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池州市東至縣望東長江大橋龍頭嶺隧道 “5.3”較大施工坍塌事故調(diào)查報告

2014年5月3日0時13分,池州市東至縣境內(nèi)望東長江大橋南連接線龍頭嶺隧道施工工地現(xiàn)場發(fā)生坍塌,造成6人死亡、2人受傷,直接經(jīng)濟損失約800萬元。
??? 事故發(fā)生后,省委、省政府領(lǐng)導高度重視,省委副書記李錦斌,省委常委、常務副省長詹夏來,省委常委、秘書長唐承沛,省委常委、副省長陳樹隆,副省長楊振超分別做出重要批示,要求組織力量,盡快營救被困人員,全力醫(yī)治受傷人員,做好死亡人員善后工作;要舉一反三,吸取教訓,認真整改,切實加強施工現(xiàn)場管理,維護人民生命財產(chǎn)安全;并要求立即成立事故調(diào)查組,分清責任,嚴肅處理。
??? 依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》和《安徽省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等有關(guān)法律、法規(guī)規(guī)定,5月6日,省政府成立了由省安全監(jiān)管局為組長單位,省監(jiān)察廳、省公安廳、省交通運輸廳、省國資委、省總工會、池州市人民政府有關(guān)人員組成的省政府“5.3”較大坍塌事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)。并邀請省人民檢察院派員參加事故調(diào)查工作。同時,邀請3名安全專家對事故技術(shù)原因進行分析認定。
??? 事故調(diào)查組通過調(diào)查取證、現(xiàn)場勘察、查閱資料、技術(shù)分析和綜合認定,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì)和責任,提出了對有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議及防范和整改措施。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:
??? 一、工程概況和事故相關(guān)單位概況
??? (一)工程概況。該工程是安徽省西部地區(qū)的縱向干線公路,也是“縱四”商丘—景德鎮(zhèn)公路的重要組成部分,為國家高速公路網(wǎng)G35(濟南至廣州高速公路)中的過江通道。2008年10月,經(jīng)國家發(fā)改委同意批復工程項目立項;2012年8月,經(jīng)國土資源部同意批復建設用地;2012年12月和2013年3月,由安徽省高速公路控股集團公司在合肥市組織2次建設項目招投標;2013年4月工程開工建設,建設工期為4年。望東大橋項目路線全長38.025公里,其中,長江大橋長3.608公里,隧道2座(特長隧道1座,即龍頭嶺隧道,長2964米)。項目概算總投資50.38億元。
??? (二)事故相關(guān)單位概況
??? 1.建設單位。建設單位為安徽省高速公路控股集團公司望東長江大橋項目辦(以下簡稱省高速集團望東長江大橋項目辦)。該項目辦隸屬安徽省高速公路控股集團公司,是該公司的派出機構(gòu),2012年1月成立望東長江大橋項目辦,設在望江縣境內(nèi),負責管理工程施工,并成立了安全部,負責工程的安全管理。
??? 2.施工單位。中國交通建設股份有限公司第一公路工程局有限公司廈門工程有限公司(以下簡稱中交一公局廈門公司)。該公司于2013年3月份在東至縣境內(nèi)成立望東長江公路大橋WDQ-06標項目部,項目下設工程部、安保部、經(jīng)營部、材設部、財務部、試驗室等部門,項目人員共計62人,其中安全員共8名,項目成立了由項目常務經(jīng)理何鐵、項目總工程師田旭、安全總監(jiān)張文忠等7人組成的領(lǐng)導班子。項目常務經(jīng)理何鐵負責對項目工作進行管理,項目總工程師田旭負責項目施工技術(shù)工作,項目安全總監(jiān)張文忠負責項目安全管理工作。
??? 3.監(jiān)理單位。(該項目實行二級監(jiān)理)
