重慶市永川區(qū)吊水洞煤業(yè)有限公司“12·4”重大 火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告
位于永川區(qū)茶山竹海街道辦事處安溪村,核定生產(chǎn)能力 12 萬噸/年。《采礦許可證》和《營業(yè)執(zhí)照》在有效期內(nèi),《安全生產(chǎn)許可證》已被依法注銷。吊水洞煤礦董事長劉光全,副董事長趙依明,總經(jīng)理劉明洪,董事長助理黃運(yùn)健,法定代表人陽昌良,礦長雷德云,技術(shù)負(fù)責(zé)人黃賢東,安全副礦長蔣家正,生產(chǎn)副礦長吳志文,機(jī)電副礦長袁祥新,生產(chǎn)副總兼生產(chǎn)科長劉光六。該礦采用平硐+斜井開拓,劃分為+150m 和-85m 兩個(gè)水平。礦井實(shí)施關(guān)閉前,主采 K2、K8、K13 煤層,煤層傾角 57—60°,主采煤層總厚 1.38—1.53m。該礦為高瓦斯礦井,瓦斯相對(duì)涌出量為 35.1m3/t,絕對(duì)瓦斯涌出量為 8.7m3/min,開采煤層為不易自燃煤層,煤塵具有爆炸危險(xiǎn)性,礦井水文地質(zhì)條件中等。
該礦通風(fēng)方式為中央并列式,進(jìn)風(fēng)斜井、進(jìn)風(fēng)平硐進(jìn)風(fēng),回風(fēng)平硐回風(fēng)。礦井采用二級(jí)排水系統(tǒng),包括-85m 水泵房、+150m水泵房,在-98m、+25m 設(shè)置輔助排水設(shè)備。采用雙回路供電,一回路來自萬壽變電站,另一回路來自草坪變電站。
2.重慶市勝杰再生資源回收有限公司及回收合伙人情況
重慶市勝杰再生資源回收有限公司(以下簡稱勝杰回收公司)為自然人獨(dú)資公司,成立于 2018 年 2 月 1 日,法定代表人鄧吉電,注冊(cè)登記機(jī)關(guān)為重慶兩江新區(qū)市場監(jiān)督管理局,股東、執(zhí)行董事兼經(jīng)理為鄧吉電,營業(yè)范圍包括再生資源回收、廢舊金屬回收、廢舊物資回收。
在吊水洞煤礦設(shè)備的回收工作,由陳亮、鄧吉電、唐登寬、杜治成、杜全成合伙承擔(dān),上述 5 人每人出資 40 萬。陳亮負(fù)責(zé)現(xiàn)場設(shè)施設(shè)備的回收工作,鄧吉電負(fù)責(zé)地面吊裝貨運(yùn),唐登寬、杜治成、杜全成負(fù)責(zé)出售回撤的設(shè)施設(shè)備。
(四)吊水洞煤礦關(guān)閉退出情況
1.煤礦申請(qǐng)關(guān)閉退出情況
2020 年 7 月 7 日,永川區(qū)人民政府向重慶市安委辦呈報(bào)了《關(guān)于茶山竹海國家森林公園內(nèi) 3 處煤礦處置意見及懇請(qǐng)支持事項(xiàng)的報(bào)告》(永川府函〔2020〕199 號(hào)),決定吊水洞煤礦等 3 個(gè)煤礦在 2025 年前有序退出。為吸取松藻煤礦“9·27”事故教訓(xùn),2020年9 月 28 日,吊水洞煤礦按要求停止生產(chǎn)整治;10 月 10 日,該礦通過復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收恢復(fù)生產(chǎn);10 月 20 日,該礦按要求再次停止井下生產(chǎn)作業(yè)。10 月 23 日,重慶市安委辦下發(fā)《關(guān)于汲取松藻煤礦“9·27”重大火災(zāi)事故教訓(xùn)嚴(yán)格開展煤礦復(fù)工復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收工作的通知》(渝安辦〔2020〕98 號(hào)),提出了新的復(fù)產(chǎn)復(fù)工驗(yàn)收標(biāo)準(zhǔn),該礦認(rèn)為自身難以達(dá)到,未再申請(qǐng)復(fù)產(chǎn)驗(yàn)收。