一、事故情況

　　2007年4月18日7時45分，遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限責任公司生產(chǎn)車間，一個裝有約30噸鋼水的鋼包在吊運至鑄錠臺車上方2—3米高度時，突然發(fā)生滑落傾覆，鋼包倒向車間交接班室，鋼水涌入室內(nèi)，致使正在交接班室內(nèi)開班前會的32名職工當場死亡，另有6名爐前作業(yè)人員受傷，其中2人重傷。此次事故為新中國成立以來，鋼鐵企業(yè)發(fā)生的最嚴重的惡性事件。

　　二、單位概況

　　遼寧省鐵嶺市清河特殊鋼有限責任公司前身為國有清河鋼廠，2002年改制為鐵嶺市清河特殊鋼有限責任公司，2006年由國有企業(yè)改制為民營股份制企業(yè)。公司現(xiàn)有員工870人，設計年生產(chǎn)能力21萬噸。

　　三、事故經(jīng)過

　　4月18日上午7點45分，遼寧鐵嶺清河特殊鋼有限公司電爐班長王國新正在煉鋼車間接聽妻子打來的電話。突然，他聽到一聲巨響，裝有30噸鋼水的鋼包墜落在地，鋼水流入了鄰近的會議室。會議室里正在開會的32人全部遇難，他們的身份只能通過DNA來辨認。

　　1500攝氏度的鋼包

　　4月18日早上7點40分左右，工作了一夜的丙班進行下班前的最后一爐澆鑄，張曉良和其他甲班的工友也陸續(xù)來到車間做上班前的準備。按慣例，兩班交接之前，要開班組會交代工作并且強調(diào)安全。鑄錠工王建偉并沒有參加這個會議，他從車間里面的樓梯下來，還沒有站穩(wěn)，就聽見“刺啦”一聲，緊接著熱浪襲來，王建偉就拼命向外逃跑。

　　后來，王建偉才得知，這聲巨響是裝滿鋼水的鋼包落地時發(fā)出的。鋼包是一個上面略寬，下面略窄的桶狀容器。雖然從外面看去，它的表面是鋼制成的，但由于所盛的是1500～1600攝氏度的鋼水，它的內(nèi)襯要用一種叫鋁鎂炭磚的耐熱材料制成。

　　當時，吊車司機朱連偉正將裝有30噸鋼水的鋼包緩緩吊下，準備進行澆鑄。盛有1500多攝氏度鋼水的鋼水包卻從空中墜落，白亮的鋼水流出來，黏稠的液態(tài)鋼從門口涌入距離鑄錠坑不遠的會議室，1500多攝氏度的高溫使里面正在開會的工人無法靠近，他們只能轉(zhuǎn)向窗戶和離門較遠的墻角逃生。這時，鋼水所散發(fā)的上千攝氏度熱浪和熱氣充滿了會議室，即便是不直接接觸鋼水，溫度也足以使人致命。1500多攝氏度的鋼水，就像沸騰的油一樣，無法用水去降溫，否則就會引起爆炸。救援的人們也不能馬上接近會議室，于是屋里包括張曉良在內(nèi)的32個工人全部遇難。

　　與我們所熟悉的通紅的煉鋼場面不同，鋼水溫度越高，亮度越大，1200攝氏度左右的鋼呈淡黃色，到了1500攝氏度以上，就變成液態(tài)的白亮顏色的鋼水。溫度達到400攝氏度以上時，水泥就會變成渣滓，1500攝氏度以上的鋼水流過，車間的地面就被毀壞了。

　　參與處理事故現(xiàn)場的工友說，人體的密度小于鋼水，遇難工友的遺體浮在已經(jīng)凝固的鋼餅上，與鋼水接觸的部位都已經(jīng)熔化?！霸跁h室的兩個墻角找到的遺體最多，一共裝在32個編了號的袋子里?！边@些遺體有的已經(jīng)只剩下1米左右，二十幾斤，根本無法進行辨認，只能借助DNA的技術(shù)才能讓親屬們尋回自己的丈夫和兒子。

　　4月18日中午，親屬們開始陸續(xù)接到家人遇難的消息。29歲的張曉良有一個不到3歲的女兒。小女孩還不能懂得失去爸爸的痛苦，而他年輕的妻子只是流淚，一句話也說不出來。

　　錯位的會議室

　　“我從來沒有想過它會掉下來。”6位受傷者之一的王建偉搖頭。39歲的王建偉已經(jīng)工作了20年，與身上白皙的皮膚不同，王建偉的臉上黑里透紅，10根手指和指甲縫里都是機器油一樣的黑色。說話時候，他還處于第二個抗休克治療期。為了便于觀察和治療，醫(yī)生只能適當用一些止疼措施，而燒傷所帶來的巨大疼痛，王建偉幾乎要憑借自己的意志來承受。

