事故發(fā)生后，按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的規(guī)定，市政府組織市應(yīng)急管理局、市監(jiān)察委、市公安局、市生態(tài)環(huán)境局、市總工會(huì)成立了事故調(diào)查組，邀請(qǐng)了市檢察院派人參加,并聘請(qǐng)有關(guān)專(zhuān)家參與事故調(diào)查工作。事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、詢(xún)問(wèn)相關(guān)人員等方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議和事故防范措施?，F(xiàn)將事故情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）事故單位情況

1.遼陽(yáng)國(guó)泰環(huán)保工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)國(guó)泰公司）于2018年9月29日成立，有限責(zé)任公司，位于遼陽(yáng)市白塔區(qū)河畔佳苑小區(qū)1號(hào)樓，注冊(cè)資本壹佰萬(wàn)元整，經(jīng)營(yíng)范圍為環(huán)保技術(shù)開(kāi)發(fā)、咨詢(xún)服務(wù)；污水處理；環(huán)保設(shè)備維護(hù)；環(huán)境保護(hù)監(jiān)測(cè)服務(wù)；工程設(shè)計(jì)活動(dòng)；工程管理服務(wù)；環(huán)保工程施工；環(huán)境保護(hù)專(zhuān)用設(shè)備制造；化工產(chǎn)品、環(huán)境保護(hù)專(zhuān)用設(shè)備批發(fā)及零售。

2.遼陽(yáng)縣鐵西生達(dá)熟皮廠（以下簡(jiǎn)稱(chēng)生達(dá)熟皮廠）于2008年12月16日成立，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，投資人蘇立生，位于遼陽(yáng)縣首山鎮(zhèn)鐵西街25棟7號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍為熟制皮毛,日產(chǎn)生廢水200噸左右。廠區(qū)內(nèi)污水處理站的建設(shè)和運(yùn)營(yíng)由生達(dá)熟皮廠、遼陽(yáng)縣永勝熟皮廠、遼陽(yáng)縣首山東升熟皮廠共同出資，生達(dá)熟皮廠出資40%。污水站日處理污水1000噸。

3.遼陽(yáng)縣永勝熟皮廠（以下簡(jiǎn)稱(chēng)永勝熟皮廠）于2017年4月25日成立，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，投資人劉偉述，位于遼陽(yáng)縣首山鎮(zhèn)鐵西街，經(jīng)營(yíng)范圍為皮毛加工，日產(chǎn)生污水100噸左右。對(duì)生達(dá)熟皮廠內(nèi)的污水處理站建設(shè)和運(yùn)營(yíng)出資40%。

4.遼陽(yáng)縣首山東升熟皮廠（以下簡(jiǎn)稱(chēng)東升熟皮廠）成立于2008年12月16日，個(gè)人獨(dú)資企業(yè)，投資人劉柏述，位于遼陽(yáng)縣首山鎮(zhèn)鐵西市場(chǎng)西側(cè)，經(jīng)營(yíng)范圍為毛皮鞣制及制品加工，日產(chǎn)生污水20噸左右。對(duì)生達(dá)熟皮廠內(nèi)的污水處理站建設(shè)和運(yùn)營(yíng)出資20%。

（二）污水處理站設(shè)計(jì)、施工、環(huán)評(píng)情況

污水處理站建筑工程由具有甲級(jí)建筑工程設(shè)計(jì)資質(zhì)的遼寧北方建筑設(shè)計(jì)院有限責(zé)任公司設(shè)計(jì)，污水處理工程由具有環(huán)境工程（水污染防治工程、大氣污染防治工程）專(zhuān)項(xiàng)乙級(jí)設(shè)計(jì)資質(zhì)的營(yíng)口市環(huán)境工程開(kāi)發(fā)有限公司設(shè)計(jì)施工。

依據(jù)《遼寧省環(huán)境保護(hù)廳關(guān)于做好環(huán)保違規(guī)建設(shè)項(xiàng)目現(xiàn)狀評(píng)估及備案審查工作的通知》，生達(dá)熟皮廠年加工狐皮85萬(wàn)張項(xiàng)目屬于違規(guī)建設(shè)整頓項(xiàng)目。具有國(guó)家環(huán)境保護(hù)部核發(fā)的乙級(jí)《建設(shè)項(xiàng)目環(huán)境影響評(píng)價(jià)資質(zhì)證書(shū)》的丹東輕化工研究院有限責(zé)任公司受生達(dá)熟皮廠委托對(duì)《生達(dá)熟皮廠年加工狐皮85萬(wàn)張項(xiàng)目》進(jìn)行環(huán)境現(xiàn)狀評(píng)估，并于2017年7月完成《生達(dá)熟皮廠年加工狐皮85萬(wàn)張項(xiàng)目環(huán)境現(xiàn)狀評(píng)估報(bào)告》，結(jié)論為符合現(xiàn)行環(huán)境管理要求。遼陽(yáng)縣環(huán)境保護(hù)局同月做出《生達(dá)熟皮廠年加工狐皮85萬(wàn)張項(xiàng)目備案意見(jiàn)》（遼縣環(huán)備〔2017〕064號(hào)），同意予以環(huán)保備案。

