2019年5月25日15時(shí)6分，福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司“金海翔”號(hào)貨輪在威海榮成市山東西霞口修船有限責(zé)任公司船塢維修期間，因意外開啟船用二氧化碳滅火系統(tǒng)，致使大量二氧化碳瞬間釋放進(jìn)貨船機(jī)艙內(nèi)，造成現(xiàn)場(chǎng)維修人員和船員10人中毒窒息死亡、19人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失1903萬(wàn)元。

一、事故船舶和涉事單位基本情況

（一）事故船舶基本情況。

      “金海翔”號(hào)貨輪情況。該船于1994年11月18日建造完成，船籍港：福州，船舶登記號(hào)：080009000007，IMO：9118824，船舶識(shí)別號(hào)：CN19946807107，船舶呼號(hào)：BVKU。船舶種類為散貨船，航區(qū)為遠(yuǎn)海，總噸35884，凈噸23407，載重噸69121。船舶長(zhǎng)度224.98米，船舶型寬32.20米，船舶型深18.30米。所有人、經(jīng)營(yíng)人均為福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司，由中國(guó)船級(jí)社檢驗(yàn)入級(jí)。船舶法定證書齊全有效，船員配備符合法定要求。

2019年5月17日，“金海翔”號(hào)貨輪通過(guò)招投標(biāo)進(jìn)入山東西霞口修船有限責(zé)任公司船塢進(jìn)行維修，計(jì)劃修期22天。5月25日，發(fā)生事故。事故發(fā)生時(shí)，“金海翔”號(hào)貨輪上共有71人，其中船員23人，山東西霞口修船有限責(zé)任公司等維修人員48人。

（二）相關(guān)涉事單位情況。

1．福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司。該公司成立于1986年2 月17日，為福建省交通運(yùn)輸集團(tuán)有限責(zé)任公司全資子公司，位于福建省福州市馬尾區(qū)新民村35號(hào)，屬大型國(guó)有海運(yùn)企業(yè)，法定代表人朱勇進(jìn)，注冊(cè)資本肆億叁千萬(wàn)元整。該公司持有《國(guó)際船舶運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證》(MOC-MT00069)、《國(guó)際海運(yùn)輔助業(yè)經(jīng)營(yíng)資格登記證》（(閩)-MA00037)、《國(guó)內(nèi)水路運(yùn)輸經(jīng)營(yíng)許可證》(交閩

XK0001)、《國(guó)內(nèi)船舶管理業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)許可證》（閩水CG00068）。公司主要從事國(guó)內(nèi)沿海及長(zhǎng)江中下游普通船、成品油船、化學(xué)品船，集裝箱班輪運(yùn)輸，臺(tái)灣海峽兩岸間海上散雜貨運(yùn)輸，國(guó)際船舶普通貨物運(yùn)輸，國(guó)內(nèi)沿海普通貨船海務(wù)等。發(fā)生事故的“金海翔”號(hào)貨輪為該公司所有。

2．南通市海鷗救生防護(hù)用品有限公司。2019年5月16日，福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司與南通市海鷗救生防護(hù)用品有限公司簽訂《船舶救生消防設(shè)備檢驗(yàn)合作協(xié)議》（有效期一年）。根據(jù)協(xié)議，福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司委托南通市海鷗救生防護(hù)用品有限公司對(duì)其所經(jīng)營(yíng)范圍內(nèi)的船舶消防、救生設(shè)施進(jìn)行檢測(cè)，并出具檢測(cè)報(bào)告。2019年5月23日，南通市海鷗救生防護(hù)用品有限公司業(yè)務(wù)人員進(jìn)入“金海翔”號(hào)貨輪對(duì)二氧化碳滅火系統(tǒng)進(jìn)行了檢測(cè)。檢測(cè)完成后，檢修人員于當(dāng)日下午離開“金海翔”號(hào)貨輪。

3．山東西霞口修船有限責(zé)任公司。該公司成立于2009年11 月11日，法定代表人田吉大，注冊(cè)資本壹億元整，注冊(cè)地址：山東省威海市榮成市好運(yùn)角旅游度假區(qū)，主要經(jīng)營(yíng)船舶修理及浮動(dòng)裝置的制造、修理；船舶修理咨詢服務(wù)；金屬結(jié)構(gòu)制造修理（不含冶煉）；船舶配套設(shè)備的制造、安裝、修理、銷售；船舶配件的生產(chǎn)銷售；潛水及水下救撈裝備修理；貨物進(jìn)出口等。公司有職工94人，其中專職安全生產(chǎn)管理人員7人，長(zhǎng)期合作的外協(xié)單位16家，擁有5萬(wàn)噸級(jí)、8萬(wàn)噸級(jí)干船塢各一座，工作碼頭4個(gè)，

2019年5月13日，該公司與福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司簽訂了

“金海翔”號(hào)貨輪《船舶修理合同》。

4.中國(guó)船級(jí)社（CCS）青島分社威海檢驗(yàn)處。該檢驗(yàn)處系中國(guó)船級(jí)社青島分社下屬正科級(jí)事業(yè)單位，負(fù)責(zé)威海市轄區(qū)內(nèi)（不包括石島管理區(qū)和人和鎮(zhèn)）的造船檢驗(yàn)、營(yíng)運(yùn)船舶檢驗(yàn)、鑒證檢驗(yàn)，代理工作，配合政府主管機(jī)關(guān)開展船舶方面的工作。2019 年5月22日，福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司向該檢驗(yàn)處就“金海翔”貨輪的初次入級(jí)檢驗(yàn)，提交了《國(guó)內(nèi)航行船舶營(yíng)運(yùn)檢驗(yàn)服務(wù)通知單》。該檢驗(yàn)處當(dāng)天指派驗(yàn)船師賀蓓蕾、蔡更先提供服務(wù)。

5月24日，賀蓓蕾、蔡更先登輪開展檢驗(yàn)工作。5月25日，賀蓓蕾在本單位制作填寫“金海翔”號(hào)貨輪《海上船舶檢驗(yàn)證書薄》過(guò)程中，電話安排船上有關(guān)人員核查有關(guān)參數(shù)數(shù)據(jù)時(shí)，發(fā)生事故。

（三）相關(guān)重點(diǎn)人員情況。

1、李洪振。男，1979年12月31日出生，江蘇省徐州市泉山區(qū)人，“金海翔”號(hào)貨輪三副。2016年5月27日取得了福建海事局頒發(fā)的3000總噸及以上船舶的三副適任證書（證書編號(hào)：AJD114201800774），有效期至2021年5月27日。2018年5月2 日取得莆田海事局頒發(fā)的海船船員培訓(xùn)合格證書（證書編號(hào)：PJF201800884），其中包括基本安全培訓(xùn)（有效期至 2023 年 5 月2日）、高級(jí)消防培訓(xùn)（有效期至2020年2月6日）等。相關(guān)船員證書齊全有效，均在有效期內(nèi)。

