違規(guī)動火作業(yè)-建甌市金峰化工“8?31”較大生產(chǎn)安全事故調查報告
2019年8月31日13時11分左右,建甌市金峰化工氣體有限公司在停產(chǎn)檢修期間,1名安全員與2名檢修作業(yè)人員在對濕式乙炔氣柜進行動火作業(yè)時,乙炔氣柜發(fā)生閃爆造成3人死亡的較大生產(chǎn)安全事故。
一、基本情況
(一)事故發(fā)生單位基本情況
建甌市金峰化工氣體有限公司(以下簡稱金峰化工)位于福建省南平市所轄建甌市南雅鎮(zhèn)太平村,成立于2004年10月15日;由福建省建甌市工商行政管理局頒發(fā)的工商營業(yè)執(zhí)照(注冊號:3507832002351),統(tǒng)一社會信用代碼:9135078376618937XC,營業(yè)期限:2004年10月15日至2034年10月14日;企業(yè)類型為股份有限公司,法定代表人任遠鋒;主要從事電石法溶解乙炔生產(chǎn)經(jīng)營業(yè)務,建有一套電石入水法溶解乙炔生產(chǎn)裝置,主要裝置包括1臺3m3乙炔發(fā)生器、1臺20m3濕式氣柜,配套40頭的充裝排6組及其他輔助設施,生產(chǎn)能力200km3/a;該公司取得安全生產(chǎn)許可證,編號:(閩)WH安許證字〔2006〕000098(換)號,許可證有效期:2018年5月31日至2021年5月30日。2018年6月19日取得安全生產(chǎn)標準化三級(小微)達標企業(yè)。公司現(xiàn)有法人代表、經(jīng)理、專職安全員、充裝員、司機、押運員等13名員工,未配備注冊安全工程師。
(二)單位主要管理人員情況
根據(jù)工商系統(tǒng)顯示金峰化工執(zhí)行董事為任遠鋒,經(jīng)理為鄧祥麟。實際管理層為任遠鋒、鄧祥麟和莊穎3人共同組成企業(yè)決策機構。
1.任遠鋒,女,福建建甌人,身份證號:352123********0503。金峰化工法定代表人兼技術負責人、安委會主任,危險化學品生產(chǎn)單位主要負責人合格證有效期:2016年10月30日-2019年10月29日;特種設備從業(yè)人員證有效期:2015年9月22日-2019年9月21日。
2.鄧祥麟,男,福建延平人,身份證號:352101********0311。金峰化工經(jīng)理、安委會副主任,具體負責資金、銷售、管理等。
3.莊穎,男,福建延平人,身份證號:352227********2112。金峰化工管理人員,具體負責財務、車輛調度等。
4.曹必富(事故中死亡),男,福建建甌人,身份證號:352123********0059。金峰化工安全生產(chǎn)管理人員,負責安全生產(chǎn)管理等工作,安全生產(chǎn)管理人員證有效期:2017年1月7日-2020年1月7日,特種設備從業(yè)人員證有效期:2015年9月22日-2019年9月21日。
(三)承包檢修人員情況
經(jīng)企業(yè)法定代表人任遠鋒、經(jīng)理鄧祥麟同意,金峰化工安全生產(chǎn)管理人員曹必富從社會上雇傭林德生作為承包方(林德生雇傭黃曙光、江智強)實施檢修作業(yè)。承包方主要承擔對乙炔氣柜鐘罩底部腐蝕部分進行切割并更新;對凈化系統(tǒng)的凈化塔節(jié)進行加高、更換輸送泵;對乙炔發(fā)生器平臺、蓋子等進行加固。
1.林德生,性別:男,福建建甌人,身份證號352123********0536,無資質人員(事故中死亡)。
2.黃曙光,性別:男,福建建甌人,身份證號352123********0511,無資質人員(事故中死亡)。
3.江智強,性別:男,福建建甌人,身份證號352123********0578,無資質人員。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、救援情況和事故后現(xiàn)場情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2019年8月20日開始全廠停產(chǎn)檢修。主要檢修項目:吊出乙炔氣柜鐘罩,對底部腐蝕部分切割更新后再吊入;對凈化系統(tǒng)的凈化塔節(jié)進行加高、更換輸送泵;對乙炔發(fā)生器平臺、蓋子等進行加固。8月29日上午,組織將修好的鐘罩起吊裝回到氣柜中。
