深圳市羅湖區(qū)東曉街道天樂(lè)大廈“5·13”較大中毒和窒息事故調(diào)查報(bào)告

　　2018年5月13日，深圳市羅湖區(qū)東曉街道布吉路1021號(hào)天樂(lè)大廈負(fù)一樓污水泵房的污水池內(nèi)發(fā)生一起有限空間作業(yè)事故，事故造成3人死亡，1人受傷。

　　事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，偉中書記、如桂市長(zhǎng)和慶生、文海等市領(lǐng)導(dǎo)作出重要批示指示：一是全力搶救傷員，采取有力措施，嚴(yán)防類似事故發(fā)生，保障城市及人民群眾生命財(cái)產(chǎn)安全。二是盡快查明事故原因，開展事故調(diào)查和責(zé)任倒查，嚴(yán)肅追究責(zé)任。三是舉一反三，認(rèn)真排查各類安全操作規(guī)章缺失情況，盡快補(bǔ)齊短板，做到各項(xiàng)維修工程有章可循，加強(qiáng)作業(yè)人員安全教育培訓(xùn)，提升應(yīng)急救援處置能力，為安全生產(chǎn)提供基礎(chǔ)支撐。

　　事故發(fā)生后，根據(jù)市領(lǐng)導(dǎo)批示及《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）的有關(guān)規(guī)定，市政府成立了由市安委辦主任姚亮任組長(zhǎng)，市紀(jì)委常委宋偉藝、市安委辦副主任董吉孝、市住房建設(shè)局副巡視員王曙彩任副組長(zhǎng)，市安委辦、公安局、住房建設(shè)局、城管局、法制辦、羅湖區(qū)政府及市總工會(huì)為成員單位的事故調(diào)查組對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查，并邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委參加事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定和專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí)，針對(duì)事故原因及暴露出的問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。

　　調(diào)查認(rèn)定，深圳市羅湖區(qū)東曉街道天樂(lè)大廈“5·13”較大中毒和窒息事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處理情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)

　　1．事發(fā)前相關(guān)情況

　　2018年4月至5月期間，天樂(lè)大廈負(fù)一樓污水泵房污水池中間的大污水泵、右側(cè)的小污水泵先后損壞，其對(duì)應(yīng)的手動(dòng)葫蘆鏈條亦先后斷裂。吉祥物業(yè)公司天樂(lè)大廈項(xiàng)目部相繼在網(wǎng)上購(gòu)買了大、小污水泵和對(duì)應(yīng)的手動(dòng)葫蘆。

　　5月上旬，新購(gòu)買的大污水泵和手動(dòng)葫蘆先期到貨。5月9日和11日，小污水泵和手動(dòng)葫蘆相繼分別到貨。自污水池大、小污水泵出現(xiàn)嚴(yán)重故障后，所有污水都是通過(guò)污水泵房外的污水井蓋溢出流走。

　　5月11日，吉祥物業(yè)公司天樂(lè)大廈項(xiàng)目部工程部班長(zhǎng)黃明計(jì)劃更換大、小污水泵。由于污水池原有2臺(tái)污水泵的手動(dòng)葫蘆鏈條都已斷裂，為了能夠?qū)⑴f泵拉出水池，需要人下到污水池底部將新的手動(dòng)葫蘆掛鉤掛到舊污水泵上。黃明提前與杰盛宇清潔公司保潔員辛克銀個(gè)人協(xié)商，愿支付一定酬勞請(qǐng)其下至污水池內(nèi)幫助完成掛鉤程序。辛克銀答應(yīng)幫忙。5月11日當(dāng)天，由于使用的備用抽水泵抽水能力不足，沒(méi)能將污水池內(nèi)的污水抽至可以作業(yè)的高度，因此，黃明計(jì)劃5月13日再重新抽水并更換大、小污水泵。

　　2．事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2018年5月13日早上8時(shí)30分許，吉祥物業(yè)公司天樂(lè)大廈項(xiàng)目部工程部班長(zhǎng)黃明召集電工黎前豪、安保員雷周全、程海波和客服余強(qiáng)召開晨會(huì)，安排當(dāng)天污水池抽水和更換大、小污水泵等工作。

　　9時(shí)47分許，黃明、黎前豪和雷周全來(lái)到污水泵房，將新購(gòu)置的大污水泵和抽水管連接好開始抽水。11時(shí)27分許，當(dāng)污水池中的水位下降了大約1.5m左右時(shí)，雷周全離開了現(xiàn)場(chǎng)。11時(shí)45分許，辛克銀應(yīng)黃明之邀進(jìn)入污水泵房。辛克銀穿好現(xiàn)場(chǎng)備好的雨褲后，在黃明和黎前豪的協(xié)助下，沿污水池左側(cè)放好的鐵梯子下到污水池中，當(dāng)時(shí)污水池水位大約距污水池底0.5m。辛克銀下到污水池底后，新污水泵停止抽水，但池內(nèi)仍有新的污水不斷注入。辛克銀把新污水泵上的掛鉤取下掛在舊污水泵上，黃明和黎前豪在污水池上面用手動(dòng)葫蘆拉舊污水泵。由于導(dǎo)軌銹蝕嚴(yán)重，舊污水泵上升得很慢。黃明問(wèn)辛克銀能否叫他兒子辛大友過(guò)來(lái)幫忙，并在污水泵房門口喊辛大友。期間，污水池的水位逐漸上升至接近辛克銀胸口部位。此時(shí)辛克銀感到不適，在試圖走到池邊的過(guò)程中，突然失去意識(shí)。

