車輛溜坡,三死七傷!云南大理市海東鎮(zhèn)“7·29”車輛傷害較大事故調(diào)查報告
2020年07月29日18時08分許,在大理市海東鎮(zhèn)玉龍村紅旗水庫便道(塔龍路K8+200米處東側(cè)分支便道)發(fā)生一起停放車輛溜下山箐事故,事故造成車上3人死亡7人受傷,車輛受損,直接經(jīng)濟損失約214萬元。
事故發(fā)生后,大理州、市黨委政府高度重視,迅速啟動應(yīng)急預(yù)案,開展了事故善后處置,事故調(diào)查等工作,根據(jù)州人民政府督辦要求,市人民政府組織有關(guān)部門對事故進行了救援、善后處置、輿情管控和調(diào)查等相關(guān)工作。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令493號)的有關(guān)規(guī)定,州人民政府依法成立了大理市海東鎮(zhèn)“7·29”車輛傷害較大事故調(diào)查組,按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則,通過現(xiàn)場勘驗、檢測鑒定、調(diào)查取證,查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況,認定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對事故責(zé)任人的處理意見,并針對事故暴露出的問題提出了整改措施建議。
一、事故基本情況
(一)事故經(jīng)過
2020年07月29日,包工頭羅某安排勞務(wù)人員在玉龍自然村紅旗水庫周邊山坡進行樹塘人工開挖施工。羅某將所駕駛的云L8K932號小型普通客車頭北尾南停放在海東鎮(zhèn)玉龍村紅旗水庫附近的下坡便道上,15時20分許羅某鎖好車門帶著車鑰匙離開工地。羅某乘坐表哥吳某斌(另外一輛車的駕駛員)駕駛的車輛,與工友楊某敏一同送在施工中受傷的李某芬到大理市第一人民醫(yī)院就醫(yī)。17時30分左右,坑塘施工接近尾聲,其勞務(wù)人員楊某六、楊某月、趙某應(yīng)、楊某梅、趙某四、趙某月、王某十妹、楊某林、畢某祥、黃某英等10人私自打開云L8K932號小型普通客車車門,先后上到車內(nèi)等候。18時08分許,車輛突然發(fā)生前溜,離開便道路面墜入25米深的山箐,造成趙某應(yīng)、楊某月、楊某六等3人死亡,黃某英、畢某祥、楊某林、王某十妹、趙某月、趙某四、楊某梅等7人不同程度受傷,車輛受損的事故。羅某于18時12分許接到現(xiàn)場人員電話后知道發(fā)生事故,便從大理市第一人民醫(yī)院返回事故發(fā)生地。
(二)事故處置及善后處理情況
1.接報警情況
2020年07月29日18時42分,大理市公安局110指揮中心接洪某電話報警稱:“海東鎮(zhèn)玉龍村微型車側(cè)翻有人員受傷”,接警后指揮中心立即指令海東派出所及海東交警中隊、119消防救援共同前往事故現(xiàn)場進行處置。隨后,大理市交警大隊接到警情通報后,大理州交警支隊副支隊長、大理市公安局副局長、交警大隊長立即帶領(lǐng)大隊相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和人員趕赴現(xiàn)場指揮現(xiàn)場處置,并安排事故中隊、下關(guān)中隊前往各醫(yī)院調(diào)查人員傷亡情況。
2.事故處置情況
接到警情通報后,受大理州公安局副局長、大理市人民政府副市長、市公安局局長委托,市公安局政委、副政委第一時間前往現(xiàn)場指揮傷員搶救、事故處置和善后處理工作。隨后,大理州公安局副局長、交警支隊支隊長率副支隊長及支隊相關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)及人員到事故現(xiàn)場指導(dǎo)現(xiàn)場處置。一是及時成立工作領(lǐng)導(dǎo)小組。大理市成立了以市人民政府副市長、市公安局局長任組長的“7·29”案件處理工作領(lǐng)導(dǎo)小組,下設(shè)四個工作小組對事故進行調(diào)查處置,并開展善后處理工作;二是認真開展善后工作。07月30日,海東鎮(zhèn)人民政府召集施工方與死者家屬就安葬事宜進行調(diào)解。雙方達成協(xié)議,3名死者家屬情緒穩(wěn)定,善后事宜已經(jīng)處理完畢,尸體已經(jīng)火化安葬;目前,事故中受傷的7名傷者,還有3人在大理市第一人民醫(yī)院接受治療,傷者傷勢平穩(wěn)。