??? (1)中國交通建設股份有限公司第一公路勘察設計研究院有限公司西安方舟工程咨詢有限責任公司(以下簡稱中交一勘院西安方舟公司)。成立于1994年,1996年在西安注冊為有限責任公司,是“中交第一公路勘察設計研究院有限公司”旗下具有獨立法人資格的國有企業(yè)。主要從事公路工程設計、咨詢和監(jiān)理業(yè)務,具有公路工程監(jiān)理甲級、特殊獨立大橋?qū)m棥⑻厥猹毩⑺淼缹m椚棻O(jiān)理資質(zhì)和援外工程施工監(jiān)理資質(zhì),現(xiàn)有員工約500人。經(jīng)招投標中標WDQ-06標駐地監(jiān)理。望東長江大橋第六駐地監(jiān)理辦于2013年3月進場開展工作。
??? (2)安徽省高速公路控股集團公司望東長江大橋項目總監(jiān)辦(以下簡稱省高速集團望東長江大橋總監(jiān)辦)是安徽省高等級公路工程監(jiān)理有限公司派出機構(gòu);安徽省高等級公路工程監(jiān)理有限公司隸屬于安徽省高速公路控股集團有限公司,成立于1996年,獲公路工程甲級監(jiān)理資質(zhì)、特殊獨立隧道專項資質(zhì)、特殊獨立大橋及機電工程專項資質(zhì)證書和交通建設工程試驗檢測機構(gòu)綜合乙級資質(zhì),現(xiàn)有員工約1000人。經(jīng)招投標中標進駐項目辦。2013年4月成立望東長江大橋總監(jiān)辦,并進場開展工作。
??? 二、事故發(fā)生經(jīng)過和應急救援情況
??? (一)事故發(fā)生經(jīng)過
??? 2014年5月2日17:30分,中交一公局廈門公司望東長江大橋06標段龍頭嶺隧道右洞掌子面完成開挖爆破作業(yè)后,項目部當日帶班領(lǐng)導宋本良安排技術(shù)員黃懷堂在施工現(xiàn)場,約18:00分左右,黃懷堂通知測量隊人員在完成隧道右洞出渣后,進行隧道開挖斷面驗收,21:00分左右,完成隧道右洞斷面驗收。21:40分左右,隧道監(jiān)理員王海利、現(xiàn)場技術(shù)員黃懷堂和勞務公司測量人員一起進隧道檢測斷面,22:10分左右,完成斷面檢測。隨后,勞務公司現(xiàn)場負責人通知郭海求帶人進隧道進行一次支護。22:30分左右,郭海求帶支護班共10人到達施工現(xiàn)場,由支護班工人羅興華和王云2人對巖面進行人工排險,約23:30分完成排險后,支護班工人在隧道右洞YK31+000-003地段處進行鋼拱架安裝(隧道一次支護),完成工作平臺搭建后,0:13分左右,平臺上方的隧道頂板(中間靠右)有一塊6X3X3米不規(guī)則楔型圍巖突然冒落,造成工作面8人被困,工作平臺被砸垮。
??? 事發(fā)當日天氣狀況正常。
??? (二)事故應急救援情況
??? 事故發(fā)生后,現(xiàn)場帶班人員郭海求立即給工友高紹勇打電話,讓他向項目部報告事故,項目部負責人接到事故報告后,分別向施工、建設單位、當?shù)卣坝嘘P(guān)部門進行了匯報,并立即啟動隧道坍塌事故應急救援預案,組織項目部人員開展施救。1時20分,2名被困者被救出,經(jīng)現(xiàn)場緊急施救后送醫(yī)院治療。池州市委市政府、東至縣委縣政府接到事故報告后,高度重視,1時30分,池州市、東至縣公安消防、武警、衛(wèi)生等救援人員趕到事故現(xiàn)場,參與事故救援。6時30分,6名被困者被相繼救出,經(jīng)確認已死亡。省交通運輸廳、省安全監(jiān)管局、省高速公路控股集團公司、中交集團負責人均在第一時間趕往事故現(xiàn)場,協(xié)助地方政府做好事故救援和善后工作。
??? 三、事故原因和性質(zhì)
??? (一)直接原因
??? 施工隧道圍巖失穩(wěn)坍塌是造成事故發(fā)生的直接原因。
??? (二)間接原因
??? 1.施工隧道圍巖為中風化到微風化的變質(zhì)砂巖,飽和抗壓強度低,節(jié)理裂隙發(fā)育,綜合評價為四級圍巖,即圍巖自穩(wěn)能力一般,頂板、側(cè)壁在無支護情況下,易失穩(wěn)產(chǎn)生坍塌。本次事故正是無支護情況下的坍塌。
??? 2.施工單位在組織施工作業(yè)時與設計及施工組織方案有偏差,對施工現(xiàn)場管理責任落實不到位、技術(shù)管理不到位、監(jiān)管不到位。
??? 3.監(jiān)理單位在施工作業(yè)未嚴格按照設計及施工組織方案組織施工的情況下,履行職責不認真,未按照規(guī)定采取停工整改措施,對工程施工監(jiān)理不到位。
??? 4.建設單位對施工、監(jiān)理單位監(jiān)督管理不到位。對施工單位的安全管理僅采用定期和不定期巡回檢查,沒有在項目部設駐點專職安全管理人員,安全管理存在薄弱環(huán)節(jié)和漏洞。