8月30日上午,任遠鋒指揮投料進行生產(chǎn),檢驗鐘罩檢修情況,發(fā)生器投料生產(chǎn)約5小時,期間發(fā)現(xiàn)氣柜鐘罩行走卡澀不暢。于是安排人員再次停產(chǎn)檢修,主要作業(yè)為檢修乙炔發(fā)生器和調整氣柜鐘罩導輪。
8月31日上午6時35分左右,林德生、黃曙光、江智強3人在安全員曹必富的帶領下進場,對乙炔發(fā)生器進行動火作業(yè),11點35分左右離場吃飯。
8月31日12時16分左右,曹必富、林德生、黃曙光、江智強4人從廠內大門進入,取了腳手架等設備步行到充裝廠房后面的乙炔氣柜作業(yè)現(xiàn)場,共同在氣柜處搭建檢修操作平臺。平臺搭建完成后,曹必富、林德生及黃曙光3人登上氣柜頂部進行氣柜鐘罩導輪調整動火作業(yè)。江智強獨自前往距氣柜約6.1m處的乙炔發(fā)生器進行掃尾作業(yè)。
8月31日13時11分,氣柜內殘留乙炔與空氣形成的爆炸性混合物被氣柜頂部作業(yè)產(chǎn)生的點火源點燃,造成閃爆,同時伴有氣柜內水封用水形成的水柱沖出,氣柜鐘罩被頂起,在氣柜鐘罩頂部作業(yè)的曹必富、林德生、黃曙光3人瞬間被拋向空中,先后落在氣柜的周邊。
(二)事故救援情況
在乙炔發(fā)生器平臺進行掃尾作業(yè)的江智強聽到響聲后,跑到事故現(xiàn)場,發(fā)現(xiàn)有人躺在地上,馬上跑向辦公樓報告,在車間入口處遇到聞聲趕來的莊穎,隨后2人跑向事故現(xiàn)場,莊穎見有人躺在地上,馬上撥打120急救電話(手機顯示撥打時間為13點12分)。同時在辦公樓二層休息的任遠鋒聽到響聲后也跑到事故現(xiàn)場,并撥打了110報警、120醫(yī)院急救和建甌市應急局電話。建甌市立醫(yī)院120救護車于13點41分到場,確認氣柜周邊地上躺著3名人員(分別是曹必富、林德生、黃曙光),衣服外觀完整,其中2名人員已無生命跡象,另1名生命垂危,經(jīng)急救醫(yī)生現(xiàn)場搶救無效,確定死亡。
(三)事故后現(xiàn)場勘查情況
事故發(fā)生后氣柜鐘罩顯露的下部筒體向內塌癟,頂部人孔蓋基本平整,向西側移位三分之二,人孔蓋剩下一個螺栓與氣柜本體連接,人孔蓋口的東側靠著一根維修用鋼質短橇棍;頂部還有一把焊槍、一段帶插頭的電線掛在氣柜頂部導輪支架上;四個導輪中,南側方向導輪缺失,西側導軌上部斷開,東側導軌整個斷開,東側導軌固定架斷開變形;東南側有一個手持打磨(切斷)機的部件、非防爆插座殘片及板手工具。
事故后現(xiàn)場圖
三、事故原因分析和事故性質
(一)事故直接原因
金峰化工雇傭無資質人員實施動火作業(yè)和作業(yè)前沒有對氣柜內乙炔氣體進行置換排氣和濃度檢測,違章指揮動火作業(yè),引起氣柜內殘余乙炔與空氣形成的爆炸性混合物閃爆,造成事故發(fā)生。
(二)事故間接原因
1.金峰化工公司安全生產(chǎn)主體責任不落實,企業(yè)安全管理混亂。企業(yè)違規(guī)將檢修作業(yè)發(fā)包給無資質的個人且未簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議;未對入廠檢修人員開展安全培訓教育;安全技術力量配備嚴重不足,未經(jīng)允許,長期冒用他人注冊安全工程師證書;安全生產(chǎn)規(guī)章制度不落實,安全風險管理缺失,隱患排查治理走過場;安全操作規(guī)程不落實,特殊作業(yè)管理流于形式,未按規(guī)范要求履行動火作業(yè)審批相關手續(xù),未制定氣柜檢修方案和現(xiàn)場應急處置方案。在事故發(fā)生后,私下補填動火作業(yè)許可證,涉嫌造假。
