2017 年 7 月 21 日上午 8 時 32 分，位于杭州市西湖區(qū)古墩 路與燈彩街交界路口南側(cè)的桐廬野魚館因液化石油氣泄漏發(fā)生 爆燃事故，共造成 3 人死亡、44 人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失 700 余 萬元。

        事故發(fā)生后，國務(wù)院和省委、省政府高度重視，中央書記 處書記、國務(wù)委員楊晶，國務(wù)委員王勇，省委書記車俊，省長 袁家軍等領(lǐng)導(dǎo)先后作出重要批示，要求全力救治傷員，查清事 故原因，抓緊排查城市公共安全隱患，嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。 省市區(qū)各級政府部門在接到事故報(bào)告后迅速啟動應(yīng)急響應(yīng)預(yù) 案，第一時間調(diào)集專業(yè)力量開展搶險(xiǎn)救援、傷員救治和善后等 工作。國家安監(jiān)總局派出由監(jiān)管二司、應(yīng)急救援指揮中心以及 中國城市燃?xì)鈪f(xié)會專家組成的工作組到現(xiàn)場對事故救援和調(diào)查 工作進(jìn)行指導(dǎo)。 

        7 月 24 日，省安委會向杭州市政府下發(fā)督辦函，對該起事 故進(jìn)行掛牌督辦，并成立由省級有關(guān)部門組成的事故督導(dǎo)組， 先期跟蹤、掌握事故調(diào)查進(jìn)展情況。鑒于這起事故人員傷亡慘 重，造成嚴(yán)重的社會負(fù)面影響，為深刻汲取事故教訓(xùn)，嚴(yán)肅事 故查處，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法 規(guī)規(guī)定和省政府主要領(lǐng)導(dǎo)批示精神，8 月 7 日，省政府成立了由省安監(jiān)局牽頭，省公安廳、省建設(shè)廳、省質(zhì)監(jiān)局、省消防總隊(duì)、省總工會以及杭州市相關(guān)職能部門組成的事故調(diào)查組，并聘請 2 爆炸、燃?xì)?、特種設(shè)備、消防等領(lǐng)域?qū)＜覅⑴c，對該起事故進(jìn) 行提級調(diào)查處理。 

        事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、 實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘查采樣、技術(shù)檢測 鑒定、后果模擬分析、查閱相關(guān)資料，查清了事故發(fā)生的經(jīng)過 和原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任單位、責(zé) 任人的處理建議和安全防范整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

 一、事故發(fā)生單位概況 

（一）相關(guān)證照辦理情況 

       桐廬野魚館系店面招牌名，工商注冊名為杭州市西湖區(qū)由 頭粉面飯店，類型為個人經(jīng)營，注冊經(jīng)營者：陳艷萍，實(shí)際經(jīng) 營者：盛小俊，經(jīng)營場所：杭州市西湖區(qū)三墩鎮(zhèn)新世紀(jì)花苑 C 幢 5 號（古墩路 1177 號），注冊號：330106600266556，經(jīng)營范 圍：中式餐制售（不含涼菜、裱花蛋糕、生食海產(chǎn)品，在有效 期內(nèi)方可經(jīng)營），營業(yè)期限：2010 年 7 月 28 日至長期。2012 年 3 月，桐廬野魚館店主盛小俊為擴(kuò)大經(jīng)營規(guī)模，通過轉(zhuǎn)讓方式獲 得杭州市西湖區(qū)由頭粉面飯店的店面，并一直使用該店面的工 商營業(yè)執(zhí)照和餐飲服務(wù)許可證從事經(jīng)營活動，直至事故發(fā)生前 該餐館未辦理工商變更登記，故店面懸掛的桐廬野魚館招牌名 稱與工商登記注冊名稱不符。 

        該店餐飲服務(wù)許可證（浙餐證字號：2010330106000998） 有效期至 2016 年 7 月 1 日。根據(jù)《杭州市大氣污染防治規(guī)定》 有關(guān)條文要求，杭州市市場監(jiān)督管理局于 2016 年 9 月 21 日下 發(fā)了《關(guān)于明確環(huán)保審批不再作為工商登記前置審批事項(xiàng)等有 關(guān)問題的通知》（杭市管〔2016〕219 號），當(dāng)?shù)毓ど绦姓芾聿?3 門依據(jù)該通知要求，暫停核發(fā)該店食品經(jīng)營許可證，待杭州市 人大法工委明確后進(jìn)一步規(guī)范實(shí)施。 依據(jù)相關(guān)消防法律法規(guī)規(guī)定，桐廬野魚館經(jīng)營場所投入使 用前需通過消防合法合規(guī)審查和安全檢查。經(jīng)查，該店于 2012 年擴(kuò)大店面后（餐館建筑面積達(dá)到 350 平方米），并未依法主動 報(bào)請消防驗(yàn)收備案等手續(xù)，也未主動向當(dāng)?shù)叵啦块T申請投入 使用、營業(yè)前消防安全檢查。 