??? 5.有關(guān)部門安全監(jiān)督管理不到位。省交通建設工程質(zhì)量監(jiān)督局承擔交通建設安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責,對事故項目危險性較大的隧道施工工程監(jiān)督檢查不到位。當?shù)卣捌湎嚓P(guān)部門對事故項目履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責不到位。
??? (三)事故性質(zhì)
??? 這是一起因地質(zhì)條件復雜,對其災害程度認識不足,現(xiàn)場管理不到位,安全監(jiān)管不到位而造成的較大安全責任事故。
??? 四、對有關(guān)責任人和責任單位的處理建議
??? (一)建議給予政紀處分人員
??? 1.田旭,中交一公局廈門公司駐望東長江大橋06標段項目部總工程師。負責項目技術(shù)管理工作,技術(shù)管理不到位,未能及時發(fā)現(xiàn)糾正施工作業(yè)與設計及施工組織方案有偏差,對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第12條規(guī)定,建議給予行政記大過處分。
??? 2.張文忠,中交一公局廈門公司駐望東長江大橋06標段項目部安全總監(jiān)。對施工作業(yè)人員存在安全教育培訓制度不落實、無證上崗等行為督促檢查不到位,安全交底落實不到位,未能及時發(fā)現(xiàn)糾正施工作業(yè)與設計及施工組織方案有偏差,對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第12條規(guī)定,建議給予行政記大過處分。
??? 3.宋本良,中交一公局廈門公司駐望東長江大橋06標段項目部副經(jīng)理。分管生產(chǎn)兼管安全工作,對項目安全管理不力,落實安全教育培訓制度不到位,未能及時發(fā)現(xiàn)糾正施工作業(yè)與設計及施工組織方案有偏差等行為。對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第12條規(guī)定,建議給予行政記過處分。
??? 4.何鐵,中交一公局廈門公司駐望東長江大橋06標段項目部常務經(jīng)理,負責項目部全面工作。對現(xiàn)場技術(shù)管理、安全生產(chǎn)責任制落實不到位,對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第12條規(guī)定,建議給予行政記過處分。
??? 5.翁耀生,中交一公局廈門公司安全科科長。對望東長江大橋06標段項目部安全教育培訓制度落實不到位,施工人員無證上崗等行為督促檢查指導不到位,對事故的發(fā)生負有管理責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第12條規(guī)定,建議給予行政警告處分。
??? 6.劉剛,中交一公局廈門公司副總經(jīng)理,分管安全生產(chǎn)工作。貫徹落實交通建設施工安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位,對望東長江大橋06標段項目部的安全生產(chǎn)工作監(jiān)督檢查不到位,對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第12條規(guī)定,建議給予行政警告處分。
??? 7.薛立強,中交一勘院西安方舟公司駐望東長江大橋06標段監(jiān)理辦負責人?,F(xiàn)場監(jiān)理人員監(jiān)管不到位,督促落實現(xiàn)場監(jiān)理制度不到位,對項目監(jiān)理工作領(lǐng)導不力,對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第12條規(guī)定,建議給予行政記大過處分。
??? 8.吳志昂,省高速集團望東長江大橋總監(jiān)辦負責人。履行建設單位對項目實行監(jiān)理職責,對望東長江大橋06標段駐地監(jiān)理辦現(xiàn)場監(jiān)理人員未能認真履行職責督促檢查不到位,對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第12條規(guī)定,建議給予行政警告處分。