2、  陳宇峰。男，1986年1月27日出生，江蘇省南通市通州市人，南通市海鷗救生防護(hù)用品有限公司山東省負(fù)責(zé)人，系該公司船用滅火設(shè)備和系統(tǒng)檢測(cè)與維護(hù)保養(yǎng)操作員。2018 年 7 月 26 日取得了中國(guó)船級(jí)社頒發(fā)的《服務(wù)供方認(rèn)可證書》（證書編號(hào)：NJ18AS00039），其中包括船用滅火設(shè)備和系統(tǒng)監(jiān)測(cè)與維護(hù)保養(yǎng)操作員資質(zhì)等。

3、  江海寧。男，1963年12月4日出生，福建省福州市鼓樓區(qū)人，“金海翔”號(hào)貨輪水手長(zhǎng)。2014年11月26日取得了 500 總噸及以上船舶的高級(jí)值班水手適任證書（證書編號(hào)：AJD146201411541）。

4、  張立群。男，1963年8月18日出生，任福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司“金海翔”號(hào)貨輪水手。

5、  鄭壽云。男，1973年12月15日出生，福建省福州市馬尾區(qū)人，“金海翔”號(hào)貨輪船長(zhǎng)。2014年11月5日取得了福建海事局頒發(fā)的3000總噸及以上船舶的船長(zhǎng)適任證書（證書編號(hào)：AJD111201410887）。

6、   潘其雄。男，1967年4月14日出生，福建省尤溪縣人，福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司船技部機(jī)務(wù)主管，是公司指定并授權(quán)的“金海翔”號(hào)貨輪在西霞口修船公司廠修期間的船東代表。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

      應(yīng)福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司“金海翔”號(hào)貨輪由國(guó)際航行船舶變更為國(guó)內(nèi)航行船舶申請(qǐng)，為做好“金海翔”號(hào)貨輪初次入級(jí)檢驗(yàn)及初次法定檢驗(yàn)準(zhǔn)備工作，2019年5月25日上午，中國(guó)船級(jí)社青島分社威海辦事處驗(yàn)船師賀蓓蕾要求福建海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司船技部機(jī)務(wù)主管潘其雄和“金海翔”號(hào)貨輪三副李洪振①及有關(guān)船員，提供船上消防栓和水龍帶數(shù)量、二氧化碳鋼瓶水壓試驗(yàn)壓力值、二氧化碳鋼瓶銘牌及二氧化碳鋼瓶數(shù)量等信息情況。11時(shí)1分至11時(shí)30分左右，潘其雄通過(guò)微信和電話聯(lián)系“金海翔”號(hào)貨輪船長(zhǎng)鄭壽云，讓其落實(shí)賀蓓蕾有關(guān)要求。隨后，鄭壽云通過(guò)微信安排船上三副李洪振查看二氧化碳間鋼瓶銘牌有關(guān)參數(shù)等情況。

      14時(shí)42分，李洪振到二氧化碳間查看鋼瓶頂部銘牌，由于鋼瓶頂部距離二氧化碳間甲板187.5厘米，李洪振看不清楚鋼瓶銘牌（李洪振身高170厘米），于是李洪振腳踏鋼瓶支架，手扳鋼瓶頂部，攀附在鋼瓶（見圖1）上進(jìn)行查看，在此過(guò)程中，李洪振觸碰到瓶頭閥的開啟壓柄，意外開啟瓶頭閥（見圖2），導(dǎo)致鋼瓶中的二氧化碳?xì)怏w進(jìn)入集流管，并發(fā)出氣體釋放聲響，李洪振見狀后將瓶頭閥關(guān)閉（因其不了解瓶頭閥結(jié)構(gòu)，實(shí)際并未關(guān)閉）。此時(shí)，李洪振走出二氧化碳間，向在甲板上工作的船員江海寧等人連續(xù)數(shù)次尋求幫助，讓其尋找船長(zhǎng)，但無(wú)人去找船長(zhǎng)。 

    圖1 氣瓶銘牌（采自氣瓶間）      圖2 瓶頭閥（采自氣瓶間）            

     14時(shí)43分至15時(shí)6分，李洪振兩次與南通市海鷗救生防護(hù)用品有限公司陳宇峰微信通話聯(lián)系，咨詢處置措施。陳宇峰告訴李洪振，要用扳手將增壓閥上兩個(gè)驅(qū)動(dòng)管（與集流管相通）拆掉，將進(jìn)入集流管的二氧化碳排出。李洪振在操作過(guò)程中，因慌亂誤抓了增壓閥上的壓柄，意外將增壓閥（見圖3、圖4）打開，導(dǎo)致集流管內(nèi)的二氧化碳進(jìn)入驅(qū)動(dòng)管路，瞬間將84個(gè)二氧化碳鋼瓶的瓶頭閥及通往機(jī)艙的總閥開啟（另外16個(gè)二氧化碳鋼瓶沒有打開），大量二氧化碳?xì)怏w排放至機(jī)艙內(nèi)。

 圖3  增壓閥（采自氣瓶間）    圖4  增壓閥連接氣動(dòng)管路局部

      由于非正常啟動(dòng)二氧化碳滅火系統(tǒng)，沒有事先預(yù)警和人員疏散時(shí)間（正常啟動(dòng)二氧化碳滅火系統(tǒng)有30秒聲光報(bào)警），導(dǎo)致機(jī)艙內(nèi)人員瞬間中毒窒息。因機(jī)艙內(nèi)的甲板梯狹窄（60厘米），現(xiàn)場(chǎng)沒有人員進(jìn)行統(tǒng)一指揮和協(xié)調(diào)，造成搶救現(xiàn)場(chǎng)混亂，甲板梯多次發(fā)生堵塞，延長(zhǎng)了機(jī)艙維修人員和施救人員在機(jī)艙內(nèi)的時(shí)間，多數(shù)救援人員未佩戴有效防護(hù)裝備進(jìn)入機(jī)艙，擴(kuò)大了中毒窒息死亡和受傷人員數(shù)量。

        事故發(fā)生時(shí)，機(jī)艙中共有作業(yè)人員38人，其中8人當(dāng)場(chǎng)死亡，2人經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡，19人受傷（其中6人是進(jìn)入機(jī)艙施救人員）。

      船用固定式二氧化碳滅火系統(tǒng)是目前國(guó)際上廣泛應(yīng)用的船載消防設(shè)備。主要用于船上機(jī)艙、貨艙等發(fā)生火災(zāi)后，便攜式滅火設(shè)備無(wú)法滅火，火勢(shì)威脅船舶安全情況下進(jìn)行集中釋放以撲滅火災(zāi)的系統(tǒng)?！秶?guó)際消防安全系統(tǒng)規(guī)則》中要求船上固定式二氧化碳滅火系統(tǒng)需在2分鐘內(nèi)將85%的氣體注入至保護(hù)處所。正常操作程序是在需要啟動(dòng)二氧化碳滅火系統(tǒng)釋放二氧化碳時(shí)，必須得到船長(zhǎng)明確指示，確認(rèn)所釋放處所人員已全部撤離。

