2013年12月11日1時(shí)26分許，廣東省深圳市光明新區(qū)公明辦事處根竹園社區(qū)的榮健農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)市場(chǎng)發(fā)生重大火災(zāi)事故，造成16人死亡、5人受傷，過(guò)火面積1290平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失1781.2萬(wàn)元。

一、基本情況

　?。ㄒ唬┦鹿蕟挝磺闆r。

　　1.企業(yè)概況。

　?。?）深圳市榮健農(nóng)副產(chǎn)品貿(mào)易有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)榮健公司）。榮健公司辦公場(chǎng)所位于深圳市光明新區(qū)公明辦事處根竹園社區(qū)南環(huán)路邊東江仔工業(yè)區(qū)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)工業(yè)區(qū)）自編第82棟2樓216房。該公司成立于2009年10月9日，由許日送和鄧雙喜（許日送妻子）按95%和5%的比例出資組建，法定代表人許日送。該公司注冊(cè)資本及實(shí)收資本10萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所為：“深圳市光明新區(qū)公明辦事處根竹園社區(qū)南環(huán)路邊東江仔工業(yè)區(qū)第26棟、27棟、29棟、31棟、68棟、69棟、74棟、75棟、82棟、89棟、91棟、93棟、101棟、102棟、103棟、105-110棟（共21棟建筑）”，經(jīng)營(yíng)范圍是開(kāi)發(fā)、建設(shè)、經(jīng)營(yíng)、管理光明新區(qū)榮健農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)市場(chǎng)，經(jīng)營(yíng)管理市場(chǎng)租售業(yè)務(wù)，為農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場(chǎng)提供配套，物業(yè)管理、出租，水果、蔬菜批發(fā)銷(xiāo)售等。現(xiàn)有員工126人左右（其中75人已繳納社保），日均銷(xiāo)售收入超過(guò)400萬(wàn)元。該企業(yè)于2009年10月9日核準(zhǔn)登記，2010年6月18日辦理股權(quán)和住所變更登記，2010年10月21日辦理經(jīng)營(yíng)范圍和營(yíng)業(yè)執(zhí)照有效期變更登記，現(xiàn)取得深圳市市場(chǎng)監(jiān)管局光明分局頒發(fā)的工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照（注冊(cè)號(hào)：440301104303373；營(yíng)業(yè)期限：自2009年10月9日至2019年10月9日）。該企業(yè)2009年至2013年繳納增值稅和企業(yè)所得稅款總額分別為7650元和794.29元；2011年至2013年，繳納的地稅款總額為309,757.6元。

　?。?）深圳市公明根竹園股份合作公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)根竹園公司）。根竹園公司辦公場(chǎng)所位于深圳市光明新區(qū)公明辦事處根竹園村委辦公大樓。該公司成立于1989年4月20日，由深圳市公明辦事處根竹園社區(qū)集體資產(chǎn)管理委員會(huì)和麥合平等根竹園社區(qū)居民各按50%出資比例組建，法定代表人麥國(guó)強(qiáng)。該公司注冊(cè)資本及實(shí)收資本2534萬(wàn)元，經(jīng)營(yíng)范圍是國(guó)內(nèi)商業(yè)、物資供銷(xiāo)業(yè)和物業(yè)管理等。該公司2012年收取榮健公司租金650多萬(wàn)元。該公司于2011年6月17日取得深圳市市場(chǎng)監(jiān)管局光明分局頒發(fā)的工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照（注冊(cè)號(hào)：440301103597633；營(yíng)業(yè)期限：自1989年4月20日至2054年12月7日）。

　　2.榮健農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)市場(chǎng)情況（以下簡(jiǎn)稱(chēng)榮健市場(chǎng)）。

　　（1）整體情況。1999年至2000年根竹園公司在光明新區(qū)公明辦事處南環(huán)大道以西、樓崗大道南側(cè)建設(shè)了23棟永久性建筑（工業(yè)廠(chǎng)房和宿舍樓）。2007年10月10日至2011年11月1日，榮健公司法定代表人許日送以妻子鄧雙喜名義，與根竹園公司分別簽訂5次租用協(xié)議，在前述23棟永久性建筑的基礎(chǔ)上陸續(xù)進(jìn)行升級(jí)改造，建設(shè)農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)市場(chǎng),并于2010年8月份正式經(jīng)營(yíng)。經(jīng)規(guī)劃國(guó)土部門(mén)核算，榮健市場(chǎng)總占地面積約12.8452萬(wàn)平方米，分屬根竹園社區(qū)和薯田埔社區(qū)，其中根竹園社區(qū)占地約6.7萬(wàn)平方米，薯田埔社區(qū)占地約6.1萬(wàn)平方米。按交易品類(lèi)分為5個(gè)區(qū)域，其中A區(qū)規(guī)劃為市場(chǎng)配套設(shè)施和干貨及雜貨批發(fā)；B區(qū)（即著火區(qū)）為水果批發(fā)；C區(qū)為蔬菜批發(fā)、零售、茶葉批發(fā)以及干果銷(xiāo)售等；D區(qū)不屬于榮健公司，為根竹園社區(qū)所有，擬作為建材市場(chǎng)，暫未使用；H區(qū)為水果批發(fā)。目前市場(chǎng)內(nèi)有400多家承租經(jīng)營(yíng)的商戶(hù)，其中僅70多家領(lǐng)取了工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照，其余商戶(hù)均掛靠榮健公司經(jīng)營(yíng)。

