2019年1月12日16時(shí)20分，陜西省榆林市神木市百吉礦業(yè)有限責(zé)任公司(以下簡(jiǎn)稱“百吉礦業(yè)”)發(fā)生一起重大煤塵爆炸事故，造成21人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失3788萬元。事故發(fā)生后，國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志高度重視，李克強(qiáng)總理、劉鶴副總理、王勇國(guó)務(wù)委員對(duì)事故搶險(xiǎn)救援作出重要批示，要求抓緊做好搜救工作，妥為善后處置，查明事故原因，依法依規(guī)追責(zé);務(wù)必把安全生產(chǎn)責(zé)任和措施落到實(shí)處，警鐘長(zhǎng)鳴，堅(jiān)決防范重特大事故發(fā)生，切實(shí)保障人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。應(yīng)急管理部黨組書記黃明立即就落實(shí)中央領(lǐng)導(dǎo)同志批示作出安排部署，在部指揮中心與事故現(xiàn)場(chǎng)連線，指導(dǎo)事故救援，并派出副部長(zhǎng)、國(guó)家煤監(jiān)局黨組書記、局長(zhǎng)黃玉治帶領(lǐng)工作組趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)應(yīng)急救援等方面工作。事故發(fā)生后，陜西省委書記胡和平、省長(zhǎng)劉國(guó)中分別作出批示，要求省直部門和榆林市立即組織力量開展救援救治工作，采取措施防止次生災(zāi)害發(fā)生;要迅速開展事故調(diào)查，查明原因，消除隱患，堵塞漏洞。省長(zhǎng)劉國(guó)中親臨現(xiàn)場(chǎng)，召開專題會(huì)議，部署搶險(xiǎn)救援和全省安全生產(chǎn)工作。常務(wù)副省長(zhǎng)梁桂第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，擔(dān)任救援總指揮，指揮應(yīng)急處置工作。榆林市主要負(fù)責(zé)同志、分管負(fù)責(zé)人和神木市黨政負(fù)責(zé)同志及時(shí)趕到事故現(xiàn)場(chǎng)組織救援。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》《煤礦安全監(jiān)察條例》等法律法規(guī)，經(jīng)陜西省人民政府批準(zhǔn)，陜西煤礦安全監(jiān)察局會(huì)同省監(jiān)察委員會(huì)，省應(yīng)急管理廳、省公安廳、省總工會(huì)、省能源局、榆林市人民政府等單位組成神木市百吉礦業(yè)有限責(zé)任公司“1?12”重大煤塵爆炸事故調(diào)查組(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)。事故調(diào)查組下設(shè)技術(shù)組、管理組、責(zé)任追究組和綜合組，并在全國(guó)范圍內(nèi)聘請(qǐng) 15名專家參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位提出了處理建議，針對(duì)事故暴露出的問題，提出了事故防范措施建議，形成了事故調(diào)查報(bào)告。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　(一)礦井概況。百吉礦業(yè)為股份制民營(yíng)企業(yè)，注冊(cè)資金3300萬元，張?jiān)龇逭脊?0%，宋光平占股20%，張德鎖占股10%，法定代表人張德鎖。該礦位于神木市城區(qū)東北約15公里處，行政區(qū)劃隸屬于神木市永興街道辦事處。2010年4月陜西省發(fā)展和改革委員會(huì)批準(zhǔn)該礦新建項(xiàng)目通過核準(zhǔn)。2010年8月陜西省國(guó)土資源廳頒發(fā)采礦許可證。2011年7月開工建設(shè)，設(shè)計(jì)能力45萬噸/年。2014年3月原陜西省煤炭生產(chǎn)安全監(jiān)督管理局批準(zhǔn)該礦新建項(xiàng)目進(jìn)行聯(lián)合試運(yùn)轉(zhuǎn)。2014年9月陜西煤礦安全監(jiān)察局批準(zhǔn)該礦建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施及條件通過驗(yàn)收。2015年7月神木縣發(fā)展改革局批準(zhǔn)礦井建設(shè)項(xiàng)目通過竣工驗(yàn)收，礦井正式投入生產(chǎn)。2016年2月原陜西省煤炭生產(chǎn)安全監(jiān)督管理局批準(zhǔn)該礦核定生產(chǎn)能力為90萬噸/年。2018年3月7日神木市能源局組織對(duì)該礦進(jìn)行春節(jié)后復(fù)產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)驗(yàn)收，2018年3月9日神木市能源局以神能局發(fā)〔2018〕53號(hào)文件同意該礦恢復(fù)生產(chǎn)。事故前，該礦證照齊全有效，屬正常生產(chǎn)礦井。井田東西長(zhǎng)約4公里，南北寬約4.6公里，面積15.42平方公里，井田范圍內(nèi)僅5-1煤層可采，在井田中部賦存，可采區(qū)域以火燒區(qū)邊界和0.8米可采線為界，剩余可采儲(chǔ)量574萬噸。開采標(biāo)高+1200～+1170米，煤層傾角一般小于1°，屬近水平煤層;煤層厚度0.8～4.89米，平均厚度3.37米。煤層頂板巖性以厚層粉砂巖、細(xì)粒砂巖為主，底板巖性以粉砂巖、細(xì)粒砂巖和砂質(zhì)泥巖為主;5-1煤層為Ⅰ類容易自燃煤層，煤塵具有爆炸性，為低瓦斯礦井，水文地質(zhì)類型為簡(jiǎn)單型，地溫正常，無沖擊地壓現(xiàn)象。受百吉礦業(yè)委托，陜西省一八五煤田地質(zhì)有限公司及其前身陜西省煤田地質(zhì)局一八五隊(duì)先后于2014年12月、2018年8月兩次編制了《李家溝煤礦隱蔽致災(zāi)地質(zhì)因素普查報(bào)告》。兩次均查明在百吉礦業(yè)井田內(nèi)存在兩處老窯采空區(qū)，其中東部為碳窯溝老空區(qū);西部為陰溝采空區(qū)。2014年普查報(bào)告顯示，碳窯溝老空區(qū)全部位于碳窯溝以東，在碳窯溝以西沒有分布。2015年8月至2016年4月，在506綜采工作面開切眼東南部掘進(jìn)現(xiàn)506連采工作面區(qū)域巷道時(shí)，8次與碳窯溝老空打通，表明在碳窯溝西側(cè)有老空區(qū)分布。2018年普查報(bào)告顯示，碳窯溝老空區(qū)在碳窯溝東西兩側(cè)均有分布，更靠近礦井南翼生產(chǎn)區(qū)域，涵蓋了該礦在掘進(jìn)中已揭露的老空范圍。2018年12月，506連采工作面二支巷位置向西南方掘進(jìn)中再次揭露老空，證實(shí)碳窯溝老空實(shí)際范圍比第二次普查范圍大。兩處小窯老空區(qū)開采年代不清。普查后，兩處老空區(qū)均未治理。本次事故采空區(qū)頂板大面積冒落范圍就包括碳窯溝老空區(qū)一部分。

　　(二)礦井生產(chǎn)系統(tǒng)。礦井采用平硐單水平單盤區(qū)開拓，在工業(yè)廣場(chǎng)內(nèi)布置有主平硐、副平硐和回風(fēng)平硐3條井筒。主平硐裝備帶式輸送機(jī)，擔(dān)負(fù)礦井綜采工作面原煤運(yùn)輸任務(wù)，副平硐擔(dān)負(fù)礦井輔助運(yùn)輸任務(wù)，回風(fēng)平硐擔(dān)負(fù)礦井回風(fēng)任務(wù)。沿平硐延伸方向布置3條大巷，分別是帶式輸送機(jī)大巷、輔運(yùn)大巷和回風(fēng)大巷。沿大巷南北兩翼布置回采工作面，井下現(xiàn)有3個(gè)采掘工作面，分別是礦井北翼507綜采工作面、515運(yùn)輸順槽綜掘工作面和南翼506連采工作面。礦井北翼507綜采、515綜掘工作面原煤經(jīng)順槽皮帶、大巷皮帶、主平硐皮帶運(yùn)至地面煤倉(cāng)。礦井南翼506連采工作面原煤使用無軌膠輪車直接運(yùn)至地面煤場(chǎng)。礦井輔助運(yùn)輸采用無軌膠輪車將材料和人員從地面送至井下各工作地點(diǎn)。礦井采用中央并列式通風(fēng)方式、抽出式通風(fēng)方法，主、副平硐進(jìn)風(fēng)，回風(fēng)平硐回風(fēng)。主通風(fēng)機(jī)房裝備2臺(tái)FBCDZ№28/C型防爆對(duì)旋軸流式通風(fēng)機(jī)，1臺(tái)工作，1臺(tái)備用。礦井總進(jìn)風(fēng)量為4233l立方米/分，總回風(fēng)量為4274 立方米/分，507綜采工作面配風(fēng)量1239立方米/分，515運(yùn)輸順槽綜掘工作面配風(fēng)量802立方米/分，506連采工作面配風(fēng)量923立方米/分。礦井裝備1套KJ73N 型安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)。礦調(diào)度室設(shè)監(jiān)控主機(jī)2臺(tái)，1臺(tái)運(yùn)行、1臺(tái)備用，設(shè)有12 臺(tái)KJF86N 型監(jiān)控分站，安設(shè)有瓦斯、一氧化碳、二氧化碳、氧氣、粉塵、溫度、風(fēng)速、饋電狀態(tài)、風(fēng)門開關(guān)、設(shè)備開停等傳感器共95臺(tái)。裝備1 套KJ237 型井下人員定位系統(tǒng)，入井人員和車輛配備定位識(shí)別卡。地面調(diào)度室設(shè)監(jiān)控主機(jī)2 臺(tái)，井下設(shè)有7臺(tái)KJ237-F 型讀卡分站，23 臺(tái)KJ237-F-S型識(shí)別器，配備327個(gè)KJ237-K 識(shí)別卡，對(duì)井下人員、車輛進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，跟蹤定位。礦井防塵灑水系統(tǒng)與消防系統(tǒng)共用，地面設(shè)有2×300立方米高位水池，沿三條井筒、大巷和采掘工作面均布置有防塵灑水管路，井下主要巷道設(shè)有風(fēng)流凈化水幕14道，轉(zhuǎn)載點(diǎn)噴霧設(shè)施6道，采煤機(jī)設(shè)有內(nèi)、外噴霧設(shè)施。沿三條大巷和采掘工作面共設(shè)有隔爆水棚6組。

