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湘鄉(xiāng)市東山新城“7.9”較大坍塌事故調(diào)查報告

?? 2014年5月19日上午10時10分,慈利縣鄧家凸白礬石礦發(fā)生一起坍塌事故,造成4人死亡,直接經(jīng)濟損失490萬元。
??????? 事故發(fā)生后,市委市政府高度重視,楊光榮書記、許顯輝市長立即作出重要批示,要求有關部門立即派員趕赴現(xiàn)場,協(xié)助慈利縣做好事故處理工作,全力搶救被埋人員,查清事故原因,扎實做好善后工作。按照主要領導指示,市委常委、紀委書記劉越高,市人民政府副市長劉樺等領導第一時間趕赴事故現(xiàn)場,指揮事故搶險救援工作。國家安監(jiān)總局、省安監(jiān)局、省國土資源廳等相關領導到現(xiàn)場指導救援。
??????? 根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)的規(guī)定,5月26日張家界市人民政府成立了慈利縣鄧家凸白礬石礦“5·19”坍塌事故調(diào)查組(張政辦函﹝2014﹞64號),由市人民政府副秘書長、市安監(jiān)局局長邢川任組長,市安監(jiān)局副局長張家武、慈利縣人民政府副縣長龔小進任副組長,市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會、市國土資源局、慈利縣人民政府為調(diào)查組成員單位。同時,邀請市人民檢察院派員參加調(diào)查。調(diào)查組聘請了3名采礦高級工程師、安全工程師組成專家組參加事故調(diào)查。
??????? 事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘察、技術鑒定、查閱資料、搜集證據(jù)、詢問調(diào)查和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接原因和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況,認定了事故的性質(zhì)和責任,提出了對有關責任人和責任單位的處理建議。同時,針對事故原因及暴露的突出問題,提出了事故防范措施建議,現(xiàn)將有關情況報告如下:
??? 一、事故概述
??? 1、事故發(fā)生單位:慈利縣金坪鄉(xiāng)鄧家凸白礬石礦
??? 2、事故發(fā)生時間:2014年5月19日上午10點10分
??? 3、事故發(fā)生地點:慈利縣金坪鄉(xiāng)鄧家凸白礬石礦一采場+200.5米生產(chǎn)運輸平臺
??? 4、事故類別:坍塌
??? 5、事故傷亡情況:死亡4人
??? 6、經(jīng)濟損失:直接經(jīng)濟損失490萬元
??????? 二、事故單位基本情況
??? (一)企業(yè)概況
??? (1)慈利縣金坪鄉(xiāng)鄧家凸白礬石礦位于慈利縣金坪鄉(xiāng)龍溪村,距慈利縣城直距22公里,交通以公路運輸為主,有鄉(xiāng)村公路與省道S304連接,距枝柳鐵路慈利站22公里,交通便利。
??? (2)該礦始建于1996年,2003年4月,初始登記取得采礦權,開采方式:露天;企業(yè)性質(zhì):個人獨資;法定代表人:張清中。2003年7月8日張清中將其所有的鄧家凸白礬石礦場以五萬捌仟元的價格轉讓給張博、李建成、徐年喜三人。2005年4月辦理過戶手續(xù),但當時慈利縣國土部門沒有批準。后因張博、李建成、徐年喜三人因為經(jīng)營不善,轉讓給吳友桂、毛兵等人,2008年吳友桂、毛兵等人將鄧家凸白礬石礦場轉讓給汪本元。
??? (二)礦山安全管理情況
??? (1)礦山擬定過成立安全生產(chǎn)領導小組,法定代表人張清中任組長,負責二采場全面工作;副組長汪本元負責一采場全面工作;但一采場安全管理混亂,安全工作由汪本元負責,但汪本元大部分時間不在采礦場,沒有履行專職安全員職責,現(xiàn)場安全無人管,從業(yè)人員安全意識差,危險識別能力差;汪本元無視監(jiān)管部門的指令,私自打開已封閉的越界井口,組織非法生產(chǎn),礦山也未與張家界市礦山救護隊簽訂救護協(xié)議。
