張家界市慈利縣鄧家凸白礬石礦“5.19”較大坍塌事故調查報告
2014年5月19日上午10時10分,慈利縣鄧家凸白礬石礦發(fā)生一起坍塌事故,造成4人死亡,直接經濟損失490萬元。
??????? 事故發(fā)生后,市委市政府高度重視,楊光榮書記、許顯輝市長立即作出重要批示,要求有關部門立即派員趕赴現場,協(xié)助慈利縣做好事故處理工作,全力搶救被埋人員,查清事故原因,扎實做好善后工作;同時,要舉一反三,吸取教訓,切實采取有效措施,堅決防止類似事故發(fā)生。按照主要領導指示,市委常委、紀委書記劉越高,市人民政府副市長劉樺等領導第一時間趕赴事故現場,指揮事故搶險救援工作。國家安監(jiān)總局、省安監(jiān)局、省國土資源廳等相關領導到現場指導救援。
??????? 根據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)的規(guī)定,5月26日張家界市人民政府成立了慈利縣鄧家凸白礬石礦“5·19”較大坍塌事故調查組(張政辦函﹝2014﹞64號),由市人民政府副秘書長、市安監(jiān)局局長邢川任組長,市安監(jiān)局副局長張家武、慈利縣人民政府副縣長龔小進任副組長,市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會、市國土資源局、慈利縣人民政府為調查組成員單位。同時,邀請市人民檢察院派員參加調查。調查組聘請了3名采礦高級工程師、安全工程師組成專家組參加事故調查。
??????? 事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現場勘察、技術鑒定、查閱資料、搜集證據、詢問調查和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產損失情況,認定了事故的性質和責任,提出了對有關責任人和責任單位的處理建議。同時,針對事故原因及暴露的突出問題,提出了事故防范措施建議,現將有關情況報告如下:
??? 一、事故概述
??? 1、事故發(fā)生單位:慈利縣金坪鄉(xiāng)鄧家凸白礬石礦
??? 2、事故發(fā)生時間:2014年5月19日上午10點10分
??? 3、事故發(fā)生地點:慈利縣金坪鄉(xiāng)鄧家凸白礬石礦一采場+200.5米生產運輸平臺
??? 4、事故類別:坍塌
??? 5、事故傷亡情況:死亡4人
??? 6、經濟損失:直接經濟損失490萬元
??????? 二、事故單位基本情況
??? (一)企業(yè)概況
??? (1)慈利縣金坪鄉(xiāng)鄧家凸白礬石礦位于慈利縣金坪鄉(xiāng)龍溪村,距慈利縣城直距22公里,交通以公路運輸為主,有鄉(xiāng)村公路與省道S304連接,距枝柳鐵路慈利站22公里,交通便利。礦區(qū)屬構造剝蝕丘陵地貌,區(qū)內地形總體上呈東南高西北低,相對高差為+85.7m,礦區(qū)范圍及周邊出露地層有:寒武系上統(tǒng)比條組(∈3b)和第四系。礦區(qū)范圍內構造簡單,圍巖巖層呈單斜構造,礦區(qū)內構造僅有鄧家凸斷層,斷層兩盤圍巖為寒武系上統(tǒng)比條組條帶狀灰?guī)r,斷層破碎帶寬6~10米,裂隙發(fā)育,主要為白色方解石、方解石灰?guī)r團塊、鐵泥質充填,為本礦山控制礦體的張性斷層。礦石為白色,厚度3.8~6米,礦體呈脈狀。
??? (2)該礦始建于1996年,2003年4月,初始登記取得采礦權,開采方式:露天;企業(yè)性質:個人獨資;法定代表人:張清中。2003年7月8日張清中將其所有的鄧家凸白礬石礦場以五萬捌仟元的價格轉讓給張博、李建成、徐年喜三人。2005年4月辦理過戶手續(xù),但當時慈利縣國土部門沒有批準。后因張博、李建成、徐年喜三人因為經營不善,轉讓給吳友桂、毛兵等人,2008年吳友桂、毛兵等人將鄧家凸白礬石礦場轉讓給汪本元。
??? (二)礦山安全管理情況
??? (1)礦山擬定過成立安全生產領導小組,法定代表人張清中任組長,負責二采場全面工作;副組長汪本元負責一采場全面工作;但一采場安全管理混亂,安全工作由汪本元負責,但汪本元大部分時間不在采礦場,沒有履行專職安全員職責,現場安全無人管,從業(yè)人員安全意識差,危險識別能力差;汪本元無視監(jiān)管部門的指令,私自打開已封閉的越界井口,組織非法生產,礦山也未與張家界市礦山救護隊簽訂救護協(xié)議。