（三）合同簽訂情況

2019年8月,生達(dá)熟皮廠、永勝熟皮廠、東升熟皮廠(以上三家為甲方)與國(guó)泰公司（乙方）簽訂《生達(dá)熟皮廠污水處理站改造工程及污水運(yùn)營(yíng)合同》，乙方負(fù)責(zé)按照現(xiàn)狀工藝進(jìn)行改造、維修，改造完成后委托乙方對(duì)其污水站進(jìn)行運(yùn)營(yíng)。9月初乙方入廠開(kāi)始進(jìn)行改造維修作業(yè)。

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)情況

污水處理站內(nèi)的污水處理池長(zhǎng)30米、寬25米、高6米，通往污水處理池人孔0.7米×0.7米，池底有淤泥，經(jīng)有關(guān)單位檢測(cè)，污水處理池水上空間含有甲烷、硫化氫、一氧化碳等有害氣體。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

10月3日6點(diǎn)多鐘，國(guó)泰公司負(fù)責(zé)人高宇給朋友李德威打電話(huà)，讓其幫忙找兩個(gè)人去污水處理站抽水。李德威7點(diǎn)多到勞務(wù)市場(chǎng)找到力工鄒有金（男，57歲）和甲某，并將二人帶到污水處理站。8點(diǎn)左右，高宇先安排甲某在1號(hào)人孔處抽水解池里的水，之后又安排鄒有金在3號(hào)人孔處用水沖洗接觸氧化池里的泥漿，并稱(chēng)“夠不到的情況下下到池里，站在邊上沖”。李德威讓鄒有金先等著，就到水解池房間去告訴甲某開(kāi)啟水泵開(kāi)關(guān)的位置，8點(diǎn)40分左右，李德威再次回到接觸氧化池的房間時(shí)，沒(méi)有看到鄒有金，各處去找了一圈沒(méi)找到，就到3號(hào)人孔處向下看了一眼，發(fā)現(xiàn)污水池底部水面上有一條腿，就開(kāi)始大喊:“出事了，趕緊救人”。正在值班室打電話(huà)的高宇聽(tīng)到李德威的喊聲，立即跑到接觸氧化池的3號(hào)人孔處，看到下面有人，就將車(chē)間所有的設(shè)備都關(guān)閉，然后去取通風(fēng)機(jī)和安全繩。正在水解池房間安裝電機(jī)的鳳萬(wàn)強(qiáng)（男，34歲）、劉江濤（男，42歲）、趙軍（男，37歲）聽(tīng)到喊聲立即跑過(guò)來(lái)，鳳萬(wàn)強(qiáng)讓劉江濤和趙軍趕緊下去救人，劉江濤和趙軍從3號(hào)人孔下去后不到1分鐘就喊不行了。正在取風(fēng)機(jī)和繩子的高宇看到有人下去，立即扔下手中的繩子跑到3號(hào)人孔處阻止下去救人，鳳萬(wàn)強(qiáng)不聽(tīng)勸阻強(qiáng)行下去救人，也發(fā)生中毒溺水。這時(shí)高宇和李德威開(kāi)始分別撥打119和120急救電話(huà)。