　　榮健市場(chǎng)23棟永久性建筑建筑面積約3.3萬(wàn)平方米，分布情況是：A區(qū)8棟、B區(qū)2棟，C區(qū)7棟，D區(qū)6棟。其中市場(chǎng)B區(qū)除2棟永久性建筑外，其他均為臨時(shí)建筑（鐵皮棚房），臨時(shí)建筑的建筑面積約為3.3萬(wàn)平方米。

　　（2）起火建筑情況。起火建筑位于榮健市場(chǎng)B區(qū)通道東側(cè)自編A棟，系鄧雙喜于2008年3月28日向根竹園公司租用，是一棟一層鋼架鐵皮房，建筑面積1290平方米。該建筑南北長(zhǎng)134米，東西寬8.8米，呈兩側(cè)對(duì)開(kāi)擺布。該建筑內(nèi)各商鋪均設(shè)金屬卷閘門(mén)作為大門(mén)。該建筑南部與臨街商鋪相連，北部與自編A5宿舍相連，東面與長(zhǎng)盛發(fā)塑膠廠(chǎng)生產(chǎn)車(chē)間間隔6米并設(shè)置鐵皮棚相連，西面與相鄰商鋪間距約10米。

　　起火建筑原為1米高的磚墻結(jié)構(gòu)（不屬于原23棟永久性建筑范圍），后在原有建筑基礎(chǔ)上于2008年12月至2009年5月間改建而成。上部以鋼架鐵網(wǎng)為主要材料的墻體，頂部為鐵皮搭建而成的鐵皮房，內(nèi)部沒(méi)有承重墻體和防火分隔，整體互相連通，空間大、跨度大。承租商鋪的經(jīng)營(yíng)戶(hù)使用彩鋼板、木材等材料搭建閣樓，大量使用聚氨酯泡沫板保溫隔熱，并根據(jù)各自使用用途進(jìn)行改造，在商鋪里側(cè)有自制冷藏室、廚房、洗手間等設(shè)施。起火建筑內(nèi)貨物密集，堆積大量水果、紙盒、塑料以及炊具、床鋪等家居物品。

　　起火建筑內(nèi)正常營(yíng)業(yè)人員為60人左右，當(dāng)晚居住約50人（疏散約30人，死傷21人）。

　　（3）榮健市場(chǎng)消防設(shè)施情況。榮健市場(chǎng)內(nèi)自建有固定消防栓系統(tǒng)，商鋪均配有滅火器、應(yīng)急燈和逃生標(biāo)志。起火建筑沒(méi)有獨(dú)立防火分區(qū)，建有固定消防栓系統(tǒng)，起火建筑周邊共有42個(gè)墻壁式消防栓、1個(gè)地上消防栓。供水管網(wǎng)直徑150mm，沒(méi)有設(shè)消防水泵，管網(wǎng)直接與市政管網(wǎng)連接，測(cè)試壓力為0.15-0.2MPa。當(dāng)晚，榮健市場(chǎng)內(nèi)消防栓被市場(chǎng)管理處上鎖，消防水管網(wǎng)總閥未調(diào)至最大狀態(tài)。

　　榮健市場(chǎng)周邊1公里范圍內(nèi)共有25個(gè)消防栓，其中市政消防栓16個(gè)，供水管網(wǎng)直徑300mm，測(cè)試壓力為0.28-0.35MPa。其中，離火災(zāi)地點(diǎn)最近的南環(huán)大道消防栓（約350米）是消防車(chē)主要取水點(diǎn)。另有9個(gè)消防栓，其中：6個(gè)消防栓位于樓崗路（市場(chǎng)正門(mén)前），由公明辦事處承建，尚處于建設(shè)階段，未驗(yàn)收投入使用，也未和市政供水管網(wǎng)連接，其供水管網(wǎng)及消防栓均無(wú)水；3個(gè)消防栓位于市場(chǎng)內(nèi)，均已廢棄。

　?。?）榮健市場(chǎng)用電情況。根竹園公司于2007年6月15日向深圳市供電局申請(qǐng)?jiān)跇s健市場(chǎng)內(nèi)報(bào)裝了一臺(tái)315KVA的變壓器，后于2013年7月10日申請(qǐng)?jiān)鋈葜?00KVA。榮健市場(chǎng)B區(qū)A56號(hào)商鋪的配電線(xiàn)路由商鋪卷閘門(mén)上方鐵梁處引入自制冷藏室，電線(xiàn)吊裝并使用不阻燃管穿管敷設(shè)，商鋪內(nèi)自制冷藏室和日常用電分別用380V和220V電壓。

　　榮健公司僅3名電工，2名未持證上崗，1名電工證未年審；未建立符合榮健市場(chǎng)及其商鋪用電實(shí)際的電氣安全管理制度、電氣設(shè)備檢查制度、維護(hù)保養(yǎng)制度、臨時(shí)用電管理制度。榮健市場(chǎng)內(nèi)公共配電系統(tǒng)存在低壓配電干線(xiàn)違規(guī)安裝聯(lián)絡(luò)開(kāi)關(guān)箱，未設(shè)置剩余電流動(dòng)作保護(hù)裝置，電纜線(xiàn)任意接駁、浮拉、拖地、多線(xiàn)纏繞，電源線(xiàn)路絕緣破損、老化未進(jìn)行更換等問(wèn)題。

