張村鎮(zhèn)垃圾填埋場項目滲濾液收集池墻體內(nèi)粉包工頭杜傳勝,無建筑施工相關(guān)資質(zhì),安全生產(chǎn)意識談薄,安全管理不到位。
5.張村鎮(zhèn)人民政府村鎮(zhèn)中心具體負(fù)責(zé)垃圾填埋場項目建設(shè)工作,在項目施工過程中,既未向分管鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)及鎮(zhèn)安監(jiān)辦通報,又未能對該項目施工過程進(jìn)行有效安全監(jiān)管。
6.張村鎮(zhèn)人民政府村鎮(zhèn)中心未就垃圾填埋場項目施工事宜向鎮(zhèn)安監(jiān)辦通報,導(dǎo)致安監(jiān)辦未能及時排查到轄區(qū)內(nèi)存在的安全隱患,致使該鎮(zhèn)政府安全監(jiān)管缺失。
??? 四、事故性質(zhì)
??? 經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,該起事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
??? 五、對有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理建議
??? (一)司法機(jī)關(guān)已采取措施處理人員
1.曾鄧,男,漢族,35歲,鄧州市古城辦事處人,鄧州市張村鎮(zhèn)垃圾填埋場項目施工現(xiàn)場技術(shù)員,負(fù)責(zé)工地測量、放線、安排工人作業(yè)等工作。未能履行好工作職責(zé),在沒有對施工現(xiàn)場周邊進(jìn)行勘察的情況下,違規(guī)指揮鏟車作業(yè),導(dǎo)致發(fā)生事故,對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。已于2016年1月17日以涉嫌重大責(zé)任事故罪被鄧州市公安局刑事拘留。
2.徐圣波,男,漢族,34歲,鄧州市穰東鎮(zhèn)人,鄧州市張村鎮(zhèn)垃圾填埋場項目施工工地鏟車司機(jī)。經(jīng)查,徐圣波無廠內(nèi)機(jī)動車輛操作資質(zhì)。在未對施工現(xiàn)場周圍情況進(jìn)行勘察的情況下,冒險作業(yè),將大量沙石傾倒于滲濾液收集池北墻外,致使墻體倒塌,導(dǎo)致事故發(fā)生,對事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任。已于2016年1月17日以涉嫌重大責(zé)任事故罪被鄧州市公安局刑事拘留。
3.杜道勝,男,漢族,47歲,鄧州市張村鎮(zhèn)崔坡村人,鄧州市張村鎮(zhèn)垃圾填埋場項目承包人。未能履行好建設(shè)項目安全生產(chǎn)主體責(zé)任,沒有任何施工資質(zhì),違法借用鄧州市立財建筑工程有限公司印章取得施工項目,安全生產(chǎn)意識談薄,安全管理不到位,對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。已于2016年1月17日以涉嫌重大責(zé)任事故罪被鄧州市公安機(jī)關(guān)刑事拘留。
4.杜傳勝,男,漢族,43歲,鄧州市張村鎮(zhèn)崔坡村人,鄧州市張村鎮(zhèn)垃圾填埋場項目滲濾液收集池墻體內(nèi)粉包工頭,無建筑施工相關(guān)資質(zhì),臨時雇傭當(dāng)?shù)卮迕?,未?jīng)培訓(xùn)安排其上崗作業(yè),安全生產(chǎn)意識談薄,安全管理不到位,對事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。已于2016年1月17日以涉嫌重大責(zé)任事故罪被鄧州市公安機(jī)關(guān)刑事拘留。
5.劉守龍,男,漢族,38歲,中共黨員,鄧州市古城辦事處人,鄧州市張村鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長,主抓張村鎮(zhèn)垃圾填埋場建設(shè)工作,在該項目未經(jīng)招投標(biāo),未經(jīng)鎮(zhèn)黨委、政府研究的情況下,與不具備施工資質(zhì)的杜道勝簽訂施工合同并開工建設(shè),未能有效履行“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”,對該項目實施缺少有效監(jiān)管,對事故發(fā)生負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。已于2016年3月22日以涉嫌失職、瀆職犯罪被檢察機(jī)關(guān)批捕。
