2019年6月8日11時(shí)30分左右，元泰豐（包頭）生物科技有限公司在建項(xiàng)目施工過(guò)程中，作業(yè)人員在對(duì)頂攪拌器漏氣故障進(jìn)行維修時(shí)，發(fā)生閃爆事故，導(dǎo)致3人死亡，1人重傷，1人輕傷。

事故發(fā)生后，自治區(qū)和包頭市領(lǐng)導(dǎo)高度重視，就做好事故善后處置和調(diào)查處理工作提出明確要求。自治區(qū)安委會(huì)對(duì)該起事故進(jìn)行了掛牌督辦。

2019年6月10日，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）等有關(guān)法律法規(guī)，包頭市人民政府成立了“元泰豐（包頭）生物科技有限公司‘6·08’較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查組”(以下簡(jiǎn)稱“事故調(diào)查組”) ，事故調(diào)查組由市應(yīng)急管理局牽頭，由工會(huì)、公安、紀(jì)委等部門和土右旗人民政府組成，同時(shí)聘請(qǐng)5名技術(shù)專家參與事故調(diào)查，并委托鑒定機(jī)構(gòu)和專家進(jìn)行了技術(shù)鑒定。事故調(diào)查組下設(shè)綜合組、技術(shù)組、管理組、救援評(píng)估組、責(zé)任追究組共5個(gè)工作組，對(duì)事故展開全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定、查閱資料和專家論證等，查明了事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)責(zé)任單位和相關(guān)責(zé)任人員的處理建議，提出了事故防范和改進(jìn)工作的措施。現(xiàn)報(bào)告如下：

一、事故責(zé)任單位情況

（一）元泰豐(包頭)生物科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱“元泰豐公司”）

1.企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資）

2.法定代表人：馬培林

3.注冊(cè)資本：壹億伍仟萬(wàn)元人民幣整

4.經(jīng)營(yíng)期限：2014年9月29日至2034年9月27日

5.地址：內(nèi)蒙古自治區(qū)包頭市土默特右旗新型工業(yè)園區(qū)

2019年4月22日，原包頭市博益潤(rùn)生新能源科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱“原博益潤(rùn)生公司”）變更為元泰豐公司，土默特右旗市場(chǎng)監(jiān)督管理局給予核準(zhǔn)變更登記。

7.安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況：截止事故發(fā)生時(shí)，該公司生物有機(jī)肥項(xiàng)目正在建設(shè)中，公司設(shè)總經(jīng)理、項(xiàng)目總指揮、項(xiàng)目副總指揮和項(xiàng)目副經(jīng)理各1名，下設(shè)設(shè)備部、工程造價(jià)部、土建部、電儀部、資料信息部和安全部等6個(gè)工作部門，其中安全部，設(shè)部長(zhǎng)1人，專職安全管理人員3人。

（二）伊喀拓（上海）攪拌設(shè)備有限公司（以下簡(jiǎn)稱“伊喀拓公司”）

1.企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（外國(guó)法人獨(dú)資）

2.主要負(fù)責(zé)人：李文昌

3.注冊(cè)資本：壹佰萬(wàn)歐元

4.經(jīng)營(yíng)期限：2016年03月08日至2046年03月07日

5.地址：上海市松江區(qū)新橋工業(yè)區(qū)新潤(rùn)路388號(hào)3號(hào)樓

6.經(jīng)營(yíng)范圍：生產(chǎn)攪拌設(shè)備 , 銷售自產(chǎn)產(chǎn)品, 機(jī)械設(shè)備 , 電氣設(shè)備及其零配件的批發(fā), 進(jìn)出口, 傭金代理（拍賣除外）, 并提供相關(guān)配套服務(wù)（不涉及國(guó)營(yíng)貿(mào)易管理商品, 涉及配額, 許可證管理商品的, 按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理申請(qǐng)）。（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項(xiàng)目, 經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

8.安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況：公司有員工 28 人，設(shè)安全管理委員會(huì)統(tǒng)一負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)工作，安全管理委員會(huì)設(shè)負(fù)責(zé)人1人，專職安全管理員1人。

（三）山東省顯通安裝有限公司（以下簡(jiǎn)稱“顯通公司”）

1.企業(yè)類型：有限責(zé)任公司（自然人投資或控股）

2.法定代表人：雷明濤

3.注冊(cè)資本：陸仟壹佰萬(wàn)元人民幣整

4.經(jīng)營(yíng)期限：1984年9月18日至2044年9月18日

5.地址：山東省肥城市泰東路008號(hào)