(三)發(fā)生事故的工程建設(shè)項目基本情況
發(fā)生事故的工程建設(shè)項目為“昆明至大理至麗江高速公路綠化美化大理市段綠色廊道工程—海東鎮(zhèn)標段”。該項目是按照省、州黨委政府對昆明至大理至麗江高速公路路域環(huán)境綠化美化、綠色廊道及增綠復(fù)綠工程建設(shè)的安排,2019年8月,大理市人民政府按照云南省林草局下發(fā)的《昆明至大理至麗江高速公路路域環(huán)境綠化美化實施方案—綠色廊道及增綠復(fù)綠工程》的要求,大理市人民政府制定了《昆明至大理至麗江高速公路綠化美化大理市段綠色廊道建設(shè)工作方案》,根據(jù)大理市綠色廊道建設(shè)工作方案,海東鎮(zhèn)人民政府負責(zé)海東鎮(zhèn)標段項目建設(shè)。2019年12月,經(jīng)過公開招投標,該標段項目建設(shè)由云南雄輝建筑工程有限公司(以下簡稱雄輝公司)中標,該公司與海東鎮(zhèn)人民政府簽訂《建設(shè)工程施工合同》。建設(shè)項目中標后,雄輝公司與云南海建建設(shè)工程股份有限公司(以下簡稱海建公司)協(xié)商合作,并簽訂合作協(xié)議,協(xié)議約定雄輝公司和海建公司共同對項目管理及實施,資金全部由雄輝公司負責(zé)管理及支配,海建公司負責(zé)組織勞務(wù)隊伍及現(xiàn)場實施管理,苗木由海建公司采購,苗木款由雄輝公司支付。
2020年6月,海建公司與云南崇順建設(shè)工程有限公司(以下簡稱崇順公司)簽署分包合同,將工程項目交由崇順公司實施。2020年7月,崇順公司將樹塘開挖等工程承包給自然人何某逢,羅某二人,因何某逢家中有事,施工實際承包者羅某就找當?shù)卮迕駥嵤涮灵_挖。事故發(fā)生當天,該項目部組織70名工人在海東鎮(zhèn)中莊村委會玉龍自然村紅旗水庫周邊山坡進行樹塘人工開挖施工。
(四)事故相關(guān)單位基本情況
1.建設(shè)單位:海東鎮(zhèn)人民政府。工程項目名稱為:昆明至大理至麗江高速公路綠化美化大理市段綠色廊道工程—海東鎮(zhèn)標段(以下簡稱海東鎮(zhèn)標段)。該標段實施范圍為海東鎮(zhèn)1093.6畝。項目時間:2019年9月10日—2020年12月31日項目責(zé)任領(lǐng)導(dǎo):鎮(zhèn)長。
2.施工單位:云南雄輝建筑工程有限公司。營業(yè)執(zhí)照納稅人識別號:915303005896495226,經(jīng)營范圍包括園林綠化、景觀的設(shè)計與施工、園林綠化的管養(yǎng)等。安全生產(chǎn)許可證編號:(云)JZ安許證字〔2013〕111971-1/3。負責(zé)海東鎮(zhèn)標段并組建該工程建設(shè)項目部。由于雄輝公司不是大理州內(nèi)企業(yè),而該綠化項目工期緊、任務(wù)重、工程量大、項目路線較長,涉及村莊較多,勞務(wù)施工資源缺乏,且協(xié)調(diào)工作較為繁瑣,為保證項目順利進行,雄輝公司與海建公司商定,雙方共同參與協(xié)調(diào)施工場地、當?shù)貏趧?wù)資源及工程用水工作。
3.合作單位:云南海建建設(shè)工程股份有限公司。營業(yè)執(zhí)照納稅人識別號:91532900MA6MXJAE8R,經(jīng)營范圍包括園林綠化工程等。安全生產(chǎn)許可證編號:(云)JZ安許證字〔2018〕000619。經(jīng)雙方商定,由海建公司派員加入雄輝公司項目部參與協(xié)調(diào)施工場地、當?shù)貏趧?wù)資源及工程用水工作。2020年6月29日,海建公司代表工程建設(shè)項目部與崇順公司簽訂專業(yè)分包施工合同,分包項目為綠化種植。