2.作業(yè)現(xiàn)場安全管理混亂,現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)煙頭。檢修作業(yè)前,現(xiàn)場安全員未履行職責按規(guī)定對作業(yè)現(xiàn)場及周圍環(huán)境進行安全風險評估,且動火前未進行置換排氣,未對氣柜內可燃氣體濃度(乙炔)進行檢測;違章指揮操作人員違章實施動火作業(yè);對作業(yè)人員在乙炔氣柜頂部防爆區(qū)使用非防爆電氣工具,未采取任何安全防護措施,違規(guī)攜帶手機、打火機進入作業(yè)現(xiàn)場等“三違”現(xiàn)象不予制止和糾正,“三違”現(xiàn)象突出。
3.作業(yè)人員安全意識淡薄,缺乏專業(yè)的安全技能和知識。在對乙炔發(fā)生器進行氣割作業(yè)時,將氧氣鋼瓶和乙炔鋼瓶全部臥倒、雜亂放在地面使用違反了《化學品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871-2014)的規(guī)定;氧氣鋼瓶氣體導管采用紅色,乙炔鋼瓶導管采用黑色違反了《氣體焊接設備 焊接、切斷和類似作業(yè)用橡膠軟管》(GB/T2550-2016)的規(guī)定;在乙炔氣柜防爆區(qū)使用非防爆電氣檢修工具,并違規(guī)攜帶手機、打火機進入作業(yè)現(xiàn)場。
4.監(jiān)督管理未形成合力,對企業(yè)的日常監(jiān)管弱化、不到位。應急管理部門履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理不到位,指導、協(xié)調、督促相關部門開展危險化學品安全綜合治理效果不明顯;督促企業(yè)吸取江蘇響水事故教訓和開展隱患排查治理工作不到位;對企業(yè)實施動火作業(yè)管理不嚴格等問題失察。工信部門行業(yè)管理主動性缺失,未從產(chǎn)業(yè)政策和規(guī)劃方面對列入限制類小化工生產(chǎn)企業(yè)實施積極引導;人口密集區(qū)小化工企業(yè)整治不到位,對化工企業(yè)經(jīng)營管理人員教育培訓不到位。屬地政府安全監(jiān)管責任落實不到位,日常對轄區(qū)內?;髽I(yè)安全生產(chǎn)工作指導主動性不足,安全監(jiān)督不到位;未健全安全生產(chǎn)宣傳教育長效機制,有關安全生產(chǎn)文件精神和工作部署傳達不到位,僅通過村級組織傳達。
(三)事故性質
經(jīng)調查認定,這是一起典型違章指揮、違章動火作業(yè)引起乙炔與空氣形成爆炸性混合物閃爆,造成3人死亡的較大生產(chǎn)安全責任事故。
四、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失
本起事故共造成3人死亡,直接經(jīng)濟損失約345萬元人民幣。死亡人員基本情況如下:
1.曹必富,性別:男 身份證號:352123********0059
戶籍地址:建甌市祿馬巷73號。
2.林德生,性別:男 身份證號:352123********0536
戶籍地址:建甌市河邊246號。
3.黃曙光,性別:男 身份證號:352123********0511
戶籍地址:建甌市建安路435號。
五、責任認定及處理建議
(一)免于責任追究人員
1.曹必富,男,建甌人。金峰化工安全生產(chǎn)管理人員,未能依法履行崗位安全生產(chǎn)管理員職責,未嚴格按照本單位危險化學品安全規(guī)章制度和操作規(guī)程嚴格履行危險作業(yè)許可審批手續(xù);未制定乙炔氣柜檢修方案和現(xiàn)場應急處置方案;違章組織、指揮乙炔氣柜檢修作業(yè),雇傭無資質人員對氣柜實施違章動火作業(yè);未對作業(yè)現(xiàn)場及周圍環(huán)境進行安全風險評估,排除特殊作業(yè)現(xiàn)場存在的事故隱患不徹底,未采取安全防范措施禁止檢修人員攜帶手機、打火機進入危險作業(yè)現(xiàn)場,對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡,建議不予追究。