6.企業(yè)資質(zhì)情況：（1）石油化工工程施工總承包、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包一級(jí)資質(zhì)，證書編號(hào)：D137056729，有效期：2018年12月26日至2021年3月14日；（2）建筑工程施工總承包二級(jí)，證書編號(hào)：D237065042，有效期：2018年12月25日至2021年3月9日；（3）安全生產(chǎn)許可證證書編號(hào)：（魯）JZ安許證字〔2014〕090516-01，許可范圍：建筑施工，有效期：2017年3月10日至2020年3月9日。

8.顯通公司元泰豐項(xiàng)目部安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況：配備項(xiàng)目經(jīng)理、項(xiàng)目總工、施工負(fù)責(zé)人、技術(shù)負(fù)責(zé)人、技術(shù)員、質(zhì)量管理人員和專職安全管理人員各1人，未單獨(dú)設(shè)立安全管理機(jī)構(gòu)。

二、相關(guān)單位情況

中國(guó)化學(xué)工程第三建設(shè)公司（以下簡(jiǎn)稱“中化三建”）

1.企業(yè)類型：自然人投資或控股的法人獨(dú)資

2.法定代表人：黃慶平

3.注冊(cè)資本：壹拾億元人民幣整

4.經(jīng)營(yíng)期限：長(zhǎng)期

5.地址：安徽省合肥市經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)

6.企業(yè)資質(zhì)情況：石油化工工程施工總承包特級(jí)資質(zhì)，證書編號(hào)：D134011592；市政公用工程施工總承包一級(jí)、化工石油設(shè)備管道安裝工程專業(yè)承包一級(jí)、地基與基礎(chǔ)工程專業(yè)承包一級(jí)、管道工程專業(yè)承包一級(jí)、鋼結(jié)構(gòu)工程專業(yè)承包一級(jí)等資質(zhì)，資質(zhì)證書編號(hào)：A0094134040372。安全生產(chǎn)許可證證書編號(hào)：（皖）JZ安許證字〔2004〕000060，有效期：2016年12月27日至2019年12月27日。

中化三建公司下轄1個(gè)設(shè)計(jì)院、2個(gè)技術(shù)中心、14個(gè)全資子公司、22個(gè)專業(yè)化工程公司以及數(shù)10個(gè)區(qū)域性分公司、項(xiàng)目經(jīng)理部。元泰豐公司生物有機(jī)肥項(xiàng)目由中化三建公司江蘇分公司包頭項(xiàng)目部承建。中化三建公司江蘇分公司成立于2005年，位于江蘇省無(wú)錫市江陰市，是中化三公司所屬區(qū)域性分公司，負(fù)責(zé)人姚景浩，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91320281782050837X。項(xiàng)目部配備項(xiàng)目經(jīng)理、施工經(jīng)理和項(xiàng)目總工各1人，下設(shè)安全部、設(shè)材部、工程部、經(jīng)營(yíng)部、財(cái)務(wù)部、綜合辦公室、質(zhì)量部等7個(gè)部門，安全部設(shè)部長(zhǎng)1人，專職安全管理人員1人。

三、項(xiàng)目建設(shè)及檢維修情況

（一）項(xiàng)目建設(shè)情況

元泰豐公司生物有機(jī)肥項(xiàng)目總投資6.1億元。2015年10月28日，原土默特右旗經(jīng)濟(jì)科技和信息化局對(duì)原博益潤(rùn)生公司煤基生物有機(jī)肥項(xiàng)目進(jìn)行了備案（土右經(jīng)信審批〔2015〕18號(hào)）；2016年8月30日，原土默特右旗規(guī)劃局對(duì)原博益潤(rùn)生公司煤基生物有機(jī)肥項(xiàng)目頒發(fā)了建設(shè)用地規(guī)劃許可證（地字第150221201613），用地性質(zhì)為工業(yè)用地，用地面積267870.01平方米，建設(shè)規(guī)模173314.1平方米；2017年6月13日，原包頭市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局組織評(píng)審并通過(guò)了《博益潤(rùn)生公司生物有機(jī)肥項(xiàng)目（一期）安全生產(chǎn)專篇》。

2018年6月10日，原博益潤(rùn)生公司與中化三建簽訂了原博益潤(rùn)生該項(xiàng)目《建設(shè)工程施工合同》。合同約定承包范圍：建筑（土建工程）、給排水、鋼結(jié)構(gòu)、設(shè)備（含非標(biāo)設(shè)備制作安裝）、管道、電氣、儀表、電信、采暖通風(fēng)、防腐保溫、無(wú)損探傷等。

2018年7月6日，原博益潤(rùn)生公司與伊喀拓公司簽訂了采購(gòu)HWL2000型號(hào)攪拌器《采購(gòu)合同》。合同約定采購(gòu)伊喀拓公司1000立方頂攪拌器28臺(tái)，第一批發(fā)貨10臺(tái)，第二批發(fā)貨18臺(tái)。

