2015年1月2日17時10分，郴州新高建筑有限公司承建的湖南柿竹園有色金屬有限責(zé)任公司柴山鉬鉍鎢多金屬礦技改工程工業(yè)廣場機修房，在屋面澆筑混凝土?xí)r發(fā)生較大坍塌事故，導(dǎo)致6人死亡、5人受傷，直接經(jīng)濟損失788.7萬元。

事故發(fā)生后，國務(wù)院、省委省政府領(lǐng)導(dǎo)高度重視。中央政治局常委、國務(wù)院副總理張高麗、國務(wù)委員王勇，省人民政府省長杜家豪、副省長張劍飛、戴道晉等領(lǐng)導(dǎo)同志分別作出批示指示，要求全力開展救援工作，千方百計救助傷員，盡快查明事故原因，依法嚴(yán)肅處理，舉一反三，加強安全生產(chǎn)監(jiān)管，嚴(yán)防類似事故發(fā)生。郴州市政府接到報告后立即啟動事故應(yīng)急救援預(yù)案，迅速開展事故救援和善后處理等工作。

依據(jù)國務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令493號）等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，2015年1月7日，省人民政府批準(zhǔn)成立省政府湖南柿竹園有色金屬有限公司在建機修房“1?2”較大坍塌事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），由省安監(jiān)局副局長李大劍擔(dān)任事故調(diào)查組組長，省住建廳、省國資委和郴州市人民政府的有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任副組長，省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會、省住建廳、省國資委、省經(jīng)信委和郴州市人民政府等單位派員參加。事故調(diào)查組邀請省人民檢察院派員參加，并聘請了建筑、礦山等方面的專家參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、檢測鑒定、專家論證、綜合分析等，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人和責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

一、基本情況

1.概況：湖南柿竹園有色金屬有限責(zé)任公司（以下簡稱“柿竹園公司”）成立于1981年12月19日，位于蘇仙區(qū)白露塘鎮(zhèn)東河?xùn)|路，郴州市工商行政管理局注冊登記，《營業(yè)執(zhí)照》注冊號為：431000000006412，法定代表人廖大學(xué)，注冊資本4.61億元人民幣，現(xiàn)隸屬中國五礦集團(tuán)公司，是一家集有色金屬礦采選、冶煉、加工、貿(mào)易為一體的大型國有礦山企業(yè)；主要產(chǎn)品有鎢、鉬、鉍精礦、螢石、高純鉍等；公司現(xiàn)有員工2300多人，2014年銷售收入20多億元，GDP列入郴州出口加工區(qū)（高新區(qū)）統(tǒng)計，年利稅4億多元，其國稅上繳至蘇仙區(qū)國稅局，地稅繳至郴州有色金屬產(chǎn)業(yè)園區(qū)地方稅務(wù)局。

柿竹園公司柴山鉬鉍鎢多金屬礦項目是省多金屬資源綜合利用示范基地重點項目之一。為解決柴山鉛鋅礦資源枯竭問題，2011年，柿竹園公司決定對其進(jìn)行技術(shù)改造和設(shè)備更新，將柴山礦區(qū)改造為具有采選3000噸/日鉬鉍鎢多金屬礦能力的新型礦區(qū)。

2.柴山鉬鉍鎢多金屬礦技術(shù)改造工程項目情況：項目分3000噸選廠綜合工程和井下工程兩大部分，總投資約4.34億元。其中，綜合工程包括：鉬鉍鎢濃縮車間等主要生產(chǎn)設(shè)施、材料庫等主要輔助生產(chǎn)設(shè)施、辦公樓等主要輔助生活設(shè)施，投資約2.74億元。井下工程包括：膠帶斜井、斜坡道、南回風(fēng)井+南回風(fēng)平硐、北回風(fēng)井+北回風(fēng)斜井、西風(fēng)井、坑內(nèi)溜坡系統(tǒng)、490m東坡平硐+探礦盲斜井、350m礦石轉(zhuǎn)運系統(tǒng)、通風(fēng)系統(tǒng)、采區(qū)充填、場地設(shè)施（空壓機房、采場總配電室、油庫、機修房和設(shè)備材料庫等）、供水供氣設(shè)施等，投資約1.59億元。