　　辛克銀發(fā)生異常后，黎前豪最先下污水池救人并發(fā)生意外。這時(shí)黃明跑到污水泵房外喊救命并關(guān)掉了污水泵房門口的電箱電源開關(guān)。

　　11時(shí)58分許，正在污水泵房附近的杰盛宇清潔公司保潔員劉長(zhǎng)建、裝修工人陳曉榮和劉國(guó)珍聽(tīng)到呼救后先后趕到了污水泵房。11時(shí)59分13秒，陳曉榮撥打了110報(bào)警電話。

　　在陳曉榮撥打電話報(bào)警期間，黃明準(zhǔn)備下污水池救人。劉長(zhǎng)建進(jìn)行勸阻但未果。黃明將一把木制人字梯從污水池左側(cè)池邊放入，向下走了兩三步后，身體突然后仰落入污水池水中。劉長(zhǎng)建見(jiàn)狀跑出污水泵房喊救人，并讓辛克銀的妻子、杰盛宇清潔公司保潔員謝小麗向杰盛宇清潔公司保潔員方呂法電話求救。謝小麗便立刻先后給方呂法、杰盛宇清潔公司員工楊治明打了求救電話。

　　12時(shí)00分許，辛克銀兒子（生前在布吉海鮮批發(fā)市場(chǎng)工作）辛大友來(lái)到污水泵房并準(zhǔn)備下污水池救人。陳曉榮對(duì)辛大友進(jìn)行了阻攔，并勸其系好安全繩，但辛大友沒(méi)有聽(tīng)從勸阻和建議。此時(shí)，辛克銀的手抓著污水泵滑軌，頭部露出水面。辛大友順著黃明放的木梯子下去救人。其一手扶梯，側(cè)身伸出另一只手欲拉辛克銀。在拉了兩下沒(méi)拉到辛克銀的情況下，辛大友突然身體側(cè)向倒入污水池中。

　　12時(shí)05分許，方呂法與深圳市燃?xì)夤こ坦竟芄㈤L(zhǎng)斌一起趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)。12時(shí)06分許，楊治明與杰盛宇清潔公司總經(jīng)理譙德茂、平板車司機(jī)黃偉堅(jiān)也趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)。劉長(zhǎng)斌進(jìn)到污水泵房后，腰束消防水帶下至污水池內(nèi)，在劉長(zhǎng)建、方呂法、楊治明等人共同配合下，將辛克銀救出污水池。12時(shí)15分許，120救護(hù)車到達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)將辛克銀送往深圳市第二人民醫(yī)院救治。

　　12時(shí)19分許，消防官兵趕到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)展開救援，12時(shí)35分許，黎前豪被救出；12時(shí)56分許，黃明被救出。經(jīng)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)護(hù)人員檢查和急救后當(dāng)場(chǎng)確認(rèn)黎前豪（經(jīng)鑒定系吸入硫化氫等有毒有害氣體后中毒淹溺死亡）、黃明（經(jīng)鑒定系吸入硫化氫等有毒有害氣體后中毒淹溺死亡）無(wú)生命特征。在抽出污水池內(nèi)的污水后，于17時(shí)40分許，消防官兵將辛大友救出。經(jīng)醫(yī)護(hù)人員現(xiàn)場(chǎng)檢查確認(rèn)辛大友（經(jīng)鑒定系吸入硫化氫等有毒有害氣體后中毒淹溺死亡）已死亡后，現(xiàn)場(chǎng)救援工作結(jié)束。

　?。ǘ┚仍艾F(xiàn)場(chǎng)處置情況

　　1．事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

　　5月13日12時(shí)29分，羅湖區(qū)總值班室接公安分局電話首報(bào)：東曉街道天樂(lè)大廈物業(yè)公司清理下水道時(shí)3人掉進(jìn)化糞池，已救起1人并送至醫(yī)院救治。區(qū)總值班室要求公安分局派人到現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)一步核實(shí)，并密切關(guān)注事態(tài)進(jìn)展，有最新情況及時(shí)上報(bào)。區(qū)總值班室立即通知東曉街道辦、現(xiàn)役消防大隊(duì)到場(chǎng)處置。12時(shí)59分至13時(shí)39分，區(qū)總值班室通知東曉街道辦、區(qū)住建局、安監(jiān)局、衛(wèi)計(jì)局、民政局、環(huán)水局到場(chǎng)處置。13時(shí)23分，將事發(fā)情況和救援情況短信首報(bào)區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)、分管區(qū)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)責(zé)任單位，突發(fā)事件報(bào)告表報(bào)市委值班室、市政府總值班室。

　　13時(shí)30分許，經(jīng)現(xiàn)役消防大隊(duì)、公安分局救援及現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，第一時(shí)間救出3人，經(jīng)確認(rèn)2人死亡（黃明、黎前豪），1人受傷（辛克銀）送往醫(yī)院，1人仍在打撈中。初步判定為一般級(jí)別事故災(zāi)難類突發(fā)事件，羅湖區(qū)立即根據(jù)相關(guān)預(yù)案，啟動(dòng)Ⅳ級(jí)應(yīng)急響應(yīng)，成立現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急指揮處置指揮部。區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)王守睿同志任總指揮，副區(qū)長(zhǎng)文忠同志任副總指揮；綜合協(xié)調(diào)組由區(qū)安監(jiān)局、東曉街道辦、區(qū)信訪局（應(yīng)急辦）負(fù)責(zé)；現(xiàn)場(chǎng)搶救組由現(xiàn)役消防大隊(duì)負(fù)責(zé)；醫(yī)療救護(hù)組由區(qū)衛(wèi)計(jì)局負(fù)責(zé)；善后處置組由東曉街道辦負(fù)責(zé)；現(xiàn)場(chǎng)警戒組由公安分局負(fù)責(zé)；輿情管理組由區(qū)委宣傳部負(fù)責(zé)；信息報(bào)導(dǎo)組由區(qū)信訪局（應(yīng)急辦）負(fù)責(zé)。