2018年12月20日，第一批10臺(tái)1000立方頂攪拌器開始安裝，伊喀拓公司派技術(shù)人員負(fù)責(zé)安裝技術(shù)指導(dǎo)，原博益潤(rùn)生公司負(fù)責(zé)安裝人員和相關(guān)經(jīng)費(fèi)保障，2019年1月中旬安裝完成。合同約定質(zhì)量保證期為最終驗(yàn)收合格后12個(gè)月或貨到后的18個(gè)月，二者之中以先到期者為準(zhǔn)。事故發(fā)生時(shí)，頂攪拌器仍在質(zhì)量保證期內(nèi)。

2018年12月21日，中化三建與顯通公司簽訂了《博益潤(rùn)生生物有機(jī)肥示范項(xiàng)目施工專業(yè)分包合同》。分包工程內(nèi)容：碳鋼拱頂儲(chǔ)罐制作安裝、鋼結(jié)構(gòu)制作安裝、拱頂罐外壁加熱盤制作安裝、工藝管道制作安裝和地埋管制作安裝等。

截止事故發(fā)生時(shí)，第一批10臺(tái)1000立方頂攪拌器正在進(jìn)行荷載調(diào)試，第二批18臺(tái)頂攪拌器還未安裝。

（二）攪拌器安裝與維修情況

2019年1月中旬，頂攪拌器安裝完成后，原博益潤(rùn)生公司對(duì)頂攪拌器進(jìn)行攪拌測(cè)試及反應(yīng)器氣密性測(cè)試，發(fā)現(xiàn)攪拌器水封槽連接處有漏氣現(xiàn)象，當(dāng)時(shí)由伊喀拓指導(dǎo)在連接處進(jìn)行密封膠涂抹密封處理，但后期漏氣現(xiàn)象一直存在。

2019年４月22日，伊喀拓派工程師陶文平進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)處理，當(dāng)時(shí)采用密封墊對(duì)漏氣部位進(jìn)行密封，但經(jīng)過(guò)氣密性檢測(cè)，漏氣問(wèn)題仍未得到有效解決。

2019年5月16日，伊喀拓公司在之前維修的基礎(chǔ)上，根據(jù)元泰豐公司（原博益潤(rùn)生公司）提出的焊接意見，制定了焊接不銹鋼筒罩包住水封輪轂的具體維修方案，并征得了元泰豐公司的同意。

2019年6月7日8時(shí)30分左右，伊喀拓公司工程師陶文平到達(dá)元泰豐公司，與元泰豐公司設(shè)備工程師馮飚對(duì)接維修事宜。馮飚帶陶文平對(duì)伊喀拓公司郵寄的相關(guān)設(shè)備進(jìn)行了驗(yàn)收。

6月7日10時(shí)左右，陶文平向馮飚提出請(qǐng)幫助協(xié)調(diào)施工人員處理設(shè)備漏氣焊接的相關(guān)事宜。于是，馮飚帶陶文平找到了中化三建公司元泰豐項(xiàng)目部現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)理范金東，范金東隨即將顯通公司技術(shù)負(fù)責(zé)人劉現(xiàn)強(qiáng)引薦給陶文平。

6月8日，陶文平與顯通公司達(dá)成口頭協(xié)議，談定維修價(jià)錢合計(jì)為6800元。

   四、事故罐體、攪拌器及調(diào)試情況

（一）事故罐體基本情況

發(fā)生事故的1000立方罐編號(hào)為R992205，罐體為圓柱形，罐頂為錐形，內(nèi)徑11500mm，容器總高13050mm，最大裝料容積885m3。

（二）攪拌器基本情況

R992205號(hào)1000立方罐體攪拌器于2019年1月安裝完成，型號(hào)為HWL2000，攪拌器工作溫度30℃-40℃，額定功率30kW，轉(zhuǎn)速為19轉(zhuǎn)/分鐘。

（三）攪拌器調(diào)試情況

調(diào)試初期，罐體內(nèi)是煤泥與水（重量比為1:1）的混合物料，經(jīng)過(guò)生物催化，物料粘稠度會(huì)發(fā)生變化。頂攪拌器主要作用是確保物料攪拌均勻、不沉積，是設(shè)備穩(wěn)定運(yùn)行的基礎(chǔ)，因此需要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間轉(zhuǎn)動(dòng)測(cè)試，以便獲取滿足生產(chǎn)時(shí)物料攪拌均勻、不沉積條件下攪拌器的各項(xiàng)運(yùn)行數(shù)據(jù)，為該項(xiàng)目后期5000立方罐攪拌器的選型提供技術(shù)參數(shù)。