5. 項目建設(shè)組織情況：2011年12月14日，柿竹園公司成立了柴山多金屬井下工程項目部（與生產(chǎn)部合署辦公）；2013年9月13日，柿竹園公司成立了井下項目實施指揮部，代表公司對井下項目工程建設(shè)實施監(jiān)督協(xié)調(diào)管理。公司副總經(jīng)理楊金生為柴山井下項目實施指揮部指揮長。公司生產(chǎn)部副主任黃預(yù)軍為柴山多金屬井下工程項目部（含機修房）主任,主要負(fù)責(zé)柴山多金屬礦井下工程的業(yè)務(wù)和聯(lián)系工作。趙顯峰為柴山井下項目部現(xiàn)場管理員、土建項目管理員、機修房項目現(xiàn)場代表，主要負(fù)責(zé)土建的現(xiàn)場管理與協(xié)調(diào)。

6.項目有關(guān)委托和招投標(biāo)情況：2011年3月1日，柿竹園公司委托長沙礦山研究院有限責(zé)任公司對整體技改項目進(jìn)行設(shè)計。2014年6月22日，柿竹園公司委托湖南洞庭招標(biāo)代理公司對機修房建設(shè)施工招標(biāo)，經(jīng)公開招投標(biāo)新高建筑公司中標(biāo)，2014年9月10日柿竹園公司與郴州新高建筑有限公司簽訂《湖南柿竹園有色金屬有限責(zé)任公司柴山工業(yè)廣場機修房工程施工合同》，合同項目經(jīng)理劉建光。柿竹園公司會議決定由湖南和天工程項目管理有限公司為項目監(jiān)理單位。

7.機修房項目情況：機修房位于白露塘鎮(zhèn)東坡村境內(nèi)的柴山工業(yè)廣場，廣場上同時建有空壓機房、碎石場等。該房主要用于井下設(shè)備的維修、維護(hù)和保養(yǎng)，距柴山多金屬采礦場平硐口約150m。機修房為單層鋼筋混凝土框架結(jié)構(gòu)，長48m，寬20.5m，高9.93m，跨度（兩跨）為12m和8.5m，建筑面積1008m²，合同價格186.6萬元，工期90天， 2014年8月底開工。

經(jīng)調(diào)查，柿竹園公司在項目建設(shè)過程中存在以下問題 ：一是未及時向建設(shè)行政部門申辦機修房施工許可證；二是未按照規(guī)定程序確定監(jiān)理單位。會議指定監(jiān)理單位，未與監(jiān)理單位協(xié)商，與非監(jiān)理單位的人員簽訂監(jiān)理合同。三是公司安全生產(chǎn)管理制度、安全生產(chǎn)責(zé)任制落實不力，督促施工單位對重大安全隱患（高大支模架）排查治理工作不到位。四是對施工單位項目經(jīng)理、關(guān)鍵崗位人員沒有按規(guī)定到崗履職等違規(guī)行為督促不力。未及時制止登高架設(shè)等特種作業(yè)人員無證上崗的行為；

1.概況：郴州新高建筑有限公司（以下簡稱“新高建筑公司”）成立于1979年4月28日，系有限責(zé)任公司，位于永興縣高亭鎮(zhèn)高亭村，永興縣工商局注冊登記，《營業(yè)執(zhí)照》注冊號為：431023000010630，法定代表人王永古，注冊資本2100萬元人民幣，該公司持有房屋建筑工程施工總承包二級資質(zhì)，資質(zhì)證號：A2014043102304-4/1（有效期至2016年9月29日），安全生產(chǎn)許可證號（湘）JZ安許證字〔2005〕001537-02(2)（有效期至2017年4月9日）。

