? 一、事故單位及事故發(fā)生地點概況

　　（一）事故單位概況。

　　唐山寶利源煉焦有限公司始建于2003年12月，企業(yè)類型為有限責任公司，注冊號：130283000009621，位于遷安市沙河驛鎮(zhèn)劉臺子村西，法人代表桑翠華。該公司于2010年6月取得安全生產許可證，證書編號：（冀）WH安許證字[2010]020196。2012年6月19日第二次換證，有效期為2012年6月19日至2015年6月18日。該公司經營范圍是煉焦、粗苯、焦油制造、鐵精礦粉、球團鐵礦、白云石、石灰石、鋼材批發(fā)等。主要生產裝置有TJL80-4355CD型焦爐兩座，年產焦炭60萬噸、粗苯0.8萬噸、焦油2.5萬噸。公司下設煉焦車間、化產車間、備煤車間、機運車間、電儀車間、生產處、安全處、機動處和綜合辦公室等15個部門?，F有員工450余名，其中專職安全管理人員9名。

　?。ǘ┦鹿拾l(fā)生地點概況。

　　事故發(fā)生地點位于唐山寶利源煉焦有限公司備煤車間配煤工段3#受煤倉下。備煤車間位于該公司廠區(qū)東部，于2007年底建成并投入使用。配煤工段位于備煤車間煤場東側。備煤車間主要由煤場、配煤、破碎、粉碎、帶式輸送機和轉運站等組成。配煤工段主要設備包括受煤倉7個、圓盤給料機7臺（其中2臺備用）、膠帶輸送機和電子稱（小皮帶），負責向焦爐爐頂煤倉輸送配合煤。7個受煤倉由北向南依次排放，其中1#、2#、3#、4#、5#受煤倉正常使用，6#、7#受煤倉備用，受煤倉均為半地下形式結構。備煤車間現有員工36名，其中專職安全管理人員1名。

　　二、事故發(fā)生、搶救及遲報經過

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生及搶救經過。

　　2013年9月14日7時45分，唐山寶利源煉焦有限公司備煤車間乙班班長張建國組織召開由上煤工唐志青、張建國、鄧悅、商清印等10名作業(yè)人員參加的班前會，安排布置當班工作。8時左右，各員工進入崗位作業(yè)，給焦爐爐頂煤倉上煤。按照當班分工，鄧悅負責看管地坑內1#、2#受煤倉及圓盤給料機，唐志青負責看管3#、4#受煤倉及圓盤給料機，商清印負責看管5#受煤倉及圓盤給料機。10時，焦爐爐頂煤倉倉滿停止上煤，設備停止運行。11時50分，開始再次給焦爐爐頂煤倉上煤。期間，備煤車間乙班維修工柴國東對設備運轉情況進行巡檢，未發(fā)現導常。12時20分，唐志青發(fā)現3#受煤倉堵塞不下煤，于是將該情況向張建國進行了電話報告。12時25分，張建國電話通知柴國東檢查3#受煤倉故障。12時30分，張建國和柴國東先后來到地坑內，柴國東檢查了3#受煤倉后未發(fā)現設備異常，便告訴張建國等4人將煤倉下口的淤煤掏出來，隨后柴國東回到地面值班室。張建國、商清印和鄧悅商議輪流協(xié)助唐志青從煤倉下口掏淤煤。商清印站在3＃受煤倉下口圓盤給料機旁邊電子稱（小皮帶）下的支架上，用小耙子從煤倉下口掏煤，唐志青、鄧悅、張建國站在3#受煤倉下方皮帶走廊的操作平臺上等候輪流清理（因場地狹小只能一人清理作業(yè)）。12時40分，3#受煤倉突然塌落，塌落的3#受煤倉上口頂在地坑東墻上，下口頂在地坑西墻上，3#受煤倉和倉內的存煤將唐志青、鄧悅、張建國壓埋，受煤倉上口脫落的角鋼將商清印砸傷。柴國東聽到受煤倉處傳來的塌落響聲后，立即跑向地坑，到達地坑口時，遇到商清印從地坑內跑出來。在了解了事故情況后，柴國東立即將事故情況電話報告?zhèn)涿很囬g工段長劉福順，同時組織現場人員立即救援。用移動式起重機將3#受煤倉吊起約半米后，現場人員隨即清理皮帶走廊操作平臺上的積煤。14時左右，張建國、鄧悅和唐志青陸續(xù)被救出并送往遷安市中醫(yī)院進行搶救。經搶救無效，唐志青、張建國、鄧悅于當日先后死亡。商清印為輕傷，無生命危險。