　　32名工人遇難的會議室在VD真空爐的隔壁。事實上，這間會議室是依托著VD真空爐所建。特鋼廠的VD真空爐由6根柱子支撐，其中靠近鑄錠坑的4根柱子被圍起來，就成了那間屋子。

　　在煉鋼流程中，VD真空爐是冶煉特殊鋼的主要設備，鋼水在真空爐里面去雜質(zhì)，可以提高鋼的質(zhì)量。經(jīng)過VD爐的精煉，吊車把鋼水包吊起來，再移到鑄錠坑，然后，通過一個類似漏斗作用的設備把鋼水倒入鑄錠坑內(nèi)，煉鋼車間的流水作業(yè)也就基本結(jié)束了。

　　這樣的工藝決定了VD真空爐、鑄錠坑必須處于吊車的行車線上。這間由VD真空爐搭起的屋子離鑄錠坑只有五六步遠。會議室的門朝向東，鑄錠坑就在會議室門口東南方向。人們在會議室活動，也就等于在吊車行車線的下方活動。

　　除了車間的布局不合理，清河區(qū)特鋼廠還有很多地方存在著這樣那樣的安全隱患。而這些隱患即使今天沒有釀成事故，卻也蘊含著危險。煉鋼車間分為甲、乙、丙三個工時段。每個工時段要連續(xù)工作12個小時。

　　而一般的大型國有煉鋼集團，不但對工作時間有嚴格要求，而且如果是需要注意力高度集中的工作，會安排兩個人互相輪換。這一切的措施都是為了防止工人過度疲勞，在操作中發(fā)生危險。鋼包滑落時正是朱連偉經(jīng)過12個小時的工作準備下班的時候，也是人最疲憊的時候。

　　特鋼廠曾經(jīng)把自己招收的正式工人送到大連培訓，可是，由于臨時工的流動性大，專業(yè)的技術(shù)培訓和安全意識的培訓都不嚴格。

　　三、事故性質(zhì)及原因

　　經(jīng)調(diào)查認定這是一起責任事故。

　　(一)直接原因

　　1.電氣控制系統(tǒng)故障及設計缺陷，導致鋼水包失控下墜

　　國務院事故調(diào)查組認為，控制鋼水包的起重機電氣控制系統(tǒng)在運行過程中，由于下降接觸器控制回路的一個聯(lián)鎖常閉輔助觸點銹蝕斷開，上升、下降接觸器均失電，電動機電源被切斷，失去電磁轉(zhuǎn)矩，而制動器接觸器仍在閉合狀態(tài)，制動器不抱閘。

　　起升控制屏的線路存在制動器接觸器線圈有自?；芈返闹卮笕毕?，當上升接觸器或者下降接觸器接通后，制動器接觸器閉合并自保，不再受上述二接觸器的控制，制動器仍維持打開狀態(tài)，不能自動抱閘，鋼水包在自身重力作用下，以失控狀態(tài)快速下墜。

　　2.制動器制動力矩不足，未能有效阻止鋼水包下墜

　　當主令控制器回零后，由于兩臺制動器的制動襯墊磨損嚴重，制動輪表面均有不同程度的磨損，并有明顯溝痕，事故單位未對其進行及時更換和調(diào)整，致使制動力矩嚴重不足，未能有效阻止鋼水包繼續(xù)失控下墜。

　　3.班前會地點選擇錯誤，導致重大人員傷亡

　　班前會地點原本是由立柱和VD真空爐平臺構(gòu)成的開放空間。2006年11月，改在各立柱間砌起磚墻，形成房間，用作臨時堆放雜物的工具間。該工具間離鑄錠坑僅7m，長期處于高溫鋼水危險范圍之內(nèi)，沒有供人員緊急撤離的通道和出口，北面窗戶又被墻外的多個鐵柜擋住。2007年春節(jié)前后，各工段逐漸將此工具間作為班前會地點。鋼水包傾覆后，正在工具間內(nèi)開班前會的人員未能及時撤離，導致重大人員傷亡。