　　承租經(jīng)營(yíng)的商戶(hù)選擇沒(méi)有相關(guān)資質(zhì)和資格的人員進(jìn)行電氣設(shè)備的安裝，使用不合規(guī)的用電設(shè)備。商鋪內(nèi)配電線(xiàn)路存在安裝敷設(shè)不規(guī)范、電線(xiàn)路未穿管或使用不阻燃管、亂拉亂接，在電氣設(shè)備及電源線(xiàn)附近堆放可燃物及雜物或可能導(dǎo)致電源線(xiàn)發(fā)生機(jī)械損傷的物品，部分商鋪未安裝漏電保護(hù)以及電源線(xiàn)未接地線(xiàn)等問(wèn)題。

　　3.起火點(diǎn)商鋪情況。

　　（1）整體情況。起火點(diǎn)商鋪位于榮健市場(chǎng)B區(qū)A棟A56號(hào)，長(zhǎng)約11米、寬約5米、高約5米，面積約60平方米。楊榮臘于2010年5月始進(jìn)駐該商鋪經(jīng)營(yíng)水果（主要經(jīng)營(yíng)蘋(píng)果），無(wú)工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照，掛靠榮健公司經(jīng)營(yíng)，商鋪名為“秦晉果業(yè)”。楊榮臘和其妻兒2人及1名雇傭的員工共4人居住在該商鋪。鋪內(nèi)靠西南部分為自制冷藏室，自制冷藏室里側(cè)自北向南分別建有長(zhǎng)約1.2米、寬約1.46米的衛(wèi)生間和長(zhǎng)約2.3米、寬約2米的兩間房間。起火時(shí)鋪內(nèi)有電磁爐、洗衣機(jī)、電視機(jī)等電器。

　　（2）自制冷藏室情況。自制冷藏室長(zhǎng)約5米、寬約4米、高約2.3米，功率5匹，于2010年8-9月份期間雇請(qǐng)黃家威外購(gòu)壓縮機(jī)、冷風(fēng)機(jī)、庫(kù)板、電源線(xiàn)、冷凝劑等組裝而成，并由其主要負(fù)責(zé)電線(xiàn)連接工作。自制冷藏室大量使用聚氨酯泡沫保溫。黃家威自稱(chēng)“東莞環(huán)球制冷公司”招攬生意，所制作的冷藏室自稱(chēng)“環(huán)球”牌，實(shí)際從未在工商部門(mén)登記注冊(cè)，也沒(méi)有履行任何審批手續(xù)。

　　自制冷藏室交付商戶(hù)使用后，黃家威僅口頭告知使用事項(xiàng)，沒(méi)有提供使用說(shuō)明書(shū)，也沒(méi)有向A56商鋪說(shuō)明過(guò)自制冷藏室及電源線(xiàn)的維護(hù)及保養(yǎng)檢查等事項(xiàng)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處理情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)。

　　2013年12月11日1時(shí)26分許，榮健市場(chǎng)B區(qū)A54號(hào)商鋪店主陳順強(qiáng)發(fā)現(xiàn)異常，最先跑出商鋪并敲打周邊商鋪的門(mén)，隨后B區(qū)A55、A56、A57號(hào)商鋪附近出現(xiàn)火光。緊接著，A56號(hào)商鋪工人蔡亞利聽(tīng)到商鋪外有吵鬧聲，發(fā)現(xiàn)A56號(hào)商鋪上方有紅色火光，立即打開(kāi)鐵卷閘門(mén)往外跑；1時(shí)28分許，A56號(hào)商戶(hù)楊榮臘從商鋪內(nèi)跑出來(lái)，敲打A57商鋪的門(mén)但沒(méi)有反應(yīng)，打開(kāi)附近的消防栓自救但消防水壓不足、無(wú)法進(jìn)行有效撲救。同時(shí)，榮健市場(chǎng)保安李志國(guó)正和A61號(hào)商鋪郭賴(lài)在市場(chǎng)辦公室查看市場(chǎng)監(jiān)控錄像時(shí)，通過(guò)監(jiān)控鏡頭發(fā)現(xiàn)市場(chǎng)有濃煙，有人使用滅火器救火，跑到市場(chǎng)B區(qū)后發(fā)現(xiàn)A54至A57號(hào)商鋪濃煙滾滾并有火光；1時(shí)29分許，保安李志國(guó)回到市場(chǎng)辦公室用手機(jī)報(bào)警并通知現(xiàn)場(chǎng)保安組織救援。由于起火建筑整體連通，商鋪內(nèi)墻使用鐵網(wǎng)及聚氨酯泡沫分隔，可燃易燃物品多，與周邊建筑防火間距不足，且當(dāng)時(shí)有偏東北風(fēng)，造成火勢(shì)迅速向南北兩側(cè)蔓延。

　　事故共造成榮健市場(chǎng)B區(qū)A棟A38-62號(hào)共25間商鋪起火，產(chǎn)生的大量濃煙及有毒有害氣體充滿(mǎn)整個(gè)起火建筑，造成16人死亡，另有5人受傷。

