2013年9月25日，群眾舉報“9月24日下午，長興島港務局工地處的中建八局有4名工人在跳板作業(yè)時從高處墜落死亡，希望安監(jiān)部門進行調(diào)查處理?！?接到舉報后，大連市安監(jiān)局會同市公安局、市港口與口岸局、市總工會于9月26日對舉報展開調(diào)查。經(jīng)過一天的工作，事故情況基本查清，舉報屬實。
??????? 9月26日，遼寧省委常委、大連市委書記唐軍接到“9.24”較大隱瞞事故報告后批示：要嚴肅查處責任人，認真做好傷者救治及有關善后工作。
??????? 市長李萬才接到事故報告后指示：立即成立大連市人民政府事故調(diào)查組，依法開展事故調(diào)查工作；全力做好傷者救治和死者善后處理工作，同時責成市政府副秘書長、市安監(jiān)局局長楊吉奎到現(xiàn)場對事故調(diào)查、傷員救治、善后處理及事故防范工作進行督導。
??????? 9月26日，大連市政府副秘書長、市安監(jiān)局局長楊吉奎接到事故報告后，趕到事故發(fā)生單位，對事故調(diào)查、傷者救治、善后處理及事故防范工作進行現(xiàn)場督導，對事故調(diào)查提出了要求。
??????? 9月28日，國家安監(jiān)總局監(jiān)督管理二司派員到現(xiàn)場督導事故調(diào)查工作，同時國務院安委會于2013年9月30日下發(fā)了《瞞報謊報較大生產(chǎn)安全事故查處跟蹤督辦通知書》（安辦督〔2013〕9號）。
??????? 事故調(diào)查組連夜展開事故調(diào)查工作，同時聘請了三名專家全程參與了事故調(diào)查。通過現(xiàn)場勘察、模擬試驗、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任單位及責任人的處理建議和事故防范及整改措施，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：
??????? 一、事故單位及大連長興島港口投資發(fā)展有限公司原油庫區(qū)一期工程（以下簡稱原油庫區(qū)一期工程）建設基本情況
??????? （一）事故單位基本情況：
??????? 1.揚州凱瑞建設有限公司（事故發(fā)生單位、工程分包方，以下簡稱凱瑞公司），2006年11月8日在揚州市儀征工商行政管理局辦理注冊登記手續(xù)；法定代表人：趙宏莽；企業(yè)住所：儀征市新集鎮(zhèn)棲鳳街69號；公司類型：有限公司；注冊資本：2211萬元人民幣；經(jīng)營范圍：化工石油設備管道安裝，機電設備安裝等。資質(zhì)等級：房屋建筑工程施工總承包二級，2011年5月4日增項機電設備安裝工程專業(yè)承包三級和化工石油設備管道安裝工程專業(yè)承包三級?！栋踩a(chǎn)許可證》：編號（蘇）JZ安許證字〔2007〕100699-1，有效期：2010年12月03日至2013年12月02日。
??????? 揚州凱瑞建設有限公司安裝分公司（揚州凱瑞建設有限公司下屬設備安裝分公司，獨立核算單位）：2010年7月7日在揚州市儀征工商行政管理局辦理《營業(yè)執(zhí)照》，公司負責人：張宏才，地址：儀征市新集鎮(zhèn)紫竹路2棟115號。
??????? 2.中建安裝工程有限公司（總承包方，以下簡稱中建安裝公司），隸屬于中國建筑股份有限公司，1991年3月24日在南京市工商行政管理局辦理注冊登記手續(xù)；企業(yè)住所：南京市棲霞區(qū)堯化門堯安新村；公司類型：有限公司；經(jīng)營范圍：工業(yè)設備安裝工程、石油化工工程等。資質(zhì)等級：化工石油工程施工總承包壹級；化工石油設備管道安裝工程專業(yè)承包壹級；管道工程專業(yè)承包壹級等?！栋踩a(chǎn)許可證》：編號：（蘇）JZ安許證字〔2005〕160066，有效期：2010年11月10日至2013年11月9日。
??????? 中建安裝東北分公司成立于2000年2月，住所：大連市沙河口區(qū)香一街9－1號，負責人：劉福建，主要從事大型公用建筑安裝、市政公用安裝施工管理。
??????? 中建安裝儲運工程公司成立于2009年2月，住所：營口市經(jīng)濟技術開發(fā)區(qū)營港路新港大廈2號9層，負責人：鄭光輝，主要從事石油化工儲運工程項目施工管理。