（二）營業(yè)場所結(jié)構(gòu)布局情況 

        桐廬野魚館所在建筑系二層磚混結(jié)構(gòu)的沿街商鋪，西面為 新世紀(jì)花苑小區(qū)內(nèi)院，東面大門正對沿街道路，南北兩側(cè)與其 他沿街商鋪相連。餐館營業(yè)場所由租賃的 5 間店鋪組成，分上 下兩層，建筑面積 350 平方米。其中，一層主要為點(diǎn)菜區(qū)、卡 座、廚房、儲物間等，二層為包廂。該餐館利用一至二層樓梯 下的空間專門隔出一小間，用于存放液化石油氣鋼瓶和醇基液 體燃料儲罐，儲存間內(nèi)的液化石油氣鋼瓶通過輸氣管連接氣化 器，再從氣化器連接至灶臺。儲存間內(nèi)未設(shè)置可燃?xì)怏w濃度報(bào) 警裝置。 

（三）餐館燃料供應(yīng)及使用工藝 

        結(jié)合現(xiàn)場勘查和相關(guān)人員筆錄情況，該餐館使用的燃料主 要有液化石油氣和醇基液體兩種，液化石油氣主要用于燉魚湯 和菜品的加熱、保溫，醇基燃料主要用于大火炒菜。 該餐館使用的液化石油氣鋼瓶有YSP118-Ⅱ（以下簡稱50kg 鋼瓶）和 YSP35.5（以下簡稱 15kg 鋼瓶）兩種型號，公稱容積 分別為 118 升和 35.5 升。其中，50kg 鋼瓶使用時，放出的液體 經(jīng)高壓橡膠軟管與集氣管連接后進(jìn)入氣化器氣化，氣化后的石 4 油氣經(jīng)一次減壓后通過供氣主管送至廚房，并經(jīng)二次減壓后通 過橡膠軟管送至液化石油氣灶具使用；15kg 鋼瓶使用時，安裝 在角閥上的減壓閥將壓力減壓至 2.8kpa 左右，通過橡膠軟管連 接液化石油氣灶具使用。經(jīng)查，事發(fā)前餐館內(nèi)液化石油氣總儲 量 180kg 左右。 餐館內(nèi)醇基液體燃料采用 900L 容量的容器儲存，使用時通 過 PP 管及閥門輸送至專用醇基燃料灶，灶具的燃燒原理：燃料 先從管路進(jìn)入到油嘴中進(jìn)行加熱，當(dāng)溫度達(dá)到 65℃左右，液體 燃料逐漸轉(zhuǎn)化成氣體，再回流到燃燒室內(nèi)被燃燒的火焰點(diǎn)燃， 灶具底部通過風(fēng)機(jī)不斷的向燃燒室內(nèi)進(jìn)行吹風(fēng)，加大燃燒力度。 經(jīng)查，事發(fā)前餐館存有醇基燃料約 400-450kg。 

（四）營業(yè)場所人員留宿情況

        通過向事故餐館員工及周邊店鋪人員詢問了解，該餐館共 有 17 名員工（含店主），或自己租住房屋，或由店主盛小俊提 供租住場所，店內(nèi)無員工住宿的情況。 

（五）政府部門監(jiān)管情況 

        經(jīng)查，該餐館屬三墩鎮(zhèn)蘭里社區(qū)所管轄區(qū)，雙方于 2017 年 2 月 15 日訂了安全生產(chǎn)（消防安全）責(zé)任書。自 2017 年初至事 故發(fā)生前，三墩鎮(zhèn)政府、轄區(qū)派出所、蘭里社區(qū)對桐廬野魚館 進(jìn)行過多次消防安全宣傳和監(jiān)督檢查，三墩派出所先后對其電 動車違規(guī)充電、消防器材挪用等消防違法行為進(jìn)行了處罰。

 二、事故涉及相關(guān)單位概況 

（一）非法液化氣經(jīng)營戶 

        1.陳立海，無工商營業(yè)執(zhí)照，未經(jīng)燃?xì)饨?jīng)營行業(yè)入職培訓(xùn)， 不具備液化石油氣經(jīng)營資質(zhì)和危險(xiǎn)品運(yùn)輸資質(zhì)。經(jīng)查，陳立海 5 自 2017 年 6 月開始違法從事液化石油氣經(jīng)營販賣、運(yùn)輸行為， 桐廬野魚館所使用的50kg液化石油氣鋼瓶由其從臨安大平液化 氣有限公司充裝后提供。

        2.楊保選，無工商營業(yè)執(zhí)照，未經(jīng)燃?xì)饨?jīng)營行業(yè)入職培訓(xùn)， 不具備液化石油氣經(jīng)營資質(zhì)和危險(xiǎn)品運(yùn)輸資質(zhì)。經(jīng)查，楊保選 自 2016 年 6 月一直違法從事液化石油氣經(jīng)營、運(yùn)輸行為，伙同 陳立海違法使用廂式貨車（楊保選所有）采購運(yùn)送液化石油氣。