2019年2月25日，開始對(duì)10臺(tái)1000立方頂攪拌器進(jìn)行加水輕負(fù)荷測(cè)試，2019年3月6日，開始對(duì)10臺(tái)1000立方頂攪拌器進(jìn)行加煤泥和水荷載負(fù)荷測(cè)試。測(cè)試發(fā)現(xiàn)，攪拌器水封槽處有漏氣現(xiàn)象。

五、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

6月8日10時(shí)許，顯通公司現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人劉現(xiàn)強(qiáng)和工人趙勝國(guó)、林澤、伊喀拓公司工程師陶文平進(jìn)入罐區(qū)處理頂攪拌器水封槽漏氣問(wèn)題，準(zhǔn)備進(jìn)行焊接作業(yè)，10時(shí)50分許，完成焊機(jī)搭接等焊接前準(zhǔn)備工作。

10時(shí)58分，陶文平電話告知元泰豐公司一罐區(qū)負(fù)責(zé)人陳士民要在罐頂進(jìn)行焊接作業(yè)，需要辦理《動(dòng)火安全作業(yè)證》，陳士民安排操作工班長(zhǎng)劉樂負(fù)責(zé)辦理。劉樂給元泰豐公司安環(huán)部打電話請(qǐng)求派人去罐頂進(jìn)行安全檢查，同時(shí)，安排操作工王旭去罐頂負(fù)責(zé)監(jiān)護(hù)并具體辦理《動(dòng)火安全作業(yè)證》。

11時(shí)20分，元泰豐公司安全部長(zhǎng)楊繼強(qiáng)、操作工王旭先后來(lái)到罐頂。楊繼強(qiáng)將氣體檢測(cè)儀伸進(jìn)水封槽空隙處對(duì)罐體內(nèi)可燃?xì)怏w進(jìn)行檢測(cè)，LEL（爆炸下限）顯示“0”，并在《動(dòng)火安全作業(yè)證》“分析數(shù)據(jù)”欄填寫“LEL0%”，同時(shí)在“罐區(qū)內(nèi)動(dòng)火點(diǎn)周圍可燃?xì)怏w檢測(cè)合格，并達(dá)到動(dòng)火條件”欄中簽字確認(rèn)。同時(shí)，楊繼強(qiáng)便讓現(xiàn)場(chǎng)工人做焊接前的準(zhǔn)備工作。根據(jù)元泰豐公司動(dòng)火作業(yè)審批相關(guān)規(guī)定，《動(dòng)火安全作業(yè)證》還需要罐區(qū)負(fù)責(zé)人陳士民確認(rèn)簽字。于是楊繼強(qiáng)安排王旭去找陳士民進(jìn)行安全確認(rèn)簽字。11時(shí)28分，王旭便沿罐體樓梯往下走，準(zhǔn)備去找陳士民簽字。

11時(shí)30分，在未辦理完《動(dòng)火安全作業(yè)證》的情況下，劉現(xiàn)強(qiáng)安排趙勝國(guó)和林澤進(jìn)行焊接，林澤用電焊機(jī)點(diǎn)焊了一下后，發(fā)現(xiàn)攪拌軸處有氣泡冒出，懷疑是沼氣泄露，便轉(zhuǎn)頭準(zhǔn)備離開，此時(shí)罐體發(fā)生閃爆。

事故發(fā)生后，罐頂與罐體結(jié)合處約占周長(zhǎng)的2/3長(zhǎng)度被撕裂，罐頂中心區(qū)域、安裝攪拌器框架下方罐頂向下變形，陶文平、劉現(xiàn)強(qiáng)、趙勝國(guó)被變形的罐體頂部擠壓，造成死亡，罐體頂部區(qū)域有多處血跡，林澤被閃爆沖擊至罐體邊緣，楊繼強(qiáng)頭部輕微受傷。  

（二）事故救援情況

事故發(fā)生后，王旭立即向一罐區(qū)負(fù)責(zé)人陳士民進(jìn)行了報(bào)告。陳士民組織人員疏散，拉警戒線。11點(diǎn)37分，陳士民安排賈鵬撥打120急救電話，并在路口指引急救車。隨后元泰豐公司副總經(jīng)理彭飛到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后立即組織開展人員搶救，安排溫紅春協(xié)調(diào)吊車及救援物資到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行人員搶救。11時(shí)45分，安全員閆彩霞向土右旗應(yīng)急管理局匯報(bào)事故情況。11時(shí)55分，吊車將傷員林澤救援至安全區(qū)域，11時(shí)58分，120救護(hù)車輛到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，趙勝國(guó)、劉現(xiàn)強(qiáng)經(jīng)醫(yī)護(hù)人員確認(rèn)已死亡，陶文平、林澤被送往醫(yī)院進(jìn)行搶救，楊繼強(qiáng)被送往醫(yī)院進(jìn)行包扎治療，陶文平經(jīng)搶救無(wú)效后死亡。