　　14時(shí)05分，經(jīng)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及工作人員現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)，補(bǔ)充了人員傷亡情況，再次短信報(bào)區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)、分管區(qū)領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)責(zé)任單位。在隨后的救援中，現(xiàn)役消防大隊(duì)仍繼續(xù)打撈失蹤人員（辛大友）。因安全事故造成3人以上、10人以下死亡（含失蹤）的突發(fā)事件為較大級(jí)別突發(fā)事件，初步判斷事件為較大級(jí)別事故災(zāi)難類突發(fā)事件，該起突發(fā)事件響應(yīng)升級(jí)，啟動(dòng)Ⅲ級(jí)應(yīng)急響應(yīng)。市、區(qū)聯(lián)合成立羅湖區(qū)天樂(lè)大廈安全事故應(yīng)急指揮處置指揮部，區(qū)委書記賀海濤同志、市安監(jiān)局局長(zhǎng)姚亮同志、市應(yīng)急辦楊峰同志任總指揮；區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)王守睿同志，副區(qū)長(zhǎng)文忠同志任副總指揮；綜合協(xié)調(diào)組由區(qū)安監(jiān)局、東曉街道辦、區(qū)信訪局（應(yīng)急辦）負(fù)責(zé)；現(xiàn)場(chǎng)搶救組由現(xiàn)役消防大隊(duì)負(fù)責(zé)；醫(yī)療救護(hù)組由區(qū)衛(wèi)計(jì)局負(fù)責(zé)；善后處置組由東曉街道辦負(fù)責(zé)；信息報(bào)導(dǎo)組由區(qū)信訪局（應(yīng)急辦）負(fù)責(zé)，各組按指揮部指令做好各項(xiàng)工作。15時(shí)30分，區(qū)總值班室將現(xiàn)場(chǎng)最新情況書面續(xù)報(bào)市委值班室、市政府總值班室。17時(shí)40分許，經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)指揮部組織全力搜救，1名失蹤人員已找到，經(jīng)確認(rèn)無(wú)生命體征。

　　2．事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

　　事故發(fā)生后，羅湖區(qū)委書記賀海濤、常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)王守睿、副區(qū)長(zhǎng)文忠以及市安監(jiān)局局長(zhǎng)姚亮、市應(yīng)急辦主任楊峰和市區(qū)相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)同志先后趕到現(xiàn)場(chǎng)，第一時(shí)間成立應(yīng)急處置指揮部，組織指揮現(xiàn)場(chǎng)救援工作。為確保救援工作順利進(jìn)行，指揮部下設(shè)綜合協(xié)調(diào)、現(xiàn)場(chǎng)搶救、醫(yī)療救護(hù)、事故調(diào)查等8個(gè)組，第一時(shí)間封鎖事故現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)片區(qū)供水系統(tǒng)采取了應(yīng)急停水措施，并緊急調(diào)集了10臺(tái)抽糞車對(duì)化糞池污水實(shí)施排盡作業(yè)。通過(guò)緊張有序的救援，失蹤人員于17時(shí)40分許找到，經(jīng)確認(rèn)無(wú)生命體征，現(xiàn)場(chǎng)搜救工作結(jié)束。

　　綜上，該事故信息報(bào)送渠道通暢，信息流轉(zhuǎn)及時(shí)，應(yīng)急響應(yīng)迅速，響應(yīng)程序正確，未發(fā)現(xiàn)救援指揮、參與人員失職、瀆職現(xiàn)象。

　?。ㄈ┤藛T傷亡及善后處理情況

　　1．人員傷亡情況

　?。?）死亡人員情況（3人）

　?、倮枨昂溃耗?，29歲，漢族，湖南邵陽(yáng)縣人，生前系吉祥物業(yè)公司天樂(lè)大廈項(xiàng)目部工程部電工。

　?、邳S明：男，27歲，漢族，湖北黃梅縣人，生前系吉祥物業(yè)天樂(lè)大廈項(xiàng)目部工程部班長(zhǎng)、電工。

　?、坌链笥眩耗?，23歲，漢族，四川廣安市人，生前在布吉海鮮批發(fā)市場(chǎng)工作，系辛克銀（傷者）之子。

　?。?）受傷人員情況（1人）

　　辛克銀：男，48歲，漢族，四川廣安市人，系杰盛宇清潔公司保潔員。

　　2．事故善后處理情況

　　事故發(fā)生后，相關(guān)單位千方百計(jì)做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫和賠償?shù)裙ぷ?，?duì)遇難者家屬、受傷人員及其家屬全力開展善后工作。死傷者家屬情緒平穩(wěn)，未出現(xiàn)影響社會(huì)穩(wěn)定的情形。

　　三、相關(guān)單位安全生產(chǎn)組織管理情況

　?。ㄒ唬┦鹿蕟挝环秶窘缍?/p>

　　根據(jù)天樂(lè)商置公司與吉祥物業(yè)公司簽訂的《天樂(lè)大廈人力派遣服務(wù)合同》和天樂(lè)商置公司與杰盛宇清潔公司簽署的《化糞池清潔及管道疏通承包合同》、《日常清潔服務(wù)合同》，結(jié)合相關(guān)詢問(wèn)筆錄等證據(jù)，足以認(rèn)定以下事實(shí)：