??? (2)該礦2011年9月30日取得慈利縣工商行政管理局頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照,證號為430821000010030(1-1)D;該礦2013年3月15日取得張家界市國土資源管理局頒發(fā)的采礦許可證,證號為C4308002009056120014575;2013年1月16日取得由湖南省安監(jiān)局委托張家界市安監(jiān)局頒發(fā)的安全生產許可證,編號為(湘)FM安許證字〔2013〕0207Y1號;礦長張清中于2003年1月15日取得由張家界市安監(jiān)局頒發(fā)的礦長資格證,資格證號為張1108;汪本元持有安全員資格證,證號11043040810403,無礦長資格證;2008年1月,實際投資控股人:一采場汪本元、二采場張正軍(法定代表人張清中之子),完成了一個《采礦許可證》下兩個獨立生產系統(tǒng)《安全生產許可證》的初始登記。2010年1月、2013年1月,《安全生產許可證》又分別辦理了延續(xù)登記;該礦兩個采場分別于2013年9月(一采場)2012年8月(二采場),取得由張家界市誠泰安全生產咨詢服務有限公司頒發(fā)的三級安全生產標準化證書。
??? (3)2012年9月,經湖南省煤業(yè)集團白沙工程設計有限公司評審,該礦達到三級安全生產標準化企業(yè),但經過調查,評審公司的評審結論與該礦的實際情況不符,引用的是小型露天采石場安全生產標準化的評審標準,而不是露天礦山安全生產標準化評審標準。
??? (4)2013年7月,按照《慈利縣2013----2015年金屬非金屬礦山依法整頓和資源整合工作實施方案》(慈政辦發(fā)〔2013〕9號)通知精神,慈利縣安全生產監(jiān)督管理局對該礦山實行了停產整頓。停產整頓期間,企業(yè)委托湖南省建筑材料研究設計院有限公司,完成了《慈利縣金坪鄉(xiāng)鄧家凸白礬石礦地下開采整合整改方案設計》,由露天開采轉為平硐-盲斜坡道開拓,設計規(guī)模為5萬噸/年。2013年10月17日,張家界市安監(jiān)局組織中冶長天國際工程有限責任公司教授級高級工程師龍紅春、長沙礦山研究院有限責任公司高級工程師尹建生、湖南第一工業(yè)設計研究院國家注冊采礦工程師文際坤組成專家組,在慈利縣對其《整改方案設計安全專篇》進行了評審。2013年10月25日,張家界市安監(jiān)局對其整改方案進行了批復(張安監(jiān)〔2013〕69號)。
??? (5)依據張安監(jiān)〔2013〕69號批復,該整合礦山系改建礦山,企業(yè)應依據設計批復進行基建。事故發(fā)生后,事故調查組現場勘察、詢問,查證:該企業(yè)既沒有按照統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一生產、統(tǒng)一安全、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一銷售“五統(tǒng)一”的要求實現整改,也沒有按照整改設計批復進行基建,基建工程進度為零。
??? (三)事故采場生產現狀
??? 發(fā)生事故的一采場,經過多年開采已形成走向長130米,寬為5至10米(礦體厚度),最大采高為85米的“天坑”。其“天坑”的形成是由于企業(yè)只掏采礦體,未剝離圍巖(傾角一般80°以上,局部倒轉),致使采場邊坡角達80°以上,局部倒轉。經張家界市國土資源局批準,該礦由一采場(汪本元)、二采場(張正軍)兩個采場組成,地理坐標為東徑110°59′39″~110°59′55″,北緯29°17′19″~29°17′36″,開采范圍由4個拐點圈閉,開采深度由+310米至+205米,根據2014年5月慈利縣國土資源管理局測繪隊測定,實際開采最低標高為200.5米,現為超深開采。按照《慈利縣2013----2015年金屬非金屬礦山依法整頓和資源整合工作實施方案》(慈政辦發(fā)〔2013〕9號),該礦應該停產整改,從事基建工作,但實際并沒有從事基建,而是借基建之名從事非法生產。