（二）應(yīng)急處置情況。

     15時(shí)06分，船長(zhǎng)鄭壽云聽到警報(bào)后立即手提便攜式滅火器到達(dá)二氧化碳間查看，聽到機(jī)艙有人求救，同船上人員王量打開機(jī)艙艙門，組織人員施救，分別撥打了120急救電話和119報(bào)警電話。15時(shí)11分，船上人員進(jìn)入機(jī)艙施救，因未佩戴任何有效防護(hù)裝備未果。15時(shí)13分，第一名被困人員被救出（位于最上面鍋爐層）。15時(shí)16分至22分，船上人員佩戴緊急逃生呼吸裝置進(jìn)入機(jī)艙，第二名傷員被救出，同時(shí)將第三名傷員轉(zhuǎn)移至鍋爐層一側(cè)通風(fēng)處。15時(shí)23分，大量救援人員涌入，救出6名受傷較重人員，另有4名救援人員未佩戴有效防護(hù)裝備進(jìn)入機(jī)艙，造成受傷人數(shù)擴(kuò)大。

     15時(shí)13分，120指揮中心接到急救電話。15時(shí)22分，榮成市消防119指揮中心接到報(bào)警電話。15時(shí)40分左右，榮成市消防救援隊(duì)伍到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，接管事故船舶的應(yīng)急救援工作。15 時(shí) 48 分，消防隊(duì)員佩戴呼吸器進(jìn)入機(jī)艙，布設(shè)臨時(shí)應(yīng)急管道對(duì)機(jī)艙底部進(jìn)行通風(fēng)。15時(shí)48分至16時(shí)20分，消防隊(duì)員共救出被困人員14名。救援過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)8人當(dāng)場(chǎng)死亡，2人經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡，19名受傷人員第一時(shí)間被送往醫(yī)院救治。16時(shí)30 分左右，經(jīng)消防隊(duì)伍確認(rèn)，現(xiàn)場(chǎng)搜救工作基本結(jié)束。

     接報(bào)后，省政府劉強(qiáng)副省長(zhǎng)帶領(lǐng)省應(yīng)急廳、省衛(wèi)生健康委、省工業(yè)和信息化廳等省有關(guān)部門負(fù)責(zé)人連夜趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)救援工作。威海市、榮成市政府及有關(guān)部門立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案，迅速趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，展開救援工作。威海市委、市政府成立了由王魯明書記、張海波市長(zhǎng)任組長(zhǎng)的事故救援領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)醫(yī)療救護(hù)、先期處置、善后處置、環(huán)保監(jiān)測(cè)、輿情、綜合協(xié)調(diào)、安全保障七個(gè)專項(xiàng)工作組，全力做好傷員救治、現(xiàn)場(chǎng)管控、后勤保障、對(duì)外協(xié)調(diào)、善后處置、環(huán)境監(jiān)測(cè)、輿情應(yīng)對(duì)等工作。此次事故救援，共投入專家、公安干警、機(jī)關(guān)干部、消防隊(duì)員、醫(yī)護(hù)人員、職工等213余人，調(diào)動(dòng)車輛20余臺(tái)，出動(dòng)救護(hù)車14輛，消防車

6輛。經(jīng)檢測(cè)，該事故對(duì)周邊生態(tài)環(huán)境未造成影響。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡。該起事故共造成現(xiàn)場(chǎng)維修人員和船員 10 人中毒窒息死亡，19人被送往醫(yī)院救治。死亡人員中，2人為“金海翔”號(hào)貨輪船員，8人為山東西霞口修船有限責(zé)任公司從事維修作業(yè)人員。

（二）經(jīng)濟(jì)損失。此次事故共造成直接經(jīng)濟(jì)損失1903萬(wàn)元。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。

      三副李洪振在攀附二氧化碳鋼瓶查看相關(guān)參數(shù)時(shí)，意外碰觸打開鋼瓶瓶頭閥，導(dǎo)致鋼瓶?jī)?nèi)二氧化碳?xì)怏w進(jìn)入管道系統(tǒng)。為防止管道內(nèi)二氧化碳?xì)怏w進(jìn)入機(jī)艙，李洪振在不熟悉意外釋放應(yīng)急處置措施情況下，按照陳宇鋒電話指導(dǎo)，試圖將二氧化碳?xì)怏w泄放掉。李洪振拆卸過(guò)程中，因慌亂誤抓打開了增壓閥，由于南通市海鷗救生設(shè)備有限公司檢修人員在船用二氧化碳滅火系統(tǒng)檢修過(guò)程未結(jié)束的情況下，將二氧化碳?xì)馄拷尤氲綑C(jī)艙總管路，致使84個(gè)鋼瓶二氧化碳?xì)怏w釋放入機(jī)艙，造成人員中毒窒息。

（二）間接原因。

1.福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。

一是“金海翔”號(hào)貨輪。

（1）     安全生產(chǎn)規(guī)章制度不落實(shí)。未嚴(yán)格落實(shí)公司安全質(zhì)量管理體系要求，船長(zhǎng)安排三副進(jìn)入二氧化碳間作業(yè)未通報(bào)船上其他可能受到影響的單位；三副誤操作導(dǎo)致二氧化碳釋放后，未及時(shí)向船長(zhǎng)報(bào)告，未通報(bào)其他單位。

（2）     安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位。船上安全日常教育培訓(xùn)，尤其是對(duì)新上船人員實(shí)際操作培訓(xùn)流于形式，船長(zhǎng)、大副、前三副等人員對(duì)三副李洪振的二氧化碳滅火系統(tǒng)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際操作培訓(xùn)不到位，三副對(duì)職責(zé)范圍內(nèi)的消防救生重點(diǎn)設(shè)施使用、管理和風(fēng)險(xiǎn)處置能力欠缺；三副不掌握二氧化碳滅火系統(tǒng)原理、操作規(guī)程，也無(wú)法正確處置二氧化碳瓶頭閥意外開啟。

（3）     船舶滅火設(shè)備違規(guī)操作。三副獨(dú)自進(jìn)入二氧化碳間作業(yè)、違規(guī)從氣瓶釋放二氧化碳?xì)怏w進(jìn)入機(jī)艙總管路，違反了福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司《二氧化碳間作業(yè)安全管理規(guī)定》中的 “嚴(yán)禁單人進(jìn)倉(cāng)作業(yè)，作業(yè)人員之間相互監(jiān)護(hù)”和“除試航、交接船項(xiàng)目組安排外，禁止氣瓶接入總管路”等有關(guān)規(guī)定，未落實(shí)《二氧化碳間作業(yè)簽字登記表》制度。三副在南通市海鷗救生防護(hù)用品有限公司陳宇鋒指導(dǎo)下對(duì)二氧化碳滅火系統(tǒng)驅(qū)動(dòng)管進(jìn)行的拆卸作業(yè)，屬于中國(guó)船級(jí)社《供方資格認(rèn)可指南》規(guī)定的船舶消防設(shè)備的專業(yè)拆裝作業(yè)，應(yīng)當(dāng)由持有中國(guó)船級(jí)社資格認(rèn)可的船用滅火設(shè)備和系統(tǒng)檢測(cè)與維護(hù)保養(yǎng)操作員進(jìn)行，三副不具備該資格，屬于無(wú)證操作。