　　1．吉祥物業(yè)公司、杰盛宇清潔公司與天樂(lè)商置公司之間的法律關(guān)系均屬物業(yè)服務(wù)分包關(guān)系，而非勞務(wù)派遣關(guān)系。

　　2．吉祥物業(yè)公司分包天樂(lè)大廈客服、安管、維修服務(wù)等物業(yè)服務(wù)事項(xiàng)，其中維修服務(wù)內(nèi)容包括該大廈負(fù)一樓污水泵房污水池內(nèi)污水泵的維修。

　　3．杰盛宇清潔公司分包天樂(lè)大廈日常清潔、化糞池清理和管道疏通工作。其中，化糞池的清理，該公司通過(guò)單次預(yù)約的形式聘請(qǐng)其他公司進(jìn)行。

　　4．本次事故發(fā)生地的污水泵的維修養(yǎng)護(hù)在實(shí)際工作中由吉祥物業(yè)公司完成。污水泵房的垃圾清運(yùn)在實(shí)際工作中由杰盛宇清潔公司完成。本次事故發(fā)生于吉祥物業(yè)公司天樂(lè)大廈項(xiàng)目部對(duì)污水泵房的污水泵進(jìn)行維修的過(guò)程中。

　　5．本次事故中的受傷人員杰盛宇清潔公司員工辛克銀在其進(jìn)入污水池作業(yè)前，吉祥物業(yè)公司天樂(lè)大廈項(xiàng)目部工程部班長(zhǎng)黃明與辛克銀個(gè)人協(xié)商，黃明愿意支付一定的酬勞請(qǐng)辛克銀進(jìn)入污水泵房的污水池中進(jìn)行作業(yè)，辛克銀應(yīng)承此事。本次協(xié)商中黃明協(xié)商的對(duì)象是辛克銀個(gè)人，而非辛克銀所在的杰盛宇清潔公司，事后黃明亦未將此事通知杰盛宇清潔公司，而污水池內(nèi)污水泵的維修工作屬于吉祥物業(yè)公司天樂(lè)項(xiàng)目部的業(yè)務(wù)范圍，且與杰盛宇清潔公司的業(yè)務(wù)沒(méi)有交集。

　　基于以上分析可以界定，本次事故涉事單位為天樂(lè)商置公司與吉祥物業(yè)公司。辛克銀進(jìn)入污水池中進(jìn)行作業(yè)實(shí)屬其個(gè)人行為，與杰盛宇清潔公司無(wú)關(guān)。天樂(lè)商置公司與吉祥物業(yè)公司之間的合同性質(zhì)是物業(yè)服務(wù)分包合同，合同實(shí)際履行亦是物業(yè)服務(wù)分包。天樂(lè)商置公司是天樂(lè)大廈的物業(yè)服務(wù)管理單位，吉祥物業(yè)公司是天樂(lè)大廈物業(yè)服務(wù)分包單位之一。

　　（二）事故單位安全生產(chǎn)組織管理情況

　　1．天樂(lè)商置公司安全生產(chǎn)組織管理情況

　?。?）公司相關(guān)管理人員情況

　　秦志榮：天樂(lè)商置公司董事長(zhǎng)，法定代表人，企業(yè)負(fù)責(zé)人。

　　李勇：天樂(lè)商置公司總經(jīng)理，天樂(lè)大廈安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人兼安全管理人員。

　?。?）存在問(wèn)題

　?、倨髽I(yè)負(fù)責(zé)人與安全管理人員履職不到位。天樂(lè)商置公司將天樂(lè)大廈維修等物業(yè)管理事項(xiàng)分包給吉祥物業(yè)公司后，天樂(lè)商置公司企業(yè)負(fù)責(zé)人秦志榮未實(shí)際履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，天樂(lè)商置公司總經(jīng)理李勇將天樂(lè)大廈有限空間安全管理工作完全依托于吉祥物業(yè)公司等單位，未依法履行其應(yīng)負(fù)的安全生產(chǎn)職責(zé)。違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條、第二十二條的規(guī)定。

　?、谖磳?duì)有限空間進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)。天樂(lè)商置公司未對(duì)天樂(lè)大廈有限空間進(jìn)行辨識(shí)、登記建檔并建立相應(yīng)的管理制度，違反《廣東省安全生產(chǎn)條例》第十條第五項(xiàng)、第十一條第一項(xiàng)的規(guī)定。

　?、畚丛O(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。天樂(lè)商置公司未在天樂(lè)大廈負(fù)一樓的污水泵房設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十二條的規(guī)定。

　?、芪磁鋫溆邢蘅臻g作業(yè)必備防護(hù)用品與應(yīng)急救援工具。依合同約定，勞動(dòng)作業(yè)防護(hù)用品等由天樂(lè)商置公司提供。天樂(lè)商置公司未配備符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的有限空間個(gè)人勞動(dòng)防護(hù)用品，未配備有限空間救援工具，不符合《廣東省有限空間危險(xiǎn)作業(yè)安全管理規(guī)程》3.4.1、3.4.2、《缺氧危險(xiǎn)作業(yè)安全規(guī)程（GB8958-2006）》5.3的規(guī)定。

　?、菸催M(jìn)行安全生產(chǎn)全面檢查。2017年至事故發(fā)生期間，天樂(lè)商置公司未統(tǒng)一協(xié)調(diào)吉祥物業(yè)公司等分包單位組織人員對(duì)天樂(lè)大廈進(jìn)行安全生產(chǎn)全面檢查和隱患排查，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款、《廣東省安全生產(chǎn)條例》第十一條第二項(xiàng)、第十二條第一款第二項(xiàng)的規(guī)定。