　?。ǘ缁鹁仍艾F(xiàn)場(chǎng)處置情況。

　　1.群眾自救情況：公安消防救援隊(duì)伍到達(dá)前，陳順強(qiáng)、蔡亞利、楊榮臘和正在榮健市場(chǎng)卸貨的搬運(yùn)工彭永明等4人，榮健市場(chǎng)管理處值班班長(zhǎng)胡軍生等11名保安以及部分被叫醒的商戶(hù)和群眾參與救援，通過(guò)呼喊、拍門(mén)以及到附近宿舍喊話(huà)等方式，疏散群眾約30人。

　　2.應(yīng)急救援情況：1時(shí)29分，深圳市光明新區(qū)公安消防部門(mén)接到119指揮中心火災(zāi)報(bào)警后立即出動(dòng)，公明消防中隊(duì)6臺(tái)消防車(chē)及轄區(qū)5個(gè)分隊(duì)5臺(tái)消防車(chē)共50名指戰(zhàn)員于1時(shí)35分率先到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展救援處置，了解現(xiàn)場(chǎng)情況后立即通知光明新區(qū)公安消防大隊(duì)全勤指揮部到場(chǎng)并請(qǐng)求增援。增援消防車(chē)輛陸續(xù)于1時(shí)50分至3時(shí)36分期間到達(dá)。廣東省及深圳市政府接到報(bào)告后，迅速啟動(dòng)了應(yīng)急預(yù)案，省、市黨政主要負(fù)責(zé)同志和其他負(fù)責(zé)同志立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)，組織調(diào)動(dòng)公安、消防、應(yīng)急、武警、醫(yī)療、安監(jiān)等有關(guān)部門(mén)和單位參加事故搶險(xiǎn)救援和應(yīng)急處置，先后組織8個(gè)中隊(duì)、29輛消防車(chē)（載水量156噸）、190名消防官兵參與事故搶險(xiǎn)救援和應(yīng)急處置，火災(zāi)于當(dāng)日3時(shí)被撲滅?，F(xiàn)場(chǎng)搜救出死亡人員16人，受傷人員5人并迅速送往醫(yī)院治療。

　　3.應(yīng)急救援評(píng)估。消防官兵到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，已處于猛烈燃燒階段且燃燒產(chǎn)物毒性大，部分商鋪存有電單車(chē)、冷藏室等，在撲救過(guò)程中不時(shí)發(fā)生爆炸，救援環(huán)境復(fù)雜。在省、市公安消防部門(mén)和安全監(jiān)管部門(mén)有關(guān)負(fù)責(zé)同志及專(zhuān)家的指導(dǎo)下，當(dāng)?shù)叵拦俦鴪?jiān)持“救人第一”的指導(dǎo)思想和第一時(shí)間控制災(zāi)情發(fā)展的救援原則，戰(zhàn)術(shù)運(yùn)用合理、現(xiàn)場(chǎng)部署得當(dāng)、及時(shí)科學(xué)處置、保障措施得力，成功營(yíng)救5人，疏散周邊大量群眾，避免了火災(zāi)事故的進(jìn)一步擴(kuò)大和次生災(zāi)害。經(jīng)評(píng)估，本次事故救援處置行動(dòng)成功。

三、事故原因和性質(zhì)

　　（一）直接原因。

　　經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定和專(zhuān)家論證，認(rèn)定事故直接原因是榮健市場(chǎng)B區(qū)A棟A56號(hào)商鋪西南角上方的自制冷藏室空氣冷卻器電源線(xiàn)路短路引燃商鋪內(nèi)可燃物蔓延成災(zāi)。

　?。ǘ╅g接原因。

　　1.榮健公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。

　?。?）安全意識(shí)淡薄。榮健公司作為榮健市場(chǎng)建設(shè)、經(jīng)營(yíng)和管理單位，嚴(yán)重違反安全生產(chǎn)法律法規(guī)，為了自身經(jīng)濟(jì)利益而無(wú)視消防安全；法定代表人許日送在事故發(fā)生后，未能組織員工進(jìn)行有效疏散和初起火災(zāi)撲救，反而擅自駕車(chē)離開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)逃往外地。

　　（2）違法建設(shè)經(jīng)營(yíng)榮健市場(chǎng)。榮健公司在榮健市場(chǎng)建設(shè)過(guò)程中未辦理國(guó)土規(guī)劃相關(guān)用地審批、報(bào)建手續(xù)，未經(jīng)公安消防部門(mén)設(shè)計(jì)審核和消防驗(yàn)收以及開(kāi)業(yè)前安全檢查；違規(guī)搭建大量鐵皮棚房，頂棚彩鋼板大量使用聚氨酯泡沫，內(nèi)部沒(méi)有承重墻體和防火分隔，整體互相連通，燃燒時(shí)釋放出大量有毒濃煙，造成重大人員傷亡。

　?。?）安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)。榮健公司安全管理部門(mén)及安全管理人員不明確，所提供的消防安全管理人員早已離職，實(shí)際消防安全管理人員沒(méi)有正式任職記錄；日常消防安全檢查不徹底，未能及時(shí)消除違規(guī)住人、用電隱患及消防設(shè)施不完善等事故隱患。