??? 9.車承志,省高速集團望東長江大橋項目辦安全部副部長。負責事故隧道的安全生產(chǎn)工作,開展安全檢查和安全教育落實不到位,對施工作業(yè)與設計及施工組織方案有偏差監(jiān)督檢查不到位,對事故發(fā)生負有重要責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第12條規(guī)定,建議給予行政記過處分。
??? 10.王宏,省高速集團望東長江大橋項目辦安全部部長。負責項目辦安全生產(chǎn)工作,開展安全檢查和安全教育落實不到位,對施工作業(yè)與設計及施工組織方案有偏差監(jiān)督檢查不到位,對事故發(fā)生負有管理責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第12條規(guī)定,建議給予行政警告處分。
??? 11.房濤,省高速集團望東長江大橋項目辦負責人。作為項目辦安全生產(chǎn)工作第一責任人,對施工作業(yè)與設計及施工組織方案有偏差監(jiān)督檢查不到位,對項目安全生產(chǎn)工作監(jiān)督管理不力,對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀行為政紀處分暫行規(guī)定》第12條規(guī)定,建議給予行政警告處分。
??? (二)相關(guān)行政處罰及問責建議
??? 1.黃懷堂,中交一公局廈門公司駐望東長江大橋06標段項目部技術(shù)員。負責項目日常技術(shù)管理工作,對施工作業(yè)與設計及施工組織方案有偏差,未能及時發(fā)現(xiàn)糾正,項目作業(yè)現(xiàn)場技術(shù)交底不到位,對事故發(fā)生負有直接責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第40條的規(guī)定,建議由省交通運輸廳函請交通運輸部依法吊銷其技術(shù)員執(zhí)業(yè)資格。
??? 2.楊玉明,中交一公局廈門公司駐望東長江大橋06標段項目部安全員。未能及時發(fā)現(xiàn)糾正施工作業(yè)人員無證上崗,現(xiàn)場安全檢查不到位,安全交底落實不到位。對事故發(fā)生負有直接責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第40條的規(guī)定,建議由省交通運輸廳函請交通運輸部依法吊銷其安全員執(zhí)業(yè)資格。
??? 3.王海利,中交一勘院西安方舟公司駐地監(jiān)理員。履行監(jiān)理職責不認真,未能及時發(fā)現(xiàn)糾正施工作業(yè)與設計及施工組織方案有偏差,對項目作業(yè)現(xiàn)場監(jiān)督管理不力,對事故發(fā)生負有直接責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第40條的規(guī)定,建議由省交通運輸廳函請交通運輸部依法吊銷其監(jiān)理員執(zhí)業(yè)資格。
??? 4.中交一公局廈門公司。貫徹落實交通建設施工安全生產(chǎn)法律法規(guī)不到位,對施工作業(yè)與設計及施工組織方案有偏差等行為監(jiān)督管理不力,違反《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》有關(guān)規(guī)定,對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第37條的規(guī)定,建議給予罰款35萬元的行政處罰。同時,責成其向中交一公局做出深刻的書面檢查,吸取事故教訓。
??? 5.中交一勘院西安方舟公司。履行監(jiān)理職責不認真,對項目部駐地監(jiān)理辦未認真履行職責,督促檢查不到位,違反《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》有關(guān)規(guī)定,對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第37條的規(guī)定,建議給予罰款25萬元的行政處罰。同時,責成其向中交一勘院做出深刻的書面檢查,吸取事故教訓。