??? (2)該礦2011年9月30日取得慈利縣工商行政管理局頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照,證號為430821000010030(1-1)D;該礦2013年3月15日取得張家界市國土資源管理局頒發(fā)的采礦許可證,證號為C4308002009056120014575;2013年1月16日取得由湖南省安監(jiān)局委托張家界市安監(jiān)局頒發(fā)的安全生產(chǎn)許可證,編號為(湘)FM安許證字〔2013〕0207Y1號;礦長張清中于2003年1月15日取得由張家界市安監(jiān)局頒發(fā)的礦長資格證,資格證號為張1108;汪本元持有安全員資格證,證號11043040810403,無礦長資格證;2008年1月,實際投資控股人:一采場汪本元、二采場張正軍(法定代表人張清中之子),完成了一個《采礦許可證》下兩個獨立生產(chǎn)系統(tǒng)《安全生產(chǎn)許可證》的初始登記。2010年1月、2013年1月,《安全生產(chǎn)許可證》又分別辦理了延續(xù)登記;該礦兩個采場分別于2013年9月(一采場)2012年8月(二采場),取得由張家界市誠泰安全生產(chǎn)咨詢服務有限公司頒發(fā)的三級安全生產(chǎn)標準化證書。
??? (3)2012年9月,經(jīng)湖南省煤業(yè)集團白沙工程設計有限公司評審,該礦達到三級安全生產(chǎn)標準化企業(yè),但經(jīng)過調(diào)查,評審公司的評審結論與該礦的實際情況不符,引用的是小型露天采石場安全生產(chǎn)標準化的評審標準,而不是露天礦山安全生產(chǎn)標準化評審標準。
??? (4)2013年7月,慈利縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對該礦山實行了停產(chǎn)整頓。停產(chǎn)整頓期間,企業(yè)委托湖南省建筑材料研究設計院有限公司,完成了《慈利縣金坪鄉(xiāng)鄧家凸白礬石礦地下開采整合整改方案設計》。張家界市安監(jiān)局組織中冶長天國際工程有限責任公司的專家,在慈利縣對其《整改方案設計安全專篇》進行了評審。2013年10月25日,張家界市安監(jiān)局對其整改方案進行了批復(張安監(jiān)〔2013〕69號)。
??? (5)依據(jù)張安監(jiān)〔2013〕69號批復,該整合礦山系改建礦山,企業(yè)應依據(jù)設計批復進行基建。事故發(fā)生后,事故調(diào)查組現(xiàn)場勘察、詢問,查證:該企業(yè)既沒有按照統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一生產(chǎn)、統(tǒng)一安全、統(tǒng)一價格、統(tǒng)一銷售“五統(tǒng)一”的要求實現(xiàn)整改,也沒有按照整改設計批復進行基建,基建工程進度為零。
??? (三)事故采場生產(chǎn)現(xiàn)狀
??? 發(fā)生事故的一采場,經(jīng)過多年開采已形成走向長130米,寬為5至10米(礦體厚度),最大采高為85米的“天坑”。其“天坑”的形成是由于企業(yè)只掏采礦體,未剝離圍巖(傾角一般80°以上,局部倒轉),致使采場邊坡角達80°以上,局部倒轉。開采深度由+310米至+205米,根據(jù)2014年5月慈利縣國土資源管理局測繪隊測定,實際開采最低標高為200.5米,現(xiàn)為超深開采。按照《慈利縣2013----2015年金屬非金屬礦山依法整頓和資源整合工作實施方案》(慈政辦發(fā)〔2013〕9號),該礦應該停產(chǎn)整改,從事基建工作,但實際并沒有從事基建,而是借基建之名從事非法生產(chǎn)。
??????? (四)相關部門及其政府履職履責情況