　　(二)間接原因

　　1.起重機選型錯誤

　　根據(jù)《煉鋼安全規(guī)程》第8.4.4條的規(guī)定，吊運重罐鐵水、鋼水或液渣，應使用帶有固定龍門鉤的鑄造起重機。鑄造起重機的主起升機構(gòu)為雙驅(qū)動系統(tǒng)，且每套驅(qū)動系統(tǒng)有兩套制動裝置，當一套驅(qū)動系統(tǒng)出現(xiàn)故障時，另一套系統(tǒng)可完成一個工作循環(huán)。鑄造起重機一般有4根起升鋼絲繩，當任一根鋼絲繩斷裂時，其他3根能將鋼水包安全放下，鑄造起重機的安全可靠性要明顯高于通用起重機。而事故起重機卻是安全可靠性等級較低的通用橋式起重機。

　　2.檢測檢驗機構(gòu)未正確履行職責

　　鐵嶺市特種設備監(jiān)督檢驗所的檢驗人員在煉鋼車間主廠房內(nèi)，按照通用橋式起重機的檢驗標準，對用于提升鋼水包的事故起重機進行了檢驗，且在圖紙資料不全的情況下，僅用1個多小時就完成了全部檢測檢驗工作，并出具檢驗合格報告，導致事故起重機在不符合安全運行條件的情況下運行。

　　3.制造廠家超許可范圍生產(chǎn)

　　事故起重機由開原市起重機器修造廠生產(chǎn)，該廠經(jīng)國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局核準的資質(zhì)為生產(chǎn)20t以下通用橋式起重機，不具備生產(chǎn)80/20t通用橋式起重機的資質(zhì);起重機的電氣系統(tǒng)設計有缺陷，且未向使用單位提供相關技術(shù)資料，造成設備運行、維護缺乏依據(jù)。

　　4.事故單位建設項目設計不規(guī)范

　　事故單位建設煉鋼項目僅土建廠房委托吉林冶金設計院設計，其余部分均無正規(guī)設計，無法正確進行設備選型;在土建廠房設計委托中提供的依據(jù)不正確，如委托資料為50t吊車，實際建設采用80t吊車。

　　5.起重機司機缺乏處理突發(fā)事件的能力

　　起重機司機缺乏必要的崗位培訓和職業(yè)技能訓練，對起重機的基本性能缺乏了解，未掌握緊急情況下的處置手段和程序，致使其在鋼水包下降速度異常時，將主令控制器回零，未切斷起重機電源。

　　6.設備日常維護不善

　　事故單位在沒有起重機相關圖紙、資料的情況下，由維修工憑經(jīng)驗進行日常設備維護，維護內(nèi)容和要求均不能滿足設備正常運行的需要。如制動襯墊磨損嚴重，未及時進行更換;制動器電磁鐵拉桿行程不足，未及時調(diào)整;制動輪表面磨損嚴重;主鉤卷筒上的鋼絲繩繩頭固定壓板嚴重松動;控制屏積塵嚴重，觸點銹蝕等。

　　7.機構(gòu)不健全，管理混亂

　　事故單位未按照《安全生產(chǎn)法》的要求，設置專門的安全管理機構(gòu)和配備專職安全管理人員。管理制度不健全，現(xiàn)場管理混亂。員工培訓不力，起重機司機無證上崗現(xiàn)象嚴重，員工安全意識薄弱，缺乏處理突發(fā)事件的能力。

　　8.生產(chǎn)組織不合理，關鍵崗位工作時間過長

　　煉鋼車間采用三班兩倒工作制，每班工作時間為12小時，時間過長。

　　四、對有關責任人和責任單位的處理

　　負責設備、維修和車間安全生產(chǎn)工作的企管部副部長兼煉鋼車間副主任關大明在事故中死亡，不再追究責任。

　　司法機關已采取措施6人：

　　1.李傳波，清河特殊鋼有限公司煉鋼車間主任。涉嫌重大責任事故罪。

　　2.朱連偉，清河特殊鋼有限公司煉鋼車間起重機司機。涉嫌重大責任事故罪。

　　3.謝亞君，開原市起重機器修造廠廠長，法定代表人。涉嫌生產(chǎn)、銷售不符合安全標準的產(chǎn)品罪。

　　4.田平，開原市起重機器修造廠工程師。涉嫌生產(chǎn)、銷售不符合安全標準的產(chǎn)品罪。

　　5.王振東，鐵嶺市特種設備監(jiān)督檢驗所起重檢驗一室主任。涉嫌玩忽職守罪。

　　6.鄭衛(wèi)國，鐵嶺市特種設備監(jiān)督檢驗所起重檢驗一室檢驗員。涉嫌玩忽職守罪。

　　移送司法機關處理2人：

　　1.高峰，清河特殊鋼有限公司董事長、總經(jīng)理、法定代表人，公司黨委書記，清河區(qū)區(qū)長助理，遼寧省人大代表。對事故發(fā)生負有主要責任。撤銷區(qū)長助理職務，依法罷免遼寧省人大代表資格。