2.投標(biāo)中標(biāo)情況：2014年7月1日，新高建筑公司委托代理人劉小華（非本公司職工）向湖南洞庭招標(biāo)代理公司遞交了柿竹園公司機修房建設(shè)施工投標(biāo)文件。經(jīng)評審確定為中標(biāo)人，2014年7月7日簽獲得中標(biāo)通知書，中標(biāo)項目經(jīng)理劉建光（持有二級注冊建造師湘243111319873、執(zhí)業(yè)資格證書00019873、安全生產(chǎn)考核合格證書湘建安B（2013）060000077等），2014年9月10日簽訂了施工合同。

中標(biāo)后，機修房項目建設(shè)施工合同簽訂和實際負(fù)責(zé)人為劉小華（無相應(yīng)執(zhí)業(yè)資格證）按照造價2%向新高建筑公司繳納管理費。聘用何名立（持有郴州市順興建筑工程有限公司注冊的二級注冊建造師證，注冊號湘243131323726，注冊證書編號00023726，執(zhí)業(yè)資格證書編號1113565，安全生產(chǎn)考核合格證書號湘建安B（2013）060000197）為項目技術(shù)管理人。將機修房項目支模架搭設(shè)承包給李世軍（別名李軍）。中標(biāo)項目經(jīng)理劉建光未在機修房項目履職。

事故發(fā)生時，機修房屋面共有何名立、劉小林、張國平、瞿光元、瞿貴清、瞿金生、李生剛等14名施工單位作業(yè)人員正在進(jìn)行澆筑混凝土作業(yè)。

經(jīng)調(diào)查，新高建筑公司在項目施工過程中存在以下問題 ：一是委托非本企業(yè)員工劉小華以本企業(yè)名義承攬建設(shè)工程，將工程轉(zhuǎn)包給無資質(zhì)的個人（劉小華），收取2%的管理費。二是高大支模架搭設(shè)未編制專項施工方案，無計算書、無專家論證。三是沒有安排專職安全生產(chǎn)管理人員進(jìn)行現(xiàn)場監(jiān)督。四是作業(yè)人員進(jìn)入該項目施工現(xiàn)場前沒有接受安全教育培訓(xùn)，部分登高架設(shè)特種作業(yè)人員無證上崗。五是支撐架搭設(shè)前，項目部負(fù)責(zé)人、施工負(fù)責(zé)人未對操作工人進(jìn)行技術(shù)交底，無技術(shù)交底記錄。六是對租賃進(jìn)場的鋼管、扣件、頂托等產(chǎn)品質(zhì)量沒有查驗。

長沙礦山研究院有限責(zé)任公司為柿竹園公司柴山鉬鉍鎢多金屬礦技術(shù)改造項目的設(shè)計單位。該公司由省住建廳頒發(fā)了“冶金行業(yè)（冶金礦山工程）”乙級專業(yè)設(shè)計資質(zhì)，證件有效期至2015年6月29日。

2011年3月1日，長沙礦山研究院有限責(zé)任公司受柿竹園公司委托對柴山鉬鉍鎢多金屬礦技術(shù)改造項目進(jìn)行初步設(shè)計，簽訂了建設(shè)工程設(shè)計合同，工程設(shè)計總費用1189萬元。

經(jīng)調(diào)查，長沙礦山研究院有限責(zé)任公司按照合約對柿竹園公司機修房進(jìn)行了設(shè)計。

湖南和天工程項目管理有限公司（以下簡稱“和天公司”），持有建設(shè)部甲級資質(zhì)（〔建〕工監(jiān)第（021139）號）、交通部甲級資質(zhì)（交監(jiān)公甲第256-2006號），公司法人代表羅定。2012年9月3日，和天公司與柿竹園公司簽訂了3000噸/日選廠綜合工程施工監(jiān)理合同。實際情況是和天公司和李健合作監(jiān)理，按口頭約定，以21%:79%比例分成，和天公司根據(jù)目標(biāo)管理考核情況給予李健5%的獎勵。選廠綜合工程項目實際主管為李健（非和天公司職工，持湖南建科工程項目管理有限公司注冊監(jiān)理工程師證，證號43000016），李建組織對選廠綜合工程施工進(jìn)行了工程監(jiān)理。

