奧洛威爾大壩溢洪道事故是由于加利福尼亞水資源部（DWR）長期的系統(tǒng)性失效導(dǎo)致的，監(jiān)管、行業(yè)慣例、溢洪道設(shè)計和建設(shè)的薄弱環(huán)節(jié)、較差的基巖質(zhì)量和惡化的溢洪道泄槽情況都是失事的原因。這一事故不能僅僅歸咎于某一個人、團體或組織。

在2017年2月7日溢洪道啟用運行期間，在一段較陡峭位置，水流沖刷經(jīng)過溢洪道泄槽底板的裂縫和接縫，導(dǎo)致底板下的浮托力超過底板的自重和結(jié)構(gòu)強度。上浮的部分底板暴露了該位置下方的劣質(zhì)基巖，造成預(yù)料之外的嚴重侵蝕，并導(dǎo)致更多的底板剝落以及更大范圍的侵蝕。

在溢洪道損壞后，當(dāng)水庫水位不斷上升，是否繼續(xù)使用溢洪道需要進行艱難的風(fēng)險權(quán)衡。在沒有充分了解相應(yīng)不確定性和其后果的情況下做出的決定，使水庫水位在歷史上首次超過非常溢洪道堰頂高程，致使溢流堰下游迅速遭到嚴重侵蝕，最終導(dǎo)致下達疏散命令。

圖1、奧羅維爾大壩鳥瞰圖（2017年2月事故發(fā)生前）

圖2、閘門關(guān)閉后溢洪道泄槽發(fā)現(xiàn)破壞（2月7日）

圖3、溢洪道的最終破壞情況

圖4、奧羅維爾大壩非常溢洪道開始泄洪（2017年2月11日）

圖5、事故發(fā)生之后的奧羅維爾大壩非常溢洪道

近日，奧洛威爾大壩溢洪道事故獨立調(diào)查小組公布最終報告，報告指出，沒有單一的根源或某些簡單的事件最終導(dǎo)致疏散命令的下達。相反，事故是從項目設(shè)計開始到事故發(fā)生，由物理因素、人員、組織和行業(yè)因素的復(fù)雜相互作用造成的。

1、物理因素分為兩大類：

●溢洪道設(shè)計和竣工情況的固有缺陷，以及隨后的泄槽底板惡化；

●某些位置的溢洪道基礎(chǔ)條件差。

圖6、溢洪道受損區(qū)域（底板混凝土厚度薄厚不均）

圖7、泄槽底板下的錨筋（底板底面平滑，底板僅放置在基巖上，未與基巖緊密結(jié)合）

2、人員、組織和行業(yè)因素：

●在反復(fù)檢查中，泄流量和開裂成為“正?；保ㄗ陨鲜兰o60年代后期底板出現(xiàn)開裂和高泄流量后，70年代初開始反復(fù)檢查）。

●未接受土木/地質(zhì)工程師的意見，決定使用非常溢洪道（2017年2月）。

3、針對加利福尼亞水資源部（DWR）

報告特別提到：

●雖然DWR的大壩安全文化和計劃審慎快速且方向正確，但在事故發(fā)生時仍相對不成熟，過于依賴監(jiān)管機構(gòu)和監(jiān)管程序；

●像許多其他大壩業(yè)主一樣，DWR在民用基礎(chǔ)設(shè)施的完整性上過于自信甚至自滿，并且傾向強調(diào)短期運營考慮。再加上成本壓力，導(dǎo)致內(nèi)部關(guān)系緊張，對大壩安全不夠重視；

●DWR是一個有點保守的組織，阻礙了行業(yè)知識的獲取和必要技術(shù)專家的培養(yǎng)；

●DWR有能力建立與大壩安全所適應(yīng)的規(guī)模、成員和專家，但受制于官僚主義。

調(diào)查小組認為，預(yù)防事故發(fā)生的機會其實很多，但整個系統(tǒng)內(nèi)互相作用的因素最終錯失了這些機會。

奧洛威爾溢洪道事故為全球大壩安全提供了一些經(jīng)驗教訓(xùn)：

●大壩業(yè)主必須制定和維護全面審慎的大壩安全管理計劃，這是基于“自上而下”有力的大壩安全文化。應(yīng)配備一位專門負責(zé)大壩安全的高級人員，通過指定的大壩安全專員的直接或間接報告，充分掌握大壩安全問題和優(yōu)先事項，確保平衡組織的優(yōu)先事項；

●更頻繁的物理檢查并不足以識別風(fēng)險，確保安全；

●有必要對原始設(shè)計、施工以及后續(xù)表現(xiàn)進行定期的綜合評估。這些審查應(yīng)以完整的檔案為基礎(chǔ)，而且需要比一般定期審查更深入，例如目前聯(lián)邦能源管理委員會（FERC）強制的五年審查；

●與大壩相關(guān)的附屬結(jié)構(gòu)，例如溢洪道、泄水建筑物、發(fā)電廠等，必須由合格的人員跟蹤關(guān)注。這種關(guān)注應(yīng)與設(shè)施對公眾、環(huán)境和大壩業(yè)主的風(fēng)險相一致，包括或許不會造成水庫決口但仍然非常重要的事件；

●必須認識并解決當(dāng)前潛在失效模式分析（PFMA）處理過程過于復(fù)雜的缺點。將其優(yōu)缺點與全球其他行業(yè)和其他州使用的風(fēng)險評估相比較，在大壩安全實踐中嚴格審查是合理的。“最佳實踐”必須繼續(xù)改進，并以現(xiàn)在的新方法適當(dāng)補充。

●遵守監(jiān)管要求并不足以管理風(fēng)險和滿足大壩業(yè)主的法律及道德責(zé)任。