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深圳市“12·16”較大道路交通事故調(diào)查報告

 2013年12月16日20時52分許,龍崗區(qū)惠鹽高速荷坳收費站廣場發(fā)生一起三車連環(huán)追尾的道路交通事故,事故造成3人死亡,1人重傷,4人輕傷,直接經(jīng)濟損失約460萬元。

  事故發(fā)生后,市委、市政府高度重視。市長許勤、副市長張文等市領(lǐng)導(dǎo)立即做出指示,要求全力搶救傷員并做好善后工作,盡快查明事故原因。市公安局及龍崗區(qū)委、區(qū)政府相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)也及時趕赴現(xiàn)場,開展事故處置及善后處理工作。

  按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)的有關(guān)規(guī)定,市政府成立了由市安委辦牽頭,市監(jiān)察局、交通運輸委、法制辦、公安交警局、總工會和龍崗區(qū)政府為成員單位的事故調(diào)查組,并邀請市檢察院派員參加。

  事故調(diào)查組通過科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、周密細(xì)致的現(xiàn)場勘查、檢驗測試、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證和綜合分析,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議和事故防范及整改措施建議?,F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下:

  一、事故發(fā)生單位概況

 ?。ㄒ唬┦鹿受囕v情況

  1、粵NM0726大型客車。

 ?、僮C照情況:粵NM0726大型客車,廠牌:桂林大宇,型號:GDW6121HK1,標(biāo)志牌號碼:N4-B1021,核定載客47人,屬公路客運性質(zhì),行駛證檢驗有效期至2013年12月。車屬單位:陸豐市高盛汽車運輸有限公司(以下簡稱“陸豐高盛公司”);保險情況:已購買中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司交強險(保險單號:PDZA201244150000006847)及商業(yè)險(保險單號:PDAA201244150000006328),有效期至2013年12月27日。

 ?、谶\營情況:粵NM0726大型客車核載47人,實載31人;該車12月16日下午15:15分,在執(zhí)行18時陸豐城北客運站-深圳南山客運站班線之前,因執(zhí)行16:15分湖東-陸城(即城北客運站)線路的粵N01700班車的發(fā)動機油嘴和變速箱發(fā)生故障,無法及時將乘客送到城北客運站轉(zhuǎn)乘往深圳的班車,因此,公司在未向陸豐市交通運輸局進行替換報備情況下,安排粵NM0726大型客車接駁粵N01700班車線路的旅客從湖東客運站直接發(fā)往深圳,粵NM0726大型客車從湖東上客后,途經(jīng)湖東——南塘(省道338線)——內(nèi)湖(國道324)、博美(國道324)、城東(國道324)——霞湖(省道204),上高速往深圳南山汽車客運站,粵NM0726在執(zhí)行正常班線運行過程中,曾先后于白云仔服務(wù)區(qū)、湖東服務(wù)區(qū)短暫停留,在淡水收費站出高速下客,于20時52分許到達荷坳收費站。

 ?、圮囕v性能情況:記錄顯示,2013年4月16日,粵NM0726大型客車在陸豐市機動車輛綜合性能檢查有限公司進行了綜合性能檢測,技術(shù)等級評定為一級;2013年11月26日,該車在公司自保廠進行了二級維護后,于11月27日在陸豐市機動車輛綜合性能檢查有限公司進行了二級維護檢測,檢驗結(jié)果:二級維護初檢合格。2013年12月16日,粵NM0726大型客車先后于9時和18時執(zhí)行了陸豐城北至深圳南山的班次任務(wù),公司對該車7時10分有1次安全例行檢查記錄,檢驗結(jié)果合格。從公安交警部門對事故車輛實際檢測分析情況看:粵NM0726大型客車前后輪制動片厚度均符合國家規(guī)定的安全要求;除右后輪因半軸油封潤滑油滲漏到制動片不符合制動標(biāo)準(zhǔn)外,其它三個輪胎的制動系統(tǒng)符合安全要求,不會導(dǎo)致整車制動失靈。