六、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成直接經(jīng)濟(jì)損失約500萬(wàn)元，其他損失尚需最終核定。

七、事故原因分析和性質(zhì)認(rèn)定

(一)直接原因

事故罐體內(nèi)物料反應(yīng)生成甲烷氣體，甲烷氣體濃度達(dá)到爆炸極限。管理人員違章指揮，作業(yè)人員冒險(xiǎn)進(jìn)行焊接作業(yè)導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.元泰豐公司

一是項(xiàng)目用于安全保護(hù)、置換用的制氮裝置未完成安裝。6月7日，采用瓶裝氮?dú)鈱?duì)罐體內(nèi)的氣體進(jìn)行過(guò)置換，存在置換不徹底。

二是作業(yè)前對(duì)作業(yè)環(huán)境存在安全風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，未制定與工藝結(jié)合的作業(yè)方案，未對(duì)進(jìn)入廠區(qū)內(nèi)的作業(yè)人員進(jìn)行安全告知和安全技術(shù)交底。

三是隱患排查不到位，對(duì)動(dòng)火作業(yè)等級(jí)判定不準(zhǔn)確，罐體間存在甲烷氣體互串可能，可燃?xì)怏w檢測(cè)取樣無(wú)代表性，氣體檢測(cè)方法和取樣位置不準(zhǔn)確。

四是安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程不健全，未制定全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，大部分人員對(duì)自身工作崗位的安全生產(chǎn)職責(zé)不清楚，甚至是不知道。

五是安全教育培訓(xùn)不到位。員工不清楚如何進(jìn)行置換、檢測(cè)、可靠隔斷等；臨時(shí)作業(yè)時(shí)，未對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行專門安全培訓(xùn)；未制定2019年度教育培訓(xùn)計(jì)劃；企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和項(xiàng)目負(fù)責(zé)人未取得安全合格證。

六是未與維修單位簽訂安全管理協(xié)議，對(duì)維修單位的安全管理松懈，沒有安全告知、臨時(shí)安全培訓(xùn)等資料，對(duì)外來(lái)作業(yè)人員的管理處于失管狀態(tài)。

2.伊喀拓公司

一是對(duì)臨時(shí)雇用的焊接作業(yè)人員資格審核把關(guān)不嚴(yán)，沒有發(fā)現(xiàn)焊接人員不具備焊工資質(zhì)。對(duì)臨時(shí)雇用人員安全管理不到位，動(dòng)火作業(yè)前未進(jìn)行安全告知，未進(jìn)行安全教育。

二是對(duì)動(dòng)火作業(yè)環(huán)境存在的安全隱患和危險(xiǎn)因素辨識(shí)不到位，對(duì)作業(yè)罐體可能存在的安全隱患判斷不準(zhǔn)確。

三是危險(xiǎn)作業(yè)審批管理制度執(zhí)行不到位，焊接作業(yè)前對(duì)作業(yè)環(huán)境的安全確認(rèn)執(zhí)行存在嚴(yán)重錯(cuò)誤。

四是現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)負(fù)責(zé)人（同為現(xiàn)場(chǎng)管理人員）安全知識(shí)缺乏，在未辦理完動(dòng)火審批手續(xù)的前提下，對(duì)違章指揮和冒險(xiǎn)作業(yè)行為沒有及時(shí)制止。

3.顯通公司

一是在無(wú)《工作聯(lián)系單》且未辦理完《動(dòng)火安全作業(yè)證》，未履行完審批手續(xù)的情況下，違反規(guī)定進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)。

二是安全管理不善，安全管理機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、應(yīng)急預(yù)案、安全生產(chǎn)責(zé)任制、隱患排查臺(tái)賬等機(jī)構(gòu)和制度建設(shè)不完善。

三是安全培訓(xùn)教育不到位，從業(yè)人員缺乏必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，安全防范意識(shí)不強(qiáng)。

四是特種作業(yè)人員管理不到位，對(duì)特種作業(yè)人員資格審核把關(guān)不嚴(yán)，安排不具備焊工資質(zhì)的人員進(jìn)行焊接作業(yè)。

（三）事故性質(zhì)認(rèn)定

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，元泰豐（包頭）生物科技有限公司“6·08”事故為一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

八、對(duì)事故責(zé)任單位和責(zé)任人員的處理建議

（一）免于追責(zé)人員 (共3人)