10 月 28 日,吊水洞煤礦向永川區(qū)能源局報(bào)送了《重慶市永川區(qū)吊水洞煤業(yè)有限公司關(guān)于退出自然保護(hù)地以及遺留問題的解決情況申請(qǐng)》(永吊司〔2020〕89 號(hào)),自愿申請(qǐng)于 2020 年 12 月底關(guān)閉退出。11 月 12 日,永川區(qū)人民政府向重慶市能源局報(bào)送了《重慶市永川區(qū)人民政府關(guān)于重慶市永川區(qū)吊水洞煤業(yè)有限公司關(guān)閉退出煤礦有關(guān)事宜的函》(永川府函〔2020〕304 號(hào)),同意吊水洞煤礦關(guān)閉退出并納入 2020 年度關(guān)閉礦井計(jì)劃;計(jì)劃 11 月啟動(dòng)關(guān)閉、12 月中旬完成關(guān)閉、12 月 31 日前按程序完成區(qū)級(jí)、市級(jí)驗(yàn)收并公告關(guān)閉成果。
2.吊水洞煤礦設(shè)備回撤方案報(bào)告情況
11 月 12 日起,吊水洞煤礦多次向永川區(qū)能源局、茶山竹海街道辦事處應(yīng)急辦提交了撤出井下設(shè)備相關(guān)工作事項(xiàng)的報(bào)告,上報(bào)了關(guān)閉方案及關(guān)閉安全措施。11 月 19 日,永川區(qū)能源局召開研究吊水洞煤礦關(guān)閉退出專題會(huì),要求吊水洞煤礦重新編制關(guān)閉礦井工作方案,并提出危險(xiǎn)性較高的設(shè)備不予撤出等要求。11 月 23 日,永川區(qū)能源局和茶山竹海街道辦事處到吊水洞煤礦召開會(huì)議,會(huì)議要求煤礦回撤設(shè)備不能外包,不允許動(dòng)火,危險(xiǎn)性大的設(shè)備不許撤除。 11 月 25 日,吊水洞煤礦向永川區(qū)茶山竹海街道辦事處提交了《重慶市吊水洞煤業(yè)有限公司關(guān)于關(guān)閉方案及關(guān)閉安全措施的報(bào)告》(永吊司〔2020〕103 號(hào)),該報(bào)告抄送永川區(qū)能源局。
(五)吊水洞煤礦井下設(shè)備回收情況
1.設(shè)備回收合同簽訂情況
11 月 3 日,陳亮、唐登寬、吳尚輝到永川區(qū)銀橋小額貸款公司(劉光全妻子趙向玲的公司,以下簡稱銀橋公司)具體商談吊水洞煤礦井下設(shè)備回收事宜。經(jīng)劉光全、趙依明與陳亮協(xié)商,吊水洞煤礦將地面設(shè)備倉庫等棚子及所有金屬材料,井下所有機(jī)電設(shè)備電纜、變壓器、抽水設(shè)備、絞車、管道、鋼軌器材等,共計(jì)折價(jià) 286 萬元人民幣出售。在達(dá)成初步協(xié)議后,陳亮向趙向玲支50 萬元履約保證金。11 月 4 日,鄧吉電、陳亮與趙向玲在銀橋公司簽訂了《合同書》,甲方為吊水洞煤礦,乙方為陳亮、勝杰回收公司。合同約定設(shè)備回收由乙方負(fù)責(zé)人員組織實(shí)施。
2.回收作業(yè)實(shí)施情況
合同簽訂后,陳亮將井下設(shè)備回撤工作交由呂修全(已在事故中死亡)負(fù)責(zé)實(shí)施,吳尚輝協(xié)助,除焊工史秀國(已在事故中死亡)、王澤兵(已在事故中死亡)由陳亮直接派遣外,其余井下回撤人員均由呂修全負(fù)責(zé)組織,勝杰回收公司累計(jì) 34 人參與了井下回撤工作。勝杰回收公司未與回撤人員簽訂書面勞動(dòng)合同,也未按《合同書》約定,為回撤人員購買保險(xiǎn)。勝杰回收公司和吊水洞煤礦商定,回撤期間帶班、跟班人員、瓦斯檢查工、電工、抽水工等人由吊水洞煤礦支付工資;其他回撤人員(包括把鉤工、絞車司機(jī))由陳亮支付工資。設(shè)備回收期間,每班安排礦級(jí)管理人員 1 人、跟班隊(duì)長 1 人,并安排電工、抽水工、瓦斯檢查工等人員入井。