10月3日8點(diǎn)54分，縣應(yīng)急救援大隊(duì)接到報(bào)警，接警后立即出警，同時(shí)報(bào)告相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)。縣委書(shū)記劉欣、縣長(zhǎng)羅奎亮、市應(yīng)急管理局局長(zhǎng)朱福春等領(lǐng)導(dǎo)聞?dòng)嵑?，立刻第一時(shí)間趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)指揮調(diào)度救援?？h救援大隊(duì)首批出動(dòng)一輛搶險(xiǎn)救援消防車(chē)、一輛8噸水罐消防車(chē)和14名消防指戰(zhàn)員趕赴現(xiàn)場(chǎng)救援，同時(shí)上報(bào)遼陽(yáng)市消防救援大隊(duì)指揮中心，調(diào)派特勤中隊(duì)3輛消防車(chē)、9名指戰(zhàn)員進(jìn)行增援?？h消防救援大隊(duì)首批救援力量于9點(diǎn)15分到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)，到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)后，指揮員孫長(zhǎng)周當(dāng)即聯(lián)系報(bào)警人詢(xún)問(wèn)現(xiàn)場(chǎng)情況后，立即組成兩個(gè)攻堅(jiān)組，第一組第一時(shí)間將送風(fēng)裝置置于人孔口處輸送新風(fēng)，為被困人員提供氧氣，設(shè)立安全員并用有毒氣體檢測(cè)儀檢測(cè)池內(nèi)有毒氣體含量。第二組立即開(kāi)展救援，利用救援三腳架滑輪組、繩索、防爆對(duì)講機(jī)、防爆照明燈具等救援裝備實(shí)施搜救工作。9點(diǎn)25分，大隊(duì)中隊(duì)長(zhǎng)助理周松背負(fù)空氣呼吸器，攜帶多功能撓鉤下井搜尋被困人員，經(jīng)過(guò)20分鐘的搜尋，由于水位較高，井底情況不明，搜救人員站立困難，搜救難度過(guò)大，并未發(fā)現(xiàn)被困人員。大隊(duì)教導(dǎo)員龐雷隨即與工廠負(fù)責(zé)人聯(lián)系，將排污池水泵打開(kāi)排放污水并組織第二次下井搜救被困人員。10點(diǎn)45分，在池子?xùn)|北角救出第一名被困人員，隨即送至遼陽(yáng)縣中心醫(yī)院搶救。10點(diǎn)59分，市戰(zhàn)勤保障大隊(duì)到場(chǎng)，戰(zhàn)勤保障大隊(duì)將移動(dòng)供氣源帶到現(xiàn)場(chǎng)，提供后勤保障，遼陽(yáng)縣大隊(duì)人員上池休整，由特勤中隊(duì)繼續(xù)實(shí)施下池救援，并于11點(diǎn)16分、11點(diǎn)20分在池下北側(cè)分別將第二名、第三名被困人員救出，并立即送至遼陽(yáng)縣中心醫(yī)院搶救。11點(diǎn)55分在池下東南角將第四名被困人員救出，并立即送至遼陽(yáng)縣中心醫(yī)院搶救。經(jīng)搶救無(wú)效，4名傷者分別于13點(diǎn)50分、13點(diǎn)55分、15點(diǎn)05分和15點(diǎn)10分相繼宣布死亡。

三、事故原因

（一）直接原因

污水池密閉空間內(nèi)含有硫化氫、一氧化碳、甲烷等有害氣體，鄒有金在沒(méi)有進(jìn)行通風(fēng)和有害氣體檢測(cè)的情況下，擅自違規(guī)進(jìn)入污水池內(nèi)吸入有害氣體發(fā)生中毒窒息后溺水，現(xiàn)場(chǎng)工人劉江濤、趙軍、鳳萬(wàn)強(qiáng)三人相繼盲目進(jìn)入污水池施救，也發(fā)生中毒窒息后溺水，造成事故擴(kuò)大。

（二）間接原因

1.國(guó)泰公司沒(méi)有按規(guī)定對(duì)新雇用的工人進(jìn)行安全教育和培訓(xùn)，沒(méi)有做到保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握崗位存在的危險(xiǎn)因素和安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，致使工人擅自違規(guī)進(jìn)入危險(xiǎn)作業(yè)場(chǎng)所作業(yè)，引發(fā)事故后，其他工人盲目實(shí)施救援，導(dǎo)致事故損害后果擴(kuò)大。

2.國(guó)泰公司未嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)管理規(guī)定，未執(zhí)行“進(jìn)入有限空間作業(yè)票”制度，未進(jìn)行安全技術(shù)交底，作業(yè)過(guò)程中未采取任何個(gè)人安全防護(hù)措施，現(xiàn)場(chǎng)無(wú)安全警示標(biāo)志，作業(yè)前未進(jìn)行通風(fēng)和氣體檢測(cè)，違反“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”，嚴(yán)禁通風(fēng)、檢測(cè)不合格作業(yè)的有限空間作業(yè)要求，現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有安全監(jiān)護(hù)人員，設(shè)備改造維修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂。