（二）液化氣充裝單位

        臨安大平液化氣有限公司（以下簡稱臨安大平），統(tǒng)一社會 信用代碼：91330185691730554H（營業(yè)執(zhí)照有效期至 2019 年 7 月 28 日），燃?xì)饨?jīng)營許可證編號：浙 201601040002P（有效期至 2020 年 5 月 29 日），氣瓶充裝許可證編號：TS4233703-2017（有 效期至 2017 年 12 月 13 日）。經(jīng)查，楊保選、陳立海從事液化 石油氣非法經(jīng)營生意后，一直將臨安大平作為氣瓶灌裝點(diǎn)，該 公司在為 2 人充裝液化氣時，未進(jìn)行充裝信息登記，并故意關(guān) 閉監(jiān)控。 

（三）醇基液體燃料供銷單位 

        1.杭州碩信能源科技有限公司（以下簡稱杭州碩信能源） 系桐廬野魚館所使用醇基液體燃料供應(yīng)商。危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許 可證登記編號：浙杭（西）安經(jīng)（2016）03000097 號（有效期 至 2019 年 1 月 29 日），許可范圍：不帶儲存經(jīng)營，其他危險(xiǎn)化 學(xué)品：丙酮、甲醇、乙醇[無水]、過氧化氫溶液[27.5%＞含量 ＞8%]、含易燃溶劑的合成樹脂、油漆、輔助材料、涂料等制品 [閉杯閃點(diǎn)≤60℃]。經(jīng)查，2017 年 4 月以來，該公司為桐廬野 魚館安裝醇基液體燃料專用灶具，并將購買的甲醇按一定比例 6 摻水稀釋后制成醇基液體燃料，在未取得危險(xiǎn)品運(yùn)輸資質(zhì)的情 況下，通過企業(yè)的五菱面包車運(yùn)輸銷售給桐廬野魚館。

        2.寧波有鴻貿(mào)易有限公司（以下簡稱寧波有鴻貿(mào)易），系向 杭州碩信能源銷售甲醇的單位。危險(xiǎn)化學(xué)品經(jīng)營許可證編號： 甬 K 安經(jīng)（2016）0086（有效期至 2019 年 7 月 14 日），許可范 圍：其他危險(xiǎn)化學(xué)品：乙酸乙酯、乙酸甲酯、乙醇（無水）、氫 氧化鈉、甲醇、2-丙醇、氨溶液[含氨＞10%]、氨。經(jīng)營方式： 票據(jù)貿(mào)易。經(jīng)查，該公司沒有倉庫、物流等設(shè)施，杭州碩信能 源提出供貨需求后，寧波有鴻貿(mào)易向江蘇、福建等地上游生產(chǎn) 廠家購買甲醇，并聯(lián)系物流運(yùn)貨銷售給杭州碩信能源。

三、事故發(fā)生經(jīng)過、救援及善后處置情況 

（一）事故發(fā)生經(jīng)過 

        7 月 20 日晚桐廬野魚館停止?fàn)I業(yè)后，店主盛小俊于 23 時左 右最后鎖門離開，其時餐館內(nèi)的制冷機(jī)、冰箱、冰柜、以及液 化石油氣氣化器等電氣設(shè)備均處于通電或開啟狀態(tài)。7 月 21 日 上午 8 時左右，與桐廬野魚館北側(cè)貼鄰的臺州名小吃店內(nèi)，李 素玉在廚房做面皮時聞到一股煤氣味。8 時 20 分左右，李素玉 走到廚房外聞到更濃的煤氣味。8 時 32 分，桐廬野魚館內(nèi)發(fā)生 爆炸（事發(fā)時餐館處于非營業(yè)狀態(tài)），導(dǎo)致餐館內(nèi)儲存的醇基燃 料儲罐破裂，泄漏油品被高熱氣體引燃形成大火，并在店鋪內(nèi) 蔓延。8 時 51 分，餐館內(nèi)一只 50kg 液化石油氣鋼瓶受烘烤發(fā)生 爆裂（二次爆炸），爆炸氣浪將室內(nèi)火焰帶出，導(dǎo)致整個商鋪劇 烈大火。第一次爆炸產(chǎn)生的沖擊波造成沿街多處商鋪、事發(fā)時 經(jīng)過現(xiàn)場的 B2 公交車、出租車、私家車、電瓶車等不同程度受 損和人員傷亡（2 人當(dāng)場死亡、45 人受傷，其中 1 名傷員于 8 7 月 3 日因搶救無效死亡）。事故共造成 3 人死亡、44 人受傷。 