根據(jù)柿竹園公司《關(guān)于全面推進(jìn)柴山多金屬3000噸/日井下項目實施工作的通知》（〔2013〕101號）文件精神，井下工程（含機修房）監(jiān)理業(yè)務(wù)繼續(xù)由和天公司負(fù)責(zé)，柿竹園公司項目部人員起草了監(jiān)理合同并與李健協(xié)商，李健將合同情況向和天公司匯報審批，因和天公司不同意合同中的部分條款，沒有簽訂合同。李健為承攬該項目監(jiān)理任務(wù)，私刻和天公司公章，模仿和天公司法人代表羅定簽名，與技改項目指揮部黃預(yù)軍于2014年10月下旬簽訂了機修房建設(shè)項目監(jiān)理合同，合同標(biāo)記日期為2014年3月28日。李健聘請聶文峰為機修房項目監(jiān)理，2014年8月底開始對該項目實施現(xiàn)場監(jiān)理。聶文峰持浙江建銀項目咨詢有限公司注冊的監(jiān)理工程師證（證號XY11-A0309）。

經(jīng)調(diào)查，監(jiān)理人員在項目施工過程中存在以下問題：一是李健私刻和天監(jiān)理公司的公章、模仿和天公司法人代表羅定簽名與湖南柿竹園有色金屬有限責(zé)任公司簽訂監(jiān)理合同。二是未依法依規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行監(jiān)理?，F(xiàn)場監(jiān)理人員未對施工單位相關(guān)人員的任職資格進(jìn)行查驗、未督促施工單位按要求編制專項施工方案并進(jìn)行專家論證，未組織相關(guān)技術(shù)人員對支模架工程進(jìn)行驗收，事故當(dāng)天澆注混凝土?xí)r無監(jiān)理人員旁站。

郴州市北湖區(qū)順意建筑器材租賃部（以下簡稱“順意租賃部”）成立于2011年11月8日，在郴州市北湖區(qū)工商局注冊，《營業(yè)執(zhí)照》注冊號為：431002600023676，有效期至2015年11月7日，位于郴州市北湖區(qū)萬華巖鎮(zhèn)，法定代表人周建雄。經(jīng)營范圍：建筑器材租賃。

2014年10月18日至12月10日期間，順意租賃部先后10次向新高建筑公司機修房項目支模架搭設(shè)承包人李世軍出租了約90噸的鋼架管、扣件和頂托。

經(jīng)調(diào)查，順意租賃部將未經(jīng)檢測的鋼管、扣件、頂托等建筑材料入庫，向李世軍等承租人出租不合格鋼管、扣件等建筑材料。

該站負(fù)責(zé)省內(nèi)從事有色金屬工業(yè)建設(shè)工程新改擴建工程建設(shè)的工程質(zhì)量、安全管理等工作。

經(jīng)調(diào)查，2013年1月28日，該站對柿竹園3000噸∕天選廠指揮部下發(fā)了《工程質(zhì)量監(jiān)督書》（湖南有色質(zhì)監(jiān)2013-07），成立了由吳煦平任組長、任聰和劉永組成的三人監(jiān)督小組，對3000噸∕天選廠項目進(jìn)行了監(jiān)督。2014年12月24日，該站參與對柿竹園公司東坡礦區(qū)辦公樓、食堂、會議室配套工程的竣工驗收。但沒有督促柿竹園公司將機修房建設(shè)報建和申辦施工許可證，也沒有對機修房項目建設(shè)進(jìn)行質(zhì)量和安全監(jiān)管。