　　2.牟宗強，清河特殊鋼有限公司綜合部部長，公司安委會主任，公司黨委副書記，清河區(qū)人大代表。對事故發(fā)生負有主要責任。依法罷免其清河區(qū)人大代表資格。

　　給予黨紀、政紀處分22人。其中：

　　1.高金濤，遼寧省石油化工規(guī)劃設計院助理工程師。對事故發(fā)生負有主要責任。給予行政降級處分。

　　2.鄧世穎，遼寧省石油化工規(guī)劃設計院安全評價中心主任。對事故發(fā)生負有主要領導責任。給予行政撤職、黨內(nèi)嚴重警告處分，依法吊銷《安全評價人員資格證書》。

　　3.尹志吉，鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局清河分局張相監(jiān)管分局局長。對事故發(fā)生負有主要責任。給予撤職、黨內(nèi)嚴重警告處分。

　　4.王棟，鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局清河分局向陽監(jiān)管分局局長。對事故發(fā)生負有主要責任。給予撤職處分。

　　5.肖軍，鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局清河分局局長、黨組書記。對事故發(fā)生負有主要領導責任。給予降級、黨內(nèi)嚴重警告處分。

　　6.齊鵬飛，鐵嶺市清河區(qū)安全監(jiān)管局監(jiān)察股股長、副主任科員。對事故發(fā)生負有主要責任。給予撤職、黨內(nèi)嚴重警告處分。

　　7.李佳，鐵嶺市清河區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長(正科級)、黨組成員。對事故發(fā)生負有主要領導責任。給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務處分。

　　8.丁寧，鐵嶺市清河區(qū)安全監(jiān)管局局長、黨組書記。對事故發(fā)生負有主要領導責任。給予降級、黨內(nèi)嚴重警告處分。

　　9.張洪泉，鐵嶺市清河區(qū)副區(qū)長、區(qū)政府黨組成員。對事故發(fā)生負有重要領導責任。給予記過處分。

　　10.藺宏聲，鐵嶺市清河區(qū)常務副區(qū)長、區(qū)委常委、區(qū)政府黨組副書記。對事故發(fā)生負有重要領導責任。給予記大過、黨內(nèi)警告處分。

　　11.李林，鐵嶺市清河區(qū)區(qū)長、區(qū)委副書記、區(qū)政府黨組書記。對事故發(fā)生負有重要領導責任。給予記過處分。

　　12.崔紅軍，原任鐵嶺市特種設備監(jiān)督檢驗所副所長，現(xiàn)任鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局主任科員。對事故發(fā)生負有主要責任。給予撤職、黨內(nèi)嚴重警告處分。

　　13.李杰，鐵嶺市特種設備監(jiān)督檢驗所所長。對事故發(fā)生負有主要領導責任。給予降級、黨內(nèi)嚴重警告處分。

　　14.孫長韌，鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局副局長、黨組成員。對事故發(fā)生負有重要領導責任。給予記大過、黨內(nèi)警告處分。

　　15.王耀輝，鐵嶺市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局局長、黨組書記。對事故發(fā)生負有重要領導責任。給予警告處分。

　　16.趙一凡，中共黨員，鐵嶺市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局安全監(jiān)督管理一科科長。對事故發(fā)生負有主要領導責任。給予降級、黨內(nèi)嚴重警告處分。

　　17.鮑逸群，鐵嶺市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長、黨組成員。對事故發(fā)生負有重要領導責任。給予記過處分。

　　18.劉我軍，鐵嶺市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局局長、黨組書記。對事故發(fā)生負有重要領導責任。給予警告處分。

　　19.張啟發(fā)，鐵嶺市副市長、市政府黨組成員。對事故發(fā)生負有重要領導責任。給予警告處分。

　　依法對清河特殊鋼有限公司處以155萬元罰款，對開原市起重機器修造廠處以20萬元罰款，對鐵嶺市特種設備監(jiān)督檢驗所處以20萬元罰款，對遼寧省石油化工規(guī)劃設計院處以10萬元罰款，對清河特殊鋼有限公司董事長、總經(jīng)理高峰處以20萬元罰款，對其他有關責任人給予相應經(jīng)濟處罰。

　　吊銷鐵嶺市特種設備監(jiān)督檢驗所的起重機械監(jiān)督檢驗資格，吊銷遼寧省石油化工規(guī)劃設計院的安全評價資質(zhì)。

　　責成遼寧省人民政府向國務院作出深刻檢查。