3. 生達(dá)熟皮廠、永勝熟皮廠、東升熟皮廠均未按規(guī)定組織從業(yè)人員進(jìn)行安全教育培訓(xùn)。生達(dá)熟皮廠內(nèi)的污水處理站為三家熟皮廠共同出資建設(shè)和運(yùn)營(yíng)管理，未建立有限空間管理臺(tái)賬和安全管理制度，日常管理主要由生達(dá)熟皮廠負(fù)責(zé)。三家熟皮廠將污水處理站設(shè)備改造和運(yùn)營(yíng)管理發(fā)包給國(guó)泰公司，未按規(guī)定簽訂安全管理協(xié)議，對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作沒(méi)有統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，沒(méi)有定期進(jìn)行安全檢查，以包代管。

4.遼陽(yáng)縣首山鎮(zhèn)安監(jiān)站在開(kāi)展有限空間作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)整治過(guò)程中履行職責(zé)不到位，未檢查發(fā)現(xiàn)生達(dá)熟皮廠安全管理制度不健全，未發(fā)現(xiàn)存在有限空間作業(yè)場(chǎng)所并統(tǒng)計(jì)上報(bào)，未有效組織生達(dá)熟皮廠、永勝熟皮廠、東升熟皮廠主要負(fù)責(zé)人參加遼陽(yáng)縣應(yīng)急局組織的有限空間作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)整治培訓(xùn)會(huì)。

5.遼陽(yáng)縣首山鎮(zhèn)政府對(duì)全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作負(fù)全面責(zé)任。對(duì)安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)落實(shí)不到位，安監(jiān)站應(yīng)急管理人員配備不足，對(duì)相關(guān)職能部門(mén)開(kāi)展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作督促指導(dǎo)不到位。

6.遼陽(yáng)縣應(yīng)急管理局組織開(kāi)展工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)整治工作不到位，對(duì)首山鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作督促指導(dǎo)不到位。

四、事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起由于安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，違規(guī)作業(yè)、盲目施救而引發(fā)的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故有關(guān)責(zé)任者的處理建議

（一）有關(guān)責(zé)任人員

1.鄒有金，國(guó)泰公司臨時(shí)雇用工，在未接到指令和未采取任何安全防護(hù)措施的情況下擅自違規(guī)進(jìn)入污水池內(nèi)作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其已在事故中死亡，不予追究責(zé)任。

2.劉江濤、趙軍、鳳萬(wàn)強(qiáng)三人為國(guó)泰公司臨時(shí)雇用工人。事故發(fā)生時(shí)，在未采取任何安全防護(hù)措施的情況下進(jìn)入污水池，盲目施救。對(duì)事故傷亡擴(kuò)大負(fù)有直接責(zé)任，鑒于其三人已在事故中死亡，故不予追究責(zé)任。

    3.高宇，國(guó)泰公司主要負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)公司全面工作。對(duì)新雇用的工人未進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未執(zhí)行“進(jìn)入有限空間作業(yè)票”制度，未提供個(gè)人安全防護(hù)措施，未按照“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”的有限空間作業(yè)要求組織有限空間作業(yè)，對(duì)該起事故負(fù)有主要責(zé)任。涉嫌重大責(zé)任事故罪，已于2019年11月7日被遼陽(yáng)縣人民檢察院批準(zhǔn)逮捕。

    4.韓麗麗，中共黨員，遼陽(yáng)縣首山鎮(zhèn)安監(jiān)站站長(zhǎng)兼環(huán)保助理，負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作。在開(kāi)展有限空間作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)整治過(guò)程中履行職責(zé)不到位，未檢查發(fā)現(xiàn)生達(dá)熟皮廠存在有限空間作業(yè)場(chǎng)所并統(tǒng)計(jì)上報(bào)，未檢查發(fā)現(xiàn)安全管理制度不健全，未有效組織具有有限空間作業(yè)場(chǎng)所的企業(yè)主要負(fù)責(zé)人參加遼陽(yáng)縣應(yīng)急局組織的有限空間作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)整治培訓(xùn)會(huì)，負(fù)直接監(jiān)管責(zé)任，建議給予其行政記大過(guò)處分。

    5.白世聰 ，中共黨員，遼陽(yáng)縣首山鎮(zhèn)人民政府副鎮(zhèn)長(zhǎng)，分管工業(yè)、安監(jiān)、環(huán)保等工作。在安全生產(chǎn)監(jiān)管中，未有效履行職責(zé)，對(duì)開(kāi)展有限空間作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)整治工作督促檢查不到位，負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政記過(guò)處分。