??????? (四)相關部門及其政府履職履責情況
??????? (1)慈利縣經信局
??? 作為縣金屬非金屬礦山依法整頓關閉領導小組的牽頭單位之一,在依法整頓關閉工作中,該局的電力執(zhí)法大隊作為電力行政執(zhí)法的機關,對納入停產整頓的礦山沒有及時通知電力部門落實停供電措施,消極對待金屬非金屬礦山整頓關閉工作,沒有履行職責。
??? (2)國土資源管理部門
??? 2013年1月31日,張家界市國土資源局組織專家對慈利縣金坪鄉(xiāng)龍溪方解石礦資源開發(fā)利用方案進行評審,專家對該礦適宜地下開采的方式予以確認,國土資源開發(fā)利用方案中的開采方式為地下開采,而2013年3月15日許可的開采方式仍為露天開采。
??? 慈利縣國土資源局,作為縣金屬非金屬礦山依法整頓關閉領導小組的牽頭單位之一,在整頓工作中,雖下達了責成一采場封閉越界井口、停止非法違法的行為的通知,但是在采礦許可沒有進行變更確認的情況下,向縣安委辦出示企業(yè)已整改到位,并函告公安部門可以提供火工品的意見。
??? 慈利縣國土資源管理局龍?zhí)逗訃临Y源管理所,在日常巡查中,對慈利縣金坪鄉(xiāng)鄧家凸白礬石礦擅自啟封,超深越界,非法組織生產的行為沒有及時進行有效監(jiān)管執(zhí)法。
??? (3)安全生產監(jiān)督管理部門
????? 2013年1月16日,張家界市安全生產監(jiān)督管理局依法對該事故礦山作出了延期許可決定,該企業(yè)提交的申請資料、文件齊全、許可程序也符合相關規(guī)定。但是從事故發(fā)生后的勘驗情況來看,慈利縣安監(jiān)局的現場核查結果與現狀也不符。2013年,省、市、縣安全生產監(jiān)督管理部門在實施《2013-2015年金屬非金屬礦山依法整頓關閉》工作中,檢查發(fā)現該企業(yè)不具備安全生產基本條件后,2013年6月,將該企業(yè)納入了停產整頓的范疇,2013年10月25日,依據國家總局36號令,市安監(jiān)局在組織專家對企業(yè)提交的《整改設計》進行評審的基礎上,下達了關于《慈利縣金坪鄉(xiāng)鄧家凸白礬石礦采礦工程整改方案》的批復(張安監(jiān)〔2013〕69號),企業(yè)從生產礦山轉為基建改造礦山。
??? 慈利縣安全生產監(jiān)督管理局,作為縣金屬非金屬礦山依法整頓關閉領導小組的牽頭單位之一,在整頓工作中,引導和鼓勵方解石礦山結合礦山實際需要進行開采方式變更的整改設計,雖然做了大量工作,但是在基建礦山的執(zhí)法監(jiān)管上,對企業(yè)不按照設計批復組織基建的行為,監(jiān)管不力,執(zhí)法不嚴,鄉(xiāng)安監(jiān)站對企業(yè)的非法生產行為執(zhí)法不力。
??? (4)慈利縣金坪鄉(xiāng)人民政府
??? 在履行屬地監(jiān)管的職責中,充分發(fā)揮當地政府主導作用,雖然在日常檢查巡查中履行了相關職責,做了大量工作。但是,與各職能部門協(xié)調不夠到位,沒有建立有效的聯(lián)動機制,對該礦山非法生產的行為制止乏力。
??? (5)慈利縣人民政府
??? 2013年5月8日收到《湖南省安全生產委員會辦公室關于強力推進非煤礦山整頓關閉工作的督辦函》(湘安辦函〔2013〕44號)后,慈利縣委縣政府對非煤礦山整頓關閉,金屬非金屬礦山依法整頓和資源整合工作引起了高度重視。
??? 2013年6月,縣政府制定了《慈利縣2013-2015年金屬非金屬礦山依法整頓和資源整合工作實施方案》(慈政辦發(fā)〔2013〕9號),對整頓整合工作專題進行部署安排。湖南省安全生產監(jiān)督管理局領導蒞臨大會作指導。8月,縣政府發(fā)布了《關于依法整頓全縣金屬非金屬礦山秩序的通告》(以下簡稱《通告》),并將《通告》和《全縣金屬非金屬礦山整頓方案》同時在縣公眾信息網、紅網慈利站、縣電視臺等媒體上公示,接受社會監(jiān)督,督促職能部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府依法行政和落實監(jiān)管責任。7月9日、8月28日、10月12日,縣委、縣政府主要領導分別召開全縣金屬非金屬礦山依法整頓和資源整合工作推進調度會。