　　(三)事故涉及單位的相關(guān)情況。

　　1.百吉礦業(yè)公司設(shè)有董事會(huì)，由三名股東組成，其中張德鎖為執(zhí)行董事，張?jiān)龇?、宋光平為董事。公司管理層：法定代表人、總?jīng)理張德鎖，負(fù)責(zé)全面工作，是安全生產(chǎn)第一責(zé)任人;財(cái)務(wù)總監(jiān)宋光平，負(fù)責(zé)財(cái)務(wù)管理工作;總工程師屠建德，分管公司生產(chǎn)技術(shù)部、通防部、地測(cè)防治水辦公室、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化辦公室。煤礦管理層：任命礦長(zhǎng)胡書貞，全面負(fù)責(zé)煤礦安全生產(chǎn)管理工作;總工程師屠建德，在張德鎖領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)全礦安全、生產(chǎn)、技術(shù)日常工作，管理魯泰公司項(xiàng)目部和神木市煒源建設(shè)工程有限公司，直接管理506連采面;生產(chǎn)副礦長(zhǎng)牟建凱，分管安全生產(chǎn)調(diào)度指揮中心、監(jiān)測(cè)監(jiān)控中心、綜采隊(duì)、連采隊(duì)、綜掘隊(duì);安全副礦長(zhǎng)王雷廷，分管安檢部;機(jī)電副礦長(zhǎng)楊延鵬，分管機(jī)電運(yùn)輸部、輔助隊(duì)工作;環(huán)保副礦長(zhǎng)兼機(jī)運(yùn)部部長(zhǎng)高傳飛，分管環(huán)保工作，負(fù)責(zé)機(jī)電運(yùn)輸、井上下供電、防爆與設(shè)備管理等工作;安全副總工程師劉子榮，分管火工品庫(kù)及火工品的購(gòu)買、運(yùn)輸、儲(chǔ)存、發(fā)放、退庫(kù)、銷毀等，并協(xié)助安全副礦長(zhǎng)工作;地質(zhì)測(cè)量副總工程師、生產(chǎn)技術(shù)部部長(zhǎng)周璇，協(xié)助總工程師，分管地測(cè)、防治水等工作;安全副總工程師何西偉，協(xié)助安全副礦長(zhǎng)工作;通防副總工程師、通防部部長(zhǎng)秦培建，分管質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化辦公室和通防部，并協(xié)助總工程師工作;采掘副總工程師閆剛，協(xié)助總工程師、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)工作;供應(yīng)部部長(zhǎng)張?jiān)龇?。煤礦設(shè)有生產(chǎn)技術(shù)部、通防部、安檢部、機(jī)運(yùn)部、連采隊(duì)、調(diào)度指揮中心等19個(gè)機(jī)構(gòu)。

　　2.神木市煒源建設(shè)工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱煒源公司)煒源公司系百吉礦業(yè)綜掘及邊角煤回采工程承包單位。煒源公司于2017年1月由陳科平與張東旭出資成立，陳科平占股70%，張東旭占股30%。公司法定代表人、執(zhí)行董事兼總經(jīng)理陳科平，監(jiān)事張東旭。該公司僅有營(yíng)業(yè)執(zhí)照，未取得其他資質(zhì)。煒源公司在百吉礦業(yè)承包工程的管理工作由張東旭具體負(fù)責(zé)，下設(shè)綜掘隊(duì)及連采隊(duì)，未成立安全管理機(jī)構(gòu)。連采隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)張東旭。2018年11月連采隊(duì)開始在506連采區(qū)域回采。

　　3.山東魯泰控股集團(tuán)(以下簡(jiǎn)稱山東魯泰)、陜西魯泰能源科技有限公司(以下簡(jiǎn)稱陜西魯泰)山東魯泰系百吉礦業(yè)煤礦生產(chǎn)及后勤服務(wù)管理承包單位。山東魯泰為國(guó)有企業(yè)，注冊(cè)資本金3.03億元，其中中國(guó)信達(dá)資產(chǎn)管理股份有限公司占53.54%，濟(jì)寧市國(guó)資委占46.46%。陜西魯泰是山東魯泰全資子公司，注冊(cè)資本5000萬元，陜西魯泰執(zhí)行董事、總經(jīng)理楚旭峰，主持全面工作。陜西魯泰下設(shè)安全生產(chǎn)部、生產(chǎn)技術(shù)部、機(jī)電部等10個(gè)部門，負(fù)責(zé)管理百吉、億隆、海則廟3個(gè)項(xiàng)目部，項(xiàng)目部負(fù)責(zé)承包(托管)煤礦的安全生產(chǎn)運(yùn)營(yíng)管理。

　　4.魯泰公司百吉項(xiàng)目部魯泰公司百吉項(xiàng)目部具體負(fù)責(zé)山東魯泰承包百吉礦業(yè)的工程。項(xiàng)目部黨支部書記、經(jīng)理胡書貞;黨支部副書記、副經(jīng)理牟建凱;黨支部副書記、工會(huì)分會(huì)主席張存勤。下設(shè)生產(chǎn)技術(shù)部、機(jī)電部、通安部、調(diào)度室、綜采隊(duì)、輔助隊(duì)、后勤隊(duì)。生產(chǎn)技術(shù)部部長(zhǎng)秦培建;機(jī)電部部長(zhǎng)高傳飛;通防部部長(zhǎng)王雷廷;安監(jiān)部部長(zhǎng)何西偉;調(diào)度室副主任譚瑞東;機(jī)電部副主任工程師楊延鵬;生產(chǎn)技術(shù)部副主任工程師閆剛。項(xiàng)目部部分管理人員接受百吉礦業(yè)任命，擔(dān)任百吉礦業(yè)煤礦相關(guān)職務(wù)，履行相應(yīng)的管理職責(zé)。

　　5.陜煤集團(tuán)神南產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司(以下簡(jiǎn)稱神南產(chǎn)業(yè))神南產(chǎn)業(yè)是《百吉煤礦5-1煤南翼連續(xù)采煤機(jī)短壁回采設(shè)計(jì)方案》的設(shè)計(jì)和技術(shù)指導(dǎo)單位，具體工作由公司煤炭產(chǎn)業(yè)事業(yè)部負(fù)責(zé)承辦。神南產(chǎn)業(yè)成立于2008年5月，國(guó)有企業(yè)，由陜西煤業(yè)化工集團(tuán)有限責(zé)任公司等九家單位出資成立，注冊(cè)資本金13.78億元。神南產(chǎn)業(yè)副經(jīng)理薛元發(fā)負(fù)責(zé)百吉項(xiàng)目，煤炭產(chǎn)業(yè)事業(yè)部負(fù)責(zé)人有部長(zhǎng)賀華、副部長(zhǎng)張憲民。

　　6.煤炭科學(xué)技術(shù)研究院有限公司(以下簡(jiǎn)稱煤科院有限公司)煤科院有限公司系中國(guó)煤炭科工集團(tuán)有限公司下屬國(guó)有企業(yè)，由業(yè)務(wù)主管、專家組組長(zhǎng)楊勇負(fù)責(zé)百吉礦業(yè)隱患排查和安全評(píng)估。2018年12月17日至18日和2019年1月8日至9日，煤科院有限公司業(yè)務(wù)主管、專家組組長(zhǎng)楊勇、采掘?qū)＜覐埡槊竦葘＜覍?duì)百吉礦業(yè)進(jìn)行了隱患排查。

　　7.百吉礦業(yè)與相關(guān)單位合同情況百吉礦業(yè)對(duì)煤礦生產(chǎn)采取承包經(jīng)營(yíng)的方式，2013年6月，百吉礦業(yè)與山東魯泰簽訂《煤礦生產(chǎn)及后勤服務(wù)管理承包合同書》，承包期為2年，隨后于2015年10月、2016年12月、2018年12月先后三次續(xù)簽合同。2017年3月前，百吉礦業(yè)井下掘進(jìn)工程由陳科平個(gè)人承包。2017年3月，百吉礦業(yè)與神木市煒源建設(shè)工程有限公司(以下簡(jiǎn)稱煒源公司)簽訂《機(jī)掘工程合同》，承包期為長(zhǎng)期。2018年11月，百吉礦業(yè)與煒源公司簽訂《邊角煤回采工程承包合同》，合同未明確承包期限。2018年11月29日，百吉礦業(yè)與陜煤神南產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司(以下簡(jiǎn)稱神南產(chǎn)業(yè))簽訂《技術(shù)服務(wù)協(xié)議》，約定由神南產(chǎn)業(yè)提供5-1邊角煤的開采技術(shù)方案，并派駐現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)服務(wù)人員進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)。2018年8月，百吉礦業(yè)委托煤炭科學(xué)技術(shù)研究院有限公司(以下簡(jiǎn)稱煤科院有限公司)負(fù)責(zé)百吉礦業(yè)隱患排查及安全評(píng)估，由神木市能源局監(jiān)督。