　?。?）榮健市場(chǎng)用電安全管理混亂。榮健公司雇請(qǐng)不具備相應(yīng)資質(zhì)的人員違規(guī)布設(shè)電氣線(xiàn)路，榮健市場(chǎng)存在室外路邊低壓電纜頭制作不規(guī)范、敷設(shè)高度嚴(yán)重不足等問(wèn)題，且沒(méi)有任何防護(hù)措施；榮健市場(chǎng)整體配電干線(xiàn)、入戶(hù)線(xiàn)敷設(shè)方式不符合規(guī)范要求；通訊電路與強(qiáng)電線(xiàn)路未分開(kāi)敷設(shè);電纜線(xiàn)任意接駁、浮拉、拖地、多線(xiàn)纏繞;電源線(xiàn)路絕緣破損、老化未及時(shí)進(jìn)行更換;插座回路未獨(dú)立安裝剩余電流動(dòng)作保護(hù)裝置;保護(hù)接地線(xiàn)采用纏繞及鉤掛方式等大量安全隱患。

　?。?）榮健市場(chǎng)管理人員安全培訓(xùn)和應(yīng)急管理不到位。榮健公司從未組織相關(guān)人員進(jìn)行安全用電及消防方面的培訓(xùn)；未按規(guī)范要求建設(shè)市場(chǎng)消防設(shè)施，未安裝火災(zāi)緊急報(bào)警裝置，商鋪未設(shè)置緊急疏散出口，造成人員未能及時(shí)逃生。尤其是違規(guī)將榮健市場(chǎng)內(nèi)消防栓鎖閉，消防水管網(wǎng)總閥未調(diào)至最大狀態(tài)，導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生后無(wú)法及時(shí)撲救初期火災(zāi)。

　　2.A56號(hào)秦晉果業(yè)商鋪經(jīng)營(yíng)戶(hù)消防安全責(zé)任不落實(shí)。

　?。?）消防安全意識(shí)淡薄。A56號(hào)商戶(hù)未履行租賃合同和防火責(zé)任書(shū)，擅自改變商鋪結(jié)構(gòu)，大量使用彩鋼板、木材等材料違規(guī)搭建閣樓，大量使用聚氨酯泡沫板保溫隔熱。未對(duì)存在的消防隱患進(jìn)行排查整改消除，尤其是在周邊商鋪經(jīng)常性地存在電線(xiàn)開(kāi)關(guān)“跳閘”的情況下，沒(méi)有引起警醒，及時(shí)整改存在的消防安全隱患。

　　（2）存在“三合一”問(wèn)題。A56號(hào)商戶(hù)無(wú)視消防法律法規(guī)要求，將經(jīng)營(yíng)、儲(chǔ)存和居住場(chǎng)所合為一體，未采取有效防火分隔和消防安全技防措施。尤其是在相關(guān)監(jiān)管部門(mén)開(kāi)展消防安全大排查、大整治和違規(guī)住人專(zhuān)項(xiàng)整治后仍拒不拆除和遷出。

　?。?）違規(guī)安裝自制冷藏室和配電線(xiàn)路。A56號(hào)商戶(hù)用電安全意識(shí)淡薄；聘請(qǐng)無(wú)相關(guān)資質(zhì)資格的人員使用鐵皮層、聚氨酯泡沫保溫層、壓縮機(jī)、冷凝劑等設(shè)備、材料違規(guī)自制冷藏室；配電線(xiàn)路使用不阻燃管穿管，線(xiàn)路亂拉亂接；在自制冷藏室及電源線(xiàn)附近堆放可燃物及雜物或可能導(dǎo)致電源線(xiàn)發(fā)生機(jī)械損傷的物品；未規(guī)范安裝漏電保護(hù)。

　　3.黃家威違法組裝銷(xiāo)售自制冷藏室。

　　黃家威違法組裝自制冷藏室賣(mài)給A56商鋪使用，并負(fù)責(zé)電線(xiàn)連接工作。經(jīng)查，該自制冷藏室是一個(gè)無(wú)生產(chǎn)日期、無(wú)質(zhì)量合格證和無(wú)生產(chǎn)廠(chǎng)家的“三無(wú)”產(chǎn)品，是引發(fā)事故的主要因素。

　　4.根竹園公司出租場(chǎng)所消防安全責(zé)任不落實(shí)。

　　根竹園公司違法將未辦理土地使用證、規(guī)劃許可證、建設(shè)工程許可證等手續(xù)、沒(méi)有消防許可手續(xù)的土地及上蓋建筑物出租給榮健公司建設(shè)經(jīng)營(yíng)市場(chǎng)。同時(shí)，根竹園公司未按照《深圳經(jīng)濟(jì)特區(qū)消防條例》和《深圳市人大常委會(huì)關(guān)于加強(qiáng)房屋租賃安全責(zé)任的決定》相關(guān)規(guī)定，對(duì)榮健公司擅自建設(shè)鐵皮棚房行為實(shí)施有效監(jiān)督，也未督促承租方及時(shí)整改消防安全隱患和向有關(guān)部門(mén)報(bào)告，未履行出租場(chǎng)所消防安全責(zé)任。

　　5.公安消防部門(mén)履行消防監(jiān)督管理職責(zé)不力。

　?。?）2011年1月以前深圳市公安局消防支隊(duì)原光明消防大隊(duì)負(fù)責(zé)公明辦事處的消防監(jiān)督工作，該大隊(duì)未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)轄區(qū)防火監(jiān)督管理工作監(jiān)管不力，在發(fā)現(xiàn)榮健市場(chǎng)未進(jìn)行消防報(bào)建、驗(yàn)收便擅自經(jīng)營(yíng)的問(wèn)題后，未按相關(guān)法律法規(guī)對(duì)該市場(chǎng)實(shí)施停產(chǎn)停業(yè)的行政處罰，未能有效消除榮健市場(chǎng)未經(jīng)消防許可擅自經(jīng)營(yíng)的問(wèn)題，工作嚴(yán)重失職。