1.陶文平, 伊喀拓公司技術(shù)工程師。對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，對(duì)作業(yè)罐體可能存在的安全隱患判斷不準(zhǔn)確。雖在動(dòng)火作業(yè)前提出要求元泰豐公司辦理《動(dòng)火安全作業(yè)證》，但執(zhí)行動(dòng)火審批制度不到位，在未辦理完動(dòng)火作業(yè)審批手續(xù)的情況下，對(duì)違章動(dòng)火作業(yè)未及時(shí)制止。鑒于陶文平在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

2.劉現(xiàn)強(qiáng),顯通公司元泰豐項(xiàng)目部技術(shù)負(fù)責(zé)人。安全意識(shí)淡薄，安全知識(shí)嚴(yán)重缺乏，在無(wú)《工作聯(lián)系單》的情況下，安排人員進(jìn)行作業(yè)。在未經(jīng)允許且未辦理臨時(shí)用電手續(xù)的情況下，安排人員私自搭接臨時(shí)用電。違反動(dòng)火作業(yè)規(guī)定，在未辦理完《動(dòng)火安全作業(yè)證》，未履行完相關(guān)審批手續(xù)的情況下，違章冒險(xiǎn)指揮動(dòng)火作業(yè)。鑒于劉現(xiàn)強(qiáng)在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

3.趙勝國(guó),顯通公司元泰豐項(xiàng)目部鉚工。安全意識(shí)淡薄，盲目服從現(xiàn)場(chǎng)管理人員的冒險(xiǎn)違章指揮，不具備電工資質(zhì)搭接臨時(shí)用電，不具備焊工資質(zhì)進(jìn)行焊接作業(yè)，對(duì)違章指揮作業(yè)沒有及時(shí)拒絕。鑒于趙勝國(guó)在事故中死亡，建議不予追究責(zé)任。

（二）建議公安部門立案?jìng)刹槿藛T（共2人）

1.楊繼強(qiáng),元泰豐公司安全部長(zhǎng)。安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，安全管理職責(zé)履行不到位，對(duì)本起事故中的動(dòng)火作業(yè)危險(xiǎn)性辨識(shí)不清。對(duì)本次動(dòng)火作業(yè)判定動(dòng)火作業(yè)級(jí)別為“一級(jí)”，動(dòng)火作業(yè)分級(jí)判定存在錯(cuò)誤。可燃氣體檢測(cè)方法存在錯(cuò)誤，對(duì)此次動(dòng)火作業(yè)可燃?xì)怏w檢測(cè)確認(rèn)方面存在失誤。未嚴(yán)格履行監(jiān)督職責(zé)，在沒有辦理完動(dòng)火作業(yè)審批手續(xù)的情況下，未采取有效措施及時(shí)制止動(dòng)火作業(yè)行為。建議公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?/span>。

2.林澤,顯通公司元泰豐項(xiàng)目部鉚工。安全意識(shí)淡薄，不具備焊工資質(zhì)進(jìn)行焊接作業(yè)，盲目服從現(xiàn)場(chǎng)管理人員的冒險(xiǎn)違章指揮，對(duì)違章指揮作業(yè)沒有及時(shí)拒絕。建議公安機(jī)關(guān)立案?jìng)刹?/span>。

（三）建議給予行政處罰人員（共8人）

1.陳士民,元泰豐公司一罐區(qū)負(fù)責(zé)人。對(duì)責(zé)任區(qū)域的安全隱患辨識(shí)不清，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨近其負(fù)責(zé)區(qū)域的配電箱長(zhǎng)期處于開放狀態(tài)。對(duì)責(zé)任區(qū)域安全管理不到位，在接到陶文平要求動(dòng)火作業(yè)的電話后，沒有及時(shí)趕到作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)，沒有認(rèn)真督促作業(yè)人員履行相關(guān)審批手續(xù)。未認(rèn)真執(zhí)行氣體置換相關(guān)規(guī)定，氣體置換不徹底。對(duì)進(jìn)入本職管轄區(qū)域的作業(yè)人員資質(zhì)審核把關(guān)不嚴(yán)，沒有審查作業(yè)人員資質(zhì)。建議根據(jù)原國(guó)家安監(jiān)總局《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，對(duì)陳士民處以行政罰款玖仟元整（￥9,000）。

2.馮飚,元泰豐公司設(shè)備工程師。安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，未督促相關(guān)人員嚴(yán)格履行安全技術(shù)交底。建議根據(jù)原國(guó)家安監(jiān)總局《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，對(duì)馮飚處以行政罰款玖仟元整（￥9,000）。

3.彭飛,元泰豐公司副總經(jīng)理兼項(xiàng)目總指揮。安全管理不到位，安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)程執(zhí)行不到位，安全生產(chǎn)知識(shí)缺乏，對(duì)建設(shè)項(xiàng)目的管理存在漏洞，未取得安全管理人員《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考試合格證》。建議根據(jù)原國(guó)家安監(jiān)總局《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，對(duì)彭飛處以行政罰款玖仟玖佰元整（￥9,900）。