　?、薨踩a(chǎn)責(zé)任不清。天樂(lè)商置公司與吉祥物業(yè)公司簽訂的《天樂(lè)大廈人力派遣服務(wù)合同》中未明確各自安全生產(chǎn)職責(zé)，亦未與對(duì)方另外簽訂專門的安全生產(chǎn)管理協(xié)議以約定雙方的安全生產(chǎn)責(zé)任，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十六條第二款的規(guī)定。

　?、呶粗贫☉?yīng)急救援預(yù)案。天樂(lè)商置公司未制定天樂(lè)大廈有限空間應(yīng)急救援預(yù)案，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第七十八條的規(guī)定。

　　2．吉祥物業(yè)公司安全生產(chǎn)組織管理情況

　?。?）公司相關(guān)管理人員情況

　　陶偉平：吉祥物業(yè)公司法定代表人，董事長(zhǎng)，執(zhí)行董事兼總經(jīng)理。

　　徐斌：吉祥物業(yè)公司常務(wù)副總經(jīng)理，分管該公司企劃部、管理部。

　　張磊：吉祥物業(yè)公司副總經(jīng)理，分管該公司各項(xiàng)目部工程部，負(fù)責(zé)各項(xiàng)目部生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)工作。

　　鄧林文：吉祥物業(yè)公司天樂(lè)大廈項(xiàng)目部經(jīng)理，該項(xiàng)目部安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，安全管理人員。

　　黃明：吉祥物業(yè)公司天樂(lè)大廈項(xiàng)目部工程部班長(zhǎng)，負(fù)責(zé)大廈設(shè)備的日常維修工作。

　?。?）存在問(wèn)題

　?、倨髽I(yè)負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人、安全管理人員履職不到位。吉祥物業(yè)公司法定代表人、董事長(zhǎng)、執(zhí)行董事兼總經(jīng)理未實(shí)際履行其安全生產(chǎn)職責(zé)；公司安全生產(chǎn)責(zé)任人不清；對(duì)各項(xiàng)目部工程部負(fù)有實(shí)際安全管理的責(zé)任人履職不到位；該公司天樂(lè)大廈項(xiàng)目部安全生產(chǎn)管理人員未完全按有限空間管理要求對(duì)天樂(lè)大廈的有限空間進(jìn)行管理，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條、《廣東省安全生產(chǎn)條例》第十二條、第十五條第一、二、三項(xiàng)、《廣東省有限空間危險(xiǎn)作業(yè)安全管理規(guī)程》3.1-3.4.5的規(guī)定。

　?、谖丛O(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志。吉祥物業(yè)公司作為天樂(lè)大廈物業(yè)服務(wù)分包方，未履行其法定職責(zé)，即協(xié)助天樂(lè)商置公司在天樂(lè)大廈負(fù)一樓污水泵房設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第三十二條、《物業(yè)管理?xiàng)l例》第四十六條規(guī)定。

　?、畚催M(jìn)行有限空間事故應(yīng)急救援演練。吉祥物業(yè)公司未組織其天樂(lè)大廈項(xiàng)目部作業(yè)人員進(jìn)行有限空間事故應(yīng)急救援演練，違反《廣東省安全生產(chǎn)條例》第十二條第一款第四項(xiàng)的規(guī)定。

　　④未對(duì)作業(yè)人員進(jìn)行有限空間作業(yè)培訓(xùn)。事發(fā)當(dāng)日，黃明組織的作業(yè)人員辛克銀、雷周全等人未受過(guò)有限空間作業(yè)專項(xiàng)培訓(xùn)，不符合《廣東省有限空間危險(xiǎn)作業(yè)安全管理規(guī)程》3.4.1、3.4.2的規(guī)定。

　?、菸粗贫ū敬斡邢蘅臻g作業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案。本次作業(yè)前，吉祥物業(yè)公司天樂(lè)大廈項(xiàng)目部未根據(jù)天樂(lè)大廈負(fù)一樓污水泵房污水池的危險(xiǎn)因素，制定符合實(shí)際的應(yīng)急救援預(yù)案，不符合《廣東省有限空間危險(xiǎn)作業(yè)安全管理規(guī)程》4.1.5的規(guī)定。

　?、尬绰鋵?shí)有限空間作業(yè)審批制度。事發(fā)當(dāng)日，吉祥物業(yè)公司天樂(lè)大廈項(xiàng)目部作業(yè)人員進(jìn)入天樂(lè)大廈負(fù)一樓污水泵房作業(yè)前，未履行有限空間作業(yè)申報(bào)、審批手續(xù)，不符合《廣東省有限空間危險(xiǎn)作業(yè)安全管理規(guī)程》5.1-5.5的規(guī)定。

　?、呶醋裱邢蘅臻g先檢測(cè)后作業(yè)和連續(xù)氣體檢測(cè)的原則。吉祥物業(yè)公司天樂(lè)大廈項(xiàng)目部作業(yè)人員在天樂(lè)大廈負(fù)一樓污水池作業(yè)前未檢測(cè)池內(nèi)有害氣體濃度和氧含量，在下池作業(yè)過(guò)程中，未進(jìn)行連續(xù)氣體檢測(cè)，不符合《廣東省有限空間危險(xiǎn)作業(yè)安全管理規(guī)程》4.2、《城鎮(zhèn)排水管道維護(hù)安全技術(shù)規(guī)程（CJJ6-2009）》5.1.8、5.1.10的規(guī)定。