12 月 2 日,吊水洞煤礦與礦級(jí)管理人員及劉光六 6 人簽訂《解除(中止)勞動(dòng)合同協(xié)議書》,但劉光全仍委托這 6 人繼續(xù)下井帶班、跟班,并約定在回撤帶班、跟班期間繼續(xù)支付報(bào)酬。11 月 15 日,勝杰回收公司開始入井回收設(shè)備。至事故發(fā)生前,勝杰回收公司已經(jīng)陸續(xù)回撤了部分礦車、-98m 和+25m 水平工字鋼、軌道、水管、壓風(fēng)管、瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)、人員定位系統(tǒng)、應(yīng)急廣播系統(tǒng)和-98m 水平風(fēng)動(dòng)水泵、-98m 提升絞車、-85m水泵房外的 4#、5#水泵等。
二、事故直接原因
勝杰回收公司在吊水洞煤礦井下回撤作業(yè)時(shí),回撤人員在-85m 水泵硐室內(nèi)違規(guī)使用氧氣/液化石油氣切割 2#、3#水泵吸水管時(shí),掉落的高溫熔渣引燃了水倉吸水井內(nèi)沉積的油垢,油垢和巖層滲出油燃燒產(chǎn)生大量有毒有害煙氣,在火風(fēng)壓作用下蔓延至進(jìn)風(fēng)巷,造成人員傷亡。
(一)燃燒物的分析認(rèn)定
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,這次火災(zāi)事故的燃燒物是-85m 水倉內(nèi)沉積的油垢和巖層滲出油。主要依據(jù)如下:
1.-85m 水倉吸水管周圍有油垢和巖層滲出油。事故當(dāng)天-85m 水倉蓄水基本排完,吸水管周圍能見到約 5cm 厚的油垢。據(jù)專家估算,水倉內(nèi)積存的巖層滲出油和油垢總量約 2 噸。
2.油垢和巖層滲出油具有燃燒性能。據(jù)重慶市機(jī)械工業(yè)理化計(jì)量中心出具的《檢測報(bào)告》(油字第 20200367),脫水油樣燃點(diǎn)[1]115℃、閃點(diǎn)[2](閉口杯法)77℃、閃點(diǎn)(開口杯法)100℃。原始油樣燃點(diǎn) 114℃、閃點(diǎn)(閉口杯法)79℃、閃點(diǎn)(開口杯法)102℃。
3.事故地點(diǎn)為巖石巷道,沒有其他可燃物。
(二)引火源分析認(rèn)定
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,這次火災(zāi)事故的引火源為切割-85m 水泵硐室內(nèi)2#、3#水泵共用吸水井內(nèi)吸水管時(shí)掉落的高溫熔渣。主要依據(jù)如下:
1.據(jù)現(xiàn)場勘查,+150m 車場存放的 12 月 3 日從-85m 水泵撤出的水管可看出切割痕跡。
2.事故當(dāng)天作業(yè)安排拆除-85m 水泵房 1 臺(tái)變壓器、2 臺(tái)水泵,證人證實(shí)現(xiàn)場有 1 個(gè)石油液化氣罐、1 個(gè)氧氣瓶;事故當(dāng)天上午已切割拆除水泵基座;拆除水泵吸水管時(shí)必須采用切割工藝。
3.事故地點(diǎn)水泵硐室吸水井上有柵欄,高溫熔渣能夠掉入吸水井?;馂?zāi)模擬實(shí)驗(yàn)表明,切割鐵質(zhì)水管時(shí),掉落的高溫熔渣易引燃油垢。
4.排除其他引火源。模擬實(shí)驗(yàn)表明,點(diǎn)燃的煙頭難以點(diǎn)燃油垢和巖層滲出油,排除煙頭火源;事故當(dāng)天早班井下+150m 以下已斷電,排除電氣火源。
5.從尸檢報(bào)告分析,史秀國處于火災(zāi)核心位置,符合動(dòng)火作業(yè)引發(fā)火災(zāi)特征。史秀國持電焊工特種作業(yè)人員操作資格證,身上有打火機(jī)。23 名事故遇難者中,死者史秀國遺體有明顯的高溫火焰灼燒跡象。
三、有關(guān)責(zé)任單位存在的主要問題