（4）     風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄。多名船員風(fēng)險(xiǎn)警惕意識(shí)和防控能力不足。水手長(zhǎng)江海寧、水手張立群在二氧化碳間遇到緊急情況時(shí)，面對(duì)三副多次提出的報(bào)告船長(zhǎng)的緊急救援指令，在十多分鐘的時(shí)間里無(wú)動(dòng)于衷、置若罔聞，違反了福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司《不符合、事故和險(xiǎn)情報(bào)告分析程序》（編碼：SQP0901FJ）4.2 規(guī)定“所有人員均有上報(bào)、糾正缺陷、不符合、事故和險(xiǎn)情的權(quán)利和義務(wù)”和5.2規(guī)定“體系內(nèi)所有人員對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患、安全風(fēng)險(xiǎn)或者外部發(fā)生可能影響安全的突發(fā)情況等都有報(bào)告的義務(wù)；可以逐級(jí)上報(bào)，也可以越級(jí)上報(bào)”的有關(guān)規(guī)定，錯(cuò)過(guò)了有效制止事故發(fā)生的最佳時(shí)機(jī)。

（5）     違反修船安全協(xié)議。在船舶修理期間，船方未通知修船廠及其主管，自行安排三副進(jìn)入二氧化碳間進(jìn)行作業(yè)，致使修船廠大量修船工人在不知情、無(wú)防范狀況下進(jìn)入高度危險(xiǎn)境地并導(dǎo)致事故發(fā)生，違反了船舶與山東西霞口修船責(zé)任公司簽訂的《修船安全環(huán)保協(xié)議》中的“屬船方自修工程或船方包給其他單位修理的工程范圍內(nèi)的消防安全由船方負(fù)責(zé)，并須接受廠方的安全監(jiān)督”和“船方如果自行打開道門（危險(xiǎn)艙室、甲板平面上的有人員墜落可能的），必須通知修船主管”等有關(guān)規(guī)定。

（6）     應(yīng)急救援能力不足。二氧化碳釋放至機(jī)艙后，船方未有效履行《修船安全環(huán)保協(xié)議書》中的“由于船方疏忽而導(dǎo)致的一切消防、安全事故，船方對(duì)事故后果負(fù)責(zé)”的責(zé)任和義務(wù)，船舶應(yīng)急救援現(xiàn)場(chǎng)組織混亂，未有效協(xié)調(diào)組織開展逃生和救援，甲板梯多次發(fā)生堵塞，延長(zhǎng)了受傷和搶救人員在機(jī)艙內(nèi)的時(shí)間，未能及時(shí)采取通風(fēng)措施，部分救援人員未佩戴呼吸器就進(jìn)入高濃度二氧化碳艙內(nèi)及底層甲板進(jìn)行施救，導(dǎo)致人員受傷后果擴(kuò)大。

二是福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司。

（1）     安全教育培訓(xùn)缺位。未將船載固定二氧化碳消防設(shè)施發(fā)生異常狀況的處置措施列入培訓(xùn)計(jì)劃，培訓(xùn)缺少船載固定二氧

化碳消防設(shè)施發(fā)生突發(fā)狀況處置措施內(nèi)容。安全教育培訓(xùn)走過(guò)場(chǎng)，未按照STCW公約《海員培訓(xùn)、發(fā)證和值班標(biāo)準(zhǔn)國(guó)際公約》、SOLAS 公約《國(guó)際人命安全公約》、MAPAL公約及公司安全質(zhì)量管理體系要求的其他內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，生產(chǎn)操作技能培訓(xùn)不深入，部分操作人員崗位技能差，不了解船載二氧化碳消防設(shè)施的工作原理、操作流程及使用方法，不清楚崗位安全風(fēng)險(xiǎn)，異常狀況處理能力差。

（2）     安全質(zhì)量管理體系落實(shí)不到位。相關(guān)管理人員對(duì)體系規(guī)定的崗位職責(zé)不熟悉；未制定船舶修理期間船方交叉作業(yè)管理制度；船技部未按照《岸基機(jī)關(guān)安全質(zhì)量管理職責(zé)》規(guī)定的“負(fù)責(zé)船舶安全管理具體實(shí)施，季度性防范布置、檢查、落實(shí)”職責(zé)落實(shí)一崗雙責(zé)，開展季度安全檢查等船舶安全管理工作；未按照規(guī)定督促船上人員落實(shí)應(yīng)急處置程序等體系規(guī)定。

（3）     應(yīng)急管理不到位。應(yīng)急預(yù)案體系不健全，缺少船載二氧化碳消防設(shè)施意外釋放處置措施，未建立船舶修理期間多個(gè)單位應(yīng)急救援統(tǒng)一指揮機(jī)制；通過(guò)遠(yuǎn)程監(jiān)控CCTV系統(tǒng)對(duì)“金海翔” 號(hào)貨輪維修期間從事可能影響多個(gè)單位的作業(yè)活動(dòng)未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未及時(shí)制止。

（4）     風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理機(jī)制不健全。未對(duì)所轄的“金海翔”號(hào)等貨輪進(jìn)行全面的安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未充分認(rèn)識(shí)到船載二氧化碳消防設(shè)施意外釋放所帶來(lái)的潛在重大安全風(fēng)險(xiǎn)，未制定和落實(shí)專門的風(fēng)險(xiǎn)管控措施，并有針對(duì)性的開展隱患排查治理。

2.南通市海鷗救生防護(hù)用品有限公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。

（1）     安全管理和檢查不到位。未建立健全全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，主要負(fù)責(zé)人及有關(guān)人員對(duì)安全管理制度、操作規(guī)程和崗位職責(zé)不熟悉。安全檢查流于形式，主要負(fù)責(zé)人未按規(guī)定組織開展安全檢查，存在補(bǔ)簽安全生產(chǎn)有關(guān)檢查記錄的情形。對(duì)外派作業(yè)隊(duì)伍安全管理松散，未對(duì)外派隊(duì)伍作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查和隱患排查。

（2）     安全教育培訓(xùn)不到位。未按規(guī)定制定安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)工作計(jì)劃。未組織開展專題安全教育培訓(xùn)，以會(huì)代訓(xùn)，僅在工作例會(huì)上強(qiáng)調(diào)安全注意事項(xiàng)。對(duì)外派從業(yè)人員只通過(guò)微信推送檢測(cè)檢驗(yàn)相關(guān)規(guī)范要求自主學(xué)習(xí)。公司提供的固定式二氧化碳系統(tǒng)證書變更事宜學(xué)習(xí)記錄上，學(xué)習(xí)人員簽名多為代簽。