　?。?）2011年1月以后深圳市公安局光明分局公明派出所負(fù)責(zé)轄區(qū)（含榮健市場(chǎng)）消防監(jiān)督檢查工作，在發(fā)現(xiàn)榮健市場(chǎng)未取得消防許可而擅自營(yíng)業(yè)的情況下，未按相關(guān)法律法規(guī)作出處理，未能有效制止該市場(chǎng)消防違法行為和消除該市場(chǎng)長(zhǎng)期存在的消防安全隱患問(wèn)題，工作嚴(yán)重失職。

　?。?）深圳市公安局光明分局消防監(jiān)督管理大隊(duì)負(fù)責(zé)轄區(qū)消防監(jiān)督檢查的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，對(duì)公明派出所業(yè)務(wù)指導(dǎo)不力，未能督促其嚴(yán)格依法實(shí)施監(jiān)管、消除轄區(qū)內(nèi)的重大消防安全隱患。

　?。?）深圳市公安局光明分局負(fù)責(zé)轄區(qū)消防監(jiān)督檢查指導(dǎo)工作，對(duì)公明派出所消防監(jiān)督管理工作疏于監(jiān)管。

　　6.土地監(jiān)察及規(guī)劃國(guó)土部門(mén)對(duì)違法建設(shè)和違法用地監(jiān)管不力、指導(dǎo)督促不力。

　　（1）公明街道辦事處執(zhí)法隊(duì)對(duì)榮健市場(chǎng)內(nèi)違法建設(shè)和違法用地行為制止不力、查處拆除不力，對(duì)榮健市場(chǎng)內(nèi)違法建設(shè)和違法用地規(guī)模不斷擴(kuò)大問(wèn)題失管失控，工作嚴(yán)重失職。

　?。?）光明新區(qū)規(guī)劃土地監(jiān)察大隊(duì)未認(rèn)真履行轄區(qū)內(nèi)規(guī)劃地違法行為的日常督查職責(zé)，對(duì)榮健市場(chǎng)內(nèi)長(zhǎng)期存在的違建問(wèn)題失察；對(duì)查違中隊(duì)及公明辦事處執(zhí)法隊(duì)開(kāi)展市場(chǎng)違法用地和違法建設(shè)巡查檢查和查處整改工作指導(dǎo)、督促不力。

　?。?）深圳市規(guī)劃和國(guó)土資源委員會(huì)光明管理局未能正確履行職責(zé)，違規(guī)為榮健市場(chǎng)違法占用位于基本生態(tài)控制線(xiàn)內(nèi)的部分國(guó)有未出讓土地補(bǔ)辦了臨時(shí)用地手續(xù)。

　　7.環(huán)保部門(mén)對(duì)建設(shè)項(xiàng)目環(huán)保審批把關(guān)不嚴(yán)。

　　光明新區(qū)城市建設(shè)局為榮健市場(chǎng)違法占用轄區(qū)基本生態(tài)控制線(xiàn)內(nèi)的國(guó)有未出讓土地違法建設(shè)補(bǔ)辦建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響審查批復(fù)，存在審核把關(guān)不嚴(yán)問(wèn)題。

　　8.深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局光明分局對(duì)榮健公司擅自變更登記事項(xiàng)監(jiān)管不力。

　　深圳市市場(chǎng)監(jiān)督管理局光明分局對(duì)于榮健公司擅自在其登記注冊(cè)的住所外違法建設(shè)大面積鐵皮棚房用于經(jīng)營(yíng)行為監(jiān)管不力，日常巡查流于形式。

　　9.根竹園社區(qū)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不力。

　　根竹園社區(qū)片面強(qiáng)調(diào)增加社區(qū)收入而忽視安全生產(chǎn)，安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位；未能?chē)?yán)格督促轄區(qū)內(nèi)市場(chǎng)嚴(yán)格落實(shí)消防安全和安全生產(chǎn)責(zé)任；個(gè)別干部涉嫌嚴(yán)重違紀(jì)違法，收受榮健公司老板許日送的巨額賄賂，為該公司違法建設(shè)等行為提供便利。

　　10.公明辦事處存在消防安全監(jiān)管等方面履職不到位問(wèn)題。

　?。?）公明辦事處對(duì)轄區(qū)消防安全工作組織領(lǐng)導(dǎo)不到位，對(duì)于轄區(qū)消防安全隱患排查整治不徹底，發(fā)現(xiàn)榮健市場(chǎng)存在消防安全隱患后沒(méi)有跟蹤整改；2012年3月至11月公明辦事處在開(kāi)展火災(zāi)隱患重點(diǎn)地區(qū)整治和2013年6月至9月在開(kāi)展安全生產(chǎn)大檢查專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)中，部署工作針對(duì)性不強(qiáng)，監(jiān)督檢查措施不力，未能及時(shí)消除榮健市場(chǎng)存在的重大消防安全隱患問(wèn)題；違規(guī)為榮健市場(chǎng)出具相關(guān)用地證明材料，并為榮健市場(chǎng)辦理有關(guān)證照和規(guī)避違法建設(shè)查處，致使該市場(chǎng)存在大量違法建設(shè)。