（二）應(yīng)急救援和善后處置情況 

        8 時 34 分，杭州市公安局 110 指揮中心接警后，立即調(diào)動 公安、消防及社會專業(yè)力量開展現(xiàn)場救援處置工作。8 時 42 分， 消防祥符中隊(duì) 4 輛消防車首先到達(dá)現(xiàn)場控制火勢，隨后蔣村、 大關(guān)、康橋、良渚等消防中隊(duì)陸續(xù)趕到現(xiàn)場，共有 5 個中隊(duì)、 12 輛消防車、72 名消防隊(duì)員參與撲救。8 時 51 分，在消防隊(duì)員 施救過程中，現(xiàn)場發(fā)生二次爆炸，由于處置得當(dāng)，未造成新的 人員傷亡。9 時 10 分，明火基本撲滅，45 名傷員分別被送往省立同德、市二醫(yī)院等省市醫(yī)院，通過綠色通道第一時間進(jìn)行救 治。9 時左右，杭州港華燃?xì)庥邢薰緦I(yè)人員趕到現(xiàn)場，將位 于事故建筑西側(cè)的天然氣管道上下游閥門關(guān)閉，并對地下管網(wǎng) 進(jìn)行保壓查漏。10 時 50 分，杭州市液化氣搶修平臺與浙江中天 煤氣公司應(yīng)急小分隊(duì)趕到現(xiàn)場，將爆炸現(xiàn)場剩余液化石油氣瓶 轉(zhuǎn)移到浙江中天煤氣公司封存。12 時 58 分，現(xiàn)場救援基本結(jié)束。

        為確保傷員得到及時妥善醫(yī)治，國家、省、市醫(yī)療機(jī)構(gòu)積 極配合，調(diào)配專家力量，共享醫(yī)療資源，國家衛(wèi)計(jì)委、南京軍 區(qū)總院、北京 301 醫(yī)院、304 醫(yī)院先后調(diào)派醫(yī)療專家趕到杭州會 診危重傷員，全力參加救治工作。杭州市西湖區(qū)政府調(diào)集 118 名機(jī)關(guān)事業(yè)、社區(qū)工作人員，成立 47 個專項(xiàng)組，全力做好傷亡 人員家屬陪護(hù)、安撫等工作。 

        因爆炸造成周邊小區(qū)部分樓層門窗嚴(yán)重受損，出于安全考 慮，7 月 21 日晚，當(dāng)?shù)卣畡訂T 7 戶居民全部安排到附近賓館 暫住，目前受損部位已修繕完畢，居民已回屋居住。7 月 23 日 上午 9 時 50 分，因事故停止供應(yīng)的管道天然氣經(jīng)搶修后全部恢 8 復(fù)通氣。截至 8 月 28 日，已有 34 名傷情較輕人員出院，余下 10 名傷員繼續(xù)住院治療，3 名遇難者遺體已全部火化。 

四、事故現(xiàn)場勘查和檢測鑒定情況 

       1.根據(jù)現(xiàn)場勘測，桐廬野魚館廚房、鋼瓶儲存間和備餐間 形成的相互聯(lián)通且相對封閉的區(qū)域是事故受損最嚴(yán)重的地方， 兩次爆炸導(dǎo)致該區(qū)域只剩鋼筋混凝土框架，實(shí)體隔離后墻向外 突出變形，一層樓頂部分樓板斷裂坍塌。該區(qū)域冰箱、灶臺、 貨架、鋼瓶被掀翻、炸飛、解體，堆積至大堂，可以判斷該區(qū) 域?yàn)楸ǖ闹行膮^(qū)域。 

        2.現(xiàn)場提取的 3 根與燃?xì)庠罹呦噙B的橡膠軟管的外觀和標(biāo) 識均不符合《家用燃?xì)廛浌堋罚℉G 2486－1993）或者《家用燃 氣用橡膠和塑料軟管及軟管組合件技術(shù)條件和評價(jià)方法》（GB 29993-2013）的要求，部分橡膠軟管與灶具連接處未見壓緊螺 帽（鎖母）或管卡（喉箍）固定，不符合《城鎮(zhèn)燃?xì)庠O(shè)計(jì)規(guī)范》 （GB50028-2006）第 10.2.8 條第 7 款要求。 

        3.事故現(xiàn)場清理出的 4 只 50kg 液化石油氣鋼瓶中，除 1 只 已被炸裂，無法辨別外觀標(biāo)識外，其余 3 只鋼瓶完好，產(chǎn)權(quán)單 位分別為臨安大平、臨青液化、余杭奇安爾，鋼瓶批號分別為 201005004（編號 0292）、201001002（編號 0166）、201101002 （編號 0578）。3 只鋼瓶的制造單位均為杭州余杭獐山鋼瓶有限 公司（壓力容器制造許可證編號：TS2210091-2020），根據(jù)該公 司提出的 3 個批次的監(jiān)督檢驗(yàn)證書，涉及事故的 3 只瓶體完好 的液化石油氣鋼瓶質(zhì)量合格。 

        4.調(diào)查組委托杭州市特種設(shè)備檢測研究院對現(xiàn)場收集的炸 裂鋼瓶殘片、未炸裂鋼瓶內(nèi)氣體組分進(jìn)行了檢測。檢測結(jié)果表 9 明，鋼瓶材質(zhì)、金相和力學(xué)性能均符合國家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定，液 化石油氣中未檢出二甲醚。 5.調(diào)查組委托浙江省化工產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)站有限公司對現(xiàn)場 破損儲罐中的醇基液體燃料樣品進(jìn)行了危險(xiǎn)性試驗(yàn)鑒定，經(jīng)分 析得出，該樣品為多組分混合物（甲醇含量 44%，水分含量 55%）， 溶解性：溶于水，閃點(diǎn)（閉杯）：24℃；屬于《危險(xiǎn)化學(xué)品目錄》 （2015 版）中的危險(xiǎn)化學(xué)品。 