吊水洞煤礦、勝杰回收公司對(duì)事故的發(fā)生都負(fù)有責(zé)任,都是責(zé)任主體。吊水洞煤礦未完成關(guān)閉程序,為獨(dú)立法人,應(yīng)遵守《安全生產(chǎn)法》《煤礦安全規(guī)程》有關(guān)規(guī)定;回撤方案和安全技術(shù)措施由該礦上報(bào)茶山竹海街道辦事處及永川區(qū)能源局,把相關(guān)設(shè)備設(shè)施出售給勝杰回收公司時(shí),讓不具備井下作業(yè)條件的勝杰回收公司組織井下設(shè)備回撤作業(yè),存在明顯的違法違規(guī)問題,應(yīng)為責(zé)任主體。勝杰回收公司,為獨(dú)立法人,應(yīng)遵守《安全生產(chǎn)法》和煤炭行業(yè)有關(guān)規(guī)定和國家標(biāo)準(zhǔn),但安全機(jī)構(gòu)不健全,不具備井下作業(yè)的資質(zhì)條件,違規(guī)承接回撤作業(yè),存在明顯的違法違規(guī)問題,也應(yīng)為責(zé)任主體。
(一)吊水洞煤礦
1.將井下設(shè)備回撤違規(guī)發(fā)包給勝杰回收公司。吊水洞煤礦違反《安全生產(chǎn)法》第四十六條[3]的規(guī)定,與勝杰回收公司簽訂的合同中,包含了勝杰回收公司回撤井下設(shè)備項(xiàng)目,但吊水洞煤礦未對(duì)勝杰回收公司資質(zhì)條件進(jìn)行審核,違規(guī)發(fā)包給不具備條件的勝杰回收公司。
2.未按回撤方案及措施進(jìn)行設(shè)備回撤。吊水洞煤礦向永川區(qū)能源局、茶山竹海街道辦事處報(bào)告回撤方案和措施前,已開始設(shè)備回撤工作。報(bào)告的回撤方案中沒有寫明回撤設(shè)備已由勝杰回收公司組織實(shí)施的事實(shí),回撤方案中的設(shè)備清單與實(shí)際回撤的設(shè)
備不符,回撤方案中將井下水泵未列入回撤設(shè)備清單。永川區(qū)能源局、茶山竹海街道辦事處到礦召開會(huì)議,提出不能外包、不許動(dòng)火、危險(xiǎn)性大的設(shè)備不許撤除的要求后,吊水洞煤礦未執(zhí)行。
3.設(shè)備回撤安全管理不到位。違反《安全生產(chǎn)法》第四十六條規(guī)定,未將勝杰回收公司井下回撤的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào),未認(rèn)真開展安全檢查,知情并放任勝杰回收公司井下違規(guī)撤除水泵、動(dòng)火作業(yè)。違反《煤礦安全規(guī)程》第六百七十九條規(guī)定,對(duì)勝杰回收公司大多數(shù)回撤人員沒有進(jìn)行安全培訓(xùn)就允許下井作業(yè)。違反《煤礦安全規(guī)程》第十三條的規(guī)定,未嚴(yán)格執(zhí)行入井檢身制度,未及時(shí)制止入井人員未隨身攜帶自救器的行為。
4.煤礦管理人員收受勝杰回收公司財(cái)物。吊水洞礦級(jí)管理人員及劉光六共 6 人先后兩次收受陳亮拿出的現(xiàn)金共 5 萬元,6人進(jìn)行了平分,為勝杰回收公司回撤井下設(shè)備提供方便,放松對(duì)井下回撤工作的安全管理。
(二)勝杰回收公司1.不具備煤礦井下回撤作業(yè)的條件。違反《安全生產(chǎn)法》第四條、第二十一條的規(guī)定,未建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度,未配備安全生產(chǎn)管理人員;違反《煤礦整體托管安全管理辦法(試行)》第四條的規(guī)定,未組建安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu),沒有滿足煤礦井下設(shè)備回撤作業(yè)需要的煤礦專業(yè)技術(shù)人員和技能熟練的員工隊(duì)伍,違規(guī)承接吊水洞煤礦井下設(shè)備回撤工作。
