各區(qū)市縣、先導(dǎo)區(qū)安全生產(chǎn)委員會(huì)，市政府安委會(huì)各成員單位，各與政府簽狀企業(yè)：
??????? 　　2013年、2014年，我市相繼發(fā)生了大連長(zhǎng)興島原油庫(kù)區(qū)一期5號(hào)罐組“9.24”較大坍塌瞞報(bào)事故、大連市甘井子區(qū)“11.15”較大道路交通事故和大連莊河市巴黎春田二期“4.6”較大起重傷害事故。2014年，市政府先后批復(fù)同意事故調(diào)查組提出的對(duì)該三起事故的調(diào)查處理意見(jiàn)，認(rèn)定這三起事故均為責(zé)任事故。根據(jù)《國(guó)務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)工作的通知》（國(guó)發(fā)〔2010〕23號(hào)）關(guān)于“事故查處結(jié)案后，要及時(shí)予以公告，接受社會(huì)監(jiān)督”的要求，現(xiàn)將三起事故調(diào)查處理結(jié)果通報(bào)如下：
??????? 　　一、三起事故簡(jiǎn)要情況
??????? 　?。ㄒ唬?013年9月24日，揚(yáng)州凱瑞建設(shè)有限公司安裝分公司施工人員在長(zhǎng)興島原油庫(kù)區(qū)一期5號(hào)罐組504號(hào)罐內(nèi)施工作業(yè)過(guò)程中作業(yè)平臺(tái)坍塌，發(fā)生較大生產(chǎn)安全事故，造成4人死亡，1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失416.7萬(wàn)元。
??????? 　　事故的直接原因是：
??????? 　　原油庫(kù)區(qū)一期工程5號(hào)罐組01TK-504號(hào)儲(chǔ)罐搭設(shè)的作業(yè)平臺(tái)在使用過(guò)程中曾受到向上的掛拽外力作用，導(dǎo)致三角架掛鉤從蝴蝶板（掛耳）中脫出后，虛插（搭）在蝴蝶板（掛耳）上呈臨近失穩(wěn)狀態(tài)，當(dāng)作業(yè)人員在平臺(tái)上拾散落的工裝背件作業(yè)時(shí)，產(chǎn)生的作用力使三角架掛鉤從蝴蝶板（掛耳）完全脫出，導(dǎo)致三角架支撐的兩跨平臺(tái)坍塌，是造成此起事故的直接原因。
??????? 　　事故的間接原因是：
??????? 　　1.揚(yáng)州凱瑞建設(shè)有限公司，未依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，公司沒(méi)有制定安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度；公司領(lǐng)導(dǎo)安全意識(shí)淡薄，重經(jīng)濟(jì)效益，輕視安全生產(chǎn)，對(duì)分公司安全管理、檢查不到位；未按《儲(chǔ)罐施工方案》搭設(shè)懸掛作業(yè)平臺(tái)，作業(yè)平臺(tái)搭設(shè)完畢后，在向罐內(nèi)罐外調(diào)運(yùn)鋼板等物品時(shí)曾發(fā)生過(guò)向上掛拽作業(yè)平臺(tái)現(xiàn)象后，未對(duì)平臺(tái)進(jìn)行認(rèn)真檢查，使作業(yè)平臺(tái)呈臨近失穩(wěn)狀態(tài)，存在安全隱患未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)；現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人違章指揮，安排未進(jìn)行安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、未經(jīng)考核合格的人員上崗作業(yè)，作業(yè)前未進(jìn)行安全技術(shù)交底和班前交底；現(xiàn)場(chǎng)安全管理人員未對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施有效的安全檢查和監(jiān)控，施工過(guò)程中，作業(yè)人員未掛安全帶。
??????? 　　2.中建安裝工程有限公司，對(duì)安全生產(chǎn)工作不重視，管理人員沒(méi)有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)實(shí)施安全管控；雖然制定了《生產(chǎn)安全事故綜合應(yīng)急預(yù)案》，但預(yù)案中沒(méi)有發(fā)生事故后如何報(bào)告的內(nèi)容；未經(jīng)業(yè)主同意，直接將503號(hào)、504號(hào)罐的施工任務(wù)分包給了凱瑞公司，且以包代管。