  ④車載設(shè)備情況:車載衛(wèi)星定位系統(tǒng)終端設(shè)備技術(shù)狀況處于正常狀態(tài),但是駕駛員鐘學(xué)松于2013年12月16日18時14分左右在霞湖收費站上高速前離線。經(jīng)查,從12月1日始至12月16日鐘學(xué)松駕駛的不同車輛均有同樣現(xiàn)象發(fā)生。車載攝錄像監(jiān)控設(shè)備有4路監(jiān)控視頻,其中監(jiān)控駕駛員的1路視頻于事發(fā)前兩天損壞,公司通知設(shè)備廠家上門維修,但因缺乏零配件,未能及時修復(fù)。

  經(jīng)公安交警部門認(rèn)定,粵NM0726大型客車是這起道路交通事故的全責(zé)方。

  2、魯H45689重型半掛牽引車。

 ?、僮C照情況:魯H45689重型半掛牽引車,品牌:歐曼,車輛型號:BJ4253SMFKB-12;魯H4B06掛車,品牌:駿強,車輛型號:JQ9408CCY,均屬公路貨運性質(zhì),檢驗有效期至2014年11月30日。車屬單位:山東泗水光輝運輸有限公司(以下簡稱“泗水光輝公司”);已購買太平洋保險股份有限公司交強險(保險單號:AJINH68CTP13B000757Q)及商業(yè)險(保險單號:AJINH68ZH913B000584B),有效期至2013年12月。

 ?、谄渌闆r:魯H45689重型半掛牽引車(牽引魯H4B06掛)兩側(cè)及車尾部有粘貼反光標(biāo)識,但大部分反光標(biāo)識被遮蓋,超載25%,無超速,無改裝。

  經(jīng)公安交警部門認(rèn)定,魯H45689重型半掛牽引車(牽引魯H4B06掛車)是這起道路交通事故的無責(zé)方。

  3、粵BR6510重型廂式貨車。

  ①證照情況:粵BR6510重型廂式貨車,屬企業(yè)自有貨運性質(zhì),廠牌型號:乘龍LZ5250XXYRCM,車輛識別代碼:LGGR4B345CL723015,《行駛證》發(fā)證日期:2012年9月21日,檢驗有效期至 2014年9月。車屬單位:金詩天新型包裝(深圳)有限公司(以下簡稱“深圳金詩天公司”);保險情況:已購買陽光財產(chǎn)保險有限公司深圳市分公司交強險(保險單號:1091005072013007957)及商業(yè)險(保險單號:1091005082013002466),有效期至2014年9月19日。

 ?、谄渌闆r:無超載,無超速。

  經(jīng)公安交警部門認(rèn)定,粵BR6510重型廂式貨車是這起道路交通事故的無責(zé)方。

  (二)事故車輛駕駛員(乘務(wù)員)情況

  1、鐘學(xué)松, 粵NM0726駕駛員,男,湖北省陽新縣興國鎮(zhèn)車站路人。駕駛證號:420222196502050417;準(zhǔn)駕車型:A1A2; 初次領(lǐng)證時間:1985年1月10日;有效期至2015年1月10日,持有中華人民共和國道路運輸從業(yè)人員從業(yè)資格證件,證號:420222196502050417;從業(yè)資格類型J-客運:發(fā)證機關(guān):汕尾市交通局,有效期:2015年06月30日。培訓(xùn)登記證:汕交安培證字第0050號CJ,所登記培訓(xùn)記錄齊全,最后一次登記培訓(xùn)記錄時間為2013年9月4日-9月5日。公司沒有駕駛員鐘學(xué)松的體檢記錄。