五、事故原因和事故性質(zhì) 

（一）直接原因 

        經(jīng)專家勘查取證和技術(shù)分析，認(rèn)定造成事故的直接原因是： 桐廬野魚館內(nèi)一只連接氣化器的50kg液化石油氣鋼瓶瓶閥處于 開啟狀態(tài)，在持續(xù)高溫天氣情況下，連接液化石油氣灶具與二 次減壓閥的橡膠軟管老化且連接不牢固致軟管脫落，使氣體持 續(xù)泄漏，在廚房、氣瓶間、備餐間這一聯(lián)通的相對封閉區(qū)域形 成爆炸性氣體環(huán)境，達(dá)到爆炸極限后由冰箱壓縮機(jī)啟動時產(chǎn)生 電火花點(diǎn)燃而引發(fā)爆炸。爆炸產(chǎn)生的沖擊波導(dǎo)致醇基燃料儲存 供應(yīng)系統(tǒng)、液化石油氣儲存供應(yīng)系統(tǒng)物理結(jié)構(gòu)破壞，醇基燃料 及現(xiàn)場其他可燃物質(zhì)發(fā)生劇烈燃燒導(dǎo)致臨近的一只50kg液化石 油氣鋼瓶受高溫烘烤而超壓爆裂，發(fā)生第二次爆炸（物理爆炸）， 整個餐館持續(xù)大火。 

（二）間接原因 

        1.桐廬野魚館未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，經(jīng)營場所未依法 經(jīng)消防審查合格擅自投入使用；在氣瓶儲存間堆放醇基液體燃 料等易燃易爆物品，存在重大隱患；經(jīng)營管理者安全意識淡薄， 長期向無經(jīng)營資質(zhì)的個人購買液化石油氣，導(dǎo)致正常情況下應(yīng) 10 由燃?xì)夤?yīng)商提供的用戶安全用氣指導(dǎo)和用氣設(shè)施安全檢查等 服務(wù)缺失；餐館使用的部分液化氣連接軟管的外觀和標(biāo)識均不 符合國家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求且長期未更換；液化氣使用安全管理不 規(guī)范，未建立燃?xì)馐褂冒踩芾碇贫龋唇M織操作維護(hù)人員參 加燃?xì)獍踩R和操作技能培訓(xùn)。 

        2.三墩鎮(zhèn)政府未按《安全生產(chǎn)法》《浙江省安全生產(chǎn)條例》 等法律法規(guī)要求認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任，組織指導(dǎo)、 跟蹤督促鎮(zhèn)相關(guān)職能部門、社區(qū)開展轄區(qū)沿街商鋪消防安全整 治不力。 

        3.三墩鎮(zhèn)派出所未按《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》《浙江省公安派 出所消防監(jiān)督檢查實(shí)施辦法》等規(guī)定要求認(rèn)真履行監(jiān)督檢查職 責(zé)，日常消防監(jiān)督工作存在漏洞，在多次檢查中均未發(fā)現(xiàn)桐廬 野魚館經(jīng)營場所未依法經(jīng)消防審查合格擅自投入使用的問題。 

        4.杭州市西湖區(qū)城管局未認(rèn)真履行《杭州市城管委關(guān)于進(jìn) 一步加強(qiáng)市區(qū)燃?xì)鈭?zhí)法工作的意見》等有關(guān)職責(zé)規(guī)定，對燃?xì)?監(jiān)管執(zhí)法職責(zé)認(rèn)識不夠清晰，對轄區(qū)餐飲企業(yè)燃?xì)馐褂铆h(huán)節(jié)的 監(jiān)督檢查不重視，打擊查處轄區(qū)內(nèi)燃?xì)夥欠ń?jīng)營行為不力，日 常監(jiān)管工作存在漏洞。 

        5.杭州市城管委未認(rèn)真履行《杭州市燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》有關(guān) 職責(zé)規(guī)定，對燃?xì)饨?jīng)營、使用和安全管理等活動的監(jiān)督檢查存 在漏洞，組織開展全市性燃?xì)鈭?zhí)法整治工作不夠深入徹底，對 下級區(qū)（縣）開展燃?xì)鈭?zhí)法工作督促指導(dǎo)不力。 

        6.杭州市西湖區(qū)消防大隊(duì)未認(rèn)真履行《消防監(jiān)督檢查規(guī)定》 等有關(guān)職責(zé)規(guī)定，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)派出所、社區(qū)以及物業(yè)管理等單位履 行消防安全職責(zé)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督檢查不力。