該所是郴州市質(zhì)監(jiān)局下屬的二級正科級事業(yè)單位，主要負(fù)責(zé)開展生產(chǎn)領(lǐng)域的定期監(jiān)督檢查、重點產(chǎn)品監(jiān)督抽查任務(wù)，接受企業(yè)及相關(guān)部門委托的檢驗等工作。

經(jīng)調(diào)查，該所綜合部負(fù)責(zé)人歐美菊于2011年10月到順意租賃部進(jìn)行了查看，收取了該租賃部產(chǎn)品質(zhì)量檢驗費2000元，但沒有對順意租賃部的鋼管、扣件、頂托等進(jìn)行質(zhì)量檢驗和提供檢驗報告。

該局主要負(fù)責(zé)監(jiān)督管理非煤礦山等的安全生產(chǎn)工作；監(jiān)督檢查重大危險源監(jiān)控、重大事故隱患排查治理工作，依法查處不具備安全生產(chǎn)條件的工礦商貿(mào)生產(chǎn)經(jīng)營單位；負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查職責(zé)范圍內(nèi)新改擴建工程項目可行性研究的安全評價及安全設(shè)施與主體工程同時設(shè)計、同時施工、同時投產(chǎn)使用（簡稱“三同時”）審查和竣工驗收工作。其內(nèi)設(shè)的非煤礦山安全監(jiān)督管理科依法監(jiān)督檢查非煤礦山、有色等行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)工作等。

經(jīng)調(diào)查，該局對柿竹園公司按照屬地管理原則進(jìn)行安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查，并納入年度安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任考核體系中。但對柿竹園公司開展隱患排查工作指導(dǎo)督促不力，檢查中發(fā)現(xiàn)了柿竹園公司項目建設(shè)中的問題沒有向同級相關(guān)監(jiān)管部門抄報。

????? 新高建筑公司承建的柿竹園公司柴山工業(yè)廣場機修房，在劉小華的組織下，工程進(jìn)入到了屋面澆筑混凝土階段。

2015年1月2日上午9時，項目負(fù)責(zé)人劉小華、何名立組織泥工班鄧啟軍（班長）、李正平、劉江和、劉義清、胡小蘭、雷成保、劉平多、劉細(xì)章、李喜廷、羅柏貴、李建剛共11人到屋面澆筑混凝土，其中，安排泥工李建剛到地面放料；安排木工班劉總德、黃景謙共2人到屋面裝模；通知泵車工牛建江在屋面最東側(cè)外支模架上控制放料。

17時10分，當(dāng)鄧啟軍正在屋面東南角操作平板振動器，李正平在屋面靠近后澆帶，即中央位置拖平板振動器電源線，劉江和在西北角屋面中間拖振動泵的電源線，劉義清在劉江和東側(cè)2米遠(yuǎn)的位置操作振動泵，胡小蘭、雷成保、劉平多、劉細(xì)章、李喜廷、羅柏貴六人在屋面西南側(cè)抹面，黃景謙在屋面東北角未澆筑混凝土位置看模，泵車工牛建江在最東側(cè)外支模架上控制放料時，屋面從北側(cè)，即泥工劉義清振搗屋面混凝土的地方（北側(cè)中間位置）突然發(fā)生谷陷式垮塌，導(dǎo)致屋面板形成南北走向的V字形，并自北向南瞬間坍塌。隨即，支模架立桿呈多波彎曲并迅即扭轉(zhuǎn),整個屋面澆筑的混凝土連同支模架一起垮塌，坍塌在一層地面上。落下的混凝土、鋼筋、模板和支模架堆積成厚0.5-2m的廢墟，相鄰邊跨的模板、鋼筋向中部下陷，所有支模架嚴(yán)重變形、歪斜。導(dǎo)致雷成保、劉義清、羅柏貴、李喜廷、李正平、劉細(xì)章等6人遇難，鄧啟軍、胡小蘭、劉江和、劉平多、牛建江等5人受傷。