　　（二）事故遲報經過。

　　2013年9月14日12時50分，柴國東將事故情況電話報告?zhèn)涿很囬g工段長劉福順。接報后，劉福順立即將事故情況電話報告?zhèn)涿很囬g主任軒志勇和副主任軒樹民。12時53分，軒樹民將事故情況電話報告公司總經理桑學文。桑學文在趕赴事故現場的途中，將事故情況電話通知公司安全處處長才會。13時，才會將事故情況電話報告公司總經理助理彭艷鎖（主管安全）。事故發(fā)生后，唐山寶利源煉焦有限公司短時間內處于慌亂和無序狀態(tài)，只忙于進行現場救援和善后救治工作，未按規(guī)定及時上報，直至2013年9月16日才將事故情況報告至遷安市安監(jiān)局。

　　三、事故性質及原因

　　為準確調查事故原因，事故調查組聘請三位專家成立了專家組。專家組通過對事故現場周邊環(huán)境、現場作業(yè)情況、發(fā)生事故的3#受煤倉結構（事故發(fā)生后已吊置于配煤工段地坑東側）、在用的其他受煤倉結構及運行等情況進行了現場勘查，詢問有關當事人，查閱相關技術資料，分析了導致事故發(fā)生的原因，并提交了專家組報告。

　?。ㄒ唬┦鹿尸F場勘察情況。

　　1.受煤倉結構。備煤車間配煤工段受煤倉為半地下形式結構，受煤倉為鋼結構件，形狀為倒四棱錐形，上口為正方形，下口焊接一圓筒形下煤口（見示意圖）。受煤倉上口四邊焊接角鋼，角鋼直接掛在地下配料槽的預留口（鋼筋混凝土結構）上。

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　　2.3#受煤倉情況。3#受煤倉的四面為斜面，在安裝過程中，上口四邊角鋼與受煤倉上口只進行了單面、間斷焊接，焊接部位已嚴重銹蝕，上口西側邊緣嚴重變形并與角鋼分離，其它兩面（南側、北側）也已脫離，只有東側與上口角鋼有部分焊接。未發(fā)現倉內安裝襯板。

　　3.受煤倉上煤情況。該公司建成投產后，原為使用龍門吊抓斗起重機給受煤倉上煤。2013年8月份龍門吊抓斗起重機被該公司自行報廢，改用汽車裝載機給受煤倉上煤至今。

　　4.受煤倉工作原理為：在配煤工段的地坑內，受煤倉下口懸置于圓盤給料機上方，受煤倉內的煤經倉口落到圓盤給料機上，通過給料機的旋轉將煤轉運到電子稱（小皮帶）上，再通過電子稱將煤輸送到傳送帶上，之后再傳輸到焦爐爐頂的煤倉內。

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　　經多年使用，3#受煤倉四面鋼板與上口四邊角鋼焊接部位嚴重銹蝕，在汽車裝載機裝煤作業(yè)的長期碰觸下，上口西側邊緣嚴重變形并與角鋼分離，其它兩面（南側、北側）也已脫離，只有東側與上口角鋼有部分焊接，造成連接強度不足。同時，受煤倉上部大量積煤，加之近期下雨造成煤水分增加，致使受煤倉承壓加大，在重力作用下受煤倉與大量配合煤突然脫落，導致事故發(fā)生。