4.分包單位:云南崇順建設(shè)工程有限公司。營業(yè)執(zhí)照納稅人識別號:91530100MA6KNMGC1C,經(jīng)營范圍包括園林綠化養(yǎng)護施工等。安全生產(chǎn)許可證編號:(云)JZ安許證字〔2018〕00874-2/3。由該公司負責(zé)組織項目挖塘、種植、養(yǎng)護等,負責(zé)組織該項目勞務(wù)班組,并負責(zé)對雇傭班組成員進行安全教育培訓(xùn)、安全監(jiān)督檢查及現(xiàn)場的安全防護工作等。實際情況為該分包項目是段某峰以崇順公司的資質(zhì)參加了海建公司的內(nèi)部招標。中標后該項目具體由段某峰負責(zé)。2020年7月15日,趙某艷(段某峰媳婦)作為崇順公司的合同代表與羅某簽訂合同,主要負責(zé)挖樹塘、種樹等工作。
5.監(jiān)理單位:云南翰文監(jiān)理咨詢有限公司,營業(yè)執(zhí)照:915301005848008526.。由海東鎮(zhèn)人民政府委托對海東鎮(zhèn)標段全過程實施監(jiān)理。2020年5月14日接到委托通知書,2020年5月20日海東鎮(zhèn)人民政府與該公司簽訂監(jiān)理合同,2020年7月11日監(jiān)理單位進場。在施工期間,要求施工單位管理人員必須到位,施工現(xiàn)場配備專職安全員,在開挖樹塘的過程中嚴格按照設(shè)計要求開挖樹塘;坡度較陡的施工部位必須設(shè)置安全標志標牌,懸掛安全標識標語;施工作業(yè)時保持一定的安全距離。
(五)事故車輛情況
云L8K932號車為一輛灰色江淮牌HFC6470A小型普通客車,2003年04月28日在浙江省杭州市交通警察支隊車輛管理所登記注冊,登記號牌:浙AJ9F69,2018年05月17日轉(zhuǎn)入大理州交通警察支隊車輛管理所登記,登記號牌為云L8K932,2018年08月16日變更登記,登記所有人段某濤,登記地址:云南省大理白族自治州大理市鳳儀鎮(zhèn)云浪村委會洞壁3社247號,車輛使用性質(zhì)為非營運,核定載人7人,檢驗有效期至2020年04月,保險終止日期:2020年03月02日,機動車狀態(tài):查封、違法未處理、逾期未檢驗,查封原因系大理市人民法院因借款合同糾紛一案執(zhí)行查封,查封時間2019年3月19日,查封期限為兩年。
經(jīng)車輛技術(shù)鑒定:云L8K932號車發(fā)生事故時轉(zhuǎn)向系功能有效;該車發(fā)生事故時制動系不合格;發(fā)生事故時行駛系功能有效;該車發(fā)生事故時車門和車窗功能有效,未檢見其他機械故障。
云L8K932號小型普通客車運動形態(tài)(溜車原因)分析:云L8K932號小型普通客車停在現(xiàn)場大理市海東鎮(zhèn)玉龍村紅旗水庫便道坡度4%的下坡路段,在車上人員及車輛自身重力的作用下,整車駐車制動力不足的情況下,車輛向下坡方向溜車,駛出便道路外,沖下便道東側(cè)山箐內(nèi)。
(六)云L8K932號車輛管理人的情況
事發(fā)當天車輛管理及車輛停放人羅某,性別:男 民族:彝族,出生年月:1997年11月3日,戶籍地址:云南省普洱市景東彝族自治縣安定鎮(zhèn)河底村民委員會洼孜小組,現(xiàn)暫住地址:云南省大理市海東鎮(zhèn)玉龍村,聯(lián)系電話:1999589XXXX。原駕駛證號為:53272419971103XXXX,檔案編號為:53010373XXXX,初次領(lǐng)證日期為:2018年3月5日,核發(fā)機關(guān):昆明市公安局交通警察支隊車輛管理所,準駕車型為:C1,駕駛證狀態(tài):吊銷。吊銷原因:2018年10月02日 01時47分羅某駕駛云A9H57S號小型汽車在昆明市呈貢區(qū)雨花路藍光天驕城小區(qū)路段因醉酒駕駛機動車肇事,被昆明市交警支隊吊銷機動車駕駛證。2019年10月24日被昆明市呈貢區(qū)人民法院因危險駕駛罪判處拘役三個月,緩刑五個月,緩刑期限從2019年11月05日至2020年04月04日。事故發(fā)生后的當天,大理市公安交警大隊對其進行血樣抽樣送檢,未檢出乙醇成分。