（3）     未按規(guī)定派遣檢測(cè)人員。安排到“金海翔”號(hào)貨輪進(jìn)行救生消防設(shè)備檢測(cè)的3名作業(yè)人員中，僅陳宇鋒1人取得了由中國(guó)船級(jí)社核發(fā)的船用滅火設(shè)備和系統(tǒng)檢測(cè)與維護(hù)保養(yǎng)操作員證書。違反了中國(guó)船級(jí)社《供方資格認(rèn)可指南》第四章“從事船舶滅火設(shè)備和系統(tǒng)檢查維護(hù)的公司”要求的“船舶滅火設(shè)備和系統(tǒng)檢查維護(hù)服務(wù)人員（操作員和監(jiān)督員）應(yīng)經(jīng)過(guò)相關(guān)培訓(xùn)，并持有 CCS或CCS接受的培訓(xùn)證書”和第五章“從事氣脹式救生筏、氣脹式救生衣/浸水保溫服、靜水壓力釋放器、氣脹式救助艇和海上撤離系統(tǒng)維修的公司”要求的“檢測(cè)維修人員應(yīng)經(jīng)CCS培訓(xùn)或CCS 接受的培訓(xùn)，并獲得培訓(xùn)證書”的規(guī)定以及該公司《高壓二氧化碳系統(tǒng)檢測(cè)維修作業(yè)指導(dǎo)書》“船上施工應(yīng)由經(jīng)培訓(xùn)合格的二人以上方可進(jìn)行，未經(jīng)培訓(xùn)及沒有從事過(guò)該項(xiàng)工作的人員不能單獨(dú)進(jìn)行”的規(guī)定。

（4）     現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)管理不規(guī)范。未履行該公司與福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司（甲方）簽訂的《船舶救生消防設(shè)備檢驗(yàn)合作協(xié)議》中“遵守安全操作規(guī)程規(guī)定，遵守甲方有關(guān)安全要求”的條款，離開二氧化碳間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)，未按照甲方“禁止氣瓶接入總管路”的規(guī)定，斷開二氧化碳?xì)馄亢涂偣苈愤B接，導(dǎo)致事故發(fā)生時(shí)泄漏的二氧化碳進(jìn)入機(jī)艙。按照《船舶救生消防設(shè)備檢驗(yàn)合作協(xié)議》中“三、檢測(cè)執(zhí)行和認(rèn)定方法：2.乙方在甲方指派人員的配合下，完成規(guī)定的檢測(cè)項(xiàng)目，乙方取得檢測(cè)報(bào)告后，應(yīng)給予甲方指定人員簽字確認(rèn)”的規(guī)定，該公司在未出具完工單和檢測(cè)報(bào)告仍處于檢測(cè)期間，其檢測(cè)人員離開作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)未采取安全警示提醒、安全警示標(biāo)志設(shè)置等現(xiàn)場(chǎng)管控措施。

（5）     應(yīng)急處置不當(dāng)。陳宇鋒接到“金海翔”號(hào)貨輪三副李洪振求助信息后，明知對(duì)方不具備二氧化碳間消防設(shè)施排險(xiǎn)處置能力，未告知李洪振第一時(shí)間通知機(jī)艙人員立即全部撤離，未告知應(yīng)由專業(yè)人員處置，就擅自遠(yuǎn)程指揮三副對(duì)風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)高、操作難度大的消防設(shè)施關(guān)鍵部位進(jìn)行緊急排險(xiǎn)處置，指導(dǎo)非專業(yè)人員進(jìn)行了應(yīng)當(dāng)由專業(yè)人員進(jìn)行的管道拆解操作，直至事故發(fā)生。未針對(duì)長(zhǎng)期專業(yè)從事的二氧化碳系統(tǒng)檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目，制定專項(xiàng)事故應(yīng)急救援預(yù)案。

3.山東西霞口修船有限責(zé)任公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。

（1）     應(yīng)急處置能力不足。事故應(yīng)急預(yù)案針對(duì)性、可操作性不強(qiáng)，應(yīng)急演練流于形式。二氧化碳釋放到機(jī)艙后，未有效組織外協(xié)隊(duì)伍與船方協(xié)同開展應(yīng)急救援。事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)沒有人員進(jìn)行統(tǒng)一指揮和協(xié)調(diào)，搶救現(xiàn)場(chǎng)無(wú)序；甲板梯多次發(fā)生堵塞，延長(zhǎng)了受傷和搶救人員在機(jī)艙內(nèi)的時(shí)間，未能及時(shí)采取通風(fēng)措施，部分救援人員未佩戴呼吸器就進(jìn)入高濃度二氧化碳艙內(nèi)及底層甲板進(jìn)行施救，導(dǎo)致人員受傷后果擴(kuò)大。

（2）     現(xiàn)場(chǎng)安全管理不規(guī)范。未按公司規(guī)定進(jìn)行派工管理，派工單填寫不規(guī)范，缺少人員登船記錄。專業(yè)安全管理人員能力不足，派駐“金海翔”號(hào)貨輪安全員履行現(xiàn)場(chǎng)安全巡查檢查職責(zé)不到位。

（3）     安全教育培訓(xùn)不到位。安全培訓(xùn)覆蓋面不足，力度不夠。全員安全教育培訓(xùn)落實(shí)不到位，培訓(xùn)內(nèi)容針對(duì)性不強(qiáng)，未如實(shí)記錄安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)情況。對(duì)南通市海鷗救生防護(hù)用品有限公司檢測(cè)人員進(jìn)入廠區(qū)作業(yè)安全培訓(xùn)不到位。

（4）     外協(xié)隊(duì)伍管理不到位。對(duì)長(zhǎng)期大量使用外協(xié)隊(duì)伍實(shí)施立體交叉作業(yè)的場(chǎng)所，存在的系統(tǒng)性、體系性安全風(fēng)險(xiǎn)管理不到位。未全面掌握當(dāng)日在“金海翔”號(hào)貨輪上從事維修作業(yè)的外協(xié)隊(duì)伍詳細(xì)情況，增加了救援難度。

4.福建省有關(guān)職能部門、單位履行對(duì)福建省海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司的安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。

5.江蘇省有關(guān)職能部門、單位履行對(duì)南通市海鷗救生防護(hù)用品有限公司的安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)不到位。

6.中國(guó)船級(jí)社青島分社威海檢驗(yàn)處履行船舶檢驗(yàn)職責(zé)不到位。

      疏于管理，對(duì)驗(yàn)船師開展船舶檢驗(yàn)活動(dòng)監(jiān)督不力。在對(duì)“金海翔”號(hào)貨輪開展國(guó)內(nèi)航行海船初次入級(jí)檢驗(yàn)活動(dòng)過(guò)程中，所屬驗(yàn)船師賀蓓蕾在錄入《海上船舶檢驗(yàn)證書簿》的參數(shù)時(shí)，違反執(zhí)業(yè)道德將應(yīng)由自己現(xiàn)場(chǎng)核查的大量參數(shù)安排船方核查，并要求三副核查二氧化碳間有關(guān)設(shè)備參數(shù)，三副操作失誤導(dǎo)致事故發(fā)生。