　　（2）公明辦事處消防安全委員會(huì)辦公室未能認(rèn)真履行工作職責(zé)，沒(méi)有認(rèn)真督促成員單位貫徹落實(shí)辦事處消安委的工作部署；對(duì)榮健市場(chǎng)長(zhǎng)期存在嚴(yán)重消防安全隱患的問(wèn)題，沒(méi)有組織協(xié)調(diào)各職能部門(mén)對(duì)榮健市場(chǎng)徹底整治；協(xié)調(diào)推進(jìn)公明辦事處消防安全網(wǎng)格化工作不到位；在2013年6月至9月開(kāi)展的消防安全隱患排查整治專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)驗(yàn)收過(guò)程中流于形式、走過(guò)場(chǎng)，排查隱患不徹底、整改不全面、監(jiān)督檢查不力。

　　（3）公明辦事處安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室沒(méi)有切實(shí)履行安全生產(chǎn)綜合督促協(xié)調(diào)職責(zé)；2013年1月接到光明新區(qū)安委辦《關(guān)于加強(qiáng)光明新區(qū)榮健農(nóng)副產(chǎn)品批發(fā)市場(chǎng)安全生產(chǎn)工作的通知》后，沒(méi)有組織采取有效措施督促整治；在2013年6月至9月的安全生產(chǎn)大檢查專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)以及日常安全生產(chǎn)檢查中，沒(méi)有督促有關(guān)單位整治榮健市場(chǎng)長(zhǎng)期存在的消防安全隱患。

　　11.屬地區(qū)政府安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)落實(shí)不到位。

　　光明新區(qū)管委會(huì)片面地強(qiáng)調(diào)對(duì)社區(qū)集體經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型升級(jí)項(xiàng)目“主動(dòng)支持服務(wù)”，而忽視安全生產(chǎn)；貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和政策規(guī)定以及上級(jí)的安全生產(chǎn)工作部署要求不到位，督促有關(guān)部門(mén)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制不力；對(duì)2012年3月至11月開(kāi)展公明辦事處火災(zāi)隱患重點(diǎn)地區(qū)整治和2013年6月至9月安全生產(chǎn)大檢查專(zhuān)項(xiàng)行動(dòng)專(zhuān)項(xiàng)整治工作部署不到位，未能有效消除榮健市場(chǎng)存在的重大安全隱患問(wèn)題；違規(guī)要求相關(guān)部門(mén)為榮健市場(chǎng)違法占用位于基本生態(tài)控制線(xiàn)內(nèi)的部分國(guó)有未出讓土地補(bǔ)辦臨時(shí)用地手續(xù)。

　　12.深圳市安全監(jiān)管體系不夠完善。

　　深圳市2009年大部制改革后，原深圳市安全監(jiān)管局機(jī)構(gòu)和職能發(fā)生了重大調(diào)整，綜合協(xié)調(diào)、安全監(jiān)管、培訓(xùn)考核等職能分散在不同部門(mén)，并整建制撤銷(xiāo)了原深圳市安全生產(chǎn)執(zhí)法監(jiān)察支隊(duì)。深圳市級(jí)對(duì)下級(jí)安全生產(chǎn)監(jiān)督和安全生產(chǎn)執(zhí)法指導(dǎo)力度不足；基層安全監(jiān)管基礎(chǔ)薄弱，經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度快、安全監(jiān)管任務(wù)重的光明、坪山、龍華、大鵬4個(gè)新區(qū)長(zhǎng)期未單獨(dú)設(shè)立安全監(jiān)管部門(mén)，安全生產(chǎn)重點(diǎn)工作落實(shí)不到位；消防安全監(jiān)管職責(zé)不清，深圳市、區(qū)兩級(jí)消防安全委員會(huì)辦公室均設(shè)在公安機(jī)關(guān)，公明辦事處等部分基層消安委辦卻設(shè)在街道辦事處，并長(zhǎng)期與安委辦合署辦公，導(dǎo)致安全生產(chǎn)行業(yè)直接監(jiān)管、綜合監(jiān)管和屬地監(jiān)管職責(zé)混淆不清，消防安全工作績(jī)效不高。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，深圳市“12·11”重大火災(zāi)事故是一起違法搭建、消防安全責(zé)任不落實(shí)、管理不到位等原因造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

　　（一）公安機(jī)關(guān)已采取措施人員（共8人）

　　1.許日送，榮健公司董事長(zhǎng)兼法人代表。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機(jī)關(guān)于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

　　2.許平益，榮健公司總經(jīng)理，負(fù)責(zé)榮健市場(chǎng)日常管理工作。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機(jī)關(guān)于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

　　3.許光強(qiáng)，榮健公司股東。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機(jī)關(guān)于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

　　4.簡(jiǎn)堅(jiān)文，榮健市場(chǎng)保安主管，負(fù)責(zé)市場(chǎng)治安、消防工作。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機(jī)關(guān)于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

　　5.朱汝才，榮健市場(chǎng)保安隊(duì)長(zhǎng)。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機(jī)關(guān)于2013年12月12日刑事拘留，12月26日被依法逮捕。