2020年6月,羅某與崇順公司實際負責(zé)人段某峰、段某濤(段某峰父親)等人協(xié)商,段某濤將云L8K932號小型普通客車轉(zhuǎn)讓給羅某使用,并簽訂了轉(zhuǎn)讓協(xié)議。協(xié)議約定“在此項目施工期間,羅某免費使用該車,并辦理過戶手續(xù)”。
(七)事故現(xiàn)場勘查、取證情況
事故地點位于大理市海東鎮(zhèn)玉龍村紅旗水庫便道(塔龍路K8+200米處東側(cè)分支便道),東經(jīng):100°26′95″,北緯:25°77′31″。該路段為南北走向,南至塔龍路,北至紅旗水庫方向(該路段為斷頭路),路段為不規(guī)則左彎、下坡路段,南向北方向為下坡,經(jīng)測量坡度4%,彎道半徑140米,便道全長200米,路面寬6.1米,路面性質(zhì)為干燥泥土路面,便道東側(cè)有寬3.6米的草地,草地外為山箐,便道入口至72米處有施工開挖的樹坑;發(fā)生事故當天天氣情況為陰天,沒有下雨。
根據(jù)大理市交通運輸局出具的情況說明,事故地路段位于大理市海東鎮(zhèn)玉龍村紅旗水庫便道,不在市內(nèi)農(nóng)村公路基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫內(nèi),不屬于農(nóng)村公路管理范疇。該路系2011年大麗高速公路建設(shè)時的施工便道,大麗高速公路施工結(jié)束后,遺留下來的廢棄的斷頭路,此便道不通往任何村莊。因此該路段不屬于《中華人民共和國道路交通安全法》所指“道路”。
事故發(fā)生后大理市公安交警大隊迅速調(diào)取了云L8k932號車近期行駛卡口軌跡;查明事故發(fā)生時,云L8k932號車無鑰匙,無行車記錄儀;及時對事故相關(guān)當事人以及報警人、目擊證人進行了詢問。
(八)傷亡人員基本情況(涉及個人隱私,不予公開)
(九)相關(guān)政府和職能部門履職情況
1.大理市海東鎮(zhèn)人民政府。制定下發(fā)了《海東鎮(zhèn)2020年安全生產(chǎn)工作安排意見》《海東鎮(zhèn)人民政府領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)工作責(zé)任分工》《海東鎮(zhèn)2020年安全生產(chǎn)實施方案》《海東鎮(zhèn)安全生產(chǎn)事故應(yīng)急預(yù)案》等相關(guān)文件。與鎮(zhèn)屬各單位、各村委會及企業(yè)逐一簽訂《海東鎮(zhèn)安全責(zé)任書》,建立了《2020年海東鎮(zhèn)各類安全生產(chǎn)工作日常巡查》臺賬及《海東鎮(zhèn)農(nóng)村公路勸導(dǎo)站工作登記表》,定期開展重點環(huán)節(jié)、領(lǐng)域、行業(yè)、企業(yè)安全生產(chǎn)隱患排查整治工作。定期組織召開大型安全生產(chǎn)工作會議,安排部署安全生產(chǎn)工作。海東鎮(zhèn)人民政府作為昆明至大理至麗江高速公路綠化美化大理市段綠色廊道建設(shè)海東鎮(zhèn)標段的責(zé)任單位,6月至7月兩個月內(nèi)3次召開協(xié)調(diào)推進會議,分管林業(yè)副鎮(zhèn)長、鎮(zhèn)林業(yè)站聯(lián)合村委會、施工隊、監(jiān)理單位多次深入施工現(xiàn)場強調(diào)安全施工工作特別是在7月29日鎮(zhèn)林業(yè)站站長及相關(guān)工作人員再次到施工現(xiàn)場與施工單位業(yè)務(wù)洽談中提及特殊區(qū)域的施工安全問題。事故發(fā)生后,鎮(zhèn)政府領(lǐng)導(dǎo)班子成員第一時間趕到現(xiàn)場,參與救援工作,并積極協(xié)助相關(guān)部門做好死者善后以及家屬安撫工作。
