2011年12月19日18時48分，重慶某工地土建工程N(yùn)QO4D08#門型墩蓋梁模板鋼管支撐架發(fā)生坍塌，造成9人死亡，6人受傷的安全生產(chǎn)事故。
直接原因：跨越主干道門洞支架橫梁跨度過大，支撐架高寬比過大，支撐架剪刀撐、掃地桿、頂托干搭設(shè)不符合規(guī)范要求，施工單位在搭設(shè)門型墩蓋梁梁柱式鋼支架和碗扣式鋼管支撐架的施工中將梁柱式鋼支架的左端鋼管立柱改用碗扣式鋼管支撐組合柱，型鋼中部出現(xiàn)失穩(wěn)，整體垮塌。因此，Ｉ45a工字鋼和支撐體系承載能力和穩(wěn)定性不滿足要求，是造成本次坍塌事故的直接原因。
間接原因：
（1）施工單位未對支架搭設(shè)工人進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底；
（2）施工單位安全生產(chǎn)管理人員未根據(jù)生產(chǎn)經(jīng)營特點(diǎn)對安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查；
（3）施工單位沒有制定支架搭設(shè)安全操作規(guī)程，且安排未取得特種作業(yè)操作資格證的人員搭設(shè)支架；
（4）施工單位支架搭設(shè)完成后未按要求進(jìn)行自檢和預(yù)壓試驗(yàn)便向監(jiān)理單位報驗(yàn)；
（5）施工單位未按照專項(xiàng)和修改方案組織施工；
（6）施工單位不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對事故隱患整改不力。
間接原因
（1）監(jiān)理公司未嚴(yán)格審查支架搭設(shè)工人是否持有特種作業(yè)操作資格證；
（2）在門型墩蓋梁支撐架施工過程中，施工單位未按專家論證修改完善的專項(xiàng)方案施工，在構(gòu)件材料、施工方法、技術(shù)參數(shù)改變較大的情況下，監(jiān)理單位未提出任何整改指令、更未暫時停止施工和向建設(shè)單位報告，且進(jìn)行支撐架驗(yàn)收，同意下一道工序施工，出具虛假預(yù)壓報告；
（3）監(jiān)理公司未教育和督促從業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度，在施工單位進(jìn)行混凝土澆筑時沒有安排旁站監(jiān)理人員進(jìn)行全程監(jiān)督；
（4）監(jiān)理公司主要負(fù)責(zé)人督促、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，沒有及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。

事故處理
（一）張某某，作為施工單位土建工程項(xiàng)目經(jīng)理部第二項(xiàng)目部項(xiàng)目經(jīng)理，主要負(fù)責(zé)人，監(jiān)督、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，沒有及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，由重慶市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予9萬元罰款的行政處罰；
（二）黃某某，監(jiān)理公司聯(lián)合體分部總監(jiān)，作為主要負(fù)責(zé)人，監(jiān)督、檢查安全生產(chǎn)工作不到位，沒有及時消除生產(chǎn)安全事故隱患，負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，由重慶市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予9萬元罰款的行政處罰；
（三）施工單位，未嚴(yán)格按照規(guī)范和設(shè)計施工，安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)、安全技術(shù)交底、安全管理、安全檢查不到位、安排未取得特種作業(yè)操作資格證的人員進(jìn)行特種作業(yè)、不認(rèn)真實(shí)施事故防范措施，對事故隱患整改不力，對該事故負(fù)有責(zé)任，由重慶市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予其49萬元罰款的行政處罰；
（四）監(jiān)理單位，未嚴(yán)格審查支架搭設(shè)工人是否持有特種作業(yè)操作資格證，發(fā)現(xiàn)施工單位在支架搭設(shè)中存在不按規(guī)范及施工組織設(shè)計進(jìn)行施工后，沒有采取切實(shí)有效措施督促施工單位落實(shí)整改，在施工單位混凝土澆筑時未按規(guī)定安排旁站監(jiān)理全程監(jiān)督，對該事故負(fù)有責(zé)任，由重慶市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局給予其49萬元罰款的行政處罰；
（五）對施工單位、監(jiān)理單位相關(guān)責(zé)任人員觸犯刑法，涉嫌犯罪的，由公安機(jī)關(guān)立案偵查；
（六）重慶市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會下屬單位相關(guān)人員安全監(jiān)管履職情況，由重慶市建設(shè)委員會調(diào)查處理；
（七）其他相關(guān)單位根據(jù)責(zé)任認(rèn)定，妥善處理善后工作。
事故教訓(xùn)
為了避免和預(yù)防類似事故再次發(fā)生，從此次事故中深刻汲取血的教訓(xùn)，針對本次事故的特點(diǎn)，有關(guān)單位切實(shí)落實(shí)一下措施：
1、有關(guān)單位應(yīng)深刻吸取此次事故的教訓(xùn)，進(jìn)行一次深入的安全大排查，對發(fā)現(xiàn)的問題、安全隱患，根據(jù)“四不放過”的原則，立即落實(shí)整改；
2、行政主管部門、業(yè)主、監(jiān)理、施工單位在工程開工前，應(yīng)對危險性較大的分部分項(xiàng)工程進(jìn)行梳理，建立臺賬和管理辦法、編制安全專項(xiàng)施工方案、超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項(xiàng)工程必須進(jìn)行專家論證，并嚴(yán)格按審批程序進(jìn)行審批；
3、施工單位嚴(yán)格按照審批的安全專項(xiàng)施工方案對施工人員和工人進(jìn)行技術(shù)交底和安全技術(shù)交底。特種作業(yè)人員必須持證上崗，無證人員不得上崗；
4、施工單位嚴(yán)格按照審批的安全專項(xiàng)方案實(shí)施，不得更改。如需要變更，必須重新進(jìn)行審批或者專家論證；
5、加強(qiáng)對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能。未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員，不得上崗作業(yè)。
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