2015年7月1日0時40分許，青島嶗山玻璃有限公司在進(jìn)行一車間窯爐大修拆除過程中，一名工人進(jìn)入窯爐二層空氣蓄熱室，蓄熱室內(nèi)格子磚發(fā)生塌陷將其掩埋，救出后送往醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。
??????? 事故發(fā)生后，根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)的規(guī)定，嶗山區(qū)政府成立了由區(qū)安監(jiān)局牽頭、沙子口街道辦事處、嶗山公安分局、區(qū)監(jiān)察局和區(qū)總工會組成的事故調(diào)查組，并邀請區(qū)人民檢察院參與事故調(diào)查工作，調(diào)查組組長由區(qū)安監(jiān)局局長矯雙慶同志擔(dān)任。調(diào)查組通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查詢問、技術(shù)鑒定、查閱資料和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過及原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對事故責(zé)任者的處理意見和防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況綜合報告如下：
??????? 一、事故單位情況
??????? （一）事故單位
??????? 名稱：青島嶗山玻璃有限公司
??????? 住所：青島市嶗山區(qū)沙子口街道辦事處
??????? 法定代表人姓名：董中啟
??????? 總經(jīng)理：董元革
??????? 注冊資本：貳仟伍佰陸拾捌萬伍仟伍佰元整
??????? 公司類型：有限責(zé)任公司
??????? 經(jīng)營范圍：生產(chǎn)、銷售玻璃制品等
??????? （二）窯爐大修工作情況
??????? 2015年6月27日，青島嶗山玻璃有限公司一車間空氣蓄熱室碹頂發(fā)生部分脫落，公司隨即決定停產(chǎn)大修，并以保窯班為骨干，由一車間制瓶工參與組成大修隊伍，并制定了大修方案。總經(jīng)理董元革和副總經(jīng)理董軍外出采購耐火材料，生產(chǎn)副總姜欣玨負(fù)責(zé)組織實施大修前的準(zhǔn)備工作，主要是召開會議布置大修方案、強調(diào)安全注意事項、對窯爐開孔散熱等工作。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過和救援情況
??????? （一）事故發(fā)生經(jīng)過
??????? 2015年6月30日晚20時30分許，一車間副主任董元磊、工段長劉學(xué)順帶領(lǐng)夜班工人開始施工。主要任務(wù)是拆除空氣儲熱室碹頂。拆除的方式是用大錘將碹頂從窯爐頂部砸下。根據(jù)安排，劉學(xué)順帶領(lǐng)王大海、王波等6人在蓄熱室碹頂北側(cè)從東西兩頭向中間砸，董元磊在頂部巡查，7月1日0時30分許，碹頂北側(cè)與窯體結(jié)合處中間只剩很小部分時，劉學(xué)順決定自己使用大錘將中間部分砸掉，其余人員分別向兩頭躲避。劉學(xué)順使用大錘向剩余部分掄去，隨著整個碹頂?shù)乃?，劉學(xué)順手中的大錘也掉入空氣蓄熱室二層的格子磚上。劉學(xué)順將大錘掉落一事告知了帶班的董元磊。此時空氣儲熱室碹頂已全部拆除完畢。劉學(xué)順及其他工人從頂部下至二樓休息，董元磊仍然留在蓄熱室頂部，準(zhǔn)備去南側(cè)的小碹處查看拆除情況。并囑咐劉學(xué)順及其他工人想辦法將大錘從蓄熱室內(nèi)取出。車間監(jiān)控器顯示：7月1日0時38分24秒，劉學(xué)順走向二樓蓄熱室門口停住，與緊跟其后的王大海進(jìn)行簡單交談，且有明顯指向空氣儲熱室的（大錘墜落處）手勢”；0時39分19秒，劉學(xué)順再次與王大海站在二樓蓄熱室散熱口前交談，并作出指向蓄熱室內(nèi)部的手勢后，王大海略顯遲疑，然后緩慢向儲熱室散熱口走去，0時39分31秒，王大海走入蓄熱室內(nèi)部，期間劉學(xué)順未做任何阻止的行為反而向后退了兩三步；至0時39分53秒，劉學(xué)順走向蓄熱室散熱口向內(nèi)查看；0時40分05秒，劉學(xué)順發(fā)現(xiàn)格子磚及碹頂碎料塌陷，王大海被埋，便立即通知旁邊休息的工人和正在干活的董元磊、石建國等人。
??????? （二）應(yīng)急處置情況
??????? 事故發(fā)生后，現(xiàn)場工人首先撥打了120和119救援電話，同時向公司生產(chǎn)副總姜欣玨、副總董軍、總經(jīng)理董元革分別進(jìn)行了匯報?，F(xiàn)場董元磊、劉學(xué)順、石建國組織工人進(jìn)行搶救，首先盡可能扒開王大海身上的格子磚，試圖用手和鐵棍將王大海拉出來，但由于王大海自身體重和格子磚的擠壓未能實現(xiàn)，最后劉學(xué)順帶領(lǐng)工人將一層蓄熱室的散熱口砸開，取出里面的格子磚，最終將王大海救出。整個救援過程持續(xù)了約20分鐘。120趕到后將王大海緊急送往青醫(yī)附院東院進(jìn)行搶救，后經(jīng)搶救無效死亡。
??????? 王大海死亡后，公司副總董軍向嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局值班電話進(jìn)行了報告，嶗山區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局按照規(guī)定上報了事故，并將事故情況同時向嶗山區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)、應(yīng)急辦進(jìn)行了報告。
??????? 區(qū)政府分管領(lǐng)導(dǎo)、沙子口街道辦事處、安監(jiān)局的領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)工作人員在接到報告后相繼趕往事故現(xiàn)場開展工作，嶗山公安分局沙子口邊防派出所將青島嶗山玻璃有限公司一車間工段長劉學(xué)順進(jìn)行了控制。
??????? 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
??????? 本次事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約170萬元人民幣。
??????? 四、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定
??????? （一）直接原因
??????? 劉學(xué)順作為工段長，當(dāng)班主要負(fù)責(zé)人之一，明知公司有窯爐大修期間空氣儲熱室降溫前不得進(jìn)入的規(guī)定，仍要求王大海冒險進(jìn)入未經(jīng)散熱的儲熱室，致使王大海被坍塌的高溫格子磚擠壓，全身燒燙傷合并窒息死亡，是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。
??????? （二）間接原因
??????? 1、公司主抓生產(chǎn)的副總經(jīng)理姜欣玨，作為本次窯爐大修安全檢查小組組長及公司生產(chǎn)管理的主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真執(zhí)行“一崗雙責(zé)”的要求，未在窯爐大修危險作業(yè)現(xiàn)場安排專職安全管理人員進(jìn)行監(jiān)督，及時制止和糾正違章指揮、違規(guī)作業(yè)行為，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。
??????? 2、一車間副主任董元磊，作為本次窯爐大修安全檢查小組成員及6月30日夜班主要負(fù)責(zé)人，未認(rèn)真履行現(xiàn)場安全管理職責(zé)，未及時發(fā)現(xiàn)并制止違章指揮和違規(guī)作業(yè)行為。明知自己的要求有可能被執(zhí)行，卻囑咐工人“想辦法取出大錘”，且未做相應(yīng)的安全提醒，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因。