2.大理市林草局。工程建設(shè)期間負責(zé)對工程施工的安全監(jiān)管。一是為確保綠色廊道各項工作順利開展,綠色廊道領(lǐng)導(dǎo)小組組織召開3次項目推進會和4次調(diào)度會,會上均強調(diào)要求施工方在施工過程中做到文明施工、安全施工。二是每周到項目所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及施工現(xiàn)場督促指導(dǎo)綠色廊道工程,就相關(guān)技術(shù)規(guī)范和安全生產(chǎn)工作作要求,強調(diào)要嚴把工程質(zhì)量關(guān)和施工進度的同時,高度重視施工安全等工作。三是在深入項目督導(dǎo)工作中,做了17次強調(diào),要求施工過程中要注意施工安全,在下發(fā)的3份整改通知中明確了施工安全等要求。四是“7·29”事故發(fā)生后,市林草局高度重視,7月30日印發(fā)了《昆明至麗江高速公路(大理市段)路域環(huán)境綠化美化工作領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于切實做好昆明至麗江高速公路綠化美化大理市段綠色廊道建設(shè)安全生產(chǎn)工作的通知》、《大理市林業(yè)和草原局關(guān)于切實做好當前林業(yè)安全生產(chǎn)工作有關(guān)事項的通知》(大市林發(fā)〔2020〕38號)文件要求:落實政治責(zé)任,確保安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定;持嚴實作風(fēng),全面開展明查暗訪;嚴格措施要求,層層壓實安全生產(chǎn)責(zé)任。
3.大理市公安交警大隊,負責(zé)道路交通路面秩序管理和查處交通安全違法行為。一是對轄區(qū)內(nèi)重點路段開展隱患排查,共排查出事故多發(fā)點段53處,發(fā)出隱患治理函16份,督辦通知1份,治理交通安全隱患8處;二是繼續(xù)開展道路交叉路口“五小工程”建設(shè),完善各類安全防護設(shè)施,治理交叉路口18個,設(shè)置減速帶440米,安裝警示標志59塊,道口標注樁52根;三是突出“兩客一危一貨”、農(nóng)用車等重點車輛源頭管理工作,共組織安全警示教育145場次,受訓(xùn)駕駛員6333人、集中約談21場次、下發(fā)《交通安全隱患整改通知書》98份;四是先后組織開展專項整治行動122場次,共查處各類交通違法行為144824起;五是針對易發(fā)多發(fā)、嚴重影響道路通行秩序的無證駕駛、逆向行駛等違法行為,劃定重點整治區(qū)域,強化“兩線”的管理,不斷規(guī)范動靜態(tài)交通秩序等;接到事故報告后,大隊領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)負責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場參與了救援工作。
4.大理市交通運輸局,負責(zé)道路管理和養(yǎng)護工作。一是2020年4月2日召開了大理市交通運輸局職工大會,4月3日召開了大理市交通運輸局2020年度第八次黨組擴大會,對道路運輸安全生產(chǎn)工作進行了安排部署。6月8日召開了大理公交道路交通安全整頓工作會議,7月14日召開了大理公交安全生產(chǎn)專題工作會,以道路水路運輸、超限超載、農(nóng)村道路隱患排查治理、在建項目安全施工等四個方面為重點,開展風(fēng)險排查、隱患整改的專項行動。二是開展全市縣鄉(xiāng)村道路交通安全隱患大排查大整治行動,重點檢查治理公路長下坡、急轉(zhuǎn)彎、臨崖臨水路段,加快推進公路安全生命防護工程。截至目前,已累計投入4407萬元,治理隱患里程658.283公里,在農(nóng)村公路險要路段安裝限速和安全警示標牌380處。