  經(jīng)尸體檢驗,鐘學(xué)松符合鈍性物體作用于頭部、胸部致顱腦損傷、胸腔臟器損傷死亡。經(jīng)酒精、毒駕檢測,未發(fā)現(xiàn)異常;經(jīng)調(diào)查,未發(fā)現(xiàn)其在身體、心理、生活不良嗜好等方面有異常情況,也未發(fā)現(xiàn)其事發(fā)前48小時內(nèi)生活有異常,或超負(fù)荷排班等情況;當(dāng)日駕車時無通話記錄。

  從調(diào)查情況來看,深汕高速沙田和坑梓兩個高清攝像頭抓拍照片顯示,車輛燈光正常,駕駛員的姿態(tài)無異常。車輛進入收費站廣場路段后,超速行駛,未采取有效措施,以致與前方等待交費的車輛發(fā)生碰撞。公安交警部門技術(shù)檢驗鑒定結(jié)果,撞擊時速度約為65.6km/h。

  2、楊孝填,粵NM0726乘務(wù)員,男,漢族,身份證號:441522197303061434,廣東省陸豐市湖東鎮(zhèn)人。2012年3月20日入職,企業(yè)工作證編號:047,事發(fā)前未能有效督促乘客正確使用安全帶。

  3、梁士學(xué),魯H45689駕駛員,男,山東省泗水縣柘溝鎮(zhèn)宋家莊村050號人。駕駛證號:370831197709056217;準(zhǔn)駕車型:A2;初次領(lǐng)證時間:1998年11月16日;有效期至2022年11月16日。

  4、黃燕輝,粵BR6510駕駛員,男,廣東省惠東縣平山鎮(zhèn)黃排居委云田村四巷56號人。駕駛證號:441323198504108737;準(zhǔn)駕車型:A2;初次領(lǐng)證時間:2003年8月1日;有效期至2015年8月1日。

  (三)相關(guān)單位情況

  1、陸豐高盛公司。該公司位于陸豐市城北客運站,成立于2000年6月,為民營企業(yè)。注冊資金人民幣1622萬元,組織機構(gòu)代碼證代碼號:72383320-9,企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號:441581000011217,道路運輸經(jīng)營許可證號:441500000011,法定代表人:鄭佛爐(身份證號:441522194307281414),公司現(xiàn)有營運車輛111輛,其中高級客車78輛,普通客車33輛,從業(yè)人員275人,管理人員41人,主要從事市際班車、縣際班車、縣內(nèi)班車經(jīng)營,近3年未發(fā)生較大及以上生產(chǎn)經(jīng)營性道路交通事故。

  公司內(nèi)設(shè)人事部、財務(wù)部、營運部、安全技術(shù)部、GPS監(jiān)控平臺、資料室、車隊(包括短途、深圳、廣州共3個車隊)和自保廠。公司自保廠,道路運輸經(jīng)營許可證號:粵交運管許可汕尾字441500003319號,經(jīng)營范圍:二類機動車維修(具備大中型客貨車輛維修,小型車輛維修資格),負(fù)責(zé)對公司自有車輛進行維修保養(yǎng)。

  公司總經(jīng)理鄭佛爐負(fù)責(zé)全面工作,并主管財務(wù)部。公司副總經(jīng)理陳佳漩主管安全生產(chǎn)工作,分管安全技術(shù)部、GPS監(jiān)控平臺、廣州車隊;安全技術(shù)部經(jīng)理陳景治持《廣東省初級安全主任資格證書》,陳長順持《安全生產(chǎn)管理人員資格證書》,陳文革持《廣東省道路運輸安全生產(chǎn)管理人員培訓(xùn)合格證》。公司副總經(jīng)理陳鄭鎮(zhèn)主管公司人事、營運工作,分管公司人事部、營運部、資料室、深圳車隊和自保廠。

  公司未建立和落實客運駕駛員體檢制度,未能提供駕駛員崗前培訓(xùn)記錄、客運駕駛?cè)藦臉I(yè)行為定期考核記錄、安全隱患排查記錄、車載視頻檢查記錄、安全帶出站檢查記錄。