　　6.鄧國(guó)安，深圳市和盛時(shí)代實(shí)業(yè)發(fā)展有限公司員工，2011年6月至今兼任榮健公司出納工作。因涉嫌職務(wù)侵占罪，被公安機(jī)關(guān)于12月22日刑事拘留，2014年1月17日已報(bào)捕。

　　7.楊榮臘，榮健市場(chǎng)B區(qū)A56號(hào)秦晉果業(yè)商鋪經(jīng)營(yíng)者。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機(jī)關(guān)于2013年12月18日刑事拘留，12月31日被依法逮捕。

　　8.黃家威，榮健市場(chǎng)B區(qū)A56號(hào)秦晉果業(yè)冷藏室安裝者。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，被公安機(jī)關(guān)于2013年12月23日刑事拘留，12月31日被依法逮捕。

　　（二）檢察機(jī)關(guān)立案?jìng)刹槿藛T（共8人）

　　1.陳敏峰，中共黨員，原深圳市光明新區(qū)公明辦事處黨工委書(shū)記、辦事處主任，現(xiàn)任深圳市光明新區(qū)黨工委委員、管委會(huì)副主任，寶安區(qū)人大代表。因涉嫌玩忽職守罪，被檢察機(jī)關(guān)于2014年1月15日立案?jìng)刹椤?/p>

　　2.黃海濤，中共黨員，原深圳市光明新區(qū)公明辦事處副主任，現(xiàn)任深圳市光明新區(qū)公共事業(yè)局副局長(zhǎng)。因涉嫌玩忽職守罪和受賄罪，被檢察機(jī)關(guān)于2014年1月15日立案?jìng)刹椤?/p>

　　3.常謙，中共黨員，原深圳市光明新區(qū)公明辦事處安委辦主任兼消安辦主任，現(xiàn)任深圳市光明新區(qū)公明城市管理辦公室（執(zhí)法隊(duì)）主任（隊(duì)長(zhǎng)）。因涉嫌玩忽職守罪，被檢察機(jī)關(guān)于2014年1月15日立案?jìng)刹椤?/p>

　　4.麥炳洪，中共黨員，深圳市光明新區(qū)公明經(jīng)濟(jì)科技發(fā)展辦公室主任。因涉嫌受賄罪，被檢察機(jī)關(guān)于2014年1月15日立案?jìng)刹椤?/p>

　　5.蘇運(yùn)喜，中共黨員，深圳市公安局光明分局公明派出所副所長(zhǎng)，分管轄區(qū)消防監(jiān)督檢查工作。因涉嫌玩忽職守罪，被檢察機(jī)關(guān)于2014年1月15日立案?jìng)刹椤?/p>

　　6.古君輝，深圳市公安局光明分局公明派出所專(zhuān)職消防民警，2012年3月至今負(fù)責(zé)榮健市場(chǎng)所在根竹園社區(qū)消防監(jiān)督檢查工作。因涉嫌玩忽職守罪，被檢察機(jī)關(guān)于2014年1月15日立案?jìng)刹椤?/p>

　　7.李昕強(qiáng)，中共黨員，深圳市公安局光明分局公明派出所專(zhuān)職消防民警，2011年1月至2012年3月負(fù)責(zé)榮健市場(chǎng)所在根竹園社區(qū)消防監(jiān)督檢查工作。因涉嫌玩忽職守罪，被檢察機(jī)關(guān)于2014年1月15日立案?jìng)刹椤?/p>

　　8.林潭烈，中共黨員，深圳市公安局光明分局消防監(jiān)督管理大隊(duì)防火中隊(duì)防火監(jiān)督員，2009年7月至2011年1月，任深圳市公安局消防局光明消防大隊(duì)防火監(jiān)督組第三小組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)榮健市場(chǎng)所在轄區(qū)消防監(jiān)督檢查工作。因涉嫌玩忽職守罪，被檢察機(jī)關(guān)于2014年1月15日立案?jìng)刹椤?/p>

　　以上人員屬中共黨員或行政監(jiān)察對(duì)象的，待檢察機(jī)關(guān)作出處理后，由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)及時(shí)給予相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分。除上述人員外，對(duì)其他涉及事故的人員是否涉嫌犯罪問(wèn)題，建議檢察機(jī)關(guān)抓緊偵查調(diào)查，盡快公布結(jié)果。

　?。ㄈ┮岩扑退痉C(jī)關(guān)處理人員（共1人）

　　麥合平，中共黨員，公明辦事處根竹園社區(qū)黨支部書(shū)記，兼公明辦事處城管執(zhí)法隊(duì)案件審理科副科長(zhǎng)。在擔(dān)任根竹園社區(qū)黨支部書(shū)記期間，利用職務(wù)便利，收受榮健公司老板許日送巨額賄賂，在根竹園社區(qū)統(tǒng)建樓工程發(fā)包、榮健市場(chǎng)租賃以及證照辦理、違法建設(shè)等方面，為許日送提供幫助；未督促轄區(qū)內(nèi)榮健市場(chǎng)落實(shí)消防安全和安全生產(chǎn)責(zé)任制。2014年1月13日移送司法機(jī)關(guān)處理。鑒于麥合平的上述行為已構(gòu)成違紀(jì)違法并涉嫌犯罪，建議給予麥合平開(kāi)除黨籍、開(kāi)除公職處分。