　?。ㄈ╅g接原因

　　1.設計、制作存在先天缺陷。3#受煤倉頂部四邊角鋼連接方法簡單，不符合設計及施工規(guī)范要求；受煤倉與四邊角鋼未進行雙面焊接，只進行了單面、間斷焊接；受煤倉與頂部角鋼未按規(guī)范要求加縱向加強筋板；地下配料槽鋼筋砼梁、墻上口未設置應與煤倉上口四邊角鋼焊接的鋼結構預埋件，受煤倉頂部四邊角鋼很容易同鋼筋砼梁、墻脫離。

　　2.設備管理不到位。唐山寶利源煉焦有限公司未建立受煤倉點檢及維修等管理制度；未對在線運行的受煤倉進行點檢及維修，對受煤倉日常管理缺失；原設計使用的龍門吊抓斗起重機停用后未及時修復更新，改用汽車裝載機裝煤，導致裝煤作業(yè)中碰觸受煤倉頂部角鋼，造成受煤倉頂部角鋼西側上口變形，頂部角鋼同鋼筋砼梁脫離；角鋼同煤倉脫離后，未及時進行檢查及維修；未能提供設計單位、施工單位及監(jiān)理單位資質證明，未能提供設計圖紙及施工、監(jiān)理相關資料。

　　3.安全隱患排查不徹底。唐山寶利源煉焦有限公司安全生產隱患排查不全面，存在盲區(qū)死角，未能發(fā)現長期存在的事故隱患，致使隱患長期得不到整改。

　　4.安全培訓不到位。唐山寶利源煉焦有限公司職工安全教育培訓走過場，安全教育再培訓流于形式，未按規(guī)定時限和內容進行培訓，導致從業(yè)人員安全意識和安全技能差，對作業(yè)現場存在的危險因素認識不足。

　　5.安全監(jiān)管不到位。遷安市沙河驛鎮(zhèn)人民政府及遷安市安監(jiān)局未認真履行安全監(jiān)管職責，未認真督促唐山寶利源煉焦有限公司按照“全覆蓋”要求對安全隱患進行深入排查治理。

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　　經調查認定，唐山寶利源煉焦有限公司“9?14”坍塌事故是一起生產安全責任事故。

　　四、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

　　依據調查事實和有關法律法規(guī)及事故單位的管理規(guī)定，提出如下處理建議。

　?。ㄒ唬κ鹿蕟挝回熑稳藛T的處理建議。

　　1.柴國東，男，唐山寶利源煉焦有限公司備煤車間維修工，負責該車間設備維修、維護及管理，對設備本身存在的安全隱患未及時發(fā)現和有效排除，對此起事故的發(fā)生負有直接責任，建議由唐山寶利源煉焦有限公司給予其1千元經濟處罰。

　　2.馮志剛，男，唐山寶利源煉焦有限公司備煤車間安全員，負責該車間安全生產督導檢查，未認真履行安全檢查職責，對事故現場存在的安全隱患未及時發(fā)現和整改，對此起事故的發(fā)生負有直接監(jiān)管責任，建議由唐山寶利源煉焦有限公司免去其安全員職務，并給予其1千元經濟處罰。

　　3.劉福順，男，唐山寶利源煉焦有限公司備煤車間工段長，負責該車間甲、乙、丙班全面工作，管理不到位，對事故現場存在的安全隱患未及時發(fā)現和整改，對此起事故的發(fā)生負有直接管理責任，建議由唐山寶利源煉焦有限公司免去其備煤車間工段長職務，并給予其2千元經濟處罰。

　　4.軒數民，男，唐山寶利源煉焦有限公司備煤車間副主任，負責該車間生產安全及設備維修、維護及管理，設備管理不到位，對設備本身存在的安全隱患未及時發(fā)現和有效排除，對此起事故的發(fā)生負有直接管理責任，建議由唐山寶利源煉焦有限公司免去其備煤車間副主任職務，并給予其3千元經濟處罰。

　　5.軒志勇，男，唐山寶利源煉焦有限公司備煤車間主任，負責該車間全面工作，安全管理和教育培訓不到位，對事故現場存在的安全隱患未及時發(fā)現和整改，對此起事故的發(fā)生負有直接管理責任，建議由唐山寶利源煉焦有限公司免去其備煤車間主任職務，并給予其5千元經濟處罰。