　?、辔磁宕饔邢蘅臻g作業(yè)防護(hù)器具。辛克銀進(jìn)入天樂(lè)大廈負(fù)一樓的污水池內(nèi)作業(yè)時(shí)，未佩戴空氣呼吸器或軟管面具等隔離式呼吸保護(hù)器具、未系安全帶（繩），不符合《廣東省有限空間危險(xiǎn)作業(yè)安全管理規(guī)程》4.2.7、《城鎮(zhèn)排水管道維護(hù)安全技術(shù)規(guī)程（CJJ 6-2009）》5.1.11-2的規(guī)定。

　?、崦つ渴┚?。事故發(fā)生后，黎前豪、黃明、辛大友在未做好自身防護(hù)，未佩戴必要的呼吸器具、救援器材的情況下，先后盲目施救，不符合《廣東省有限空間危險(xiǎn)作業(yè)安全管理規(guī)程》3.2、《城鎮(zhèn)排水管道維護(hù)安全技術(shù)規(guī)程（CJJ6-2009）》7.0.4的規(guī)定。

　?。ㄈ┱块T安全監(jiān)管單位監(jiān)督管理情況

　　1．東曉街道辦對(duì)天樂(lè)大廈物業(yè)管理有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管不力

　　根據(jù)《羅湖區(qū)東曉街道辦關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)黨政領(lǐng)導(dǎo)干部履行安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)，一崗雙責(zé)”職責(zé)的工作意見(jiàn)》（羅東曉工委〔2015〕15號(hào)）的規(guī)定，街道辦要督促各部門及社區(qū)認(rèn)真履行安全監(jiān)督管理職責(zé)，協(xié)助各級(jí)政府及有關(guān)部門做好安全管理監(jiān)督檢查工作。東曉街道辦對(duì)屬地物業(yè)管理安全生產(chǎn)管理負(fù)有監(jiān)管職責(zé)。事故發(fā)生地天樂(lè)大廈負(fù)一樓污水池屬有限空間。東曉街道辦雖然多次開展涉及有限空間安全作業(yè)的整治活動(dòng)，但沒(méi)有對(duì)物業(yè)管理有限空間作業(yè)進(jìn)行安全檢查，對(duì)天樂(lè)大廈物業(yè)管理有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管不力，未能發(fā)現(xiàn)天樂(lè)大廈負(fù)一樓污水池有限空間作業(yè)安全隱患。

　?。?）東曉街道辦平安建設(shè)部作為轄區(qū)物業(yè)管理安全生產(chǎn)工作的具體監(jiān)管部門，沒(méi)有按照街道辦的工作部署對(duì)轄區(qū)物業(yè)管理有限空間作業(yè)進(jìn)行監(jiān)督管理。2017年以來(lái)，東曉街道辦根據(jù)區(qū)里的部署先后開展了有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治、安全生產(chǎn)十大專項(xiàng)整治行動(dòng)、2017年特別防護(hù)期安全生產(chǎn)大檢查等安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查工作，都部署了對(duì)有限空間作業(yè)安全進(jìn)行監(jiān)督檢查，平安建設(shè)部卻沒(méi)有按要求對(duì)轄區(qū)物業(yè)管理有限空間作業(yè)情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。2018年4月18日，在和羅湖區(qū)住建局物業(yè)監(jiān)管科一起對(duì)天樂(lè)大廈物業(yè)管理進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查中，也沒(méi)有對(duì)天樂(lè)大廈物業(yè)管理的有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)進(jìn)行檢查，未能發(fā)現(xiàn)天樂(lè)大廈物業(yè)管理沒(méi)有制定有限空間安全作業(yè)規(guī)章制度、操作規(guī)程和配備有限空間勞動(dòng)防護(hù)用品及搶救器具，未檢查出天樂(lè)大廈負(fù)一樓污水池有限空間作業(yè)安全隱患。

　?。?）蘭花社區(qū)工作站未認(rèn)真履行安全監(jiān)督管理職責(zé)，對(duì)街道辦布置的有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作沒(méi)有落實(shí)到位，未按要求摸清轄區(qū)內(nèi)有限空間作業(yè)場(chǎng)所的底數(shù)，未要求天樂(lè)大廈物業(yè)管理企業(yè)開展自查自糾，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)天樂(lè)大廈負(fù)一層污水池屬有限空間，對(duì)該有限空間作業(yè)存在的安全隱患長(zhǎng)期失察，對(duì)天樂(lè)大廈物業(yè)管理的有限空間作業(yè)安全缺乏實(shí)質(zhì)有效的監(jiān)管。

　　2．羅湖區(qū)住建局對(duì)開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治不力，沒(méi)有對(duì)物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)督檢查

　　根據(jù)《中共深圳羅湖區(qū)委辦公室深圳市羅湖區(qū)人民政府辦公室關(guān)于完善安全生產(chǎn)“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)”失職追責(zé)責(zé)任體系的通知》（羅辦發(fā)〔2016〕4號(hào)）的附件羅湖區(qū)黨政部門安全生產(chǎn)工作職責(zé)分工表，羅湖區(qū)住建局負(fù)責(zé)全區(qū)物業(yè)管理活動(dòng)的監(jiān)督管理工作，督促物業(yè)公司做好物業(yè)管理區(qū)域的安全防范工作，并承擔(dān)相應(yīng)的監(jiān)管責(zé)任?！读_湖區(qū)2017年深入開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作方案》（羅安辦〔2017〕58 號(hào)）、《羅湖區(qū)安全生產(chǎn)十大專項(xiàng)整治行動(dòng)工作方案》（羅安辦〔2017〕65 號(hào)）以及《羅湖區(qū)2017年特別防護(hù)期安全生產(chǎn)大檢查工作方案》（羅安辦〔2017〕67號(hào)），都部署了開展有限空間作業(yè)專項(xiàng)整治工作，明確羅湖區(qū)住建局要依照職責(zé)，在行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)加強(qiáng)有限空間作業(yè)場(chǎng)所的監(jiān)督檢查工作。羅湖區(qū)住建局未正確履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，對(duì)羅湖區(qū)2017年深入開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作未部署落實(shí)，對(duì)物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)沒(méi)有進(jìn)行監(jiān)督檢查，未能發(fā)現(xiàn)天樂(lè)大廈負(fù)一樓污水池有限空間作業(yè)存在的重大安全隱患。