5.大理市安委辦,負責(zé)指導(dǎo)、督促和協(xié)調(diào)相關(guān)部門落實安全生產(chǎn)責(zé)任制。一是1月22日對道路交通、危化品、景區(qū)景點等行業(yè)企業(yè)開展安全生產(chǎn)大檢查,確保政府部門監(jiān)管責(zé)任、企業(yè)主體責(zé)任落到實處。二是參與交警、交通部門組織的道路交通危險路段整治、源頭檢查,重點辦組織的重點工程安全檢查,商務(wù)部門組織的加油站安全檢查,“兩區(qū)一委”、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道辦事處組織的轄區(qū)安全檢查等。接到事故報告后,安委辦領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)人員趕赴事故現(xiàn)場參與了救援工作。
6.大理市委、市政府。一是召開市委常委會、市人民政府常務(wù)會,提升全市各級領(lǐng)導(dǎo)干部對安全生產(chǎn)工作重要性的認識。上半年市委專題研究并安排部署安全生產(chǎn)工作2次(九屆市委第129次、第142次常委會)、市政府專題研究并安排部署安全生產(chǎn)工作2次(九屆市人民政府第53次、第57次常務(wù)會)。二是認真貫徹中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《地方黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制規(guī)定》和省州實施辦法,結(jié)合大理市實際,制定了《大理市黨政領(lǐng)導(dǎo)干部安全生產(chǎn)責(zé)任制實施辦法(試行)》,通過市政府常務(wù)會、市委常委會議審議后以“大市辦發(fā)〔2020〕17號”文件印發(fā)執(zhí)行。三是召開安全生產(chǎn)專題會議4次,2020年1月2日和7月3日分別召開大理市自然災(zāi)害應(yīng)急管理委員會2020年第一次和第二次全體會議暨安全生產(chǎn)工作會議;2020年3月13日和7月31日召開大理市安全生產(chǎn)工作會議并對工作提出要求。四是2020年6月10日由副市長組織召開大理市“3.28”較大道路交通事故涉及部門約談會議;7月3日由常務(wù)副市長組織召開大理市2020年上半年事故約談會,對上半年發(fā)生生產(chǎn)安全事故及險兆事故的企業(yè)、監(jiān)管部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府進行約談。五是8月3日召開大理市安全生產(chǎn)暨道路交通安全緊急工作會議,市委領(lǐng)導(dǎo)、市政府領(lǐng)導(dǎo)分別做工作要求,對安全生產(chǎn)工作進行專題安排部署。接到事故報告后,市委、市政府領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)負責(zé)同志趕赴事故現(xiàn)場指揮救援工作。
二、事故原因分析
(一)直接原因
該起事故的直接原因為:云L8K932號小型普通客車停在坡度4%的下坡便道,勞務(wù)人員楊某六、楊某月、趙某應(yīng)、楊某梅、趙某四、趙某月、王某十妹、楊某林、畢某祥、黃某英等10人私自打開云L8K932號小型普通客車車門,先后上到車內(nèi)等候,增加了車輛重量。由于車上人員和車輛自身重力的作用,導(dǎo)致車輛向下坡方向溜車,駛出路外,沖下便道東側(cè)山箐內(nèi),造成人員傷亡和車輛損壞。
(二)間接原因
1.該工程建設(shè)項目由雄輝公司中標后,進行多次轉(zhuǎn)包分包,但在轉(zhuǎn)包分包過程中施工有關(guān)單位和個人,未完全認真履行安全管理責(zé)任。
2.作業(yè)現(xiàn)場安全管理不到位,管理人員在離崗前沒有進行安全交底;對現(xiàn)場作業(yè)人員安全教育不全面;勞務(wù)人員沒有較強的乘車安全意識,缺乏應(yīng)急自救能力。
3.負有安全監(jiān)管職責(zé)的部門履行安全監(jiān)管職責(zé)有差距。
三、事故性質(zhì)
事故發(fā)生路段為廢棄便道,發(fā)生事故時,車輛車門關(guān)閉、電門關(guān)閉、手制動拉起,處于停止狀態(tài),車輛管理人、駕駛?cè)宋丛诂F(xiàn)場,車輛無人操作,無駕駛行為。不符合《中華人民共和國道路交通安全法》有關(guān)“道路交通事故”的相關(guān)規(guī)定,該事故不屬于道路交通事故。