　　(四)事故區(qū)域概況。事故發(fā)生區(qū)域?yàn)榈V井5-1煤南翼506連采工作面和506連采工作面南部老空延伸開采區(qū)內(nèi)(如圖1)。1.5-1煤南翼邊角煤連續(xù)采煤機(jī)開采設(shè)計(jì)情況。2018年11月，神南產(chǎn)業(yè)受百吉礦業(yè)委托編制了《5-1煤南翼連續(xù)采煤機(jī)短壁回采方案》(以下簡(jiǎn)稱回采方案)，設(shè)計(jì)用連續(xù)采煤機(jī)回采504、506、508、510綜采工作面采空區(qū)以南邊角煤，分為4個(gè)區(qū)(如圖2)。一區(qū)為506連采工作面，位于506綜采工作面以南。二區(qū)為連采探巷工作面，位于506和504綜采工作面以南、一區(qū)進(jìn)風(fēng)順槽以西邊角區(qū)域，采用在一區(qū)進(jìn)風(fēng)順槽向西探巷式掘進(jìn)，后退式單翼采硐回采，局扇供風(fēng)，爆破強(qiáng)制放頂，全部垮落法管理頂板。三、四區(qū)分別位于508、510綜采工作面以南邊角區(qū)域。事故發(fā)生時(shí)，百吉礦業(yè)正在一區(qū)回采，同時(shí)在二區(qū)以探巷方式回采。一區(qū)和二區(qū)的開采實(shí)為同一個(gè)工作面，在開采一區(qū)時(shí)，同步開采二區(qū)，即506連采工作面實(shí)為一區(qū)、二區(qū)合并而成。2.506連采工作面作業(yè)規(guī)程編制情況。2018年11月,百吉礦業(yè)依據(jù)回采方案編制了《5-1煤南翼連續(xù)采煤機(jī)短壁回采作業(yè)規(guī)程》。2018年12月百吉礦業(yè)對(duì)作業(yè)規(guī)程進(jìn)行了修改，編制了《5-1煤南翼連續(xù)采煤機(jī)短壁回采一區(qū)作業(yè)規(guī)程》。工作面長(zhǎng)度85米，順槽長(zhǎng)度250米，雙巷布置，運(yùn)輸順槽進(jìn)風(fēng)、回風(fēng)順槽回風(fēng)。兩條順槽斷面相同，寬5.2米，高3.3米，矩形斷面，均采用錨桿+網(wǎng)片支護(hù)。采用連續(xù)采煤機(jī)短壁布置回采，裝備1臺(tái)EML340-26/45型連續(xù)采煤機(jī)掘進(jìn)及回采，平行于切眼(一支巷)留6米煤柱后開5.2米寬、3.3米高的支巷，從二支巷45米處沿40°角向一支巷掘一條5.2米寬、3.3米高的聯(lián)絡(luò)巷，支巷內(nèi)單翼進(jìn)刀后退式回采支巷間煤柱，沿回采支巷40°夾角開采3.3米寬、3.3米高、8米深的采硐。采完一支巷，再掘進(jìn)三支巷和支巷間聯(lián)巷，然后在二支巷回采，如此往復(fù)。采用全負(fù)壓通風(fēng)，同時(shí)裝備2臺(tái)2×30kW的局部通風(fēng)機(jī)，一用一備，用于掘進(jìn)支巷和回采時(shí)通風(fēng)。通風(fēng)線路為：輔助運(yùn)輸大巷→503回風(fēng)聯(lián)絡(luò)巷風(fēng)橋→506進(jìn)風(fēng)巷→506連采面進(jìn)風(fēng)順槽→506連采工作面支巷→506連采工作面回風(fēng)順槽→506回風(fēng)巷→總回風(fēng)巷。裝備1臺(tái)MFC型液壓錨桿鉆車用于安裝錨桿支護(hù)頂板，裝備2臺(tái)XZ7000型履帶行走式液壓支架，用于在支巷采硐口支護(hù)。支巷內(nèi)設(shè)計(jì)采用錨桿+鋼筋網(wǎng)片+錨索聯(lián)合支護(hù)，液壓支架和單體液壓支柱配合護(hù)頂，其中錨桿為φ18×2000毫米的螺紋鋼錨桿、配合120毫米×120毫米×8毫米的鐵托盤，6根/排，間排距1米;金屬網(wǎng)片規(guī)格為5.2米×1米，錨索規(guī)格為φ15.24×7000毫米，在巷道中部打1排錨索，間距3米。采用全部垮落法管理頂板，每回采2個(gè)采硐爆破一次強(qiáng)制放頂。回采采硐前，在支巷內(nèi)距兩側(cè)煤幫1米處各施工一排放頂眼，孔間距1米，炮眼深7米，垂直施工，每孔裝礦用乳化炸藥4公斤，裝填毫秒電雷管2發(fā)，正向起爆。南翼連采區(qū)域劃分圖工作面主運(yùn)輸、輔助運(yùn)輸均采用無軌膠輪車運(yùn)輸。配備1臺(tái)CL933型裝載機(jī)裝煤，9臺(tái)無軌膠輪車將工作面原煤運(yùn)至511刮板機(jī)卸載點(diǎn)，經(jīng)主皮帶運(yùn)至地面。工作面防塵供水管采用φ50焊管沿膠(輔)運(yùn)大巷→502運(yùn)輸順槽→工作面防塵用水點(diǎn)敷設(shè)，每隔50米設(shè)一組三通和閥門。連采機(jī)安設(shè)內(nèi)、外噴霧裝置，工作面裝除塵風(fēng)機(jī)、風(fēng)流凈化水幕。

　　3.506連采工作面實(shí)際準(zhǔn)備和生產(chǎn)情況。百吉礦業(yè)在2015年準(zhǔn)備506綜采工作面時(shí)，進(jìn)風(fēng)順槽揭露了老空，隨即縮短推進(jìn)長(zhǎng)度，布置了506綜采工作面切眼。同時(shí)，于2015年8月至2016年4月，采用炮掘方式在506綜采工作面切眼東南部掘進(jìn)巷道，形成了506連采工作面區(qū)域的巷道。掘進(jìn)期間，506連采工作面進(jìn)風(fēng)順槽巷道與碳窯溝老空8次打通，打透老空后，構(gòu)筑了8道臨時(shí)密閉。由于在504綜采工作面開采前已對(duì)504切眼東南部的邊角煤采用巷道式采煤法開采，2015年10月至2018年6月，隨著504、506、508、510四個(gè)綜采工作面相繼回采完畢，致 506連采工作面區(qū)域與礦井其他生產(chǎn)系統(tǒng)的聯(lián)系被完全切斷。2018年3月，百吉礦業(yè)決定開采南翼邊角煤。在504綜采工作面切眼東南側(cè)，在采空區(qū)內(nèi)以炮掘方式維護(hù)出506連采工作面進(jìn)風(fēng)巷，并對(duì)通往南翼邊角煤區(qū)域的其他巷道進(jìn)行維修、掘進(jìn)，形成506連采工作面。2018年11月，神南產(chǎn)業(yè)提交了回采方案。2018年12月，百吉礦業(yè)修改編制了《5-1煤南翼連續(xù)采煤機(jī)短壁回采一區(qū)作業(yè)規(guī)程》?；夭煞桨负妥鳂I(yè)規(guī)程附圖中所示的巷道布置只有506連采工作面切眼(以下簡(jiǎn)稱連采切眼)以北的區(qū)域，位于連采切眼南側(cè)向老窯老空區(qū)延伸的巷道沒有繪制在圖紙上。百吉礦業(yè)在實(shí)際開采中擴(kuò)大了506連采工作面開采范圍，利用連采切眼位置向南側(cè)老窯老空區(qū)方向延伸的巷道進(jìn)行開采，形成506連采工作面南部老空延伸開采區(qū)(以下簡(jiǎn)稱老空開采區(qū))。老空開采區(qū)沒有在回采方案和作業(yè)規(guī)程中出現(xiàn)，也沒有編制單獨(dú)的開采設(shè)計(jì)、作業(yè)規(guī)程和安全技術(shù)措施。該區(qū)域南北長(zhǎng)約143米，東西寬約6-43米，于2018年11月28日開始組織回采，至2019年1月1日回采結(jié)束，共生產(chǎn)原煤30743.7噸。1月2日自連采切眼開始后退式回采506連采工作面，事故發(fā)生時(shí)三支巷已貫通，二支巷回采剩15米，自切眼已向北回采24.5米，生產(chǎn)原煤7803.6噸。連采二區(qū)的開采，沒有單獨(dú)編制工作面設(shè)計(jì)和作業(yè)規(guī)程，《5-1煤南翼連續(xù)采煤機(jī)短壁回采一區(qū)作業(yè)規(guī)程》中也沒有包含開采連采二區(qū)的內(nèi)容。2018年12月初，連采隊(duì)從506進(jìn)風(fēng)順槽與二支巷交叉口處向西南掘進(jìn)到11.4米時(shí)，與老空打通，采用紅磚壘砌臨時(shí)密閉封堵。2019年1月11日夜班，在二支巷回采了3個(gè)采硐后，從506進(jìn)風(fēng)順槽與三支巷交叉口處，垂直于506進(jìn)風(fēng)順槽向西南方向掘進(jìn)至41.2米處。506連采工作面采用連續(xù)采煤機(jī)割煤，每班用1臺(tái)眾力機(jī)械ZL933型、1臺(tái)野牛牌CLG855型裝載機(jī)裝煤，9臺(tái)無MA標(biāo)志非防爆無軌膠輪車將原煤直接運(yùn)至地面。在506連采工作面進(jìn)、回風(fēng)順槽安裝有灑水管路，管徑為DN50，支管為膠管。在進(jìn)、回風(fēng)順槽和支巷內(nèi)共安設(shè)4道手動(dòng)風(fēng)流凈化水幕裝置。連續(xù)采煤機(jī)內(nèi)外噴霧裝置正常。在進(jìn)風(fēng)巷配電點(diǎn)附近、回風(fēng)巷口90m處各安裝一組隔爆水棚。

　　(五)監(jiān)管情況。

　　1.神木市能源局、店塔中心煤管所。2018年神木市能源局、店塔中心煤管所帶隊(duì)、參加檢查10次，下達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處理決定書9份，其中2018年11月28日下達(dá)執(zhí)法文書同意百吉礦業(yè)5-1煤南翼連采區(qū)域進(jìn)行回采。2018年，對(duì)百吉礦業(yè)組織3次專家“會(huì)診”式檢查，對(duì)排查出的隱患均沒有如實(shí)記錄在執(zhí)法文書中，并依法處理。2018年12月18日檢查組提出48條問題，執(zhí)法文書中僅記錄了14條，對(duì)“從采掘工程平面布置圖上看，506連采工作面切眼、南翼備用工作面巷道已分別進(jìn)入兩個(gè)廢棄小窯采空區(qū)的保護(hù)煤柱線內(nèi)”、“需繪制1:2000的采掘工程平面布置圖，分別標(biāo)出目前施工各巷道、連采工作面各巷道、巷道內(nèi)的導(dǎo)線點(diǎn)等”、“506連采工作面的施工，在已編制‘5-1煤南翼連續(xù)采煤機(jī)短壁回采作業(yè)規(guī)程 ’中，沒有說明目前施工地點(diǎn)的相關(guān)內(nèi)容”等隱患未列入執(zhí)法文書，沒有依法采取相應(yīng)措施。2018年4月10日，神木市能源局向神木市人民政府行文請(qǐng)示申請(qǐng)實(shí)施《神木市煤礦隱蔽致災(zāi)因素排查治理方案》。