　?。?）未開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作。2017年3月，羅湖區(qū)按照市安委辦關(guān)于印發(fā)《深圳市2017年深入開展有限空間作業(yè)場(chǎng)所安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治工作方案》的通知（深安辦〔2017〕78號(hào)）要求，于同年3月至11月開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作。3月27日，羅湖區(qū)住建局辦公室收到《羅湖區(qū)2017年深入開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作方案》（羅安辦〔2017〕58號(hào)）后，負(fù)責(zé)OA辦文的辦公室副主任顏永勝?zèng)]有親自辦理，而是由臨聘人員擬好“建議燃?xì)獯箨?duì)、監(jiān)管中心研處，辦公室配合，按時(shí)反饋。呈井福、朝暉同志閱（同步發(fā)）”的錯(cuò)誤辦文意見(jiàn)后，直接以辦公室主任白慈賢的名義通過(guò)OA系統(tǒng)發(fā)出，既沒(méi)有發(fā)給分管辦公室的局領(lǐng)導(dǎo)溫海波，也沒(méi)轉(zhuǎn)給該局物業(yè)監(jiān)管科等相關(guān)業(yè)務(wù)科室。當(dāng)時(shí)分管全局安全生產(chǎn)的副局長(zhǎng)馬井福也只是在OA上簽批了“同意擬辦意見(jiàn)”，沒(méi)有在全局布置此項(xiàng)工作。4月13日，該局辦公室臨聘人員將此件作辦結(jié)處理。羅湖區(qū)住建局沒(méi)有按《羅湖區(qū)2017年深入開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作方案》的要求，在全局部署和開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作，導(dǎo)致該局物業(yè)監(jiān)管科也沒(méi)有在物業(yè)行業(yè)開展此項(xiàng)工作。

　?。?）羅湖區(qū)住建局物業(yè)監(jiān)管科依據(jù)《中共深圳市羅湖區(qū)委辦公室深圳市羅湖區(qū)人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)〈深圳市羅湖區(qū)黨政工作部門主要職責(zé)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)和人員編制規(guī)定〉的通知》（羅辦〔2011〕9號(hào)），應(yīng)承擔(dān)轄區(qū)物業(yè)管理的指導(dǎo)和監(jiān)督管理工作，但未對(duì)物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)督檢查，未能發(fā)現(xiàn)天樂(lè)大廈負(fù)一樓污水池泵房有限空間存在的重大安全隱患。雖然羅湖區(qū)住建局沒(méi)有按《羅湖區(qū)2017年深入開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作方案》在全局部署和開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治工作，但此后該局按區(qū)里布置開展的安全生產(chǎn)十大專項(xiàng)整治行動(dòng)、2017 年特別防護(hù)期安全生產(chǎn)大檢查等安全生產(chǎn)專項(xiàng)檢查工作，都部署了要對(duì)有限空間作業(yè)安全進(jìn)行監(jiān)督檢查。事故發(fā)生前，該科卻一直未按兩個(gè)專項(xiàng)工作要求將物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)納入日常監(jiān)管工作，未進(jìn)行過(guò)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)檢查。2018年4月18日，科長(zhǎng)馮桂濱帶隊(duì)對(duì)天樂(lè)大廈物業(yè)安全生產(chǎn)按照《深圳市羅湖區(qū)住房和建設(shè)局物業(yè)管理暨安全生產(chǎn)考核記錄表》進(jìn)行的檢查中，未按表上規(guī)定檢查天樂(lè)大廈化糞池等公共區(qū)域的警示標(biāo)識(shí)，也沒(méi)有對(duì)天樂(lè)大廈物業(yè)管理的有限空間作業(yè)安全進(jìn)行檢查，未能發(fā)現(xiàn)天樂(lè)大廈負(fù)一樓污水池有限空間安全隱患。

　　3．羅湖區(qū)環(huán)水局對(duì)天樂(lè)大廈負(fù)一樓污水池泵房排水設(shè)施維護(hù)單位安全生產(chǎn)缺乏有效監(jiān)管