??????? (1)慈利縣經(jīng)信局
??? 作為縣金屬非金屬礦山依法整頓關閉領導小組的牽頭單位之一,在依法整頓關閉工作中,該局的電力執(zhí)法大隊作為電力行政執(zhí)法的機關,對納入停產(chǎn)整頓的礦山?jīng)]有及時通知電力部門落實停供電措施,消極對待金屬非金屬礦山整頓關閉工作,沒有履行職責。
??? (2)國土資源管理部門
??? 2013年1月31日,張家界市國土資源局組織專家對慈利縣金坪鄉(xiāng)龍溪方解石礦資源開發(fā)利用方案進行評審,專家對該礦適宜地下開采的方式予以確認,國土資源開發(fā)利用方案中的開采方式為地下開采,而2013年3月15日許可的開采方式仍為露天開采。
??? 慈利縣國土資源局,作為縣金屬非金屬礦山依法整頓關閉領導小組的牽頭單位之一,在整頓工作中,雖下達了責成一采場封閉越界井口、停止非法違法的行為的通知,但是在采礦許可沒有進行變更確認的情況下,向縣安委辦出示企業(yè)已整改到位,并函告公安部門可以提供火工品的意見。
??? 慈利縣國土資源管理局龍?zhí)逗訃临Y源管理所,在日常巡查中,對慈利縣金坪鄉(xiāng)鄧家凸白礬石礦擅自啟封,超深越界,非法組織生產(chǎn)的行為沒有及時進行有效監(jiān)管執(zhí)法。
??? (3)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門
??? 慈利縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局,作為縣金屬非金屬礦山依法整頓關閉領導小組的牽頭單位之一,在整頓工作中,引導和鼓勵方解石礦山結合礦山實際需要進行開采方式變更的整改設計,在基建礦山的執(zhí)法監(jiān)管上,對企業(yè)不按照設計批復組織基建的行為,監(jiān)管不力,執(zhí)法不嚴,鄉(xiāng)安監(jiān)站對企業(yè)的非法生產(chǎn)行為執(zhí)法不力。
??? (4)慈利縣金坪鄉(xiāng)人民政府
??? 在履行屬地監(jiān)管的職責中,充分發(fā)揮當?shù)卣鲗ё饔?,雖然在日常檢查巡查中履行了相關職責,做了大量工作。但是,與各職能部門協(xié)調(diào)不夠到位,沒有建立有效的聯(lián)動機制,對該礦山非法生產(chǎn)的行為制止乏力。
??? (5)慈利縣人民政府
??? 2013年12月,慈利縣被列入國家安監(jiān)總局50個非煤礦山攻堅克難重點縣,在打非治違和整頓關閉中,對企業(yè)違法違規(guī)組織生產(chǎn)的行為,監(jiān)管執(zhí)法不到位,導致事故時有發(fā)生,2014年2月28日慈利縣象市鎮(zhèn)石灰廠發(fā)生一起一般事故,死亡一人;該起較大事故,導致4人死亡,安全生產(chǎn)形勢嚴峻。
??????? 三、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險救援情況
??????? (一)事故發(fā)生經(jīng)過
??????? 5月19日7時30分,該礦現(xiàn)場管理人員楊建國(汪本元岳父)帶領張志明(鉆工)、宋仁初(鉆工)、楊平(挖掘機司機)、于先用(三輪車司機)、楊明權(行車司機)從1號平硐進入到露天采場+218.1米行車轉運平臺,楊建國在+218.1米行車轉運平臺交代完工作后離開現(xiàn)場,楊明權進行行車運行前的檢查、準備工作。其他4人下至+200.5米生產(chǎn)平臺采礦作業(yè)。10時10分左右,楊明權聽到一聲巨響后,立即朝4人作業(yè)區(qū)域望去,只見灰塵塵霧滿坑,稍后看清作業(yè)區(qū)域堆積大量垮落的巖石,隨即向4人喊話,見無人回答,楊明權迅速拿出攜帶的手機報告本采場老板汪本元,然后又沿鋼筋梯子下至+200.5米生產(chǎn)平臺,邊走邊喊4人名字,往前走了約50米至垮落區(qū),多次喊話,始終無人應答,然后走出井口。汪本元接報后,立即向鄉(xiāng)政府、縣安監(jiān)局、“120”、“119”報告了相關情況。