??????? 　　3.大連港口建設(shè)監(jiān)理咨詢(xún)有限公司，未嚴(yán)格按照《建設(shè)工程質(zhì)量管理?xiàng)l例》要求，向“5號(hào)罐組”項(xiàng)目派出專(zhuān)職安全監(jiān)理人員，項(xiàng)目部監(jiān)理人員沒(méi)有認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理、監(jiān)督檢查不到位。
??????? 　　4.大連長(zhǎng)興島港口投資發(fā)展有限公司，對(duì)安全生產(chǎn)工作重視不夠，對(duì)承包商監(jiān)督檢查不到位；對(duì)公司管理人員安全教育培訓(xùn)不到位，致使公司管理人員不能認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家有關(guān)安全生產(chǎn)法律法規(guī)。
??????? 　　5.大連長(zhǎng)興島港口與口岸局，對(duì)投資發(fā)展公司原油庫(kù)區(qū)一期工程二標(biāo)段施工項(xiàng)目檢查不到位，沒(méi)有及時(shí)跟蹤掌握《港口工程建設(shè)項(xiàng)目開(kāi)工備案表》行政管理部門(mén)意見(jiàn)的落實(shí)情況。
??????? 　?。ǘ?013年11月15日，大連順意汽車(chē)運(yùn)輸有限公司遼B06293號(hào)紅巖牌重型自卸貨車(chē)（空載）沿虹雨路自東向西行駛至與逸林街交叉路口處時(shí)與沿虹雨路自西向東行駛，在虹雨路與逸林街交叉路口處左轉(zhuǎn)進(jìn)入逸林街的遼B890B9號(hào)中順牌小型普通客車(chē)相撞，發(fā)生較大道路交通事故，導(dǎo)致遼B890B9號(hào)小型普通客車(chē)乘載的16人中的7人死亡，8人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失332萬(wàn)元。
??????? 　　事故的直接原因是：
??????? 　　1.駕駛?cè)擞嗯d釗，目無(wú)法紀(jì)，違反《交通安全法》駕駛車(chē)輛超員行駛，在已發(fā)現(xiàn)對(duì)向直行大貨車(chē)的情況下，不顧全車(chē)乘客安全魯莽駕車(chē)冒頂黃燈進(jìn)入路口，未避讓直行大貨車(chē)強(qiáng)行轉(zhuǎn)彎。
??????? 　　2.駕駛?cè)藦埣獤|，違反重型自卸貨車(chē)禁行標(biāo)志、不在規(guī)定車(chē)道內(nèi)超速行駛，發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)時(shí)采取措施不當(dāng)冒頂黃燈進(jìn)入路口。
??????? 　　事故的間接原因是：
??????? 　　1.大連順意汽車(chē)運(yùn)輸有限公司，安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度不健全，企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，共有登記注冊(cè)車(chē)輛393輛中、重型載貨汽車(chē)，全部為個(gè)人出資購(gòu)買(mǎi)掛靠在其名下經(jīng)營(yíng)車(chē)輛。公司法定代表人戚磊，對(duì)公司日常安全管理混亂，管理人員不了解《國(guó)務(wù)院關(guān)于加強(qiáng)道路交通安全工作的意見(jiàn)》和省、市兩級(jí)政府職能部門(mén)關(guān)于重點(diǎn)車(chē)輛管理的相關(guān)要求，沒(méi)有對(duì)掛靠車(chē)輛及駕駛?cè)藛T實(shí)施有效的安全教育和管理，駕駛?cè)藛T違法行為頻繁發(fā)生，安全管理流于形式，今年以來(lái)掛靠車(chē)輛駕駛員張吉東有7起交通違法，公司沒(méi)有按照相關(guān)規(guī)定將其列為重點(diǎn)人員進(jìn)行教育管理，日常的安全學(xué)習(xí)也流于形式，對(duì)駕駛員張吉東的安全教育試卷和學(xué)習(xí)記錄均由他人代答、代簽。