(三)茶山竹海街道辦事處及其應(yīng)急辦
1.辦事處應(yīng)急辦對(duì)礦井關(guān)閉退出期間安全監(jiān)管不到位。接到吊水洞煤礦關(guān)閉回撤方案報(bào)告后,應(yīng)知該礦已經(jīng)開始回撤井下設(shè)備,但未采取措施強(qiáng)化監(jiān)管。按批準(zhǔn)的每月 1 次安全監(jiān)督檢查計(jì)劃,11 月未對(duì)該礦開展監(jiān)督檢查。在該礦上報(bào)修改后的回撤方案及安全技術(shù)措施后,至事故發(fā)生無人到井下現(xiàn)場檢查落實(shí)情況,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)回撤井下設(shè)備期間的違法違規(guī)行為。
2.辦事處應(yīng)急辦對(duì)駐礦安監(jiān)員管理不到位。日常考核流于形式,未發(fā)現(xiàn)駐礦安監(jiān)員不正確履職等問題。駐礦安監(jiān)員黃緒雙提交的《重慶市永川區(qū)吊水洞煤業(yè)有限公司駐礦安監(jiān)員 2020 年月份工作總結(jié)》虛報(bào)下井 10 次,無隱患數(shù)量,應(yīng)急辦考核合格。2020 年 11 月 16 日至 12 月 4 日期間,黃緒雙、蔣永川對(duì)吊水洞煤礦入井人員未隨身攜帶自救器、未嚴(yán)格執(zhí)行入井檢身制度、違規(guī)動(dòng)火等違法違規(guī)行為監(jiān)管失職。
3.茶山竹海街道辦事處履行煤礦屬地監(jiān)管工作不力。對(duì)吊水洞煤礦關(guān)閉退出期間的安全管理工作督促落實(shí)不到位,沒有及時(shí)掌握煤礦回撤工作情況,未落實(shí)有關(guān)加強(qiáng)吊水洞煤礦關(guān)閉期間安全監(jiān)管的要求,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)吊水洞煤礦回撤井下設(shè)備期間的違法違規(guī)行為。未對(duì) 11 月 23 日區(qū)能源局在吊水洞煤礦召開會(huì)議確定的事項(xiàng)進(jìn)行監(jiān)督檢查。對(duì)辦事處應(yīng)急辦履職不到位等問題失察。
(四)永川區(qū)能源局
1.對(duì)吊水洞煤礦關(guān)閉退出工作監(jiān)督管理不到位。接到吊水洞煤礦撤出井下設(shè)備的報(bào)告和駐礦安監(jiān)員向區(qū)能源局調(diào)度值班報(bào)告煤礦已進(jìn)行回撤設(shè)備后,未采取針對(duì)性措施。11 月 23 日到吊水洞煤礦召開的會(huì)議確定事項(xiàng)責(zé)任不明確,且未檢查吊水洞煤礦落實(shí)有關(guān)回撤設(shè)備不能外包、不允許動(dòng)火、危險(xiǎn)性大的設(shè)備不許撤除的情況。11 月 26 日吊水洞煤礦報(bào)送修改后的關(guān)閉方案及關(guān)閉措施后,區(qū)能源局至事故發(fā)生時(shí)無人到井下現(xiàn)場檢查落實(shí)情況。
2.對(duì)茶山竹海街道辦事處煤礦安全監(jiān)管督促指導(dǎo)不夠。11月23 日現(xiàn)場會(huì)及 11 月 26 日吊水洞煤礦報(bào)送關(guān)閉方案及關(guān)閉安全措施后,未有效督促指導(dǎo)茶山竹海街道辦事處到該礦現(xiàn)場檢查落實(shí)情況。
(五)永川區(qū)應(yīng)急管理局
對(duì)區(qū)能源局和茶山竹海街道辦事處履行煤礦安全日常監(jiān)管職責(zé)的巡查、考核不夠有效。
(六)其他有關(guān)單位