        7.杭州市西湖區(qū)商務(wù)局未認(rèn)真履行餐飲行業(yè)安全生產(chǎn)管理 職責(zé)。經(jīng)查，杭州市西湖區(qū)安委會于 2017 年印發(fā)的《西湖區(qū)進(jìn) 一步明確安全生產(chǎn)工作職責(zé)規(guī)定》中明確由區(qū)商務(wù)局負(fù)責(zé)做好 餐飲業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作，但該局對應(yīng)承擔(dān)的工作職責(zé)重 視不夠，自文件印發(fā)以來，未按照“管行業(yè)必須管安全”要求， 研究制定具體措施督促、指導(dǎo)轄區(qū)餐飲企業(yè)開展安全生產(chǎn)工作。 

        8.杭州市西湖區(qū)安監(jiān)局未認(rèn)真履行《安全生產(chǎn)法》有關(guān)職 責(zé)規(guī)定，在督促檢查、組織協(xié)調(diào)有關(guān)職能部門落實(shí)安全生產(chǎn)法 定要求方面不夠到位。 

        9.杭州市西湖區(qū)人民政府未認(rèn)真貫徹落實(shí)燃?xì)夤芾矸煞?規(guī)和上級有關(guān)餐飲場所燃?xì)獍踩ぷ鞑渴?，對區(qū)有關(guān)部門、鄉(xiāng) 鎮(zhèn)（街道）履行安全監(jiān)管職責(zé)、做好瓶裝燃?xì)獍踩嚓P(guān)工作組 織領(lǐng)導(dǎo)、督促檢查不力。 

（三）事故性質(zhì) 

        經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。 

六、責(zé)任認(rèn)定及處理建議 

（一）建議追究法律責(zé)任的人員 

        盛小俊，桐廬野魚館實(shí)際經(jīng)營人。對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé) 任，涉嫌重大責(zé)任事故罪，除要求其依法承擔(dān)相應(yīng)的賠償?shù)蓉?zé) 任外，建議移交司法機(jī)關(guān)，依法追究其法律責(zé)任。 

（二）建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處理的人員 

        1.建議給予杭州市西湖區(qū)副區(qū)長馬品芳行政警告處分。

        2.建議給予杭州市西湖區(qū)紫金港科技城建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組辦公 室主任余建軍（原杭州市西湖區(qū)三墩鎮(zhèn)黨委副書記、鎮(zhèn)長）行 政記過處分。

        3.建議給予杭州市西湖區(qū)三墩鎮(zhèn)鎮(zhèn)長王喆行政警告處分。 

        4.建議給予杭州市西湖區(qū)三墩鎮(zhèn)副鎮(zhèn)長陳海洋行政警告處 分。 

        5.建議給予杭州市公安局西湖區(qū)分局三墩派出所民警方勤 行政警告處分。 

        6.建議給予杭州市城管委黨委委員邱佩璜行政警告處分。 

        7.建議給予杭州市城管委直屬大隊(duì)大隊(duì)長于王山行政記過 處分。 

        8.建議給予杭州市西湖區(qū)城市管理局局長杜旭俠行政警告 處分。 

        9.建議給予杭州市西湖區(qū)城市管理局執(zhí)法科科長樊平行政 記過處分。 

（三）建議給予誡勉談話的人員 

        1.建議給予杭州市西湖區(qū)三墩鎮(zhèn)黨委書記方鴻卿誡勉談話 處理。 

        2.建議給予杭州市西湖區(qū)三墩鎮(zhèn)人大副主席李金土誡勉談 話處理。 

        3.建議給予杭州市公安局西湖區(qū)分局三墩派出所副所長陳 卓旻誡勉談話處理。 

        4.建議給予杭州市西湖區(qū)公安消防大隊(duì)大隊(duì)長孔永繼誡勉 談話處理。 

        5.建議給予杭州市西湖區(qū)公安消防大隊(duì)副大隊(duì)長李猛誡勉 談話處理。 

        6.建議給予杭州市西湖區(qū)商務(wù)局局長婁益元誡勉談話處理。

        7.建議給予杭州市西湖區(qū)安監(jiān)局副局長陳杰誡勉談話處 理。 

（四）對有關(guān)單位的處理建議 

        1.建議杭州市西湖區(qū)安監(jiān)、工商等部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)， 對桐廬野魚館實(shí)施行政處罰。 

        2.杭州市西湖區(qū)政府向市政府作出深刻檢查。 

        3.杭州市城管委向市政府作出深刻檢查。 

（五）對相關(guān)問題的處理建議 

        1.對于陳立海、楊保選 2 人違反《城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》《浙 江省燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》等法律法規(guī)，不具備瓶裝燃?xì)饨?jīng)營資質(zhì)和 危險(xiǎn)品運(yùn)輸資質(zhì)，違法經(jīng)營、運(yùn)輸、儲存液化石油氣等行為， 建議杭州市西湖區(qū)城管局依法實(shí)施行政處罰。對于其生產(chǎn)經(jīng)營 違法行為是否涉嫌犯罪，建議由杭州市公安局西湖區(qū)分局進(jìn)一 步查證后，依法進(jìn)行處理。 