經(jīng)現(xiàn)場勘查,對痕跡物證進行檢驗鑒定、技術(shù)分析、調(diào)查取證及對事故原因進行分析,認定這是一起勞務(wù)人員私自打開車門上到停放車上等候,加重了車輛重量,導(dǎo)致車輛向下坡方向溜車,駛出便道外,沖下便道東側(cè)山箐內(nèi),造成人員傷亡和車輛損壞的較大車輛傷害責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任認定及處理建議
(一)相關(guān)企業(yè)和人員
1.趙某應(yīng)、楊某六、楊某月、趙某月、畢某祥、楊某林、趙某四、黃某菊、王某十妹、楊某梅等10名勞務(wù)人員。對該起事故負有直接責(zé)任,但其在事故中3人死亡7人受傷,建議對以上勞務(wù)人員不予處理。
2.羅某,項目包工頭,車輛管理人和駕駛?cè)恕,F(xiàn)場安全管理不到位,離開施工現(xiàn)場沒有進行技術(shù)交底;其駕駛證已被吊銷其駕駛證已被吊銷的情形下非法駕駛未經(jīng)年檢合格的車輛載人,建議將其違法線索移交公安機關(guān)。
3.段某峰,事故現(xiàn)場段施工的實際管理人。對此次事故承擔(dān)主要責(zé)任,根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十條之規(guī)定,建議將其違法線索移交公安機關(guān)。
4.段某濤,云L8K932號車的車主。提供被人民法院查封車輛,用于接送勞務(wù)人員的行為,建議將其違法線索移交公安機關(guān)。
5.李某強,雄輝公司項目經(jīng)理。未認真履行安全管理責(zé)任,現(xiàn)場安全管理不到位。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項之規(guī)定,建議由大理市應(yīng)急管理局對其處上一年年收入百分之四十的罰款。
6.董某富,崇順公司主要負責(zé)人。未按《安全生產(chǎn)法》第二十五條之規(guī)定,對被派遣勞務(wù)人員進行必要的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn),對此事故的發(fā)生負有責(zé)任。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十四條之規(guī)定,建議由大理市應(yīng)急管理局對其處一萬元的罰款。
7.雄輝公司昆明至大理至麗江高速公路綠化美化大理市段綠色廊道工程—海東鎮(zhèn)標段工程建設(shè)項目部。對此事故的發(fā)生負有主要責(zé)任,根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項之規(guī)定,建議由大理市應(yīng)急管理局對其處五十萬元的罰款。
8.海建公司將挖樹塘、種樹等綠化工程建設(shè)項目轉(zhuǎn)包分包中,履行安全管理責(zé)任不到位,建議由大理市應(yīng)急管理局按照《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定予以處理。
9.云南翰文監(jiān)理咨詢有限公司在項目實施過程中,安全監(jiān)理工作不到位,建議由大理市應(yīng)急管理局按照《安全生產(chǎn)法》有關(guān)規(guī)定予以處理。
(二)政府和相關(guān)職能部門
10.海東鎮(zhèn)人民政府,對工程建設(shè)檢查督促不到位;根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第八條之規(guī)定,建議由大理市人民政府進行處理。
11.大理市林草局,對工程建設(shè)的指導(dǎo)和監(jiān)管不到位;根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九條之規(guī)定,建議由大理市人民政府進行處理。