  2、 泗水光輝公司。該公司位于山東省濟寧市泗水縣柘溝鎮(zhèn)朱家村,成立于2010年9月,法人代表朱風(fēng)波,身份證號碼:370831197903016235,注冊資金200萬元,經(jīng)營許可證號:370831004310,組織機構(gòu)代碼證號:56252549-0。經(jīng)營范圍為普通貨運及貨物專用運輸。

  公司現(xiàn)有車輛51臺,平時主要從事全國各地物流配送。

  3、深圳金詩天公司。該公司成立于2012年4月20日,營業(yè)執(zhí)照注冊號:440301503426056,組織機構(gòu)代碼:59072898-1,法定代表人:姜仲賢,港澳證件號:G606725(4),注冊資金1000萬美金,原是一家專業(yè)從事印刷的“三來一補”企業(yè),2012年9月轉(zhuǎn)為外商獨資企業(yè)。公司擁有4臺貨車,10臺小車。

 ?。ㄋ模┦鹿拾l(fā)生地交通設(shè)施情況及事故發(fā)生時天氣情況

  1、事故發(fā)生地交通設(shè)施情況

  荷坳收費站及其廣場周圍交通安全設(shè)施齊全,現(xiàn)場燈光良好,進入收費站廣場前500米有限速40 km/h的標(biāo)志,前100米有限速5 km/h的標(biāo)志,減速警示標(biāo)志設(shè)置明顯。

  2、事故發(fā)生時天氣情況

  根據(jù)市氣象部門信息,事發(fā)地當(dāng)時為小雨(3.1mm/h)。

 ?。ㄎ澹┱厥萝囕v所在地政府監(jiān)管情況

  陸豐市交通運輸局是陸豐高盛公司的行業(yè)主管部門,承擔(dān)道路運輸行業(yè)管理職責(zé)。該局在城北客運站設(shè)立了駐站交管所,長駐工作人員5人。其職責(zé),一是客運站場安全監(jiān)管,落實站場進站車輛安檢報班、出站查驗和“三品”檢查三項措施,實施站場現(xiàn)場臺帳監(jiān)督管理工作;二是落實站場“三不進站、六不出站”的原則,加強站場內(nèi)外監(jiān)督、抽查,杜絕車輛帶病或超載出站,把好源頭管理關(guān);三是落實站場安全行車信息發(fā)布和監(jiān)控制度,提高安全咨詢服務(wù)質(zhì)量。駐站交管所主要采取抽查方式對進出站車輛進行監(jiān)管。

  該局2013年先后兩次對陸豐高盛公司進行了安全生產(chǎn)檢查。6月18日檢查記錄:站場無安裝消防栓、例檢對有問題車輛無維修回單,有后續(xù)復(fù)查達到基本要求的記錄,但未簽注復(fù)查時間。8月8日檢查記錄:GPS監(jiān)控人員業(yè)務(wù)不熟悉,有后續(xù)復(fù)查基本達到要求的記錄,但記錄中未簽注復(fù)查日期。此外,該局未能有效監(jiān)管企業(yè)對駕駛員鐘學(xué)松所駕駛車輛經(jīng)常出現(xiàn)的GPS離線現(xiàn)象進行跟蹤監(jiān)督檢查,及時糾正其違規(guī)行為。

  《陸豐市城北客運站出站登記表》顯示:12月3日至16日,陸豐高盛公司有發(fā)班信息記錄,城北客運站駐站交管所的抽查臺賬中沒有客車證件是否齊全、是否超員、乘客是否系好安全帶、駕駛員資質(zhì)是否符合要求、安全例行檢查是否合格等信息。