永川區(qū)政府督促區(qū)煤礦安全監(jiān)管部門及茶山竹海街道辦事處對(duì)吊水洞煤礦申請(qǐng)關(guān)閉退出工作履行安全監(jiān)管職責(zé)不夠有力。重慶市能源局在牽頭推動(dòng) 30 萬噸/年以下的煤礦分類處置及關(guān)閉過程中的程序不夠細(xì)致、責(zé)任不夠明確。重慶市應(yīng)急管理局、重慶煤監(jiān)局及渝中監(jiān)察分局督促指導(dǎo)永川區(qū)煤礦安全監(jiān)管部門對(duì)煤礦關(guān)閉退出工作履行日常監(jiān)管職責(zé)不夠有效。
四、對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和單位的處理意見
(一)已被公安機(jī)關(guān)采取強(qiáng)制措施人員(13 人)
1.勝杰回收公司人員(2 人)
(1)鄧吉電,男,群眾,勝杰回收公司法定代表人。2020年 12 月 5 日被永川區(qū)公安局刑事拘留。
(2)陳亮,男,群眾,勝杰回收公司合伙人。2020 年 12 月5日被永川區(qū)公安局刑事拘留。
吊水洞煤礦人員(11 人)
(3)陽昌良,男,群眾,吊水洞煤礦法定代表人。2020 年 12 月 5 日被永川區(qū)公安局刑事拘留。
(4)劉光全,男,群眾,吊水洞煤礦董事長。2020 年 12 月5日被永川區(qū)公安局刑事拘留。、
(5)趙依明,男,中共黨員,吊水洞煤礦副董事長。2020年 12 月 5 日被永川區(qū)公安局刑事拘留。
(6)劉明洪,男,中共黨員,吊水洞煤礦總經(jīng)理。2020 年 12 月 6 日被永川區(qū)公安局刑事拘留。
(7)黃運(yùn)健,男,中共黨員,吊水洞煤礦董事長助理。2020年 12 月 5 日被永川區(qū)公安局刑事拘留。
(8)雷德云,男,群眾,吊水洞煤礦礦長。2020 年 12 月 5 日被永川區(qū)公安局刑事拘留。
(9)黃賢東,男,中共黨員,吊水洞煤礦技術(shù)副礦長。2020年 12 月 6 日被永川區(qū)公安局刑事拘留。
(10)蔣家正,男,群眾,吊水洞煤礦安全副礦長。2020 年 12 月 7 日被永川區(qū)公安局刑事拘留。
(11)劉光六,男,中共黨員,吊水洞煤礦生產(chǎn)副總兼生技科科長。2020 年 12 月 6 日被永川區(qū)公安局刑事拘留。
(12)趙向玲,女,群眾,劉光全之妻。2020 年 12 月 5 日被永川區(qū)公安局刑事拘留。
(13)袁祥新,男,群眾,吊水洞煤礦機(jī)電副礦長。2020 年12 月 9 日被永川區(qū)公安局監(jiān)視居住。
以上 13 人中趙依明、劉明洪、黃運(yùn)健、黃賢東、劉光六為中共黨員,建議由當(dāng)?shù)丶o(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)給予相應(yīng)的黨紀(jì)處分。
(二)有關(guān)公職人員
重慶市紀(jì)委監(jiān)委已成立事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組,對(duì)地方黨委政府及有關(guān)部門的公職人員履職情況同步開展調(diào)查,對(duì)有關(guān)人員的黨政紀(jì)處分和有關(guān)單位的處理意見,由重慶市紀(jì)委監(jiān)委提出;涉嫌刑事犯罪人員,由監(jiān)察機(jī)關(guān)移交司法機(jī)關(guān)處理。
(三)建議給予行政處罰的單位和個(gè)人
1.對(duì)勝杰回收公司及其主要負(fù)責(zé)人、吊水洞煤礦主要負(fù)責(zé)人,根據(jù)《對(duì)安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法》第三條的規(guī)定,實(shí)施聯(lián)合懲戒,納入安全生產(chǎn)不良記錄“黑名單”管理。