??????? 　　2.大連市旅順口區(qū)交通主管部門(mén)，行業(yè)監(jiān)管責(zé)任落實(shí)不到位,貫徹落實(shí)上級(jí)安全生產(chǎn)要求存在以會(huì)議落實(shí)會(huì)議，以文件落實(shí)文件的問(wèn)題；2005年在為順意公司辦理《道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證》時(shí)沒(méi)有跟蹤其承諾在6個(gè)月內(nèi)購(gòu)置車(chē)輛的承諾，為其頒發(fā)了正式《道路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證》，使其登記注冊(cè)的393輛中、重型載貨汽車(chē)，全部為個(gè)人出資購(gòu)買(mǎi)掛靠在其名下經(jīng)營(yíng)的問(wèn)題沒(méi)被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止；對(duì)轄區(qū)內(nèi)道路運(yùn)輸企業(yè)監(jiān)管不到位，沒(méi)有按照相關(guān)規(guī)定對(duì)轄區(qū)內(nèi)的重點(diǎn)車(chē)輛實(shí)施有效管理，使監(jiān)管工作流于形式。
??????? 　　3.旅順口區(qū)交通警察大隊(duì)，落實(shí)《全市重點(diǎn)單位機(jī)動(dòng)車(chē)輛加強(qiáng)道路交通安全責(zé)任認(rèn)證辦法》和《大連市道路交通安全監(jiān)管和防范工作辦法》不到位，對(duì)轄區(qū)內(nèi)的重點(diǎn)單位、重點(diǎn)車(chē)輛和駕駛?cè)藛T的管理、安全教育、監(jiān)督檢查不到位，致使“順意公司”車(chē)輛管理混亂，駕駛?cè)藛T違章駕駛等問(wèn)題沒(méi)有得到有效解決，埋下安全隱患。
??????? 　　4.甘井子交通警察大隊(duì)，對(duì)轄區(qū)內(nèi)夜間道路交通秩序管控不到位，對(duì)遼B06293號(hào)重型自卸貨車(chē)超速行駛、遼B890B9號(hào)小型普通客車(chē)超員的行為未能發(fā)現(xiàn)并查處。
??????? 　　5.大連市甘井子區(qū)人民政府，在機(jī)場(chǎng)新區(qū)路網(wǎng)建設(shè)過(guò)程中，因2號(hào)環(huán)路（張前路至12號(hào)路路段）未能完成動(dòng)遷，在原設(shè)計(jì)方案無(wú)法實(shí)施的情況下，未經(jīng)規(guī)劃部門(mén)審批，變更設(shè)計(jì)超越規(guī)劃紅線(xiàn)建設(shè)。變更后該路段設(shè)計(jì)寬度為22米，未按變更設(shè)計(jì)寬度建設(shè)，最窄處僅有10米，也未設(shè)置交通標(biāo)志引導(dǎo)，存在安全隱患，對(duì)轄區(qū)道路交通隱患排查不徹底。
??????? 　　（三）2014年4月6日，莊河市巴黎春田二期35＃樓前塔吊頂升作業(yè)過(guò)程中倒塌，發(fā)生較大生產(chǎn)安全事故，造成2人當(dāng)場(chǎng)死亡，1人送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡，2人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失365萬(wàn)元。
??????? 　　事故的直接原因是：塔吊頂升作業(yè)過(guò)程中，在爬升架未安裝就位的情況下，施工人員違反操作規(guī)程，將回轉(zhuǎn)支座與標(biāo)準(zhǔn)節(jié)的連接螺栓卸掉和旋松（其中起重臂一側(cè)兩個(gè)角的4個(gè)螺栓已經(jīng)卸掉，平衡臂一側(cè)2個(gè)角的每個(gè)角都有1個(gè)螺栓的螺帽已經(jīng)卸掉，另1個(gè)螺栓的螺帽已經(jīng)旋松），由于在塔吊回轉(zhuǎn)支座與標(biāo)準(zhǔn)節(jié)螺栓沒(méi)有可靠連接并緊固的情況下，頂升作業(yè)人員違章指揮，塔吊司機(jī)違反操作規(guī)程，進(jìn)行起吊和變幅操作，使原已配平的塔吊失去平衡，造成塔吊瞬間傾覆。
??????? 　　事故的間接原因是：
??????? 　　1.大連永興建筑機(jī)械安裝工程有限公司，違法經(jīng)營(yíng)，出借起重設(shè)備安裝資質(zhì)；不重視安全生產(chǎn)工作，沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，公司安全生產(chǎn)管理制度不健全。未制定安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、安全生產(chǎn)檢查和安全生產(chǎn)情況報(bào)告、崗位標(biāo)準(zhǔn)化操作、生產(chǎn)安全事故隱患排查治理等制度。對(duì)下屬莊河片安全管理、監(jiān)督檢查不到位，公司負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)從未到莊河片檢查過(guò)安全生產(chǎn)工作。莊河片負(fù)責(zé)人對(duì)塔吊安拆組織、管理、監(jiān)督檢查不到位。