    6.劉文航，中共黨員，遼陽(yáng)縣首山鎮(zhèn)人民政府鎮(zhèn)長(zhǎng)，負(fù)責(zé)首山鎮(zhèn)政府全面工作。作為首山鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人，對(duì)首山鎮(zhèn)政府及有關(guān)部門(mén)的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理工作督導(dǎo)不到位，負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予行政警告處分。

    7.鄒恒占，中共黨員，中共遼陽(yáng)縣首山鎮(zhèn)黨委書(shū)記。負(fù)責(zé)鎮(zhèn)黨委全面工作。作為首山鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作第一責(zé)任人，對(duì)首山鎮(zhèn)安全生產(chǎn)管理工作負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)其進(jìn)行批評(píng)教育。

    8.王姝穎，中共黨員，遼陽(yáng)縣應(yīng)急管理局制造業(yè)科科長(zhǎng)，負(fù)責(zé)制造業(yè)行業(yè)領(lǐng)域安全監(jiān)管。督促、指導(dǎo)首山鎮(zhèn)工作不到位 ，負(fù)有重要責(zé)任。建議給予行政警告處分。

    9.王洪偉，中共黨員，遼陽(yáng)縣應(yīng)急管理局副局長(zhǎng)，分管制造業(yè)監(jiān)管科和危險(xiǎn)化學(xué)品監(jiān)管科。對(duì)分管工作負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議監(jiān)察機(jī)關(guān)對(duì)其進(jìn)行批評(píng)教育。

10.蘇立生，生達(dá)熟皮廠投資人，未按規(guī)定建立有限空間管理臺(tái)賬和有限空間作業(yè)安全管理制度，未對(duì)污水處理站進(jìn)行有效安全管理。將污水處理站設(shè)備改造和運(yùn)營(yíng)管理發(fā)包給國(guó)泰公司，未按規(guī)定簽訂安全管理協(xié)議，未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作沒(méi)有統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，沒(méi)有定期進(jìn)行安全檢查，以包代管，對(duì)該起事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十條第二款之規(guī)定，建議給予其處7萬(wàn)元罰款的行政處罰。

11.劉偉述，永勝熟皮廠投資人，為生達(dá)熟皮廠污水處理站建設(shè)運(yùn)營(yíng)的投資人之一，未按規(guī)定建立有限空間管理臺(tái)賬和有限空間作業(yè)安全管理制度，未對(duì)污水處理站進(jìn)行有效安全管理。將污水處理站設(shè)備改造和運(yùn)營(yíng)管理發(fā)包給國(guó)泰公司，未按規(guī)定簽訂安全管理協(xié)議，未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作沒(méi)有統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，沒(méi)有定期進(jìn)行安全檢查，以包代管，對(duì)該起事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十條第二款之規(guī)定，建議給予其處5萬(wàn)元罰款的行政處罰。

12.劉柏述，東升熟皮廠投資人，為生達(dá)熟皮廠污水處理站建設(shè)運(yùn)營(yíng)的投資人之一，未按規(guī)定建立有限空間管理臺(tái)賬和有限空間作業(yè)安全管理制度，未對(duì)污水處理站進(jìn)行有效安全管理。將污水處理站設(shè)備改造和運(yùn)營(yíng)管理發(fā)包給國(guó)泰公司，未按規(guī)定簽訂安全管理協(xié)議，未對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作沒(méi)有統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，沒(méi)有定期進(jìn)行安全檢查，以包代管，對(duì)該起事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十條第二款之規(guī)定，建議給予其處5萬(wàn)元罰款的行政處罰。

(二)有關(guān)責(zé)任單位

1.國(guó)泰公司未對(duì)新雇用的工人未進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，未執(zhí)行“進(jìn)入有限空間作業(yè)票”制度，未提供個(gè)人安全防護(hù)措施，沒(méi)有按照“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”，嚴(yán)禁通風(fēng)、檢測(cè)不合格作業(yè)的要求作業(yè)；現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有安全監(jiān)護(hù)人員，設(shè)備改造維修作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管理混亂，對(duì)該起事故負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)之規(guī)定，建議給予國(guó)泰公司處65萬(wàn)元罰款的行政處罰。

2.鑒于“10·3”事故造成重大經(jīng)濟(jì)損失和嚴(yán)重不良影響，建議遼陽(yáng)縣首山鎮(zhèn)政府向遼陽(yáng)縣政府做出書(shū)面檢查。