　　2.神木市委、市政府。2018年神木市政府召開9次會(huì)議研究安全生產(chǎn)工作。2018年3月20日市政府印發(fā)方案，對(duì)煤礦安全攻堅(jiān)行動(dòng)進(jìn)行安排部署，集中查處承托方安全資質(zhì)是否符合規(guī)

　　定，是否存在無資質(zhì)或掛靠資質(zhì)托管煤礦問題;是否存在非整體托管、違規(guī)轉(zhuǎn)包分包問題;對(duì)煤礦隱蔽致災(zāi)因素采空邊界范圍及貫通情況是否掌握清楚，是否留設(shè)足夠尺寸的保安煤柱;采空區(qū)水、火、瓦斯、頂板等致災(zāi)因素是否查清，是否對(duì)相鄰區(qū)域煤塵礦井安全構(gòu)成威脅，是否進(jìn)行安全評(píng)估，是否制定切實(shí)可行的安全方案等問題。2018年7月13日印發(fā)文件，組織開展煤礦安全生產(chǎn)百日大排查活動(dòng)，集中排查整治煤礦是否及時(shí)填繪相關(guān)圖紙，圖紙是否如實(shí)反映井下建設(shè)進(jìn)度變化情況;是否在批準(zhǔn)的區(qū)域進(jìn)行開采;有無以掘代采，隱瞞作業(yè)地點(diǎn)等行為;是否存在非整體托管、違法違規(guī)轉(zhuǎn)包分包煤礦工程問題;是否存在無資質(zhì)托管煤礦問題;是否存在圖紙造假、圖實(shí)不符、開采保安煤柱、不在批準(zhǔn)區(qū)域開采等違法違規(guī)行為;邊角煤和三角煤開采是否編制方案，并由市能源局審批;駐礦安全監(jiān)督員是否按管理辦法規(guī)定進(jìn)行跟班監(jiān)管，是否真實(shí)掌握煤礦采掘布置、生產(chǎn)進(jìn)度。要求采用明查暗訪、突擊檢查、“雙隨機(jī)”等方式對(duì)大排查活動(dòng)進(jìn)行全程督導(dǎo)，對(duì)重大安全隱患實(shí)行掛牌督辦，嚴(yán)盯死守。神木市委每季度召開一次會(huì)議，研究安全生產(chǎn)工作。對(duì)市能源局班子進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管執(zhí)法力量。神木市委印發(fā)了《市委常委會(huì)2018年工作要點(diǎn)》(神發(fā)〔2018〕7號(hào))提出深入開展“隱蔽致災(zāi)因素專項(xiàng)治理年”行動(dòng)，落實(shí)黨政領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

　　3.榆林市能源局。2018年現(xiàn)場(chǎng)檢查1次，下達(dá)執(zhí)法文書1份。2018年12月18日，檢查了百吉礦業(yè)，檢查組經(jīng)檢查資料提出5條問題，下達(dá)責(zé)令限期整改指令書，要求立即整改。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過和事故救援情況

　　(一) 事故發(fā)生經(jīng)過。1月12日8時(shí)30分，連采隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)張東旭主持召開班前會(huì)，當(dāng)班副隊(duì)長(zhǎng)屈廣田和班長(zhǎng)李春廣安排具體工作，連采隊(duì)當(dāng)班出勤26人，其中：連采隊(duì)管理人員3人(張

　　東旭、屈廣田、李春廣)、連采機(jī)司機(jī)組人員4人(張建民、姜來源、宋曉輝、黎峰)、運(yùn)煤車司機(jī)8人(余斌、吳昌榮、王華強(qiáng)、張繼全、周磊、張澤東、王付兵、陳寶)、鏟車司機(jī)2人(杜東峰、陳敏)、液壓支架和單體支護(hù)工3人(胡發(fā)明、周天海、劉天兵)、錨桿支護(hù)工2人(陶家平、王發(fā)斌)、512風(fēng)門看護(hù)工

　　1人(丁德榮)、爆破作業(yè)3人(馬孝文、蔡明友、張剛軍)。當(dāng)班任務(wù)是在506連采面三支巷回采3個(gè)采硐，并進(jìn)行運(yùn)輸、放頂、支護(hù)等工作，然后在二區(qū)掘進(jìn)。9時(shí)14分，當(dāng)班人員先后從副平硐乘車入井。約9時(shí)45分到達(dá)506連采面，在三支巷組織回采。連采隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)張東旭現(xiàn)場(chǎng)安排完工作后，于10時(shí)36分升井。13時(shí)50分，連采隊(duì)開始放炮強(qiáng)制放頂，放炮結(jié)束后，班長(zhǎng)李春廣和3名爆破工升井辦理火工品退庫(kù)手續(xù)。完成退庫(kù)手續(xù)后，班長(zhǎng)李春廣帶領(lǐng)1名爆破工(馬孝文)再次入井到506連采面作業(yè)。16時(shí)24分，主平硐驅(qū)動(dòng)機(jī)房膠帶機(jī)司機(jī)杭懷軍發(fā)現(xiàn)主平硐口有黑煙噴出，電話匯報(bào)值班調(diào)度員王利。王利立即查看，發(fā)現(xiàn)安全監(jiān)測(cè)監(jiān)控系統(tǒng)和通訊聯(lián)絡(luò)系統(tǒng)中506連采工作面信號(hào)中斷，立即通知張東旭查明情況。張東旭安排蔡明友駕車入井查看，蔡明友約16時(shí)40分從副平硐入井，沿506回風(fēng)巷向工作面前行，在506回風(fēng)巷約700米處，追上駕駛第6趟入井的C09號(hào)運(yùn)煤車的余斌，二人均感到巷道內(nèi)粉塵大、能見度極差，呼吸困難。二人停車熄火，棄車升井。16時(shí)25分，井下帶班礦領(lǐng)導(dǎo)楊延鵬發(fā)現(xiàn)507綜采工作面風(fēng)流逆轉(zhuǎn)，粉塵較大，電話匯報(bào)調(diào)度室后，到506連采面查看情況，發(fā)現(xiàn)506回風(fēng)巷有2處密閉墻損壞，煙塵較大，于17時(shí)18分將情況匯報(bào)調(diào)度室。17時(shí)35分，總工程師屠建德到506連采工作面進(jìn)風(fēng)巷查看情況后匯報(bào)調(diào)度室：506連采面進(jìn)風(fēng)巷煙塵大、無法進(jìn)入、情況不明。17時(shí)40分，礦調(diào)度室請(qǐng)示礦長(zhǎng)胡書貞后，通知井下所有作業(yè)人員撤離。經(jīng)核對(duì)全礦當(dāng)班入井87人，66人安全升井，連采隊(duì)有21人被困井下。

　　(二)事故報(bào)告及應(yīng)急響應(yīng)情況。18時(shí)25分，百吉礦業(yè)煤礦礦長(zhǎng)胡書貞向神木市能源局電話報(bào)告了事故，并請(qǐng)求救援。接到報(bào)告后，神木市、榆林市相繼啟動(dòng)煤礦重大事故搶險(xiǎn)救災(zāi)應(yīng)急預(yù)案，指揮神木市礦山救護(hù)隊(duì)立即出動(dòng)。18時(shí)54分，神木市能源局向陜西煤礦安全監(jiān)察局榆林監(jiān)察分局報(bào)告事故，榆林監(jiān)察分局隨即向陜西煤礦安全監(jiān)察局值班室進(jìn)行了報(bào)告。19時(shí)16分，神木市礦山救護(hù)隊(duì)向陜西煤礦安全監(jiān)察局救援指揮中心匯報(bào)出動(dòng)情況，陜西煤礦安全監(jiān)察局立即向陜西省人民政府、國(guó)家煤監(jiān)局和應(yīng)急管理部進(jìn)行了匯報(bào)。接到事故報(bào)告后，陜西省政府立即啟動(dòng)二級(jí)應(yīng)急響應(yīng)，調(diào)動(dòng)國(guó)家礦山應(yīng)急救援神華神東救護(hù)消防大隊(duì)、神南救護(hù)大隊(duì)前往救援。

　　(三)現(xiàn)場(chǎng)搶險(xiǎn)救援情況。12日19時(shí)40分，先行到達(dá)的神木救護(hù)隊(duì)分兩組開展救援工作，一組11人從副井進(jìn)入，前進(jìn)至506連采面進(jìn)風(fēng)巷50m左右，陸續(xù)發(fā)現(xiàn)19名遇難者，接近506連采面時(shí)因聽到工作面方向有頂板垮落聲，為防止次生事故發(fā)生，隨即返回升井。另一組9人從512運(yùn)輸順槽進(jìn)入，前進(jìn)到506回風(fēng)巷發(fā)現(xiàn)1名遇難者，接近506連采面時(shí)工作面方向有頂板垮落聲，隨即升井。13日4時(shí)15分，神東救護(hù)隊(duì)入井偵察，在連采機(jī)右側(cè)發(fā)現(xiàn)1名遇難者，至此506連采面21名遇難人員全部找到。13日12時(shí)35分，21名遇難者全部升井，搶險(xiǎn)救援工作結(jié)束。

　　(四)事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況。通過現(xiàn)場(chǎng)勘察和分析，對(duì)本次事故的爆炸沖擊波及范圍、爆炸源、爆炸火源、爆炸物進(jìn)行了認(rèn)定。

　　1. 爆炸沖擊波及全礦井，主要破壞范圍為506連采面和506連采面進(jìn)、回風(fēng)巷道。沖擊破壞情況，爆炸源位于506連采工作面三支巷內(nèi)的C17號(hào)運(yùn)煤車處。

　　2.爆炸火源為停在三支巷中部怠速狀態(tài)的無MA標(biāo)志非防爆C17號(hào)運(yùn)煤車產(chǎn)生火花.