  二、事故發(fā)生經(jīng)過和應(yīng)急處置情況及評估

 ?。ㄒ唬┦鹿式?jīng)過

  2013年12月16日20時52分許,陸豐高盛公司駕駛員鐘學(xué)松駕駛粵NM0726大型客車(承載31人)沿粵贛高速公路由東往西方向行駛至260KM處(惠鹽荷坳收費站廣場)時,該車車頭與正在排隊等候交費,由梁士學(xué)駕駛的泗水光輝公司魯H45689重型半掛牽引車(牽引魯H4B06掛車)車尾發(fā)生碰撞,魯H45689重型半掛牽引車(牽引魯H4B06掛車)車頭碰撞前面正在排隊等候交費,由黃燕輝駕駛的深圳金詩天公司粵BR6510重型廂式貨車車尾。

  碰撞后,粵NM0726大型客車車頭嚴(yán)重受損,駕駛員鐘學(xué)松、乘務(wù)員楊孝填當(dāng)場死亡,乘客詹祖旺經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡,事發(fā)時許多乘客未系安全帶,固定座位螺絲脫落,致使28名乘客不同程度受傷,經(jīng)送院診斷,1人重傷,4人輕傷(其余23人輕微傷,經(jīng)簡單醫(yī)治無礙后離院);魯H45689 重型半掛牽引車(牽引魯H4B06掛)及其車載貨物、粵BR6510重型廂式貨車損壞。

 ?。ǘ?yīng)急救援處置情況及評估

  事故發(fā)生后,龍崗區(qū)應(yīng)急指揮中心(總值班室)按照突發(fā)事件分級負(fù)責(zé)、逐級響應(yīng)的原則及時開展應(yīng)急響應(yīng)和信息報送工作。市、區(qū)相關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)和工作人員分別趕赴事故現(xiàn)場,積極組織救援,因碰撞后大型客車車頭變形嚴(yán)重,多名乘客受傷,給救援工作造成了困難,公安交警和消防部門的人員在搶救中動用許多的設(shè)備并花費了較長的時間開展?fàn)I救,與此同時,事故現(xiàn)場還成立了善后處置工作組,緊張有序地開展善后處置工作。

  此外,粵NM0726大型客車車屬地陸豐市行業(yè)主管部門也及時趕赴深圳協(xié)助開展事故應(yīng)急救援和善后處置工作,并責(zé)成陸豐高盛公司成立多個小組配合做好死傷人員家屬的接待、穩(wěn)控等善后工作。

  深圳市“12·16”較大道路交通事故信息報送渠道通暢,信息流轉(zhuǎn)及時,應(yīng)急響應(yīng)迅速,響應(yīng)程序合法,未發(fā)現(xiàn)救援指揮、作業(yè)人員失職、瀆職現(xiàn)象。

  三、事故造成的人員傷亡及直接經(jīng)濟損失

  1、人員傷亡情況

 ?。?)死亡人員情況

  ①鐘學(xué)松,身份證號碼:420222196502050417(身份證登記地址:湖北省陽新縣興國鎮(zhèn)車站路),事故現(xiàn)場死亡。

 ?、跅钚⑻睿矸葑C號碼:441522197303061434(身份證登記地址:廣東省陸豐市湖東鎮(zhèn)),事故現(xiàn)場死亡。

 ?、壅沧嫱?,男,漢族,身份證號碼:440301195004201115(身份證登記地址:廣東省深圳市羅湖區(qū)國威路192號鵬興花園1棟501),送醫(yī)院搶救無效于17日1時許死亡。

  (2)受傷人員情況

 ?、賱⒚铨g(粵NM0726大型客車乘客,重傷,在深圳龍崗區(qū)中心醫(yī)院接受治療),女,身份證地址:廣東省陸豐市湖東鎮(zhèn)田墘巷8號之2,身份證號:441581199208197965。

 ?、卩崘塾瘢ɑ汵M0726大型客車乘客,輕傷,在深圳龍城醫(yī)院接受治療),女,身份證地址:廣東省陸豐市湖東鎮(zhèn)割美村五區(qū)三橫巷1號,身份證號:441581198910197960。

