?㈠案例背景

　　2005年10月2日上午9時，某隧道DK221+362～DK221+366段上臺階左側(cè)頂發(fā)生坍塌，將已施工的支護結(jié)構(gòu)完全破壞，最終形成一個長約10米，寬約6米的坍穴，坍穴高度無法觀測，坍塌體總量約100方，沒有發(fā)生人身傷。

　　10月3日，施工單位自行確定坍方處理方案：先堆填作業(yè)平臺，然后按照“打管棚—立拱噴漿—回填混凝土—二次襯砌”的原則處理。10月4日至24日期間，施工完成了堆填作業(yè)平臺、鋼拱架臨時加固、打套拱，安裝36根管棚（回填灌注混凝土）、掛鋼筋網(wǎng)、形成鋼拱架護拱噴射混凝土等作業(yè)。計劃于10月26日完成坍方段拱架架立、噴混凝土等支護工作，10月27日開始向鋼拱架背后的坍穴內(nèi)灌注混凝土回填。

　　10月25日12：30分，作業(yè)工人開始進行噴射混凝土作業(yè)時。約15時15分，DK221+362～DK221+366段頂部突然發(fā)生大塊巖石滑落，滑落石塊最大塊粒徑超過2米，大部分粒徑在1米～1.5米左右。瞬間將該處已施做好的支護結(jié)構(gòu)砸垮，五榀鋼拱架頂部被砸斷，拱架背后管徑為96mm、壁厚為6mm的管棚被砸斷5根、砸彎4根，鋼拱架和管棚嚴(yán)重扭曲。當(dāng)時，附近有值班工長和安全員各1人，另有10名工人正在進行拱架噴護作業(yè)，坍塌造成1人死亡、1人受傷。

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場監(jiān)理立即上報監(jiān)理站，監(jiān)理站依據(jù)法律、法規(guī)及時上報業(yè)主單位。

　　㈡判斷錯誤處及監(jiān)理責(zé)任分析

　　1、本次安全質(zhì)量事故雖然是施工單位擅自蠻干所致，但是現(xiàn)場監(jiān)理工程師和總監(jiān)還是有監(jiān)管不到的責(zé)任。

　　2、現(xiàn)場監(jiān)理工程師沒有及時向總監(jiān)匯報隧道圍巖變化情況。

　　3、施工過程中步距超標(biāo)，步距未能嚴(yán)格控制在規(guī)范范圍內(nèi)。

　　4、施工現(xiàn)場技術(shù)管理薄弱，技術(shù)措施失當(dāng)，沒有抓住主要矛盾，從而不能果斷采取更強有力的措施，扼止圍巖變形的發(fā)展。

　　5、圍巖量測數(shù)據(jù)未反映圍巖的真實變形情況，未起到指導(dǎo)施工的作用。

　　6、沒有按程序辦事，發(fā)現(xiàn)問題沒有及時向業(yè)主、設(shè)計、監(jiān)理單位上報。

　　7、沒有把握好大原則，沒有把施工安全放在第一位，害怕采用拱架支護會侵入二襯斷面，患得患失，沒有正確處理好安全、質(zhì)量、進度、效益的關(guān)系。

　　8、管理體系運轉(zhuǎn)不夠正常，各職能部門工作銜接不緊密，信息溝通不及時。

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　　1、本次安全質(zhì)量事故處理：由施工單位編制專項安全質(zhì)量事故處理方案，并嚴(yán)格按照國家質(zhì)量事故處理規(guī)定程序報審，經(jīng)批準(zhǔn)后組織實施，監(jiān)理實施全過程監(jiān)控，并做好事故處理記錄。

　　2、對相關(guān)責(zé)任人的處理：依據(jù)行業(yè)主管部門要求和該監(jiān)理公司的規(guī)定，項目總監(jiān)（未按規(guī)定上報事故的主要責(zé)任人）被撤職并罰款；對履職不到位的監(jiān)理工程師予以清退并罰沒安全質(zhì)量保證金。

　　㈣經(jīng)驗教訓(xùn)

　　本次事件，如果現(xiàn)場施工技術(shù)人員和管理人員對圍巖變化有正確的認(rèn)識，重視程度夠，能夠抓住重點，不患得患失，把握安全第一的大原則，果斷采取更強有力的支護措施，能夠及時向相關(guān)單位報告從而拿出合理的處理措施，坍方是可以避免的。

　　1、加強各級管理人員的責(zé)任心，使施工管理體系有效運行。

　　2、隧道施工應(yīng)認(rèn)真研究隧道所處地的實際圍巖條件，不能拘泥于設(shè)計圖紙的地質(zhì)描述，要有預(yù)見圍巖可能產(chǎn)生較大變形甚至發(fā)生坍塌的能力，要做好預(yù)防坍塌的措施，根據(jù)地質(zhì)情況的變化調(diào)整施工參數(shù)。

　　3、要按程序辦事，要將圍巖變化的情況及時報業(yè)主、設(shè)計、監(jiān)理單位。加強信息流通工作。

　　4、要加強技術(shù)人員和管理人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高他們的業(yè)務(wù)水平和思想認(rèn)識。

　　5、加強監(jiān)控量測工作，在隧道圍巖自穩(wěn)性較差的地段應(yīng)增設(shè)量測斷面，量測數(shù)據(jù)應(yīng)準(zhǔn)確可靠，能起到指導(dǎo)施工的作用。

　　6、加強安全教育工作，讓參與工程施工的每個人都有安全第一的觀念，尤其是在處理突發(fā)事件時，要堅持這樣一種觀念。

　　7、此事反映出監(jiān)理人員對安全法規(guī)不熟悉、理解不深、執(zhí)行不力，臨機處置不當(dāng)。缺少“如臨深淵、如履薄冰、如坐針氈”的危機感、緊迫感和責(zé)任感。

　　8、在監(jiān)理檢查中掌子面與二襯安全距離超標(biāo)等問題出現(xiàn)時，處理方法簡單，發(fā)出監(jiān)理通知后整改措施不得力，手腕不硬，實際落實少，甚至存在向建設(shè)單位踢皮球的情況，認(rèn)為只要監(jiān)理把問題向業(yè)主報告了就盡到了責(zé)任，這是對國家、對企業(yè)、對自己極其不負(fù)責(zé)任的態(tài)度，這也是現(xiàn)場監(jiān)理被行業(yè)主管部門責(zé)令清退的主要原因。

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