　　4.爆炸物為煤塵，煤塵來源為：506連采工作面采空區(qū)及與之連通的老空區(qū)頂板垮落，壓縮采空區(qū)氣體形成強(qiáng)沖擊波，從與采空區(qū)溝通的五條巷道口沖出，吹揚(yáng)起506連采工作面沉積的干燥煤塵，達(dá)到了爆炸濃度。

　　(五)事故類別。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定本起事故為煤塵爆炸事故。

　　三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

　　(一)事故直接原因。506連采工作面和開采保安煤柱工作面采空區(qū)及與之連通的老空區(qū)頂板大面積垮落，老空區(qū)氣體壓入與老空區(qū)連通的巷道內(nèi)，揚(yáng)起巷道內(nèi)沉積的煤塵，彌漫506連采

　　面，并達(dá)到爆炸濃度，在三支巷中部處于怠速狀態(tài)下的無MA標(biāo)志非防爆C17運(yùn)煤車產(chǎn)生火花，點(diǎn)燃煤塵，發(fā)生爆炸，造成人員傷亡。

　　(二)事故間接原因。

　　1.違法進(jìn)入老空組織回采，開采老空保安煤柱。一是回采方案和506連采工作面作業(yè)規(guī)程中設(shè)計(jì)的部分支巷位于采空區(qū)保安煤柱范圍內(nèi)。二是超出回采方案和作業(yè)規(guī)程中506連采工作面開采范圍，違法組織開采采空區(qū)煤柱。

　　2.使用國(guó)家明令禁止的設(shè)備和工藝。一是506連采工作面主、輔運(yùn)輸車輛均為無MA標(biāo)志的非防爆柴油無軌膠輪車，主運(yùn)輸車輛由個(gè)人購(gòu)買，自管自用。二是采用落后淘汰的巷道式開采工藝回采邊角煤，以掘代采、以探代采。三是二區(qū)邊角煤開采沒有獨(dú)立的進(jìn)風(fēng)巷，利用506進(jìn)風(fēng)順槽作為進(jìn)風(fēng)巷，垂直于506進(jìn)風(fēng)順槽掘進(jìn)探巷，后退式單翼采硐回采，局扇通風(fēng)，串聯(lián)通風(fēng)。四是506連采工作面采用每采2-3個(gè)采硐強(qiáng)制放頂方式，放頂后工作面只有1個(gè)安全出口，工作面風(fēng)流通過冒落的采空區(qū)回風(fēng)。

　　3.井下采掘工程違規(guī)承包分包，現(xiàn)場(chǎng)安全管理失控。一是將井下采掘工程分別承包給山東魯泰和煒源公司。二是將井下綜掘和連采工作面承包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的煒源公司。三是百吉礦業(yè)、魯泰公司百吉項(xiàng)目部、煒源公司共同隱瞞采掘承包真相。四是沒有建立統(tǒng)一有效、合理健全的安全管理體系，管理體制混亂，職責(zé)相互交叉，責(zé)任不明確。五是煒源公司組織機(jī)構(gòu)不健全，未設(shè)置安全管理機(jī)構(gòu)。六是陜西魯泰作為山東魯泰在陜公司，并未將采掘承包情況向有關(guān)部門報(bào)告，對(duì)魯泰百吉項(xiàng)目部部分管理人員在百吉礦業(yè)煤礦擔(dān)任煤礦領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)制止不力。

　　4.資料造假，蓄意隱瞞違法違規(guī)行為，逃避監(jiān)管。一是506連采工作面開切眼東南部老空內(nèi)巷道及開采情況，沒有出現(xiàn)在作業(yè)規(guī)程中，也沒有填繪在采掘工程平面圖上，圖紙、資料等與實(shí)際不符。二是對(duì)專家 “會(huì)診”檢查出的重大問題未落實(shí)整改。

　　5.礦井安全投入不足，職工培訓(xùn)不到位，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。一是百吉礦業(yè)和煒源公司未配備鉆探設(shè)備和防爆運(yùn)輸車輛。二是職工安全意識(shí)差，安全教育培訓(xùn)不到位，有入井人員攜帶煙火現(xiàn)象。三是防塵設(shè)施不全。灑水管路未按規(guī)定延伸至所有作業(yè)地點(diǎn);在進(jìn)、回風(fēng)巷未安設(shè)自動(dòng)控制風(fēng)流凈化水幕等設(shè)施。

　　6.對(duì)隱蔽致災(zāi)因素沒有進(jìn)行治理 。一是對(duì)于已經(jīng)探明的碳窯溝老空存在的大面積懸頂?shù)劝踩[患未進(jìn)行治理。二是掘進(jìn)巷道9次打通老空后，沒有退回并未按規(guī)定構(gòu)筑防爆防水閉墻。

　　7.地方政府及煤礦安全監(jiān)管部門監(jiān)督管理存在漏洞。

　　(1)店塔中心煤管所現(xiàn)場(chǎng)檢查不嚴(yán)不細(xì)，在百吉礦業(yè)《5-1煤南翼連續(xù)采煤機(jī)短壁回采設(shè)計(jì)》、《5-1煤南翼連續(xù)采煤機(jī)短壁回采作業(yè)規(guī)程》采用國(guó)家明令禁止的采煤工藝、違反規(guī)定串聯(lián)通風(fēng)、506連采工作面開切眼和二支巷位于碳窯溝老空保安煤柱范圍內(nèi)的情況下，仍同意5-1煤南翼連采區(qū)域進(jìn)行回采;對(duì)百吉礦業(yè)組織3次專家“會(huì)診”式檢查，對(duì)排查出的隱患沒有如實(shí)記錄在執(zhí)法文書中，并依法處理;對(duì)駐礦安監(jiān)員、包礦人員履職情況監(jiān)督不到位;駐礦安監(jiān)員在無MA標(biāo)志非防爆無軌膠輪車月檢合格登記表上簽字，同意其入井，未發(fā)現(xiàn)百吉礦業(yè)長(zhǎng)期違法進(jìn)入老空回采保安煤柱、采用國(guó)家明令禁止的采煤工藝、違規(guī)串聯(lián)通風(fēng)、違法承包等問題。

　　(2)神木市能源局履職不到位。未認(rèn)真落實(shí)神政辦發(fā)〔2018〕23號(hào)、94號(hào)文件相關(guān)要求，未對(duì)百吉礦業(yè)報(bào)送的《5-1煤南翼連續(xù)采煤機(jī)短壁回采設(shè)計(jì)》組織審批，對(duì)百吉礦業(yè)《5-1煤南翼連續(xù)采煤機(jī)短壁回采設(shè)計(jì)》采用國(guó)家明令禁止的采煤工藝、違反規(guī)定串聯(lián)通風(fēng)，老空開采和違規(guī)承包等問題失察;對(duì)專家“會(huì)診”檢查出的隱患問題沒有如實(shí)記錄，并依法處理;對(duì)店塔中心煤管所駐礦安監(jiān)員同意百吉礦業(yè)無MA標(biāo)志非防爆無軌膠輪車入井問題失察;沒有組織、督促百吉礦業(yè)對(duì)《隱蔽致災(zāi)地質(zhì)因素普查報(bào)告》普查發(fā)現(xiàn)的隱蔽致災(zāi)情況采取措施治理。

　　(3)榆林市能源局對(duì)榆林市行政區(qū)域內(nèi)煤礦長(zhǎng)期存在無MA標(biāo)志非防爆無軌膠輪車入井、違法承包、采用國(guó)家明令禁止的采煤工藝等問題監(jiān)管不力，安全檢查走過場(chǎng)，不認(rèn)真。按照監(jiān)管計(jì)劃，于2018年12月18日對(duì)百吉礦業(yè)進(jìn)行安全檢查，檢查人員沒有入井檢查;在查看了神木市能源局組織的百吉礦業(yè)第三輪專家“會(huì)診”式檢查組提出的48條問題清單后，沒有采取處理措施或提出處理意見。

　　(4)神木市政府對(duì)神木市能源局履職不到位問題失察。對(duì)神木市能源局落實(shí)神政辦發(fā)〔2018〕23號(hào)、94號(hào)文件相關(guān)要求督促檢查不夠。

　　(5)神木市委督促市政府開展“隱蔽致災(zāi)因素治理年”專項(xiàng)行動(dòng)不夠。

　　(三)事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，本起事故為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、事故責(zé)任的認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

　　據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》《中國(guó)共產(chǎn)黨問責(zé)條例》《中華人民共和國(guó)監(jiān)察法》《國(guó)家監(jiān)察委員會(huì)管轄規(guī)定(試行)》《中華人民共和國(guó)刑法》《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》等規(guī)定，提出處理建議如下：

　　(一)被公安機(jī)關(guān)依法采取強(qiáng)制措施人員(9人)

　　1.張?jiān)龇?，群眾，百吉礦業(yè)最大股東，供應(yīng)部部長(zhǎng)。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2019年2月21日被神木市公安局依法逮捕。

　　2.張德鎖，中共黨員，百吉礦業(yè)股東、執(zhí)行董事、總經(jīng)理、法定代表人，安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2019年2月21日被神木市公安局依法逮捕。依據(jù)2018年《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十七條之規(guī)定，建議給予開除黨籍處分。

　　3.宋光平，群眾，百吉礦業(yè)股東，財(cái)務(wù)總監(jiān)。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2019年2月21日被神木市公安局依法逮捕。

　　4.屠建德，中共黨員，百吉礦業(yè)總工程師、煤礦總工程師，分管生產(chǎn)技術(shù)部、通防部、地測(cè)防治水辦公室、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化辦公室，負(fù)責(zé)全礦安全、生產(chǎn)、技術(shù)日常工作，管理兩個(gè)承包單位，直接管理506連采面。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2019年2月21日被神木市公安局依法逮捕。依據(jù)2018年《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十七條之規(guī)定，建議給予開除黨籍處分。

　　5.張東旭，群眾，煒源公司股東，百吉礦業(yè)煤礦連采隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)，連采隊(duì)第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)506連采工作面現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理工作。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2019年2月21日被神木市公安局依法逮捕。

　　6.陳科平，群眾，煒源公司法定代表人、股東，煒源公司安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2019年2月21日被神木市公安局依法逮捕。