7.榮成市工業(yè)和信息化局履行船舶工業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)不到位。

工作不力，貫徹落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)和上級(jí)安排部署不到位，沒有按照“管行業(yè)必須管安全”要求，未依法履行船舶工業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查職責(zé)，未認(rèn)真落實(shí)修造船安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治工作牽

頭職責(zé)，未督促船舶企業(yè)建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程。

8.地方黨委、政府落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)不到位。

（1）     榮成市好運(yùn)角旅游度假區(qū)成山鎮(zhèn)黨委、政府。履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任不力，督促船舶工業(yè)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位，修造船行業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治工作開展不全面。

（2）     榮成市好運(yùn)角旅游度假區(qū)黨工委、管委會(huì)。督促指導(dǎo)旅游度假區(qū)經(jīng)貿(mào)旅游等機(jī)構(gòu)及成山鎮(zhèn)黨委、政府履職不力，修造船行業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治工作開展不全面，督促船舶工業(yè)企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。

（3）     榮成市黨委、政府。督促指導(dǎo)有關(guān)職能部門落實(shí)船舶工業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查及修造船行業(yè)安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治工作不力，督促指導(dǎo)好運(yùn)角旅游度假區(qū)黨工委、管委會(huì)落實(shí)安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責(zé)不到位。

（三）事故性質(zhì)。

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，威海榮成市福建海運(yùn)集團(tuán)有限責(zé)任公司“金海翔”號(hào)貨輪“5·25”二氧化碳中毒窒息事故，是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

如下是后續(xù)報(bào)道：

【庭審直擊】剛剛：“金海翔”輪“5·25”重大中毒窒息事故案庭審結(jié)束：六人以涉嫌重大責(zé)任事故罪被追…

www.thepaper.cn 2020-01-17 17:35

1月16日至17日，由榮成市人民檢察院提起公訴的威海榮成市福建海運(yùn)“金海翔”號(hào)貨輪“5.25”重大中毒窒息事故案在榮成市人民法院公開開庭審理。榮成市人民檢察院檢察長(zhǎng)劉海波擔(dān)任第一公訴人，榮成市人民法院院長(zhǎng)趙欣擔(dān)任審判長(zhǎng)。

案件指導(dǎo)

徐超，山東省人民檢察院第二檢察部四級(jí)高級(jí)檢察官，山東省優(yōu)秀公訴人，指導(dǎo)辦理多起重大敏感案件

公訴人簡(jiǎn)介

劉海波，榮成市人民檢察院檢察長(zhǎng)，四級(jí)高級(jí)檢察官

陶潤(rùn)普，榮成市人民檢察院第一檢察部，二級(jí)檢察官

該案被認(rèn)定為一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故，因違規(guī)作業(yè)開啟船用二氧化碳滅火系統(tǒng)，致使大量二氧化碳瞬間釋放進(jìn)貨船機(jī)艙內(nèi)，造成現(xiàn)場(chǎng)維修人員和船員10人中毒窒息死亡、19人受傷。

檢察機(jī)關(guān)起訴指控包括船長(zhǎng)在內(nèi)的6名被告人在生產(chǎn)、作業(yè)中違反有關(guān)安全管理的規(guī)定，因而發(fā)生重大傷亡事故，6人行為均觸犯了《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，犯罪事實(shí)清楚，證據(jù)確實(shí)、充分，均應(yīng)當(dāng)以重大責(zé)任事故罪追究各被告人的刑事責(zé)任。

隨著庭審的進(jìn)行，這起重大責(zé)任事故發(fā)生過(guò)程逐一還原，案件細(xì)節(jié)令人再次“窒息”，又一次警醒世人：生命無(wú)價(jià)！人命關(guān)天！生產(chǎn)安全必須時(shí)刻牢記！

案件回顧

誤抓打開增壓閥

瞬間開啟84個(gè)二氧化碳鋼瓶閥

隨著起訴書宣讀完畢進(jìn)入法庭調(diào)查，時(shí)間回溯到了8個(gè)月前。

在與有關(guān)公司簽訂《船舶修理合同》和《船舶救生消防設(shè)備檢驗(yàn)合作協(xié)議》后，福建海運(yùn)集團(tuán)“金海翔”號(hào)輪船從2019年5月17日開始，停靠山東西霞口修船廠進(jìn)行維修，計(jì)劃修理22天。

本是一次常規(guī)修理，可誰(shuí)也沒有料到，一場(chǎng)重大事故卻突如其來(lái)。

當(dāng)月25日16時(shí)，榮成市公安局接到“金海翔”號(hào)輪船船長(zhǎng)鄭某云的報(bào)警電話，稱15時(shí)許輪船發(fā)生二氧化碳泄漏，機(jī)艙內(nèi)多人中毒死亡。榮成市公安局經(jīng)審查后于當(dāng)天就立案?jìng)刹椤?/p>

二氧化碳是如何泄漏的？為何會(huì)造成如此嚴(yán)重的傷亡事故？這要從一條微信說(shuō)起。

起訴書指控，為了給驗(yàn)船師提供數(shù)據(jù)，事發(fā)當(dāng)天11時(shí)1分至11時(shí)30分左右，福建海運(yùn)集團(tuán)船技部機(jī)務(wù)主管兼金海翔號(hào)輪船駐廠代表潘某雄通過(guò)微信和電話聯(lián)系船長(zhǎng)鄭某云，讓其提供二氧化碳銘牌及鋼瓶數(shù)量等信息，鄭某云隨即又通過(guò)微信安排輪船三副李某振，去查看二氧化碳間鋼瓶銘牌等情況。

李某振是“金海翔”輪三副，主管船上救生、消防設(shè)備等工作。接到上級(jí)指令后，當(dāng)天14時(shí)42分，李某振獨(dú)自一人到二氧化碳間查看鋼瓶頂部銘牌，由于鋼瓶過(guò)高，李某振腳踏鋼瓶支架，手扳鋼瓶頂部，攀附在鋼瓶上進(jìn)行查看。在此過(guò)程中，李某振不慎觸碰到瓶頭閥的開啟壓柄，意外開啟瓶頭閥，導(dǎo)致鋼瓶中的二氧化碳?xì)怏w進(jìn)入集流管并發(fā)出氣體釋放聲響，李某振見狀后欲將瓶頭閥關(guān)閉，但因不了解瓶頭閥結(jié)構(gòu)，未能將其關(guān)閉。

這時(shí)，李某振想起了向人求助。14時(shí)43分至15時(shí)06分，李某振兩次與兩天前進(jìn)入金海翔輪對(duì)固定二氧化碳滅火系統(tǒng)進(jìn)行檢測(cè)的江蘇省南通海鷗救生防護(hù)有限公司安檢員陳某鋒微信通話聯(lián)系，咨詢處置措施。