??????? 3.大連港口建設監(jiān)理咨詢有限公司（監(jiān)理方，以下簡稱港口監(jiān)理公司），1993年1月9日在大連市工商行政管理局辦理注冊登記手續(xù)；法定代表人：徐健；企業(yè)住所：大連市中山區(qū)港灣街1號；公司類型：有限責任公司；經(jīng)營范圍：港口工程建設監(jiān)理；土木建筑工程建設監(jiān)理等。資質(zhì)等級：房屋建筑工程監(jiān)理甲級；港口與航道工程監(jiān)理甲級；化工石油工程監(jiān)理乙級；油氣儲存容器監(jiān)理乙級。
??????? 4.大連長興島港口投資發(fā)展有限公司（建設方，以下簡稱投資發(fā)展公司），2009年7月13日在大連市工商行政管理局辦理注冊登記手續(xù)；法定代表人：董延洪（2012年12月份調(diào)離該企業(yè)）；企業(yè)住所：大連長興島臨港工業(yè)區(qū)興港大廈；公司類型：有限責任公司；經(jīng)營范圍：港口碼頭開發(fā)、建設、管理和投資等。
??????? 5.大連長興島港口與口岸局隸屬于大連長興島臨港工業(yè)區(qū)（以下簡稱港口局），于2009年12月19日成立，核定編制6名，領導職數(shù)2名，未設內(nèi)部機構。下設1個水路運輸管理所，1名所長，2名科員，為事業(yè)單位。2013年9月份港口局實際人數(shù)5人，1名副局長主持工作。
??????? （二）原油庫區(qū)一期工程建設基本情況
??????? 原油庫區(qū)一期工程，于2010年7月12日獲得大連市發(fā)展改革委員會的核準；2010年12月24日，獲得危險化學品建設項目安全許可意見（設立）；2011年8月20日，獲得危險化學品建設項目安全許可意見（設計）。
??????? 原油庫區(qū)一期工程項目位于長興島北部腦子山東側，占地面積約1.07平方公里，共9個罐組，50個儲罐，總庫容480萬立方米。單罐容量10萬立方米的原油儲罐40個，單罐容量10萬立方米的燃料油儲罐6個，單罐容量5萬立方米的燃料油儲罐4個。工程總投資約37億元人民幣。4#、7#罐組主體建設為原油庫區(qū)一期工程項目的一標段，已全部建成，并交付長興島油品碼頭公司管理。1#、5#罐組主體建設為原油庫區(qū)一期工程項目的二標段，目前正在建設中?！?號、5號罐組”分別為6個10萬立方米原油儲罐，5號罐組6個罐的編號為501#-506#，504#罐設計為直徑80m，高21.97m。
??????? 2013年7月，投資發(fā)展公司向港口局申請辦理開工備案，8月20日獲得開工備案表，港口局多次到現(xiàn)場進行過監(jiān)督檢查。
??????? 二、事故發(fā)生經(jīng)過及事故救援情況
??????? （一）事故發(fā)生經(jīng)過：
??????? 中建安裝公司“5號罐組”項目在招投標、合同簽定階段，由中建安裝公司東北分公司負責項目的招投標、合同簽定工作。合同簽定后，由中建安裝儲運工程公司負責項目的施工和管理工作。
??????? 2013年7月10日，中建安裝公司與凱瑞公司簽定了《建筑安裝工程作業(yè)施工合同》，工程名稱：大連長興島港口投資發(fā)展有限公司原油庫區(qū)一期工程 5#罐組油罐（以下簡稱“5號罐組”）安裝及配套工程；承包范圍：01TK-503號、01TK-504號2座10萬立方米儲罐制作安裝；開工日期：暫定2013年7月10日（以甲方開工指令為準）；竣工日期：暫定2013年10月10日。
??????? 2013年9月18日6時30分，凱瑞安裝分公司施工隊的施工人員開始搭設504號罐內(nèi)第八圈作業(yè)平臺，9時30分左右搭設完，凱瑞安裝分公司施工隊對搭設的作業(yè)平臺進行自檢后，向中建安裝公司“5號罐組”項目部上報了報驗表，接到報驗表后“5號罐組”項目部安全負責人陳飛、項目部設備工程師李玉琪、項目部技術負責人賀曉雄一起對平臺進行了驗收，結論為不合格，不同意使用，賀曉雄給凱瑞安裝分公司施工隊下達了整改通知單。
??????? 9月19日凱瑞安裝分公司施工隊向中建安裝公司“5號罐組”項目部設備工程師李玉琪報整改完畢請示驗收的報告，李玉琪和陳飛對問題整改情況進行檢查后，陳飛單獨在整改通知單上明確了同意施工的意見。此后，凱瑞安裝分公司施工隊施工人員利用該平臺進行了罐體第九圈壁板的組對工作，并于9月20日開始壁板焊接工作，9月22日完成第九圈壁板的焊接工作。期間，504號罐于9月16日開始儲罐浮盤臨時支架搭設，9月20日完成支架搭設，9月21日開始浮盤底板的鋪設。
??????? 9月24日，凱瑞安裝分公司施工隊有兩部分施工人員在504號罐內(nèi)工作，一部分是清理第八圈作業(yè)平臺上的工裝背件；另一部分是進行浮盤底板焊接作業(yè)。