6.楊斌,男,漢族,43歲,鄧州市張村鎮(zhèn)人,鄧州市張村鎮(zhèn)人民政府村鎮(zhèn)中心主任,具體負(fù)責(zé)垃圾填埋場的建設(shè)工作。該工程施工時,楊斌既未向分管鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)及鎮(zhèn)安監(jiān)辦通報,又未能對該工程安全生產(chǎn)工作進(jìn)行有效監(jiān)管。已于2016年3月23日以涉嫌失職、瀆職犯罪被檢察機(jī)關(guān)批捕。
??? (二)建議給予黨政紀(jì)律處分人員
1.劉夢樓,男,漢族,42歲,鄧州市張村鎮(zhèn)人,鄧州市張村鎮(zhèn)人民政府農(nóng)業(yè)服務(wù)中心工作人員,兼職張村鎮(zhèn)人民政府安監(jiān)辦工作,負(fù)責(zé)安監(jiān)辦日常工作。對張村鎮(zhèn)安全生產(chǎn)管理不到位,未能及時排查到轄區(qū)內(nèi)存在的安全隱患,對事故發(fā)生負(fù)有日常監(jiān)管責(zé)任,建議給予其行政記過處分。
2.魏克誠,男,漢族,48歲,中共黨員,鄧州市小楊營鄉(xiāng)人,鄧州市張村鎮(zhèn)武裝部部長,主抓全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作,未能組織力量及時排查到轄區(qū)內(nèi)存在的安全隱患,對事故發(fā)生負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任,建議給予其黨內(nèi)警告處分。
??? (三)建議給予行政處罰的責(zé)任單位和責(zé)任人員
1.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定,建議由鄧州市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予張村鎮(zhèn)人民政府相應(yīng)行政處罰。
2.鄧州市立財建筑工程有限公司私自將單位印章借給沒有施工資質(zhì)的杜道勝使用,致使杜道勝非法取得施工項目,建議由鄧州市工商局依法對該公司予以注銷。
??? (四)其他建議
1.建議責(zé)成張村鎮(zhèn)黨委、政府向鄧州市人民政府作出深刻檢查。
2.建議責(zé)成張村鎮(zhèn)黨委書記王云立向鄧州市委、市政府作出深刻檢查,并由鄧州市人民政府主要領(lǐng)導(dǎo)對其進(jìn)行誡勉談話。
??? 六、整改防范措施建議
這起事故教訓(xùn)十分深刻,暴露出了鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府主導(dǎo)的項目工程安全監(jiān)管缺失,對施工企業(yè)相關(guān)資質(zhì)審查不嚴(yán),從業(yè)人員安全意識淡薄等問題。為加強安全生產(chǎn)工作,嚴(yán)防同類事故再次發(fā)生,提出如下防范措施和整改意見:
(一)鄧州市轄區(qū)內(nèi)所有在建垃圾壓縮運轉(zhuǎn)系統(tǒng)及垃圾填埋場項目參建各方要深刻汲取事故教訓(xùn),高度重視安全生產(chǎn)工作,嚴(yán)格遵守安全生產(chǎn)各項法律法規(guī),不斷完善安全生產(chǎn)各項規(guī)章制度,切實履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。項目施工責(zé)任單位主要領(lǐng)導(dǎo)要嚴(yán)把審批關(guān),在工程未進(jìn)行招投標(biāo)的情況下不得擅自施工,不得將工程項目發(fā)包給沒有施工資質(zhì)的單位或個人。
(二)張村鎮(zhèn)黨委、政府要認(rèn)真汲取這次事故教訓(xùn),深入查擺安全生產(chǎn)工作中存在的問題,針對工作中的薄弱環(huán)節(jié),積極采取有效措施予以整改。要按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”的要求,不斷強化安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé),加大隱患排查力度,加強基層安監(jiān)隊伍建設(shè),全面推行安全生產(chǎn)“五級五覆蓋”工作,實現(xiàn)安全生產(chǎn)無縫化管理,及時消除各類安全隱患,確保同類事故不再發(fā)生。
(三)建議在全市范圍內(nèi)開展一次建筑施工領(lǐng)域安全生產(chǎn)大檢查,住建、國土、規(guī)劃、環(huán)保等行業(yè)主管部門,要按照各自職責(zé)制定計劃,認(rèn)真排查,及時消除各類安全隱患,切實提高各施工單位的安全意識。
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