12.大理市公安交警大隊,對查封且審驗過期的車輛管理不到位,建議由大理市人民政府進行處理。
13.大理市人民政府。對工程建設(shè)的安全生產(chǎn)工作重視不夠。根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第十一條之規(guī)定,責(zé)成大理市人民政府向大理州人民政府作出深刻書面檢查;并由州安委會約談大理市人民政府及其相關(guān)部門。
五、防范措施
“7·29”事故給人民群眾生命財產(chǎn)安全帶來重大損失,教訓(xùn)十分深刻,下一步將采取以下措施,避免類似事故再次發(fā)生:
(一)深刻吸取事故教訓(xùn),全面開展安全生產(chǎn)大檢查
各有關(guān)單位要舉一反三,深刻吸取事故教訓(xùn),正確處理安全與效益的關(guān)系,切實增強安全生產(chǎn)的緊迫感和責(zé)任感,認真落實黨委政府和部門安全生產(chǎn)職責(zé)。把安全生產(chǎn)作為民生大事抓緊抓實,對重點環(huán)節(jié)、區(qū)域和行業(yè)要嚴格依法監(jiān)管,嚴守安全底線。同時,以道路交通、工程建設(shè)、危險化學(xué)品、消防安全、學(xué)校安全為重點,全面開展安全生產(chǎn)大檢查,查缺補漏,消除監(jiān)管的死角和盲區(qū),及時消除各類安全隱患,提升安全保障和事故預(yù)防能力。
(二)嚴格落實責(zé)任,加強工程建設(shè)領(lǐng)域安全專項治理
按照“管行業(yè)必須管安全”的要求,各主管部門要認真履行行業(yè)監(jiān)管責(zé)任,加大各行業(yè)工程建設(shè)領(lǐng)域監(jiān)管力度,督促各建設(shè)施工單位認真履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任,嚴肅查處違法轉(zhuǎn)包分包,借用資質(zhì),以包代管等違法違規(guī)行為。要求施工單位嚴格執(zhí)行各項安全生產(chǎn)規(guī)章制度,將安全生產(chǎn)管理貫穿于所有的環(huán)節(jié)、崗位,加大對現(xiàn)場安全管理力度,增強作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)針對性,認真排查治理各類安全隱患,確保不發(fā)生類似事故。
(三)突出重點環(huán)節(jié),加強施工作業(yè)現(xiàn)場安全管理
嚴禁使用貨車載運勞務(wù)人員上下班,嚴禁超載。載運農(nóng)民工的車輛必須嚴格遵守交通法規(guī),確保車輛性能完好。嚴禁勞務(wù)人員酒后上崗,勞務(wù)人員在荒山造林時嚴禁吸煙及用火。施工單位要定期不定期對勞務(wù)人員進行安全教育及培訓(xùn),管理人員要對施工現(xiàn)場進行檢查巡查,安全員必須進行旁站監(jiān)管,及時消除不安全因素,做到文明施工,安全施工。
(四)突出重點對象,加大安全生產(chǎn)教育宣傳力度
針對當前農(nóng)民工安全培訓(xùn)存在的突出問題,各行各業(yè)要加強調(diào)查研究,及時完善農(nóng)民工安全培訓(xùn)措施,增強培訓(xùn)內(nèi)容的針對性,推進以農(nóng)民工為重點的全員安全培訓(xùn),采取靈活多樣的形式開展安全培訓(xùn)教育,切實提高培訓(xùn)質(zhì)量,增加其安全意識、安全技能和應(yīng)急能力。
(五)嚴肅查處事故責(zé)任單位和責(zé)任人員
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《云南省安全生產(chǎn)條例》各部門、各企業(yè)要切實履行安全生產(chǎn)責(zé)任,對該起事故暴露出部分生產(chǎn)經(jīng)營單位和人員忽視安全,安全責(zé)任不落實,安全管理仍有的短板和漏洞的情況。按照事故原因未查清不放過、責(zé)任人員未處理不放過、整改措施未落實不放過、有關(guān)人員未受到教育不放過的“四不放過”原則,嚴肅查處事故責(zé)任單位和責(zé)任人員。