　　7.胡書貞，中共黨員，百吉礦業(yè)煤礦礦長(zhǎng)，煤礦安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，魯泰百吉項(xiàng)目部黨支部書記、經(jīng)理。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2019年2月21日被神木市公安局依法逮捕。依據(jù)2018年《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十七條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予開除黨籍、政務(wù)開除處分。

　　8.王雷廷，中共黨員，百吉礦業(yè)煤礦安全副礦長(zhǎng)，協(xié)助礦長(zhǎng)負(fù)責(zé)全礦安全工作;魯泰百吉項(xiàng)目部通防部部長(zhǎng)。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2019年2月21日被神木市公安局依法逮捕。依據(jù)2018年《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十七條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予開除黨籍、政務(wù)開除處分。

　　9. 牟建凱，中共黨員，百吉礦業(yè)煤礦生產(chǎn)副礦長(zhǎng)，魯泰百吉項(xiàng)目部黨支部副書記、副經(jīng)理。因涉嫌重大責(zé)任事故罪，2019年2月21日被神木市公安局依法逮捕。依據(jù)2018年《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十七條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予開除黨籍、政務(wù)開除處分。

　　(二)建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任人員(5人)

　　1.周璇，群眾，百吉礦業(yè)煤礦地質(zhì)測(cè)量副總工程師兼生產(chǎn)技術(shù)部部長(zhǎng)，協(xié)助總工程師分管地測(cè)、防治水工作。未將老空開采區(qū)域填繪在礦井采掘工程平面圖上，隱瞞老空開采情況，對(duì)百吉礦業(yè)故意掩蓋重大事故隱患違法生產(chǎn)負(fù)有直接責(zé)任，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條和《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條之規(guī)定，建議移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

　　2.楊延鵬，群眾，百吉礦業(yè)煤礦機(jī)電副礦長(zhǎng)，魯泰百吉項(xiàng)目部機(jī)電部副主任工程師。未正確履行機(jī)電副礦長(zhǎng)職責(zé)，506連采工作面使用多臺(tái)無MA標(biāo)志非防爆無軌膠輪車，且向監(jiān)管部門隱瞞相關(guān)問題，對(duì)煤礦使用不符合標(biāo)準(zhǔn)的無軌膠輪車負(fù)有直接責(zé)任，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條和《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條之規(guī)定，《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予政務(wù)開除處分，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

　　3.高傳飛，中共黨員，百吉礦業(yè)煤礦環(huán)保副礦長(zhǎng)兼機(jī)運(yùn)部部長(zhǎng)，魯泰百吉項(xiàng)目部機(jī)電部部長(zhǎng)。未正確履行機(jī)運(yùn)部長(zhǎng)職責(zé)，無視煤礦使用多臺(tái)無MA標(biāo)志非防爆無軌膠輪車，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)2018年《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十七條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條、《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條之規(guī)定，建議給予開除黨籍、政務(wù)開除處分，移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

　　4.趙紅劍，群眾，神木市能源局駐百吉礦業(yè)駐礦安監(jiān)員。負(fù)責(zé) “監(jiān)督百吉礦業(yè)盜采保安煤柱的行為;監(jiān)督百吉礦業(yè)是否在批準(zhǔn)的區(qū)域進(jìn)行采掘作業(yè)，對(duì)采掘工作面?zhèn)€數(shù)、地點(diǎn)、進(jìn)度真實(shí)掌握并及時(shí)上報(bào);監(jiān)督百吉礦業(yè)輔助車輛管理”等工作。未正確履行職責(zé)，在駐礦期間玩忽職守，違規(guī)在無MA標(biāo)志非防爆無軌膠輪車月檢合格登記表上簽字，同意其入井;未發(fā)現(xiàn)百吉礦業(yè)違法進(jìn)入老空盜采保安煤柱、采用國(guó)家明令禁止的采煤工藝、違規(guī)串聯(lián)通風(fēng)、違法承包等問題，負(fù)直接責(zé)任。依據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第三條、第九條第二項(xiàng)，建議責(zé)令辭職。其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》第三百九十七條之規(guī)定，涉嫌玩忽職守犯罪，依據(jù)《中華人民共和國(guó)監(jiān)察法》第四十五條第四項(xiàng)之規(guī)定，建議將趙紅劍涉嫌犯罪問題移送審查起訴。

　　5.慕宏文，群眾，店塔中心煤管所百吉礦業(yè)包礦人員，負(fù)責(zé) “深入煤礦及時(shí)了解煤礦的安全生產(chǎn)運(yùn)行情況，對(duì)煤礦基本情況做到‘一口清’;監(jiān)督煤礦嚴(yán)格執(zhí)行中省市下發(fā)的文件精神要求;對(duì)所包煤礦駐礦安監(jiān)員日常工作的監(jiān)督檢查”。未正確履行職責(zé)，在包礦期間玩忽職守，未能了解煤礦真實(shí)的生產(chǎn)情況，未發(fā)現(xiàn)百吉礦業(yè)違法進(jìn)入老空盜采保安煤柱、采用國(guó)家明令禁止的采煤工藝、違規(guī)串聯(lián)通風(fēng)、違法承包等問題;對(duì)駐礦安監(jiān)員日常工作監(jiān)督檢查不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。依據(jù)《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第三條、第九條第二項(xiàng)，建議責(zé)令辭職。其行為涉嫌觸犯《中華人民共和國(guó)刑法》第三百九十七條之規(guī)定，涉嫌玩忽職守犯罪，依據(jù)《中華人民共和國(guó)監(jiān)察法》第四十五條第四項(xiàng)，建議將慕宏文涉嫌犯罪問題移送審查起訴。

　　(三)建議給予黨紀(jì)政務(wù)處分人員(22人)

　　1.劉子榮，中共黨員，百吉礦業(yè)煤礦安全副總工程師，分管火工品庫(kù)及火工品的購(gòu)買、運(yùn)輸、儲(chǔ)存、發(fā)放、退庫(kù)、銷毀等，并協(xié)助安全副礦長(zhǎng)工作。未認(rèn)真履行協(xié)助安全副礦長(zhǎng)工作職責(zé)，對(duì)煤礦存在的違法違規(guī)行為采取不聞不問的態(tài)度，且向監(jiān)管部門隱瞞相關(guān)問題，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十三條、《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條之規(guī)定，建議撤銷其安全管理知識(shí)和能力考核合格證，給予撤職處分，并處罰款9000元。

　　2.閆剛，群眾，百吉礦業(yè)煤礦采掘副總工程師，協(xié)助總工程師、生產(chǎn)副礦長(zhǎng)工作，魯泰項(xiàng)目部生產(chǎn)技術(shù)部副主任工程師。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)違法進(jìn)入老空組織回采、違法盜采老空保安煤柱的問題，沒有提出反對(duì)意見，也沒有向監(jiān)管部門報(bào)告，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予政務(wù)撤職處分。

　　3.何西偉，中共黨員，百吉礦業(yè)煤礦安全副總工程師，魯泰項(xiàng)目部安監(jiān)部部長(zhǎng)。對(duì)違法進(jìn)入老空開采保安煤柱、采用國(guó)家明令禁止的采煤工藝、違規(guī)串聯(lián)通風(fēng)、使用無MA標(biāo)志非防爆無軌膠輪車等問題沒有提出反對(duì)意見，也沒有向監(jiān)管部門報(bào)告，未認(rèn)真履行工作職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)2018年《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予留黨察看一年、政務(wù)撤職處分。

　　4.秦培建，中共黨員，百吉礦業(yè)煤礦通防副總工程師兼通防部部長(zhǎng)，魯泰項(xiàng)目部生產(chǎn)技術(shù)部部長(zhǎng)。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)違規(guī)串聯(lián)通風(fēng)及對(duì)506連采工作面防塵工作不到位負(fù)有管理責(zé)任，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)2018年《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予留黨察看一年、政務(wù)撤職處分。

　　5.楚旭峰，中共黨員，陜西魯泰總經(jīng)理，主持陜西魯泰全面工作。未認(rèn)真履責(zé)，疏于對(duì)魯泰百吉項(xiàng)目部管理，未向有關(guān)部門報(bào)告百吉礦業(yè)違規(guī)承包情況，對(duì)魯泰公司百吉項(xiàng)目部管理人員在百吉礦業(yè)擔(dān)任礦級(jí)領(lǐng)導(dǎo)行為制止不力，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條之規(guī)定，建議給予政務(wù)警告處分。

　　6.張憲民，中共黨員，神南產(chǎn)業(yè)煤炭生產(chǎn)事業(yè)部副部長(zhǎng)。未認(rèn)真履責(zé)，違反工作紀(jì)律，要求工作人員按照屠建德意見修改《5-1南翼連續(xù)采煤機(jī)短壁回采設(shè)計(jì)方案》，將采煤工藝修改為國(guó)家明令禁止的采煤工藝，將506連采工作面一支巷、二支巷(部分)設(shè)計(jì)在采空區(qū)隔離煤柱范圍內(nèi)。設(shè)計(jì)方案未經(jīng)審查即交付百吉礦業(yè)使用;未按照合同約定派駐技術(shù)服務(wù)人員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，工作失職，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)2018年《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十六條之規(guī)定，建議給予開除黨籍、政務(wù)撤職處分，降為科員級(jí)。

　　7.賀華，中共黨員，神南產(chǎn)業(yè)煤炭生產(chǎn)事業(yè)部部長(zhǎng)。未認(rèn)真履責(zé)，設(shè)計(jì)方案未經(jīng)審查即交付百吉礦業(yè)使用，未按照合同約定派駐技術(shù)服務(wù)人員到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)直接主管的工作不正確履行職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十六條之規(guī)定，建議給予政務(wù)記大過處分。

　　8.薛元發(fā)，中共黨員，神南產(chǎn)業(yè)副總經(jīng)理。負(fù)責(zé)神南產(chǎn)業(yè)百吉項(xiàng)目，未認(rèn)真履責(zé)，對(duì)設(shè)計(jì)、編制審查過程沒有過問;對(duì)百吉項(xiàng)目監(jiān)督把關(guān)不嚴(yán)，對(duì)設(shè)計(jì)未經(jīng)審核即提供給百吉礦業(yè)付諸實(shí)施問題失察;未督促煤炭事業(yè)部按照合同約定到現(xiàn)場(chǎng)提供技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)直接主管的工作不正確履行職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十六條之規(guī)定，建議給予政務(wù)記過處分。