“他（陳某鋒）在語(yǔ)音中告訴我銘牌在鋼瓶的上面，我也找到了，就是刻上去的一些數(shù)字，但是我看不清楚，所以我踩著固定瓶子的角鐵架，左手扶了一下瓶子旁邊的東西，右手抓住瓶子上部瓶頭閥，想爬上去記錄這些數(shù)字，這個(gè)時(shí)候把瓶頭閥誤開了。”李某振事后供述說(shuō)。

陳某鋒當(dāng)時(shí)正在高速上，便通過(guò)手機(jī)告知李某振要用扳手將增壓閥兩個(gè)驅(qū)動(dòng)管拆掉，將進(jìn)入集流管的二氧化碳排出。李某振在按照陳某鋒的指導(dǎo)進(jìn)行操作過(guò)程中，因慌亂誤抓了增壓閥上的壓柄，意外將增壓閥打開，導(dǎo)致集流管內(nèi)的二氧化碳進(jìn)入驅(qū)動(dòng)管路，瞬間將84個(gè)二氧化碳鋼瓶的瓶頭閥及通往機(jī)艙的總閥開啟，導(dǎo)致大量二氧化碳排放至機(jī)艙。

辦案人員介紹，如果是正常啟動(dòng)二氧化碳滅火系統(tǒng)，有30秒聲光報(bào)警。但由于李某振非正常啟動(dòng)二氧化碳滅火系統(tǒng)，沒有事先預(yù)警和對(duì)人員提前進(jìn)行疏散，致使機(jī)艙內(nèi)38名作業(yè)人員中毒窒息，8人當(dāng)場(chǎng)死亡，2人經(jīng)醫(yī)院搶救無(wú)效死亡，19人受傷（含6名施救人員）。

多次讓人“叫船長(zhǎng)”未獲理會(huì)

第一次求助到事發(fā)間隔11分鐘

圖片源自央視新聞客戶端

當(dāng)庭出示的證據(jù)顯示，從走進(jìn)二氧化碳間到事發(fā)，不到30分鐘，李某振多次走出二氧化碳間，向在甲板上工作的水手長(zhǎng)江某寧和水手張某群尋求幫助，讓二人尋找船長(zhǎng)，但他們二人都未理會(huì)。

證人張某波證實(shí)，事發(fā)當(dāng)天，曾聽到有人喊過(guò)“快叫船長(zhǎng)、叫船長(zhǎng)”的話，當(dāng)時(shí)他走到二氧化碳間時(shí)看到出來(lái)一個(gè)男的，朝著西面喊找船長(zhǎng)，但不知道該男子朝誰(shuí)喊船長(zhǎng)。

李某振供述稱，在二氧化碳?xì)馄柯夂?，自己多次讓張某群去叫船長(zhǎng)，并告訴張氣瓶漏氣的事實(shí)。“我還沖他發(fā)火了，嫌他不動(dòng)不叫船長(zhǎng)?！?/p>

船上的監(jiān)控錄像清晰記錄，2019年5月25日14時(shí)58分、15時(shí)02分、15時(shí)04分，李某振三次向張某群求助，讓他趕緊叫船長(zhǎng)。在該時(shí)間段內(nèi)，李某振也多次叫江某寧去叫船長(zhǎng)。

李某振認(rèn)為，如果他們及時(shí)去找船長(zhǎng)，可以避免事故發(fā)生?！八麄冋业酱L(zhǎng)后，船長(zhǎng)可以進(jìn)行全船廣播，通知機(jī)艙內(nèi)的人員撤離，避免事故發(fā)生?！?/p>

江某寧供述說(shuō)，當(dāng)天他和張某群協(xié)助工人在右船舷工作，之后自己去船尾時(shí)，看到三副（李某振）在二氧化碳間里面喊“叫船長(zhǎng)”，不過(guò)江某寧認(rèn)為不是朝著他喊的，船上也經(jīng)常有人叫船長(zhǎng)，自己就沒理會(huì)。

辦案人員介紹，海運(yùn)集團(tuán)相關(guān)規(guī)定明確：險(xiǎn)情是指如果進(jìn)一步發(fā)展會(huì)造成事故的情況，所有人員均有上報(bào)險(xiǎn)情的權(quán)利和義務(wù)，體系內(nèi)所有人員對(duì)發(fā)現(xiàn)的安全隱患、風(fēng)險(xiǎn)都有報(bào)告的義務(wù)。

江某寧此時(shí)應(yīng)當(dāng)立即報(bào)告船長(zhǎng)，且李某振第一次求助時(shí)距離二氧化碳?xì)怏w釋放時(shí)間間隔達(dá)11分鐘。

而據(jù)船長(zhǎng)鄭某云供述以及監(jiān)控視頻證實(shí)，從二氧化碳間到船長(zhǎng)室僅需2分鐘左右的時(shí)間，因船長(zhǎng)室配備有全船廣播設(shè)備，張某群、江某寧中任何一人如果及時(shí)上報(bào)險(xiǎn)情，足以避免事故傷亡。

白色一片啥也看不清

人跑了五六秒就昏倒

“眼前是白色的一片，我就趕緊推開技工室門往甲板上面跑，我當(dāng)時(shí)反映速度特別快，跑了約五六秒鐘，跑到鍋爐層時(shí)就昏倒了。” 證人夏某某回憶，“醒來(lái)的時(shí)候已經(jīng)躺在甲板上了。然后我就起來(lái)把機(jī)艙的風(fēng)機(jī)打開，把二氧化碳吹走，然后下去搜救同事了?！笔鹿拾l(fā)生時(shí)，夏某某正在機(jī)艙底層干活，準(zhǔn)備到機(jī)艙四層的時(shí)候聽到警報(bào)聲，不到一兩秒鐘，二氧化碳就釋放了。

機(jī)艙機(jī)工李某飛證實(shí)，當(dāng)天下午，他正在機(jī)艙第三層主機(jī)層拿扳手，這個(gè)時(shí)候二氧化碳就發(fā)生了泄漏，就是從他所在的第三層主機(jī)層開始泄漏的，泄漏之后幾十秒鐘，自己就昏迷了，當(dāng)清醒過(guò)來(lái)時(shí)，人已經(jīng)被攙扶到甲板上，嘴唇、舌頭受了傷。

證人豐某明證實(shí)，當(dāng)天下午3點(diǎn)左右，他和以前一樣在船艙里收拾衛(wèi)生，突然二氧化碳釋放了，聽到警報(bào)聲響?！岸趸坚尫藕螅麄€(gè)機(jī)艙里什么都看不清了，然后我就憑記憶沿著樓梯往出口方向走，走到快一層鍋爐處時(shí)，還是昏倒了，迷迷糊糊感覺有東西把我吊出去，后來(lái)在甲板上有人跟我做了人工呼氣，我才慢慢清醒了過(guò)來(lái)，后來(lái)被送到了醫(yī)院?！?/p>

事發(fā)當(dāng)天，輪船二副李某佃也看到機(jī)艙上方的煙囪有白煙冒出?！暗谝环磻?yīng)以為機(jī)艙下面著火了，就順著樓梯下去準(zhǔn)備救火。下來(lái)后，看到許多工人都朝機(jī)艙那邊跑，我聽到有人說(shuō)二氧化碳泄漏了，就走到二氧化碳間門口去看了一下，看到前面一排的二氧化碳鋼瓶上都結(jié)了白霜。”