 ?、哿仲惢荩ɑ汵M0726大型客車乘客,輕傷,在深圳龍城醫(yī)院接受治療),女,身份證地址:廣東省陸豐市博美鎮(zhèn)店下村三巷4號,身份證號:441581196805203047。

 ?、茑嵞玖眨ɑ汵M0726大型客車乘客,輕傷,在深圳橫崗人民醫(yī)院接受治療),男,身份證地址:廣東省陸豐市湖東鎮(zhèn)定壯村南一巷5號,身份證號:441522194706101417。

 ?、萼嵄冢ɑ汵M0726大型客車乘客,輕傷,在深圳橫崗人民醫(yī)院接受治療),男,身份證地址:廣東省陸豐市湖東鎮(zhèn)定壯村10巷10號,身份證號:441522199509038036。

  2、善后處置情況

  事故發(fā)生后,交警部門、龍崗區(qū)維穩(wěn)辦、橫崗街道辦等部門共同開展對事故死傷人員家屬接待、安撫、理賠工作。目前,死傷人員家屬情緒穩(wěn)定。

  截止2014年1月15日,死者鐘學(xué)松、楊孝填的家屬已與陸豐高盛公司達成賠償協(xié)議,死者詹祖旺的賠償協(xié)議仍在協(xié)商。傷者仍在住院治療,醫(yī)療費用由陸豐高盛公司墊付。事故善后各項工作平穩(wěn)有序。

  3、直接經(jīng)濟損失

  據(jù)統(tǒng)計,該起道路交通事故造成直接經(jīng)濟損失約460萬元。

  四、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

  (一)事故發(fā)生的原因

  1、直接原因

  陸豐高盛公司粵NM0726大型客車駕駛員鐘學(xué)松在運營過程中違反安全行駛有關(guān)規(guī)定,超速駛?cè)牒邵晔召M站站前廣場,且在事故發(fā)生前未采取任何措施,以致該車車頭與前方等待交費的兩部車輛發(fā)生連環(huán)碰撞,導(dǎo)致事故發(fā)生。

  2、間接原因

  陸豐高盛公司未能按規(guī)定配備足夠數(shù)量專職安全管理人員,未能有效落實安全生產(chǎn)日常管理工作,利用未經(jīng)報備的粵NM0726營運車輛執(zhí)行故障車輛替班任務(wù)。未能利用車載設(shè)備有效管理駕駛?cè)藛T的違規(guī)行為,防范事故的發(fā)生。

  此外,公司自保廠未能發(fā)現(xiàn)粵NM0726大型客車固定座位存在的安全隱患,致使事故傷害后果擴大;也未能發(fā)現(xiàn)該車輛制動不合格等問題。

  陸豐高盛公司乘務(wù)員楊孝填在車輛高速行駛過程中,未能按崗位職責(zé)有效督促乘客正確使用安全帶,致使事故傷害后果擴大。

  陸豐市交通運輸局在安全生產(chǎn)檢查中,對陸豐高盛公司專職安全管理人員配備數(shù)量、駕駛員體檢、發(fā)班前安全例行檢查、日常安全管理臺帳等方面存在的主要問題沒有及時發(fā)現(xiàn)并予以糾正;對已發(fā)現(xiàn)GPS監(jiān)控管理方面存在的問題,未能有效督促企業(yè)落實整改,從而實現(xiàn)對長途客運車輛安全運行過程的有效監(jiān)管,防止事故發(fā)生。

 ?。ǘ┦鹿市再|(zhì)

  經(jīng)事故調(diào)查組認(rèn)定:深圳市“12·16”較大道路交通事故是一起因陸豐高盛公司安全管理不到位,粵NM0726大型客車駕駛員鐘學(xué)松違反安全行駛有關(guān)規(guī)定、未采取有效措施安全駕駛而導(dǎo)致的生產(chǎn)經(jīng)營性道路交通安全生產(chǎn)責(zé)任事故。