2.林德生,男,建甌人。安全意識淡薄,未采取安全防護措施,違反特種作業(yè)操作規(guī)程,違章動火作業(yè),對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡,建議不予追究。
3.黃曙光,男,建甌人。安全意識淡薄,未采取安全防護措施,違反特種作業(yè)操作規(guī)程,違章動火作業(yè),對事故的發(fā)生負有直接責任。鑒于其在事故中死亡,建議不予追究。
(二)涉嫌犯罪,已被司法機關采取強制措施人員
1.任遠鋒,女,建甌人。金峰化工法定代表人兼技術負責人、安委會主任,作為公司安全生產(chǎn)第一責任人,安全生產(chǎn)意識淡薄,未落實主要負責人職責,違規(guī)將檢修作業(yè)發(fā)包給無資質的個人;未盡到“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患”的安全職責,隱患排查治理走過場,流于形式;安全管理不到位,未督促安全生產(chǎn)管理人員和作業(yè)人員落實危險化學品安全規(guī)章制度和操作規(guī)程,未認真審核特種作業(yè)人員持證情況,未及時制止和糾正違章指揮、違反操作規(guī)程等“三違”行為;組織實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃不到位,沒有要求和組織對進場作業(yè)人員進行安全培訓;安全技術力量配備嚴重不足,未經(jīng)他人允許,長期冒用他人注冊安全工程師證書;事故當日動火作業(yè)許可證涉嫌造假;擅自啟用危險區(qū)域內安全距離不足被封閉的辦公場所。對事故的發(fā)生負有主要責任,建議由南平市應急管理局依法予以行政處罰。涉嫌犯罪,建議移交司法機關追究刑事責任。
2.鄧祥麟,男,延平區(qū)人。金峰化工經(jīng)理、安委會副主任,安全生產(chǎn)意識淡薄,未能依法履行崗位安全生產(chǎn)管理職責,違規(guī)將檢修作業(yè)發(fā)包給無資質的個人;安全管理不到位,未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,及時消除生產(chǎn)安全事故隱患;未督促安全生產(chǎn)管理人員和作業(yè)人員落實危險化學品安全規(guī)章制度和操作規(guī)程,未制止和糾正違章指揮、違反操作規(guī)程等“三違”行為;組織實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃不到位,沒有要求和組織對進場作業(yè)人員進行安全培訓;安全技術力量配備嚴重不足;擅自啟用危險區(qū)域內安全距離不足被封閉的辦公場所,對事故的發(fā)生負有主要責任。涉嫌犯罪,建議移交司法機關追究刑事責任。
(三)建議給予行政處罰的單位
金峰化工安全生產(chǎn)主體責任不落實,企業(yè)安全生產(chǎn)管理混亂,未嚴格落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程,企業(yè)“三違”現(xiàn)象突出;生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度不落實,事故隱患排查治理走過場;落實安全生產(chǎn)教育和培訓不到位,安全生產(chǎn)技術力量薄弱,導致生產(chǎn)安全事故發(fā)生。建議由南平市應急管理局依法對企業(yè)予以行政處罰,撤銷其安全生產(chǎn)標準化三級(小微)達標等級,同時將其納入安全生產(chǎn)失信聯(lián)合懲戒“黑名單”名錄。
(四)建議給予黨紀政務處分的人員
1.王繁榮,中共黨員,建甌市南雅鎮(zhèn)人民政府安辦主任。貫徹落實安全生產(chǎn)文件和會議精神不到位,日常安全監(jiān)管不到位,對企業(yè)應急演練開展情況不了解,監(jiān)督檢查不深入、不細致,開展隱患排查治理等工作不扎實;僅通過村級組織轉達有關安全生產(chǎn)要求;未組織開展對?;髽I(yè)的集中宣傳教育工作,對事故發(fā)生負有監(jiān)管責任。建議根據(jù)干部管理權限交由紀檢監(jiān)察機關處理。