　　9.張洪民，中共黨員，煤科院有限公司專家?guī)鞂＜?，百吉礦業(yè)會(huì)診式檢查專家組采掘?qū)＜?。在?duì)百吉礦業(yè)進(jìn)行會(huì)診式檢査時(shí)，違反工作紀(jì)律，對(duì)“從采掘工程平面布置圖上看，506連采工作面切眼、南翼備用工作面巷道已分別進(jìn)入兩個(gè)廢棄小窯采空區(qū)的保護(hù)煤柱線內(nèi)”的問題復(fù)查中失察，在該問題未實(shí)際整改的情況下，簽署“已整改”的復(fù)查意見，工作失職，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)2018年《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十六條之規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分，降低退休待遇。

　　10.楊勇，中共黨員，煤科院有限公司業(yè)務(wù)主管，百吉礦業(yè)專家“會(huì)診”式檢查專家組組長(zhǎng)。在對(duì)百吉礦業(yè)會(huì)診式檢査時(shí)，違反工作紀(jì)律，對(duì)“從采掘工程平面布置圖上看，506連采工作面切眼、南翼備用工作面巷道已分別進(jìn)入兩個(gè)廢棄小窯采空區(qū)的保護(hù)煤柱線內(nèi)”的問題復(fù)查失察，整改把關(guān)不嚴(yán)，工作失職。對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)2018年《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條之規(guī)定、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十六條之規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)降級(jí)處分。

　　11.趙紅杰，群眾，店塔中心煤管所副所長(zhǎng)，職責(zé)中負(fù)責(zé) “轄區(qū)屬地監(jiān)管煤礦的安全生產(chǎn)、技術(shù)管理工作，礦井標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)管理工作，負(fù)責(zé)駐礦安檢員日常監(jiān)督考核管理工作。”未正確履行職責(zé)，2018年11月28日帶隊(duì)檢查百吉礦業(yè)，復(fù)查11月19日專家檢查后提出的問題是否整改到位，未發(fā)現(xiàn)《5-1煤南翼連續(xù)采煤機(jī)短壁回采設(shè)計(jì)》及《5-1煤南翼連續(xù)采煤機(jī)短壁回采作業(yè)規(guī)程》存在的違規(guī)采煤工藝、違規(guī)串聯(lián)通風(fēng)等問題;2019年1月8日至9日，帶隊(duì)對(duì)百吉礦業(yè)第三輪“專家會(huì)診式”檢查發(fā)現(xiàn)的47條問題清單進(jìn)行復(fù)查，根據(jù)煤炭采掘?qū)＜覐埡槊窈炇鸬囊颜囊庖?，認(rèn)定“506連采工作面切眼、南翼備用工作面巷道已分別進(jìn)入兩個(gè)廢棄小窯采空區(qū)的保護(hù)煤柱線內(nèi)”的問題整改完成，客觀上未能查清真實(shí)情況;對(duì)駐礦安監(jiān)員日常監(jiān)督考核管理不到位，對(duì)百吉礦業(yè)駐礦安監(jiān)員未正確履行職責(zé)的問題失察，致使百吉礦業(yè)駐礦安監(jiān)員沒有充分發(fā)揮對(duì)煤礦的日常監(jiān)督作用。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條之規(guī)定，建議給予其政務(wù)開除處分。

　　12.尚振平，中共黨員，店塔中心煤管所所長(zhǎng)，主持店塔中心煤管所全盤工作，未正確履行職責(zé)。在2018年12月17日至18日，帶隊(duì)對(duì)百吉礦業(yè)進(jìn)行專家會(huì)診式檢查，對(duì)專家組提出的47條問題，僅將其中的14條問題寫入執(zhí)法文書;采掘?qū)＜覐埡槊裉岢觥皬牟删蚬こ唐矫娌贾脠D上看，506連采工作面切眼、南翼備用工作面巷道已分別進(jìn)入兩個(gè)廢棄小窯采空區(qū)的保護(hù)煤柱線內(nèi)”問題并將該問題識(shí)別為一般隱患，尚振平發(fā)現(xiàn)了2018年電子版物探圖與2014年版物探報(bào)告出現(xiàn)矛盾，但未要求煤礦采取探巷方式進(jìn)一步核實(shí)真實(shí)情況，未作為重大隱患寫入執(zhí)法文書;對(duì)百吉礦業(yè)進(jìn)入老空回采保安煤柱、采用國(guó)家明令禁止的采煤工藝、違法承包等問題失察;對(duì)駐礦安監(jiān)員、包礦人員日常監(jiān)督考核管理不到位，對(duì)駐礦安監(jiān)員、包礦人員未正確履行職責(zé)行為失察。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)2018年《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第二十七條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條之規(guī)定，建議給予其開除黨籍、政務(wù)開除處分。

　　13.李增學(xué)，中共黨員，神木市能源局安監(jiān)科百吉煤礦包礦人員。未認(rèn)真履行職責(zé)，2018年11月28日參加檢查組，復(fù)查11月19日專家檢查后提出的問題是否整改到位，未發(fā)現(xiàn)《5-1煤南翼連續(xù)采煤機(jī)短壁回采設(shè)計(jì)》及《5-1煤南翼連續(xù)采煤機(jī)短壁回采作業(yè)規(guī)程》存在的嚴(yán)重問題;2018年12月17日至18日，參加對(duì)百吉礦業(yè)進(jìn)行的專家會(huì)診式檢查，對(duì)專家組提出的47條問題，僅將其中的14條問題寫入執(zhí)法文書;采掘?qū)＜覐埡槊裉岢觥皬牟删蚬こ唐矫娌贾脠D上看，506連采工作面切眼、南翼備用工作面巷道已分別進(jìn)入兩個(gè)廢棄小窯采空區(qū)的保護(hù)煤柱線內(nèi)”問題并將該問題識(shí)別為一般隱患，檢查組未作為重大隱患寫入執(zhí)

　　法文書;2019年1月8日至9日，對(duì)百吉礦業(yè)第三輪專家會(huì)診式檢查發(fā)現(xiàn)的47條問題清單開展復(fù)查，在該礦沒有對(duì)“從采掘工程平面布置圖上看，506連采工作面切眼、南翼備用工作面巷道已分別進(jìn)入兩個(gè)廢棄小窯采空區(qū)的保護(hù)煤柱線內(nèi)”的隱患進(jìn)行整改的情況下，認(rèn)定整改完成;對(duì)所包煤礦出現(xiàn)國(guó)家明令禁止的無MA標(biāo)志非防爆無軌膠輪車入井問題監(jiān)督不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)2018年《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條，《公職人員政務(wù)處分暫行規(guī)定》第三條、第九條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議給予其開除黨籍處分，責(zé)令辭職。

　　14.楊帆，群眾，神木市能源局安監(jiān)科副科長(zhǎng)，包片(店塔片區(qū))干部。未認(rèn)真履行職責(zé)，對(duì)所包片區(qū)出現(xiàn)國(guó)家明令禁止的無MA標(biāo)志非防爆無軌膠輪車入井問題監(jiān)督不力，未發(fā)現(xiàn)違法進(jìn)入老空組織回采，未發(fā)現(xiàn)百吉礦業(yè)違法回采老空保安煤柱的問題，未發(fā)現(xiàn)違法承包的問題，對(duì)駐礦安監(jiān)員、包礦人員日常監(jiān)督考核管理不到位;配合榆林市能源局對(duì)礦檢查時(shí)，對(duì)百吉礦業(yè)第三輪“專家會(huì)診式”隱患排查檢查組提出的47條問題不聞不問。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第九項(xiàng)之規(guī)定，建議給予政務(wù)撤職處分。

　　15.高慶豐，中共黨員，神木市能源局安監(jiān)科科長(zhǎng)。負(fù)責(zé)“監(jiān)督煤礦企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任;監(jiān)督檢查各中心煤管所日常安全管理工作;依法對(duì)煤礦安全生產(chǎn)中的違法違規(guī)行為進(jìn)行行政處罰”。未認(rèn)真履職，對(duì)百吉礦業(yè)在老空內(nèi)開采問題和將綜采、連采、綜掘工程違規(guī)分包的問題失察，對(duì)第三輪專家會(huì)診式檢查排查出的隱患沒有如實(shí)記錄在執(zhí)法文書中并依法處理問題失察;對(duì)店塔中心煤管所、安監(jiān)科監(jiān)督管理不到位;對(duì)神木市出現(xiàn)國(guó)家明令禁止的無MA標(biāo)志非防爆無軌膠輪車入井問題監(jiān)督不力。對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任，依據(jù)2018年《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條、《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條第九項(xiàng)之規(guī)定，建議給予留黨察看一年、政務(wù)撤職處分。16.劉永安，中共黨員，神木市能源局黨組成員、副局長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全市屬地監(jiān)管煤礦安全生產(chǎn)及事故調(diào)查工作，分管安監(jiān)科，包抓神木市店塔中心煤管所工作，未認(rèn)真履行職責(zé)。對(duì)店塔中心煤管所疏于監(jiān)督、管理、督促指導(dǎo)，對(duì)第三輪專家會(huì)診式檢查排查出的隱患沒有如實(shí)記錄在執(zhí)法文書中并依法處理問題失察，對(duì)煤礦隱蔽致災(zāi)因素普查發(fā)現(xiàn)的問題沒有督促煤礦治理，對(duì)事故發(fā)生主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第六條第一項(xiàng)、《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條、《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第一項(xiàng)、《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》第二十二條之規(guī)定，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)，政務(wù)降級(jí)處分。