4.彭敏,元泰豐公司總經(jīng)理。安全管理不到位，安全培訓(xùn)不到位，安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)程執(zhí)行不到位。未取得主要負(fù)責(zé)人《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考試合格證》。建議根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，對(duì)彭敏處以上一年年收入40%的罰款。

5.馬培林，元泰豐公司董事長(zhǎng)、法定代表人。安全管理不到位，安全培訓(xùn)不到位，安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)程執(zhí)行不到位。未取得主要負(fù)責(zé)人《安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力考試合格證》。建議根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，對(duì)馬培林處以上一年年收入40%的罰款。

6.李文昌，伊喀拓公司中國(guó)區(qū)總經(jīng)理，法定代表人。安全管理不到位，督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行采購(gòu)方安全制度和操作規(guī)程不到位。建議根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，對(duì)李文昌處以上一年年收入40%的罰款。

7.代博海，顯通公司元泰豐項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人。安全管理存在漏洞，對(duì)項(xiàng)目部安全管理不到位，安全教育培訓(xùn)不到位。安全管理機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、應(yīng)急預(yù)案、安全生產(chǎn)責(zé)任制、隱患排查臺(tái)賬等建設(shè)不完善。建議根據(jù)原國(guó)家安監(jiān)總局《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》第四十五條規(guī)定，對(duì)代博海處以行政罰款玖仟元整（￥9,000）。

8.雷明濤，顯通公司法定代表人。對(duì)項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作安排部署、檢查指導(dǎo)不到位。建議根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條規(guī)定，對(duì)雷明濤處以上一年年收入40%的罰款。

（四）已接受紀(jì)委監(jiān)委組織處理人員(共3人)

1.李鎖，土右旗新型工業(yè)園區(qū)管委會(huì)主任，旗安全生產(chǎn)委員會(huì)副主任。對(duì)李鎖進(jìn)行談話提醒并在旗委常委會(huì)上做出深刻檢查。

2.云楞，土右旗新型工業(yè)園區(qū)管委會(huì)副主任，分管安全生產(chǎn)工作。對(duì)云楞進(jìn)行談話提醒并在黨組會(huì)上做出深刻檢查。

3.王維綱，土右旗新型工業(yè)園區(qū)管委會(huì)規(guī)劃建設(shè)部部長(zhǎng)，負(fù)責(zé)園區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。對(duì)王維綱進(jìn)行誡勉談話。

（五）建議給予行政處罰的事故責(zé)任單位

1.元泰豐公司，對(duì)頂攪拌器水封槽漏氣維修作業(yè)過(guò)程未采取有效的安全防范措施，對(duì)罐體內(nèi)存在的甲烷氣體的危險(xiǎn)性辨識(shí)不到位。對(duì)維修單位安全管理不到位，安全技術(shù)交底不到位。安全生產(chǎn)管理制度和操作規(guī)程不健全，安全教育培訓(xùn)不到位。安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)和安全生產(chǎn)管理制度、操作規(guī)程執(zhí)行及隱患排查治理不到位。建議根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，對(duì)元泰豐公司處以行政罰款伍拾肆萬(wàn)元整（￥540,000），并提請(qǐng)自治區(qū)應(yīng)急管理廳將元泰豐公司納入“黑名單”管理。

2.伊喀拓公司，對(duì)維保人員的安全管理不到位，安全培訓(xùn)教育不到位，從業(yè)人員對(duì)作業(yè)環(huán)境安全隱患辨識(shí)和危險(xiǎn)因素辨識(shí)不準(zhǔn)確。在未辦理完動(dòng)火作業(yè)審批手續(xù)的情況下，違章進(jìn)行焊接作業(yè)。建議根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，對(duì)伊喀拓公司處以行政罰款伍拾萬(wàn)元整（￥500,000）。

3.顯通公司，安全管理不善，無(wú)《工作聯(lián)系單》且在未辦理完《動(dòng)火安全作業(yè)證》，未履行完審批手續(xù)的情況下，違反規(guī)定進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)。特種作業(yè)人員管理不到位，安排不具備焊工資質(zhì)的人員進(jìn)行焊接作業(yè)。安全管理機(jī)構(gòu)、規(guī)章制度、應(yīng)急預(yù)案、安全生產(chǎn)責(zé)任制、隱患排查臺(tái)賬等機(jī)構(gòu)和制度建設(shè)不完善，安全培訓(xùn)教育不到位。建議根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規(guī)定，對(duì)顯通公司處以行政罰款伍拾萬(wàn)元整（￥500,000）。