        2.對于臨安大平在經(jīng)營過程未實(shí)行瓶裝燃?xì)怃N售實(shí)名制登 記和固定充裝制度，長期向未取得經(jīng)營許可的個人提供充裝液 化石油氣供其非法販賣等行為，并故意通過不進(jìn)行實(shí)名登記和 關(guān)閉視頻監(jiān)控的方式逃避監(jiān)管。建議杭州市臨安區(qū)燃?xì)庵鞴懿?門和質(zhì)監(jiān)部門依法吊銷其證照。 

        3.對于杭州碩信能源涉嫌非法運(yùn)輸危險(xiǎn)品、制售存放危化 品等問題，建議由杭州市運(yùn)管、安監(jiān)等部門進(jìn)一步查證后另案 處理。 

        4.對于寧波有鴻貿(mào)易涉嫌雇傭危險(xiǎn)品運(yùn)輸車輛違規(guī)進(jìn)行危 險(xiǎn)品卸車作業(yè)行為，建議由寧波市相關(guān)職能部門進(jìn)一步查證后 另案處理。 

        5.鑒于目前杭州餐飲行業(yè)大量使用醇基燃料作為民用燃 料，而醇基燃料的運(yùn)輸、儲存、經(jīng)營及灶具的購買、安裝、使 用等環(huán)節(jié)缺乏詳細(xì)規(guī)范的行業(yè)管理規(guī)定或標(biāo)準(zhǔn)，建議杭州市城 管、商務(wù)等部門對如何規(guī)范餐飲場所醇基燃料的經(jīng)營使用進(jìn)行 研究，并出臺具體措施。 

        6.對于事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)的事發(fā)地周邊商鋪普遍存在合用場所 的問題，特別是一些住人店鋪還儲存相當(dāng)數(shù)量的液化氣瓶，存 在事故隱患。責(zé)成杭州市西湖區(qū)政府組織有關(guān)部門和專家對轄 區(qū)內(nèi)商鋪全面排查，加強(qiáng)日常管理，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)要求消除事 故隱患。 

七、事故整改措施建議 

        為深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，防范類似事故再次發(fā)生， 建議有關(guān)單位落實(shí)以下整改措施： 

（一）嚴(yán)格相關(guān)主體安全責(zé)任落實(shí)，防患于未然。

        使用瓶 裝燃?xì)獾牟惋嫹?wù)單位、經(jīng)營瓶裝燃?xì)獾钠髽I(yè)和個人等主體要 嚴(yán)格履行《安全生產(chǎn)法》《消防法》《城鎮(zhèn)燃?xì)夤芾項(xiàng)l例》等規(guī) 定的安全生產(chǎn)法定職責(zé)，落實(shí)隱患排查治理責(zé)任，從源頭上防 范事故發(fā)生。各餐飲燃?xì)庥脩粢獓?yán)格執(zhí)行建設(shè)工程消防設(shè)計(jì)備 案、竣工驗(yàn)收消防備案和開業(yè)前消防安全檢查等要求；建立并 落實(shí)燃?xì)庠O(shè)施管理使用安全生產(chǎn)責(zé)任制、操作規(guī)程，加強(qiáng)對操 作維護(hù)人員安全教育培訓(xùn)；使用有資質(zhì)的單位提供的瓶裝燃?xì)猓?明確專人負(fù)責(zé)安全管理和日常檢查；使用合格的輸氣軟管配件， 對到設(shè)計(jì)使用年限的要及時更換。各燃?xì)饨?jīng)營主體要嚴(yán)格按經(jīng) 營許可范圍經(jīng)營，落實(shí)瓶裝燃?xì)夤潭ǔ溲b和銷售實(shí)名制登記制 度，嚴(yán)禁充裝非自有產(chǎn)權(quán)氣瓶、向未取得燃?xì)饨?jīng)營許可證的單 15 位或者個人提供用于經(jīng)營的燃?xì)?，?yán)禁未經(jīng)許可從事瓶裝燃?xì)?道路運(yùn)輸；做好燃?xì)庥脩舭踩脷獾闹笇?dǎo)和定期檢查，及時消 除事故隱患。 