??????? 9月24日上午，中建安裝公司“5號罐組”項目部正常施工。下午凱瑞安裝分公司施工隊施工人員13時上班，根據(jù)隊長周恩偉的要求，打磨班長程傳現(xiàn)安排本班打磨工劉照帥、石雙進、石奇華、黃繼鵬、程相金5人到504號罐內(nèi)第八層壁板上懸掛作業(yè)平臺（作業(yè)平臺距罐底18.44m）上清理散落的工裝背件，并用汽車起重機吊至地面。13點30分汽車起重機到位后，史國平指揮汽車起重機開始吊裝作業(yè)，15時50分左右，史國平指揮汽車起重機將吊箱（吊箱長1.3m，寬0.7m，高0.8m）吊到作業(yè)平臺上就位后（吊箱距作業(yè)平臺20cm-30cm高，距離事故發(fā)生點10m左右），劉照帥、石雙進、石奇華、黃繼鵬、程相金5人準備將在平臺上拾到的工裝背件裝入吊箱，當5人相向而行，走到位于坍塌三角架相鄰的兩跨跳板上時，懸掛作業(yè)平臺突然坍塌，劉照帥、石雙進、石奇華、黃繼鵬、程相金5人反應不及，從作業(yè)平臺上墜落至罐底，發(fā)生事故。石奇華、黃繼鵬、程相金經(jīng)長興島醫(yī)院搶救無效死亡，石雙進經(jīng)瓦房店三院搶救無效于19時死亡，劉照帥受重傷。
??????? （二）事故的救援情況
??????? 事故發(fā)生后，汽車起重機指揮手史國平向周恩偉報告：這邊有人掉下去了。周恩偉接到報告后，立即向事故現(xiàn)場跑，到達現(xiàn)場后周恩偉安排人員進行救援，救援人員用跳板先后將5名傷者抬到504號罐外后，分別將5名受傷人員送往長興島院進行救治，黃繼鵬、程相金、石奇華3人搶救無效死亡，石雙進和劉照帥被轉往瓦房店醫(yī)院，轉入瓦房店醫(yī)院后，石雙進經(jīng)搶救無效死亡，劉照帥則再次被轉往大連市中心醫(yī)院救治，目前傷情穩(wěn)定。
??????? （三）事故瞞報謊報情況
??????? 事故發(fā)生后，凱瑞安裝分公司施工隊長周恩偉向在江蘇揚州的凱瑞安裝分公司經(jīng)理張宏才報告：有人掉下來了。張宏才在去南京機場途中接到焊工班長李國庫的（李國庫與程傳現(xiàn)2人商量后）報告：有3個人不行了，張宏才問：究竟有幾個人， 李國庫說：5個人，2個在搶救，3個不行了，這事上報也是大事，如果你能給家屬不低于國家標準的賠償，家屬那邊的工作我們可以幫你去做。張宏才同意了李國庫和程傳現(xiàn)的建議，并讓2人找地方存放好尸體。19時左右，張宏才在南京機場再次接到周恩偉的電話報告：除了已經(jīng)死亡的3人，剩下的2人中，又死了1個。22時左右，張宏才到達大連后，給李國庫打電話詢問先前死亡的3具尸體處理情況，李國庫報告：我們已經(jīng)將3具尸體拉到了蓋州殯儀館，然后張宏才給周恩偉打電話告訴他有人調(diào)查時就說事故是1死1傷。
??????? 25日7時左右，張宏才給中建安裝公司“5號罐組”項目部經(jīng)理曹昊報告：工地發(fā)生事故了，1死1傷，此后，張宏才未向監(jiān)理等部門報告，也未向當?shù)匕脖O(jiān)部門報告。26日14時左右，調(diào)查組人員要找張宏才了解事故情況時，張宏才電話向公司總經(jīng)理趙宏莽報告：大連項目出事了，1死1傷。
??????? 9月24日17時左右，中建安裝公司“5號罐組”項目經(jīng)理曹昊在南京公司總部開會后乘飛機回大連，下飛機后接到項目部副經(jīng)理王軍電話報告：現(xiàn)場出事了，有2人掉下來了，已經(jīng)送長興島醫(yī)院，正在救治。曹昊在回項目部途中再次接到王軍電話報告：有1個人死亡了。20時左右，曹昊回到項目部了解事故情況后，向中建安裝公司安全總監(jiān)薛書瑞報告了事故情況，薛書瑞讓曹昊盡快向安監(jiān)部門報告。9月25日8時30分左右，曹昊從投資發(fā)展公司規(guī)劃設計部副部長周靖博處得知長興島安監(jiān)局的電話后，拔打電話無人接聽后，直到事故調(diào)查組對事故展開調(diào)查時，曹昊再也沒有向安監(jiān)部門報告，也未派人到長興島安監(jiān)局報告事故情況。
??????? 24日晚薛書瑞接到曹昊事故報告后，向公司主管安全生產(chǎn)工作的副總經(jīng)理相咸高報告了情況，相咸高指示薛書瑞通知項目部抓緊時間救人，并要求薛書瑞抓緊時間到大連了解情況，指導項目部做好事故處理工作。9月25日下午薛書瑞趕到大連了解情況后，再次電話向相咸高報告：有1個人沒有搶救過來，相咸高得知1人死亡后，向公司總經(jīng)理劉延峰報告了大連項目事故1死1傷情況。雖然相咸高指示薛書瑞按照公司事故處理程序辦理，薛書瑞也按照相咸高的指示辦理了此事，但2人都沒有跟蹤詢問事故的報告情況。?????????????????????????