??? 6.省高速集團望東長江大橋項目辦。落實項目安全管理制度不到位,對施工和監(jiān)理單位監(jiān)督管理不力,違反《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》有關(guān)規(guī)定,對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第37條的規(guī)定,建議給予罰款25萬元的行政處罰。同時,責成其向省高速公路控股集團有限公司做出深刻的書面檢查,吸取事故教訓。
??? 7.省交通建設工程質(zhì)量監(jiān)督局。履行行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責不到位,對危險性較大隧道施工工程監(jiān)督檢查不到位,對事故發(fā)生負有監(jiān)管責任。責成其向省交通運輸廳做出深刻書面檢查,吸取事故教訓。
??? 8.東至縣人民政府。未組織開展對交通建設工地安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查,履行屬地安全監(jiān)管職責不力。責成其向池州市人民政府做出檢查,吸取事故教訓。
??? 五、事故防范措施建議
??? (一)施工、監(jiān)理和建設單位要認真貫徹落實《安全生產(chǎn)法》、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》等法律法規(guī)規(guī)定,切實落實安全生產(chǎn)主體責任,加強施工現(xiàn)場安全管理,健全規(guī)章制度,層層落實安全生產(chǎn)責任,加大隱患排查力度,消除安全管理盲區(qū)和死角,切實提高各方安全生產(chǎn)管理水平。要進一步提高施工隧道中復雜地質(zhì)構(gòu)造對圍巖穩(wěn)定性的認識,制定切實可行的安全防范措施,確保施工質(zhì)量和施工人員的安全。
???  ?。ǘ┦┕挝灰獓栏癜凑铡豆匪淼拦こ淌┕ぐ踩夹g(shù)規(guī)范》的要求,加強對各類人員的安全教育培訓力度,切實提高作業(yè)人員的安全意識和安全技能,強化監(jiān)測監(jiān)控和巡檢工作。加強施工現(xiàn)場的組織管理,提高標準化作業(yè)水平,合理編制施工組織和安全技術(shù)方案,落實技術(shù)交底制度,制定并落實安全保障措施,確保安全施工。
???  ?。ㄈ┍O(jiān)理單位要認真履行監(jiān)理職責,加強對現(xiàn)場監(jiān)理人員的監(jiān)督管理,落實現(xiàn)場監(jiān)理責任,對隧道施工過程中的重點部位和重點環(huán)節(jié)要加強巡查、巡檢,切實加強現(xiàn)場監(jiān)控和技術(shù)指導,對危險性較大隧道施工工程要實行旁站式監(jiān)管,并提出切實可行的監(jiān)管整改措施,使項目各個工序、各項措施嚴格按照設計和規(guī)范、規(guī)程、標準的要求進行施工,確保工程施工安全。
??? (四)建設單位要加強應急救援預案的編制和演練。組織施工、監(jiān)理單位制定預防隧道坍塌、冒落等應急預案,加大培養(yǎng)隧道施工管理及作業(yè)人員風險意識和應急反應能力,強化責任落實,完善應急措施,配備必要的搶險機械、物資,明確組織和人員分工,通過各種培訓手段,保證隧道施工安全持續(xù)可控。
??? (五)交通行業(yè)主管部門要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的安全生產(chǎn)責任體制,加強對交通建設領(lǐng)域安全生產(chǎn)的監(jiān)督管理,深入開展建筑施工預防坍塌事故專項整治“回頭看”活動,督促建設、施工、監(jiān)理單位落實安全生產(chǎn)責任制,及時協(xié)調(diào)解決其安全生產(chǎn)工作中的問題,確保工程項目施工安全。
??? (六)當?shù)卣⒔∪包h政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)工作體制,切實加強對安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導,落實安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責,明確各級政府在安全生產(chǎn)工作中的責任,及時制定重大交通建設項目安全生產(chǎn)監(jiān)管制度和辦法;督促有關(guān)部門、單位依法履行對建設項目安全生產(chǎn)的屬地監(jiān)管責任,同時要建立健全生產(chǎn)安全應急救援體系,定期組織演練,防止事故發(fā)生。