2.吊水洞煤礦、勝杰回收公司,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條和《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定(試行)》(國家安全監(jiān)管總局令第 13 號(hào),2015 年 4 月 2 日國家安全監(jiān)管總局令第 77 號(hào)第二次修正)第十六條第(二)項(xiàng)的規(guī)定,建議由安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門分別給予罰款 400 萬元。
3.劉光全,吊水洞煤礦董事長,實(shí)際控制人;雷德云,吊水洞煤礦礦長。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第(三)項(xiàng)[32]的規(guī)定,建議分別處 2019 年年收入 60%的罰款。
五、事故的主要教訓(xùn)
(一)企業(yè)嚴(yán)重違法違規(guī)。吊水洞煤礦、勝杰回收公司在回撤井下設(shè)備期間,安全意識(shí)淡薄,沒有認(rèn)真貫徹落實(shí)《安全生產(chǎn)法》《煤礦安全規(guī)程》的相關(guān)規(guī)定,安全管理制度形同虛設(shè),管理混亂,冒險(xiǎn)蠻干。
(二)對(duì)巖層滲出油認(rèn)識(shí)不足。吊水洞煤礦在開采過程中,煤層底板長期涌出巖層滲出油,但煤礦對(duì)巖層滲出油的性質(zhì)不清楚,對(duì)其存在的風(fēng)險(xiǎn)未進(jìn)行分析研判、認(rèn)識(shí)估計(jì)不足,該礦在井下收集巖層滲出油的運(yùn)輸、儲(chǔ)存等方面均不符合危險(xiǎn)化學(xué)品管理的有關(guān)規(guī)定。
(三)屬地及部門監(jiān)管不力。茶山竹海街道辦事處和永川區(qū)能源局對(duì)吊水洞煤礦關(guān)閉期間的相關(guān)工作要求多,檢查落實(shí)少。永川區(qū)能源局多次要求吊水洞煤礦修改完善回撤方案和安全技術(shù)措施,但從回撤開始至事故發(fā)生,沒有人入井檢查回撤方案和安全技術(shù)措施執(zhí)行情況。茶山竹海街道辦事處駐礦安監(jiān)員不下井檢查且弄虛作假,形同虛設(shè)。
(四)煤礦關(guān)閉退出安全監(jiān)管規(guī)定不完善。重慶市相關(guān)煤礦關(guān)閉要求不得留設(shè)“回撤期”,落腳點(diǎn)是防范煤礦借回撤名義違法生產(chǎn),對(duì)是否允許煤礦回撤井下設(shè)備缺乏具體規(guī)定;煤礦制定回撤方案和安全技術(shù)措施是否需要政府部門審批以及審批的標(biāo)準(zhǔn)也不明確。
六、事故防范和整改措施建議
(一)加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)。要認(rèn)真貫徹落實(shí)習(xí)近平總書記關(guān)于煤礦安全生產(chǎn)重要指示批示精神,牢固樹立人民至上、生命至上的安全發(fā)展理念,強(qiáng)化地方各級(jí)黨委和政府對(duì)安全生產(chǎn)工作的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。要切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治三年行動(dòng)的統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)和督促指導(dǎo),切實(shí)解決本地區(qū)安全生產(chǎn)存在的突出問題。加強(qiáng)安全監(jiān)管干部隊(duì)伍建設(shè),完善體制機(jī)制和安全監(jiān)管方式,著力防范化解各類重大安全風(fēng)險(xiǎn),確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。