　　6.才? 會，男，唐山寶利源煉焦有限公司安全處處長，負責該公司安全生產管理工作，安全管理和安全教育培訓不到位，對事故現場存在的安全隱患未及時發(fā)現和整改，對此起事故的發(fā)生負有直接監(jiān)管責任，建議由唐山寶利源煉焦有限公司給予其降職為安全處副處長職務，并給予其3千元經濟處罰。

　　7.金壽水，男，唐山寶利源煉焦有限公司機械動力處處長，負責該公司設備維護和管理，設備管理不到位，受煤倉日常管理缺失，對設備本身存在的安全隱患未及時發(fā)現和有效排除，對此起事故的發(fā)生負有直接管理責任，建議由唐山寶利源煉焦有限公司給予其降職為機械動力處副處長職務，并給予其5千元經濟處罰。

　　8.彭艷鎖，男，唐山寶利源煉焦有限公司總經理助理，負責該公司安全生產全面工作，安全管理和安全教育培訓不到位，對事故現場存在的安全隱患未及時發(fā)現和整改，對此起事故的發(fā)生負有直接管理責任，建議由唐山寶利源煉焦有限公司給予其1萬元經濟處罰。

　　9.李建荒，男，唐山寶利源煉焦有限公司副總經理，負責該公司設備的維護、管理和安全檢查，設備管理不到位，對設備本身存在的安全隱患未及時發(fā)現和有效排除，對此起事故的發(fā)生負有直接管理責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十五條第（二）項之規(guī)定，建議由唐山市安全生產監(jiān)督管理局給予其2012年年收入的80%即5萬元的經濟處罰。

　　10.桑學文，男，唐山寶利源煉焦有限公司總經理，負責該公司全面工作，安全管理不到位，對此起事故的發(fā)生負有主要管理責任，建議責令其寫出深刻的書面檢查，報唐山市安全生產監(jiān)督管理局備案；對事故的遲報負有直接責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十五條第（二）項之規(guī)定，建議由唐山市安全生產監(jiān)督管理局給予其2012年年收入的80%即10萬元的經濟處罰。

　　11.桑翠華，女，唐山寶利源煉焦有限公司法人代表，公司實際投資人，安全管理不到位，對此起事故的發(fā)生負有主要管理責任，依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十五條第（二）項之規(guī)定，建議由唐山市安全生產監(jiān)督管理局給予其2012年年收入的80%即10萬元的經濟處罰。

　　對企業(yè)其他相關責任人員，由唐山寶利源煉焦有限公司按照有關法律、法規(guī)和企業(yè)有關規(guī)定進行處理，報唐山市安全生產監(jiān)督管理局備案。

　?。ǘω撚斜O(jiān)管職責相關責任人員的處理建議。

　　1.孫鴻鵬，男，中共黨員，遷安市沙河驛鎮(zhèn)安委會辦公室副主任（事業(yè)單位聘用制），負責該鎮(zhèn)安全生產督導檢查工作，監(jiān)督檢查不到位，對此起事故的發(fā)生負有安全監(jiān)管責任，建議給予其黨內警告處分。

　　2.孫雅民，男，中共黨員，遷安市沙河驛鎮(zhèn)黨委副書記兼鎮(zhèn)安委會辦公室主任，負責該鎮(zhèn)安全生產全面工作，督導檢查不到位，對此起事故的發(fā)生負有直接領導責任，建議給予其黨內警告處分。

　　3.彭艷杰，男，中共黨員，遷安市沙河驛鎮(zhèn)鎮(zhèn)長，負責該鎮(zhèn)全面工作，安全管理不到位，對此起事故的發(fā)生負有領導責任，建議由遷安市紀檢監(jiān)察機關對其進行誡勉談話。