（六）責(zé)成土右旗人民政府進(jìn)一步明確在建項(xiàng)目企業(yè)監(jiān)管的行業(yè)主管部門，不斷夯實(shí)安全監(jiān)管責(zé)任。

（七）在事故調(diào)查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)中化三建公司江蘇分公司包頭項(xiàng)目部在安全生產(chǎn)管理方面存在違法違規(guī)問(wèn)題，建議包頭市應(yīng)急管理局對(duì)其進(jìn)行立案查處。
　　（八）建議元泰豐公司根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)，對(duì)不具備安全生產(chǎn)管理能力的人員進(jìn)行崗位調(diào)整，并給予處理。

（九）在本起事故中，如有其他涉嫌犯罪的責(zé)任人，由公安部門立案?jìng)刹椤?/span>

九、事故防范和整改措施

(一)提高政治站位，牢固樹立安全發(fā)展理念。土右旗黨委政府要開展警示教育，深刻吸取事故教訓(xùn)。以更加有力措施督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，持續(xù)加大政府監(jiān)管責(zé)任落實(shí)力度，著力構(gòu)建上下聯(lián)動(dòng)、左右協(xié)調(diào)、共同推進(jìn)的工作格局。

(二)強(qiáng)化源頭管控，加大對(duì)在建項(xiàng)目的安全管理。土右旗黨委政府要嚴(yán)格按照〔包安委辦發(fā)〔2019〕17號(hào)〕文件要求，對(duì)在本轄區(qū)內(nèi)的所有在建工程項(xiàng)目進(jìn)行全覆蓋的排查，持續(xù)加大對(duì)易發(fā)生爆炸、坍塌、高處墜落、起重機(jī)械事故等危險(xiǎn)性較大的建筑工程的監(jiān)管力度。

(三)加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，不斷提高履職盡責(zé)的綜合能力。土右旗黨委政府要進(jìn)一步落實(shí)屬地監(jiān)管責(zé)任，持續(xù)加強(qiáng)安全監(jiān)管職責(zé)部門的監(jiān)管力量建設(shè)，確保監(jiān)管能力與工作任務(wù)相適應(yīng)，提高依法履職的水平。土右旗新型工業(yè)園區(qū)要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)園區(qū)內(nèi)企業(yè)的安全監(jiān)管力度，確保園區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)穩(wěn)步推進(jìn)。

(四)元泰豐公司要強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)，提升各類人員安全管理素質(zhì)。加大安全教育培訓(xùn)力度，堅(jiān)決杜絕“三違”。一是加強(qiáng)企業(yè)主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員的教育培訓(xùn)工作，加大培訓(xùn)、考核力度，提升安全管理能力水平。二是加強(qiáng)職工安全教育和培訓(xùn)工作，強(qiáng)化職工安全生產(chǎn)意識(shí)，提升職工專業(yè)技術(shù)水平，杜絕“三違”行為。三是加強(qiáng)事故警示教育工作，要針對(duì)此次事故進(jìn)行有針對(duì)性的警示教育，進(jìn)一步提升企業(yè)員工安全生產(chǎn)意識(shí)。

（五）元泰豐公司要進(jìn)一步健全安全生產(chǎn)管理體系。加大制度執(zhí)行力度，加強(qiáng)危險(xiǎn)作業(yè)的安全管理，嚴(yán)格落實(shí)危險(xiǎn)作業(yè)審批、專人監(jiān)護(hù)等制度規(guī)定。加強(qiáng)安全生產(chǎn)管理人員隊(duì)伍管理，全面審查安全管理資質(zhì)證書，杜絕無(wú)證上崗問(wèn)題的再次發(fā)生。

（六）元泰豐公司要全面開展安全生產(chǎn)隱患排查治理。嚴(yán)格依法落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，立即開展安全生產(chǎn)隱患排查，全面查找存在的安全隱患和管理過(guò)程中存在的漏洞，及時(shí)消除隱患，防微杜漸、舉一反三，防止類似等事故再次發(fā)生。

（七）顯通公司要加強(qiáng)對(duì)項(xiàng)目部的管理。監(jiān)督、指導(dǎo)元泰豐項(xiàng)目部建立健全各項(xiàng)安全生產(chǎn)制度和操作規(guī)程，加強(qiáng)人員教育培訓(xùn)，嚴(yán)格特種作業(yè)人員管理，狠抓各項(xiàng)制度執(zhí)行，堅(jiān)決杜絕違章作業(yè)。

（八）伊喀拓公司要加大安全生產(chǎn)力度，落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。深刻吸取“6·08”事故教訓(xùn)，加大安全教育培訓(xùn)力度，不斷提高企業(yè)職工安全生產(chǎn)意識(shí)，不斷提升維保人員自身防護(hù)意識(shí)。