(二)嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要強(qiáng)化依法辦礦、依法管礦意識(shí),不得將生產(chǎn)經(jīng)營項(xiàng)目、場所、設(shè)備發(fā)包或者出租給不具備安全生產(chǎn)條件或者相應(yīng)資質(zhì)的單位或者個(gè)人。要加強(qiáng)從業(yè)人員及外來人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),特種作業(yè)人員必須持證上崗。要嚴(yán)格井下動(dòng)火措施規(guī)定,確保在無火災(zāi)隱患的條件下實(shí)施。
(三)加強(qiáng)巖層滲出油的管理。全面開展安全風(fēng)險(xiǎn)分析研判,對(duì)煤礦井下是否存在巖層滲出油的情況開展一次排查,對(duì)滲出油的燃點(diǎn)、閃點(diǎn)等物理性質(zhì)進(jìn)行檢測檢驗(yàn),對(duì)其風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估,并采取有效措施進(jìn)行治理。煤礦井下水溝、水倉等地積存油類物質(zhì)時(shí),嚴(yán)禁實(shí)施動(dòng)火作業(yè)。煤礦監(jiān)管監(jiān)察部門發(fā)現(xiàn)煤礦存在運(yùn)送、買賣、使用巖層滲出油的,提請(qǐng)地方督促有關(guān)危險(xiǎn)化學(xué)品監(jiān)管部門加強(qiáng)監(jiān)管。
(四)加強(qiáng)煤礦駐礦安監(jiān)員管理。修改完善煤礦駐礦安監(jiān)員管理辦法,合理確定駐礦安監(jiān)員的職責(zé),突出主要工作任務(wù),明確工作要求和考核辦法;同時(shí),要對(duì)駐礦安監(jiān)員加強(qiáng)監(jiān)管,對(duì)其履職情況進(jìn)行監(jiān)督,落實(shí)駐礦盯守職責(zé),及時(shí)制止并報(bào)告煤礦企業(yè)蓄意違法違規(guī)行為。
(五)明確關(guān)閉退出煤礦的管理規(guī)范。重慶市有關(guān)部門要針對(duì)這次事故暴露出的問題和教訓(xùn),進(jìn)一步規(guī)范對(duì)提請(qǐng)關(guān)閉煤礦、自愿關(guān)閉煤礦實(shí)施關(guān)閉過程中的決策機(jī)制、程序標(biāo)準(zhǔn)、安全要求。煤礦制定的關(guān)閉方案和回撤措施必須報(bào)經(jīng)有關(guān)部門審批同意后方可實(shí)施。要明確關(guān)閉回撤期間現(xiàn)場監(jiān)管責(zé)任,加強(qiáng)井下現(xiàn)場監(jiān)督檢查,確保安全關(guān)閉退出。
(六)加強(qiáng)煤礦安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。各級(jí)煤礦安全監(jiān)管部門要改進(jìn)工作作風(fēng),提高監(jiān)管能力,在嚴(yán)格精準(zhǔn)執(zhí)法上下功夫。緊盯礦長(實(shí)際控制人)、總工程師等關(guān)鍵少數(shù),推進(jìn)企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)到位。持續(xù)推動(dòng)煤礦落后產(chǎn)能淘汰退出,推進(jìn)煤礦高質(zhì)量發(fā)展,促進(jìn)煤礦安全形勢穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。