4.朱振閣，男，中共黨員，遷安市安全生產監(jiān)督管理局安監(jiān)站站長，負責沙河驛鎮(zhèn)生產經營單位的安全生產監(jiān)管工作，監(jiān)督檢查不到位，對此起事故的發(fā)生負有安全監(jiān)管責任，建議給予其行政警告處分。

　　5.王振義，男，中共黨員，遷安市安全生產監(jiān)督管理局執(zhí)法大隊大隊長，負責執(zhí)法大隊全面工作，監(jiān)督檢查不到位，對此起事故的發(fā)生負有一定責任，建議由遷安市紀檢監(jiān)察機關對其進行誡勉談話。

　　6.張金富，男，中共黨員，遷安市安全生產監(jiān)督管理局主任科員，負責危險化學品安全監(jiān)管工作，監(jiān)督管理不到位，對此起事故的發(fā)生負有一定責任，建議由遷安市紀檢監(jiān)察機關對其進行誡勉談話。

　　（三）對事故單位及負有監(jiān)管職責單位的處理建議。

　　1.依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第（二）項和《<生產安全事故報告和調查處理條例>罰款處罰暫行規(guī)定》第十五條第一款之規(guī)定，建議由唐山市安全生產監(jiān)督管理局給予唐山寶利源煉焦有限公司25萬元經濟處罰。

　　2.建議責成遷安市人民政府向唐山市人民政府寫出深刻的書面檢查。

　　五、事故防范及整改措施

　　（一）唐山寶利源煉焦有限公司要舉一反三，認真吸取事故教訓，切實加強企業(yè)安全管理，在全公司開展安全隱患大排查，全面排查和及時消除各類事故隱患。要對所有受煤倉實施徹底整改，請有資質的設計單位進行重新設計，確保受煤倉有關技術參數符合規(guī)范要求，并按設計要求由具備相應資質的施工單位進行施工。

　?。ǘ┨粕綄毨礋捊褂邢薰疽訌娫O備管理，認真完善和落實各項規(guī)章制度，及時排查和消除各類設備隱患，杜絕因設備隱患所引發(fā)的生產安全事故再次發(fā)生。要建立受煤倉點檢及維修等管理制度，建立檢查記錄，加強對受煤倉設備、設施日常管理。要及時修復或更新龍門吊抓斗起重機，恢復使用龍門吊抓斗起重機裝煤，受煤倉上口不能過多堆積配合煤，以免造成受煤倉壓力過大，避免類似事故再次發(fā)生。

　?。ㄈ┨粕綄毨礋捊褂邢薰疽袑嵓訌妼臉I(yè)人員安全生產“三級教育”，強化重點崗位和特種作業(yè)人員的教育培訓，要按照規(guī)定時限和內容對員工進行再培訓，確保從業(yè)人員具備對本崗位各類安全隱患和風險的判斷識別能力，從本質上提升從業(yè)人員的安全意識和技能。主要負責人、安全管理人員和特種作業(yè)人員必須持證上崗。

　　（四）唐山寶利源煉焦有限公司要高度重視安全生產工作，認真學習《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《國務院關于進一步加強企業(yè)安全生產工作的通知》（國發(fā)[2010]23號）等法律法規(guī)和文件規(guī)定，切實做好生產安全事故信息報告工作，不得遲報、漏報、謊報和瞞報事故。

　?。ㄎ澹┻w安市人民政府要認真吸取事故教訓，嚴格落實“黨政同責，一崗雙責，管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務必須管安全，管生產經營必須管安全”的工作要求，切實加強組織領導，細化工作措施，狠抓責任落實，要結合本地實際，認真分析當前安全生產工作中存在的突出矛盾和問題，研究制定切實有效的解決辦法，真正做到安全生產監(jiān)管“全覆蓋”。沙河驛鎮(zhèn)人民政府和遷安市安監(jiān)局要依法履行安全監(jiān)管職責，按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”總要求，認真督促轄區(qū)和監(jiān)管職責范圍內的各類生產經營單位深入開展隱患排查整治，并做到常態(tài)化和規(guī)范化，真正建立隱患排查整治的長效機制。