2.魏昌宏,中共黨員,建甌市南雅鎮(zhèn)人民政府副鎮(zhèn)長,分管
安全生產(chǎn)工作。組織督促企業(yè)貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)的決策部署不到位;對轄區(qū)內危化品企業(yè)日常檢查不深入、不細致;開展安全生產(chǎn)隱患排查治理等工作不扎實;督促、指導鎮(zhèn)安辦開展安全生產(chǎn)工作不到位,對事故發(fā)生負有領導責任。建議根據(jù)干部管理權限交由紀檢監(jiān)察機關處理。
3.黃長松,中共黨員,建甌市南雅鎮(zhèn)人民政府黨委副書記、鎮(zhèn)長,作為南雅鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作第一責任人,對全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作全面負責。貫徹落實安全生產(chǎn)的決策部署和指示精神不到位;督促金峰化工落實安全生產(chǎn)主體責任不到位;對轄區(qū)內?;飞a(chǎn)重點企業(yè)安全監(jiān)管力量配備不足,對事故發(fā)生負有領導責任。建議根據(jù)干部管理權限交由紀檢監(jiān)察機關處理。
4.丁炳鋒,中共黨員,建甌市南雅鎮(zhèn)人民政府黨委書記,對全鎮(zhèn)安全生產(chǎn)工作負總責。貫徹落實安全生產(chǎn)的決策部署和指示精神不到位;督促金峰化工落實安全生產(chǎn)主體責任不到位;對轄區(qū)內危化品生產(chǎn)重點企業(yè)安全監(jiān)管力量配備不足,對事故發(fā)生負有領導責任。建議根據(jù)干部管理權限交由紀檢監(jiān)察機關處理。
5.蔡蘭華,中共黨員,建甌市應急管理局危化股股長。對?;梢婪男形kU化學品監(jiān)督管理職責不到位;對企業(yè)日常監(jiān)管不嚴格,開展危化行業(yè)領域安全生產(chǎn)檢查不深入、不細致,對企業(yè)存在冒用他人注冊安全工程師證書的問題失察,對事故發(fā)生負有監(jiān)管責任。建議根據(jù)干部管理權限交由紀檢監(jiān)察機關處理。
6.戴亞青,中共黨員,建甌市應急管理局黨組成員、副局長,分管危化股、協(xié)調股。部署和開展?;袠I(yè)領域安全生產(chǎn)檢查不深入、不細致,對企業(yè)存在冒用他人注冊安全工程師證書的問題失察,對事故發(fā)生負有領導責任。建議根據(jù)干部管理權限交由紀檢監(jiān)察機關處理。
7.陳忠平,中共黨員,建甌市應急管理局黨組書記、局長,主持全面工作。未認真履行安全生產(chǎn)綜合監(jiān)督管理工作職責,指導協(xié)調有關部門和南雅鎮(zhèn)開展安全生產(chǎn)工作不到位,對事故發(fā)生負有領導責任。建議根據(jù)干部管理權限交由紀檢監(jiān)察機關處理。
8. 鄒志華,中共黨員,建甌市工信和商務局行業(yè)管理股股長。未認真落實“管行業(yè)必須管安全”要求,開展化工行業(yè)領域安全管理工作不主動,日常管理缺失,負行業(yè)管理責任。建議根據(jù)干部管理權限交由紀檢監(jiān)察機關處理。
9.余光洪,中共黨員,建甌市工信和商務局黨組成員、總經(jīng)濟師,分管投資規(guī)劃和行業(yè)管理工作。貫徹落實“管行業(yè)必須管安全”要求不到位,對轄區(qū)內化工生產(chǎn)企業(yè)未從產(chǎn)業(yè)政策和規(guī)劃方面實施積極引導,日常管理弱化,負行業(yè)管理領導責任。建議根據(jù)干部管理權限交由紀檢監(jiān)察機關處理。
六、事故防范和整改措施建議
(一)吸取事故教訓,落實屬地責任。
(二)從嚴從實從細,開展執(zhí)法檢查。
(三)強化安全教育,提升安全管理素質。
(四)強化化工企業(yè)過程管控。