3.鑒于“10·3”事故造成重大經(jīng)濟(jì)損失和嚴(yán)重不良影響，建議遼陽(yáng)縣政府向市遼陽(yáng)市政府做出書(shū)面檢查。

六、事故防范和整改措施

1. 國(guó)泰公司要按規(guī)定對(duì)新雇用的工人進(jìn)行安全教育培訓(xùn)，作業(yè)前進(jìn)行安全技術(shù)交底，向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，掌握本崗位的安全操作技能，了解事故應(yīng)急處理措施，知悉自身在安全生產(chǎn)方面的權(quán)利和義務(wù)。

2. 國(guó)泰公司要認(rèn)真落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)有限空間作業(yè)的管理，嚴(yán)格執(zhí)行“進(jìn)入有限空間作業(yè)票”制度，嚴(yán)格按照“先通風(fēng)、再檢測(cè)、后作業(yè)”，嚴(yán)禁通風(fēng)、檢測(cè)不合格作業(yè)的要求作業(yè)?，F(xiàn)場(chǎng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置安全監(jiān)護(hù)人員，為作業(yè)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品，并監(jiān)督按規(guī)定佩戴、使用。

3.生達(dá)熟皮廠、永勝熟皮廠、東升熟皮廠要按規(guī)定組織從業(yè)人員進(jìn)行安全教育教訓(xùn)，建立有限空間管理臺(tái)賬和有限空間作業(yè)安全管理制度，嚴(yán)格執(zhí)行有限空間作業(yè)相關(guān)規(guī)定要求；要認(rèn)真考察和嚴(yán)格審查承包單位的安全管理能力與狀況；要與承包單位簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，并對(duì)承包單位安全生產(chǎn)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進(jìn)行安全檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)督促整改。

4.遼陽(yáng)縣首山鎮(zhèn)安監(jiān)站要認(rèn)真開(kāi)展工貿(mào)行業(yè)有限空間作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)整治工作，加強(qiáng)對(duì)本地區(qū)涉及冶金煤氣管道、水泥窯爐、紙漿池、釀酒池、腌漬池、污水池、電解槽等有限空間作業(yè)的制造業(yè)企業(yè)進(jìn)行重點(diǎn)檢查，摸清有限空間作業(yè)企業(yè)的基本情況，建立“一企一檔”安全監(jiān)督管理臺(tái)賬，對(duì)拒不開(kāi)展有限空間條件確認(rèn)、不認(rèn)真執(zhí)行有限空間作業(yè)管理規(guī)定的，要立即向本級(jí)政府和縣級(jí)應(yīng)急管理部門(mén)報(bào)告處理。認(rèn)真抓好對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人和安全生產(chǎn)管理人員的安全生產(chǎn)管理知識(shí)的教育和培訓(xùn)工作，使其具備與本單位所從事的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)相應(yīng)的安全生產(chǎn)知識(shí)和管理能力。

5.遼陽(yáng)縣首山鎮(zhèn)政府要認(rèn)真履行屬地監(jiān)督管理責(zé)任，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)職能部門(mén)開(kāi)展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作地督促指導(dǎo)，建立本地區(qū)企業(yè)有限空間作業(yè)安全監(jiān)管臺(tái)賬；督促企業(yè)開(kāi)展專(zhuān)題培訓(xùn)，全面教育培訓(xùn)有限空間作業(yè)人員，確保企業(yè)負(fù)責(zé)人、安全管理人員和作業(yè)人員熟知并嚴(yán)格落實(shí)有限空間作業(yè)有關(guān)規(guī)定，確保全體作業(yè)人員掌握有限空間作業(yè)安全知識(shí)和事故應(yīng)急處理措施；配齊配強(qiáng)安全監(jiān)管人員，以滿(mǎn)足安全監(jiān)督管理工作需要。

6.遼陽(yáng)縣應(yīng)急管理局要提高認(rèn)識(shí)，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真開(kāi)展有限空間作業(yè)專(zhuān)項(xiàng)整治工作，加強(qiáng)對(duì)各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）開(kāi)展有限空間作業(yè)工作的督促、檢查和指導(dǎo)，摸清存在有限空間作業(yè)企業(yè)的基本情況，建立“一企一檔”安全監(jiān)督管理臺(tái)賬，明確分級(jí)分類(lèi)監(jiān)管職責(zé)。對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位拒不開(kāi)展有限空間條件確認(rèn)、不認(rèn)真執(zhí)行有限空間作業(yè)管理規(guī)定等行為要依法進(jìn)行處理。