　　17.劉拴榮，中共黨員，神木市能源局黨組書記、局長(zhǎng)，主持能源局全盤工作，不認(rèn)真履行職責(zé)。落實(shí)神政辦發(fā)(2018)23號(hào)、94號(hào)文件有關(guān)要求不到位，對(duì)神木市委、市政府“隱蔽致災(zāi)因素治理年”活動(dòng)沒有認(rèn)真貫徹落實(shí)，對(duì)科所管理不到位，對(duì)下屬監(jiān)管不力，對(duì)第三輪專家會(huì)診式檢查排查出的隱患沒有如實(shí)記錄在執(zhí)法文書中并依法處理問題失察，對(duì)轄區(qū)煤礦安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不力，對(duì)事故發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第六條第一項(xiàng)、《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條、《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第一項(xiàng)、《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》第二十二條之規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告、政務(wù)記大過處分。

　　18.王懷賢，中共黨員，榆林市能源局總工，負(fù)責(zé)包抓神木市煤礦安全工作，工作失職。在2018年12月18日，帶隊(duì)檢查該礦時(shí)，本人沒有下井，也沒有安排隨行人員下井檢查，在查看了神木市能源局組織的百吉礦業(yè)第三輪專家會(huì)診式檢查組提出的47條問題清單后，沒有采取處理措施或提出處理意見，未履行包抓神木市煤礦安全工作的職責(zé)，事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議給予政務(wù)記大過處分。

　　19.秦林惠，中共黨員，時(shí)任榆林市能源局黨組書記、局長(zhǎng)(2019年1月19日免去市能源局黨組書記、局長(zhǎng)職務(wù))。負(fù)責(zé)能源局全面工作，貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和決策部署不力，對(duì)神木市煤礦安全監(jiān)管工作檢查督促指導(dǎo)不到位，作風(fēng)漂浮，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議給予政務(wù)記過處分。

　　20.龔興中，中共黨員，時(shí)任神木市副市長(zhǎng)(2019年1月19日免職)，負(fù)責(zé)資源和煤炭生產(chǎn)與集運(yùn)工作，分管市能源局。對(duì)神木市能源局履職不到位的問題失察，對(duì)煤礦攻堅(jiān)行動(dòng)、百日大排查活動(dòng)、隱蔽致災(zāi)因素排查組織不力、落實(shí)不力，對(duì)市能源局未發(fā)現(xiàn)百吉礦業(yè)違法進(jìn)入老空組織回采、違法盜采老空保安煤柱、使用國(guó)家明令禁止的無MA標(biāo)志非防爆無軌膠輪車、違規(guī)分包等行為失察，對(duì)第三輪專家會(huì)診式檢查排查出的隱患沒有如實(shí)記錄在執(zhí)法文書中并依法處理問題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第一項(xiàng)之規(guī)定，建議給予政務(wù)記大過處分。

　　21.封杰，中共黨員，時(shí)任神木市委副書記、市長(zhǎng)(2019年4月26日免職)，領(lǐng)導(dǎo)市政府全面工作，全市安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。貫徹落實(shí)國(guó)家有關(guān)法律法規(guī)和工作部署不力，對(duì)市政府分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)部門履行職責(zé)不力、未有效制止百吉礦業(yè)諸多非法行為等問題失察;對(duì)神木市行政區(qū)域內(nèi)煤礦長(zhǎng)期存在的無MA標(biāo)志非防爆無軌膠輪車入井問題未列入煤礦攻堅(jiān)行動(dòng)方案和煤礦安全生產(chǎn)百日大排查活動(dòng)方案，負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《行政機(jī)關(guān)公務(wù)員處分條例》第二十條第一項(xiàng)、《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》第二十二條之規(guī)定，建議給予政務(wù)記大過處分。

　　22.張生平，中共黨員，時(shí)任神木市委書記(2019年4月26日免職)，未正確履行職責(zé)。貫徹落實(shí)黨的安全生產(chǎn)方針政策和法律法規(guī)不力，未嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”要求，對(duì)市政府及有關(guān)部門煤礦安全生產(chǎn)工作存在問題失察;對(duì)開展“隱蔽致災(zāi)因素治理年”專項(xiàng)行動(dòng)重部署、輕落實(shí)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中國(guó)共產(chǎn)黨問責(zé)條例》第六條第一項(xiàng)，《中國(guó)共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條第一款、第十一條，《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》第二十二條之規(guī)定，建議給予黨內(nèi)嚴(yán)重警告處分。

　　(四)對(duì)責(zé)任單位的處理建議

　　1.百吉礦業(yè)發(fā)生重大煤塵爆炸責(zé)任事故，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第三項(xiàng) 和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》第十六條第二項(xiàng)規(guī)定 ，建議給予其行政罰款450萬元。百吉礦業(yè)主要負(fù)責(zé)人在發(fā)生事故后，報(bào)告事故的時(shí)間超過規(guī)定時(shí)限，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零六條的規(guī)定 ，建議對(duì)張德鎖給予撤職處分，并處上一年年收入 80%的罰款226，067元。百吉礦業(yè)將連采工作面承包給不具備安全生產(chǎn)條件和相應(yīng)資質(zhì)的煒源公司，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十六條的規(guī)定 ，依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百條規(guī)定 ，建議責(zé)令該礦限期整改，沒收百吉礦業(yè)違法所得 15,068,787元，并處違法所得4倍罰款60，275，148元。對(duì)張德鎖罰款1.8萬元。對(duì)事故調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的煤礦安全生產(chǎn)方面其他違法違規(guī)行為，由煤礦安全監(jiān)察機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)立案查處。2.責(zé)成神南產(chǎn)業(yè)發(fā)展有限公司黨委向陜北礦業(yè)公司黨委作出書面檢查。

　　3.對(duì)神木市委、市政府予以通報(bào)，責(zé)成分別向榆林市委、市政府作出書面檢查，并對(duì)存在問題進(jìn)行全面整改。

　　4.責(zé)成榆林市政府向陜西省人民政府作出書面檢查。

　　五、事故防范及整改措施建議

　　(一)牢固樹立安全發(fā)展理念，明確煤礦安全“紅線”標(biāo)準(zhǔn)。榆林市政府要牢固樹立安全發(fā)展理念，堅(jiān)守“發(fā)展決不能以犧牲安全為代價(jià)”這條紅線，要對(duì)近年來發(fā)生的多起重大事故(含涉險(xiǎn))教訓(xùn)進(jìn)行梳理，舉一反三，認(rèn)真查找影響當(dāng)前煤礦安全生產(chǎn)的主要問題，制定出符合榆林煤礦安全實(shí)際的、具體的、可操作的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，作為全市煤礦必須遵守的安全“紅線”。

　　(二)開展專項(xiàng)整治行動(dòng)，落實(shí)“紅線”安全標(biāo)準(zhǔn)。榆林市各級(jí)政府要認(rèn)真落實(shí)市政府制定的安全“紅線”標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)開展專項(xiàng)整治，以釘釘子精神持續(xù)開展“采空區(qū)大面積懸頂”和“礦井周邊明盤開采”等隱蔽致災(zāi)因素普查，采取有效措施進(jìn)行治理。要始終保持對(duì)“非法違法承包分包”、“采用國(guó)家明令淘汰的巷道式采煤方法采煤”、“非防爆膠輪車入井”、“超層越界亂采亂挖”等問題依法嚴(yán)懲的高壓態(tài)勢(shì)，堅(jiān)持群眾路線，暢通群眾舉報(bào)渠道，進(jìn)一步加大舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)力度和宣傳力度，有效發(fā)現(xiàn)明停暗開、偷挖盜采等違法行為，使暗藏的非法違法活動(dòng)無容身之地。

　　(三)提高政治意識(shí)，強(qiáng)化作風(fēng)建設(shè)，落實(shí)責(zé)任，切實(shí)做好煤礦安全監(jiān)管工作。榆林市各級(jí)煤礦監(jiān)管部門要按照全面從嚴(yán)治黨的要求，深刻反思事故暴露出的煤礦安全監(jiān)管工作存在的形式主義、官僚主義、作風(fēng)飄浮等問題，檢視企業(yè)“五假五超”、假托管真承包、老空開采煤柱、巷道式采煤、非防爆車輛入井，入井人員攜帶煙火等問題持續(xù)存在的根源，提高政治站位，轉(zhuǎn)變工作作風(fēng)，落實(shí)各級(jí)責(zé)任，扎實(shí)做好監(jiān)管工作。

　　(四)加強(qiáng)對(duì)煤礦企業(yè)“關(guān)鍵人”的教育。地方監(jiān)管部門要加強(qiáng)對(duì)煤礦企業(yè)實(shí)際控制人、董事長(zhǎng)、總經(jīng)理、礦長(zhǎng)、總工程師等“關(guān)鍵人”的教育，組織學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)方針、政策、法律法規(guī)，強(qiáng)化警示教育，定期組織對(duì)“關(guān)鍵人”的考核，提升煤礦“關(guān)鍵人”的安全“紅線”意識(shí)、守法意識(shí)、誠(chéng)信意識(shí)。

　　(五)中介機(jī)構(gòu)依法依規(guī)服務(wù)煤礦企業(yè)。中介機(jī)構(gòu)必須依法依規(guī)服務(wù)煤礦企業(yè)，吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格遵守“獨(dú)立、客觀、公正、準(zhǔn)確”的基本行業(yè)準(zhǔn)則。設(shè)計(jì)部門要嚴(yán)格按國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范編制設(shè)計(jì)，以安全標(biāo)準(zhǔn)確定方案;評(píng)估、評(píng)價(jià)等機(jī)構(gòu)要實(shí)事求是，堅(jiān)持國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)和法律底線，堅(jiān)守職業(yè)操守，提升服務(wù)質(zhì)量。

　　(六)煤礦企業(yè)依法管礦，依法治礦，建立誠(chéng)信機(jī)制，落實(shí)煤礦企業(yè)主體責(zé)任。榆林市各煤礦企業(yè)要認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家關(guān)于安全生產(chǎn)“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理”的方針，增強(qiáng)法治意識(shí)，尊法守法，誠(chéng)實(shí)守信，嚴(yán)格按照國(guó)家法律法規(guī)和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)管理和經(jīng)營(yíng)，杜絕“非法違法承包分包”、“采用國(guó)家明令淘汰的巷道式采煤方法采煤”、“非防爆膠輪車入井”、“超層越界亂采亂挖”等故意違法問題，建立健全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控、隱患排查治理和安全質(zhì)量達(dá)標(biāo)“三位一體”的煤礦安全生產(chǎn)管理體系，提高煤礦安全保障能力。