??????? 　　2.大連實(shí)達(dá)建工集團(tuán)有限公司，對(duì)安全生產(chǎn)工作不重視，安全管理混亂，沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，公司安全生產(chǎn)管理制度不健全，未制定安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，安全生產(chǎn)檢查和安全生產(chǎn)情況報(bào)告，安全生產(chǎn)考核和獎(jiǎng)懲等制度；對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理、監(jiān)督檢查不到位，巴黎春田二期施工項(xiàng)目共安裝了8臺(tái)塔吊，“4.6”事故前只按規(guī)定檢測(cè)檢驗(yàn)合格了2臺(tái)塔吊，只對(duì)35＃樓塔吊未按規(guī)定檢測(cè)檢驗(yàn)合格投入使用下達(dá)了《建筑工程安全隱患整改通知書(shū)》要求立即停止使用，但未采取有效措施加以制止；項(xiàng)目部對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理、職工安全教育培訓(xùn)不到位，塔吊操作人員違章作業(yè)，塔吊頂升作業(yè)時(shí)沒(méi)有指定專(zhuān)職安全生產(chǎn)管理人員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督，沒(méi)有按規(guī)定審查頂升人員操作資質(zhì)，致使無(wú)操作資質(zhì)人員進(jìn)行塔吊頂升作業(yè)。
??????? 　　3.大連方圓建設(shè)監(jiān)理有限公司，不重視安全生產(chǎn)工作，項(xiàng)目部監(jiān)理人員未履行監(jiān)理職責(zé)，沒(méi)有認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安全生產(chǎn)管理制度不健全，未制定安全生產(chǎn)檢查、安全生產(chǎn)情況報(bào)告、危險(xiǎn)作業(yè)管理等制度；對(duì)巴黎春田二期項(xiàng)目安全管理、監(jiān)督檢查不到位，工程開(kāi)工后公司總經(jīng)理和分管安全工作的副經(jīng)理從未到該項(xiàng)目部檢查過(guò)安全生產(chǎn)工作；項(xiàng)目監(jiān)理人員未履行監(jiān)理職責(zé)，巴黎春田二期施工項(xiàng)目有多臺(tái)塔吊未按規(guī)定檢測(cè)檢驗(yàn)合格投入使用，項(xiàng)目部只對(duì)35＃樓塔吊未按規(guī)定檢測(cè)檢驗(yàn)合格投入使用的問(wèn)題下達(dá)了《監(jiān)理工程師通知書(shū)》和《工程暫停令》要求檢測(cè)合格使用，但長(zhǎng)達(dá)1個(gè)多月時(shí)間也未采取有效措施加以制止；事故當(dāng)天項(xiàng)目值班人員，未到施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)督檢查，對(duì)塔吊頂升作業(yè)未辦理審查備案手續(xù)、未取得建筑施工起重機(jī)械拆裝資格證的人員從事塔吊頂升作業(yè)、頂升作業(yè)人員違章指揮、違章操作的行為未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止。
??????? 　　4.莊河市建筑安全監(jiān)督管理站，作為轄區(qū)建設(shè)行業(yè)的安全生產(chǎn)工作主管部門(mén)，組織轄區(qū)開(kāi)展事故隱患排查整治工作不力，落實(shí)事故隱患大排查大治理行動(dòng)“回頭看”工作不到位，雖然制定下發(fā)了開(kāi)展事故隱患排查整治工作方案和事故隱患大排查大治理行動(dòng)“回頭看”工作方案，但沒(méi)有嚴(yán)格按照“全覆蓋、零容忍、嚴(yán)執(zhí)法、重實(shí)效”的原則，開(kāi)展事故隱患排查整治工作；對(duì)下屬科室履行職責(zé)情況和開(kāi)展事故隱患排查整治工作指導(dǎo)、監(jiān)督檢查不到位；負(fù)責(zé)外業(yè)監(jiān)管的科室將工作重點(diǎn)放在對(duì)春節(jié)后復(fù)工項(xiàng)目的檢查，而忽視了對(duì)新開(kāi)工項(xiàng)目的監(jiān)管，在長(zhǎng)達(dá)1個(gè)多月的時(shí)間里沒(méi)有對(duì)巴黎春田二期施工項(xiàng)目實(shí)施監(jiān)督檢查。