（二）嚴(yán)格政府部門安全監(jiān)管職責(zé)，確保監(jiān)管到位有效。

        各級政府、有關(guān)職能部門要深入貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān) 于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的意見》，堅(jiān)持“黨政同責(zé)、一崗 雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”以及“管行業(yè)必須管安全、管業(yè) 務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全和誰主管誰負(fù)責(zé)”的原 則，嚴(yán)格落實(shí)行業(yè)監(jiān)管和屬地監(jiān)管責(zé)任。公安消防和基層派出 所要加強(qiáng)對社區(qū)、物業(yè)等單位履行消防安全職責(zé)情況的業(yè)務(wù)指 導(dǎo)和監(jiān)督檢查，并將餐飲經(jīng)營場所的消防審批合法合規(guī)情況作 為監(jiān)督檢查的重點(diǎn)，依法查處餐飲場所投入使用、營業(yè)前未經(jīng) 消防安全檢查或檢查不符合消防安全要求等行為。建設(shè)規(guī)劃、 城市管理、質(zhì)監(jiān)、公安、交通、商務(wù)等部門要按照各自職責(zé)分 工，從行業(yè)規(guī)劃、產(chǎn)業(yè)政策、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、行政許可、監(jiān)管執(zhí)法 等方面加強(qiáng)城鎮(zhèn)燃?xì)?、餐飲等行業(yè)安全生產(chǎn)工作，嚴(yán)厲打擊查 處燃?xì)饨?jīng)營、充裝、運(yùn)輸、使用等各個環(huán)節(jié)的非法違法行為， 進(jìn)一步規(guī)范市場秩序。各級政府要加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和協(xié)調(diào)，充分 發(fā)揮消防、城鎮(zhèn)燃?xì)?、特種設(shè)備、商貿(mào)等安全生產(chǎn)專業(yè)委員會 作用，認(rèn)真分析研究轄區(qū)內(nèi)非法經(jīng)營和使用燃?xì)狻⒀亟稚啼伜?用場所等影響公共安全的突出問題，建立完善部門信息互通、 協(xié)調(diào)聯(lián)動、齊抓共管的監(jiān)管機(jī)制，為城市安全運(yùn)行提供組織和 政策保障。 

（三）加強(qiáng)對餐飲場所新燃料、新工藝的安全風(fēng)險(xiǎn)評估和 管控。

        各級政府及有關(guān)部門要樹立隱患就是事故的觀念，高度 16 重視餐飲公共場所使用新燃料、新工藝存在的風(fēng)險(xiǎn)問題，按照 國家關(guān)于構(gòu)建安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制 要求，發(fā)揮專家和第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)在安全風(fēng)險(xiǎn)識別、管控措施 制定、隱患排查治理等方面技術(shù)支撐作用，對新燃料、新工藝 等在城市公共區(qū)域流通、使用各個環(huán)節(jié)的安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行全面辨 識和評估。要強(qiáng)化源頭治理，綜合運(yùn)用法律、經(jīng)濟(jì)、行政手段 和技術(shù)管理措施，把可能導(dǎo)致的后果限制在可防、可控范圍之 內(nèi)。針對目前中型餐館普遍使用醇基液體燃料、液化氣氣化工 藝等，但在氣化器、管道等設(shè)備設(shè)施的安裝使用方面缺少國家 或行業(yè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，以及醇基液體燃料在生產(chǎn)經(jīng)營儲存、道路運(yùn) 輸、灶具產(chǎn)品質(zhì)量和安裝使用等方面還存在監(jiān)管漏洞和薄弱環(huán) 節(jié)，要加大政策的制約和引導(dǎo)力度，加快制定相應(yīng)的地方法規(guī) 和行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格設(shè)定準(zhǔn)入門檻。進(jìn)一步明確部門監(jiān)管職責(zé)， 建立健全聯(lián)合執(zhí)法、違法線索通報(bào)、案件移送協(xié)查等機(jī)制，加 大對違法違規(guī)的醇基液體燃料儲存、經(jīng)營、運(yùn)輸、使用企業(yè)的 曝光和聯(lián)合懲戒力度，督促相關(guān)生產(chǎn)經(jīng)營單位落實(shí)安全生產(chǎn)主 體責(zé)任。 

（四）加大燃?xì)馐褂冒踩破招麄髁Χ龋嵘鹿史婪赌芰Α?/strong>

        各級政府及有關(guān)部門要充分利用報(bào)紙、廣播、電視、網(wǎng)絡(luò) 等媒體途徑，多渠道地開展燃?xì)馐褂冒踩R宣傳普及和燃?xì)?事故案例警示教育，提高社會公眾和燃?xì)庥脩舴婪度細(xì)庑孤┍?炸的安全意識和操作技能。依托專業(yè)監(jiān)管部門、行業(yè)協(xié)會等社 會組織的信息資源和專業(yè)優(yōu)勢，加強(qiáng)對社區(qū)工作人員、物業(yè)管 理人員的燃?xì)?、消防業(yè)務(wù)知識培訓(xùn)，在燃?xì)馐褂昧看蟮牟惋嬈?業(yè)推廣應(yīng)用燃?xì)庑孤﹫?bào)警裝置和緊急事故自動切斷閥等安全技 17 術(shù)，提高燃?xì)獍踩朔兰挤浪?。加快城?zhèn)管道燃?xì)饨ㄔO(shè)，增 加燃?xì)夤芫W(wǎng)覆蓋面，鼓勵餐飲企業(yè)用戶使用管道燃?xì)?，壓縮瓶 裝燃?xì)馐褂每臻g。健全和暢通燃?xì)獍踩[患舉報(bào)渠道，充分調(diào) 動社會公眾全面參與、主動監(jiān)督、自覺舉報(bào)的積極性，推進(jìn)燃 氣安全隱患群防群治。