船長(zhǎng)鄭某云供述，事發(fā)時(shí)他正在生活區(qū)的房間，突然聽到警報(bào)聲就趕緊跑出房間，跑的時(shí)候順手提了一個(gè)滅火器?！暗搅斯腆w二氧化碳間，看見李某振站在門口，很慌張的樣子?！边@時(shí)候，鄭某云聽見有人在喊“機(jī)艙”“救人”之類的呼喊，以為機(jī)艙著火了，就急忙奔向機(jī)艙，看到機(jī)艙下層有人抽搐掙扎，自己趕緊施救。

“我看見人都暈倒了，很多煙霧狀的氣體在往下堆積，這正是二氧化碳?xì)怏w泄漏的現(xiàn)象，我聯(lián)想三副（李某振）正在固體二氧化碳間，所以我明白是二氧化碳泄漏發(fā)生事故了?！贝L(zhǎng)鄭某云供述中承認(rèn)，當(dāng)初微信通知三副自己去二氧化碳間抄銘牌時(shí)，沒有叮囑其應(yīng)該兩個(gè)人一起進(jìn)入，也沒有叮囑注意事項(xiàng)，疏忽了是他的責(zé)任。

條分縷析各被告責(zé)任

事故教訓(xùn)令世人警醒

法庭質(zhì)證結(jié)束，公訴人結(jié)合整個(gè)庭審，對(duì)本案證據(jù)和案件情況發(fā)表了公訴意見。

公訴意見指出， 被告人李某振違反福建海運(yùn)集團(tuán)《二氧化碳間作業(yè)安全管理規(guī)定》，單人進(jìn)艙作業(yè)并誤碰二氧化碳?xì)馄繉?dǎo)致漏氣，違反《應(yīng)急救援、撤離程序》規(guī)定，沒有立即通知船長(zhǎng)和疏散機(jī)艙內(nèi)人員，并在不具有操作資質(zhì)的情況下拆卸驅(qū)動(dòng)管路，最終導(dǎo)致事故發(fā)生。

被告人陳某鋒違反《船舶救生消防設(shè)備檢驗(yàn)合作協(xié)議》以及《二氧化碳間作業(yè)安全管理規(guī)定》，在未確定試航日期的情況下沒有將二氧化碳?xì)馄颗c總管路斷開，并在明知李某振不具有操作資質(zhì)、不了解固定二氧化碳滅火裝置的情況下，通過(guò)電話指揮李某振對(duì)該裝置的驅(qū)動(dòng)管路進(jìn)行拆卸，導(dǎo)致事故發(fā)生。

被告人潘某雄是“金海翔”號(hào)貨輪在榮成市西霞口修船有限公司廠修期間的駐廠代表，被告人鄭某云是“金海翔”號(hào)貨輪的船長(zhǎng)，二人對(duì)事故的發(fā)生均負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。且潘某雄違反《修船安全環(huán)保協(xié)議書》規(guī)定，派人進(jìn)入二氧化碳間作業(yè)前沒有通知西霞口船廠修船，鄭某云違反了《封閉空間作業(yè)須知》，派人進(jìn)入二氧化碳間作業(yè)前沒有進(jìn)行動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，也沒有通知駕駛臺(tái)、機(jī)艙和控制中心，導(dǎo)致廠方對(duì)李某振進(jìn)入二氧化碳間作業(yè)毫不知情，大量修船人員在機(jī)艙內(nèi)滯留，因而造成重大人員傷亡。

被告人江某寧、張某群作為“金海翔”號(hào)貨輪的水手長(zhǎng)和水手，應(yīng)當(dāng)遵守《不符合、事故和險(xiǎn)情報(bào)告分析程序》規(guī)定，及時(shí)上報(bào)險(xiǎn)情和安全隱患。根據(jù)李某振供述以及監(jiān)控錄像，李某振多次向江某寧、張某群求助，二人如果及時(shí)上報(bào)險(xiǎn)情足以避免事故發(fā)生。但是江某寧、張某群違反上述安全管理規(guī)定，對(duì)險(xiǎn)情置之不理不作為，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)重大責(zé)任事故罪的刑事責(zé)任。

公訴人認(rèn)為，六名被告人系對(duì)生產(chǎn)、作業(yè)負(fù)有組織、指揮、管理職責(zé)的負(fù)責(zé)人，以及直接從事生產(chǎn)、作業(yè)的人員，符合重大責(zé)任事故罪的主體條件。在客觀方面，各被告人違反了有關(guān)安全管理的規(guī)定，因而導(dǎo)致重大傷亡事故，行為符合重大責(zé)任事故罪的相關(guān)構(gòu)成要件。

在法庭教育中，公訴人指出，這場(chǎng)事故造成了10 名被害人的死亡，這些人有父母、妻子、孩子，都是家中的頂梁柱。今天是中國(guó)的農(nóng)歷小年，各位被告人借著庭審的機(jī)會(huì)在這個(gè)團(tuán)聚的日子里與家人見了面，但是你們想想被害人的家屬在今天會(huì)是什么樣的心情，下個(gè)周的農(nóng)歷新年又會(huì)如何度過(guò)？這場(chǎng)事故是非常令人惋惜的，固定二氧化碳滅火系統(tǒng)泄漏的確非常罕見，氣體的釋放需要同時(shí)滿足多個(gè)條件，如果本案任意一個(gè)被告履行了自己的責(zé)任，都可以避免事故的發(fā)生，但是恰恰因?yàn)樗腥硕驾p視了二氧化碳滅火系統(tǒng)的危險(xiǎn)性，每個(gè)環(huán)節(jié)的疏忽滿足了氣體泄漏的苛刻條件，導(dǎo)致了重大傷亡結(jié)果的發(fā)生，危險(xiǎn)沒有發(fā)生不代表不會(huì)發(fā)生，希望各被告人能夠正視自己的錯(cuò)誤，承擔(dān)自己的責(zé)任，并通過(guò)此次事故深刻吸取教訓(xùn)。

庭審中，控辯雙方在審判長(zhǎng)主持下，圍繞指控的犯罪事實(shí)依法進(jìn)行了舉證、質(zhì)證，并就案件事實(shí)、證據(jù)、法律適用、量刑等充分發(fā)表意見，6名被告人分別進(jìn)行了最后陳述。省檢察院第二檢察部派員指導(dǎo)，被告人親屬、福建海運(yùn)集團(tuán)相關(guān)人員旁聽庭審。

17日13時(shí)55分庭審結(jié)束，法庭宣布休庭，擇期宣判。

文字 | 李明 楊璐

圖片 | 榮成市人民檢察院

原標(biāo)題：《【庭審直擊】剛剛：“金海翔”輪“5·25”重大中毒窒息事故案庭審結(jié)束：六人以涉嫌重大責(zé)任事故罪被追刑責(zé)》