??????? 9月24日16時30分左右，中建安裝公司“5號罐組”項目部技術員陸敬恩電話向中建安裝公司儲運工程公司經(jīng)理鄭光輝報告：這邊出事了，2人從上面掉下來了。25日7點30分左右，曹昊向鄭光輝報告：大連這邊出事了，1 死1傷。雖然“5號罐組”項目部在事故發(fā)生后分別向上級儲運工程公司和中建安裝公司報告了情況，總公司的領導也要求項目部按照規(guī)定上報，但到事故調(diào)查組對事故展開調(diào)查時止，項目部始終未向當?shù)匕脖O(jiān)局報告事故情況，也未向監(jiān)理單位報告事故情況。
??????? 9月25日8時左右，中建安裝公司儲運工程公司經(jīng)理鄭光輝給投資發(fā)展公司副總經(jīng)理蘭功玉打電話報告：“5號罐組”出事故了，1 死1傷，蘭功玉告訴鄭光輝抓緊時間向長興島安監(jiān)局報告。蘭功玉到“5號罐組”了解核實事故情況后，向公司總經(jīng)理王鐵夫電話簡要匯報了事故情況，王鐵夫囑咐蘭功玉趕緊讓事故單位報。
??????? （三）善后處理情況
??????? 大連市委、市政府及事故單位積極做好事故傷亡人員家屬安撫和賠償?shù)裙ぷ?，遇難者理賠已全部完成。傷者仍在醫(yī)院治療，傷情穩(wěn)定，醫(yī)療費充足。
??????? 三、事故發(fā)生原因及性質(zhì)
??????? 經(jīng)事故調(diào)查組現(xiàn)場勘察、模擬試驗、專家技術分析、詢問事故有關人員、目擊證人，并調(diào)閱相關材料，認定造成此次事故發(fā)生的原因如下：
??????? （一）直接原因
??????? 原油庫區(qū)一期工程5號罐組01TK-504號儲罐搭設的作業(yè)平臺在使用過程中曾受到向上的掛拽外力作用，導致三角架掛鉤從蝴蝶板（掛耳）中脫出后，虛插（搭）在蝴蝶板（掛耳）上呈臨近失穩(wěn)狀態(tài)，當作業(yè)人員在平臺上拾散落的工裝背件作業(yè)時，產(chǎn)生的作用力使三角架掛鉤從蝴蝶板（掛耳）完全脫出，導致三角架支撐的兩跨平臺坍塌，是造成此起事故的直接原因。
??????? （二）間接原因
??????? 1.凱瑞公司，未依法履行安全生產(chǎn)主體責任，公司沒有制定安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度；公司領導安全意識淡薄，重經(jīng)濟效益，輕視安全生產(chǎn)，對分公司安全管理、檢查不到位；未按《儲罐施工方案》搭設懸掛作業(yè)平臺，作業(yè)平臺搭設完畢后，在向罐內(nèi)罐外調(diào)運鋼板等物品時曾發(fā)生過向上掛拽作業(yè)平臺現(xiàn)象后，未對平臺進行認真檢查，使作業(yè)平臺呈臨近失穩(wěn)狀態(tài)，存在安全隱患未被及時發(fā)現(xiàn)；現(xiàn)場負責人違章指揮，安排未進行安全生產(chǎn)教育培訓、未經(jīng)考核合格的人員上崗作業(yè)，作業(yè)前未進行安全技術交底和班前交底；現(xiàn)場安全管理人員未對現(xiàn)場實施有效的安全檢查和監(jiān)控，施工過程中，作業(yè)人員未掛安全帶。