　　經(jīng)深圳市水務(wù)局認(rèn)定，天樂(lè)大廈負(fù)一樓污水池泵房屬于自建排水設(shè)施，對(duì)其進(jìn)行維護(hù)屬于有限空間作業(yè)。根據(jù)《深圳市排水條例》第四十一條：“主管部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)行業(yè)管理，監(jiān)督、指導(dǎo)排水設(shè)施運(yùn)營(yíng)單位和自建排水設(shè)施維護(hù)單位建立、健全排水設(shè)施運(yùn)行、維護(hù)管理制度，檢查制度執(zhí)行情況，受理公眾投訴，公布檢查和投訴處理情況。”羅湖區(qū)環(huán)水局作為行業(yè)主管部門，對(duì)自建排水設(shè)施維護(hù)單位的安全生產(chǎn)負(fù)有監(jiān)管職責(zé)。根據(jù)《深圳市羅湖區(qū)機(jī)構(gòu)編制委員會(huì)關(guān)于成立區(qū)治水提質(zhì)辦公室的通知》（羅編〔2017〕13號(hào)）的職責(zé)規(guī)定，羅湖區(qū)環(huán)水局下屬事業(yè)單位治水提質(zhì)辦負(fù)責(zé)區(qū)內(nèi)排水管網(wǎng)建設(shè)及運(yùn)營(yíng)的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、監(jiān)管?！渡钲谑辛_湖區(qū)環(huán)境保護(hù)和水務(wù)局特別防護(hù)期及安全生產(chǎn)十大專項(xiàng)整治行動(dòng)工作方案》部署了開展有限空間作業(yè)專項(xiàng)整治工作，明確羅湖區(qū)環(huán)水局要依照職責(zé)及深圳市水務(wù)局開展專項(xiàng)安全工作要求，在行業(yè)領(lǐng)域內(nèi)開展有限空間作業(yè)安全檢查工作?！渡钲谑兴畡?wù)局關(guān)于印發(fā)深圳市水務(wù)行業(yè)2017年有限空間作業(yè)場(chǎng)所安全生產(chǎn)專項(xiàng)整治工作方案的通知》（深水建〔2017〕201號(hào)），明確了水務(wù)行業(yè)有限空間作業(yè)場(chǎng)所包括污水設(shè)施中的豎井、人孔、泵站、及處理設(shè)施，各區(qū)環(huán)水局要建立有限空間管理臺(tái)賬，規(guī)范有限空間作業(yè)行為，普及有限空間作業(yè)安全知識(shí)，推動(dòng)有限空間安全管理水平和從業(yè)人員安全素質(zhì)的明顯提高，做到有限空間作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)識(shí)、作業(yè)審批、作業(yè)人員培訓(xùn)、警示標(biāo)識(shí)設(shè)置、通風(fēng)檢測(cè)防護(hù)和應(yīng)急措施“六到位”有效防范有限空間作業(yè)事故的發(fā)生。但羅湖區(qū)環(huán)水局未正確履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，未按照《深圳市排水條例》第四十一條的規(guī)定將轄區(qū)內(nèi)自建排水設(shè)施維護(hù)單位安全生產(chǎn)納入日常監(jiān)管范疇，對(duì)負(fù)責(zé)天樂(lè)大廈負(fù)一樓污水池排水設(shè)施進(jìn)行維護(hù)的吉祥物業(yè)天樂(lè)大廈項(xiàng)目部未履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，從未對(duì)該項(xiàng)目部有限空間作業(yè)場(chǎng)所進(jìn)行過(guò)監(jiān)督檢查，未發(fā)現(xiàn)天樂(lè)大廈負(fù)一樓污水池排水設(shè)施維護(hù)有限空間作業(yè)的重大安全隱患。

　　在事故調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，羅湖區(qū)環(huán)水局環(huán)境監(jiān)察大隊(duì)負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)環(huán)境、水政違法執(zhí)法工作，但對(duì)布吉海鮮批發(fā)市場(chǎng)等轄區(qū)農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)及餐飲行業(yè)長(zhǎng)期無(wú)證排污的問(wèn)題沒(méi)有進(jìn)行查處。

　　四、事故原因和性質(zhì)

　　事故調(diào)查組根據(jù)工作需要，分別進(jìn)行了4項(xiàng)技術(shù)鑒定，分別為：1．《天樂(lè)大廈污水池有害氣體檢測(cè)報(bào)告》（檢測(cè)任務(wù)編號(hào)：JC20180517）；2．《法醫(yī)病理司法鑒定意見(jiàn)書》（康怡司鑒中心〔2018〕病鑒意字第81號(hào)、第82號(hào)、第83號(hào)）；3．《廣東省深圳市公安司法鑒定中心檢驗(yàn)報(bào)告》（深公（司）鑒（毒）字〔2018〕05172號(hào)）；4．《司法鑒定科學(xué)研究院司法鑒定意見(jiàn)書》（司鑒院〔2018〕毒鑒字第4339號(hào)）。事故的直接原因和間接原因如下：

　?。ㄒ唬┲苯釉?/p>

　　1．污水池內(nèi)硫化氫濃度過(guò)高

　　事故發(fā)生地的污水池為有限空間。該污水池自2016年以來(lái)未進(jìn)行過(guò)清理。2018年4月中旬開始，由于該污水池內(nèi)污水泵出現(xiàn)故障，污水長(zhǎng)時(shí)間無(wú)法正常排放，導(dǎo)致該污水池內(nèi)大量的有毒有害氣體產(chǎn)生和積聚。事發(fā)當(dāng)天的抽水及進(jìn)入污水池內(nèi)作業(yè)，因人為攪動(dòng)和污水持續(xù)流入，導(dǎo)致大量硫化氫釋放到污水池內(nèi)空間，由于污水泵房及污水池未設(shè)置機(jī)械通風(fēng)設(shè)施設(shè)備；上述污水池內(nèi)積聚的硫化氫濃度過(guò)高，對(duì)下池作業(yè)人員造成威脅。

　　2．違規(guī)進(jìn)入污水池作業(yè)

　　本次作業(yè)前黃明未履行作業(yè)審批手續(xù)；作業(yè)過(guò)程中未履行通風(fēng)、有毒有害氣體檢測(cè)等工作程序；作業(yè)人員下池時(shí)未按規(guī)定配備懸掛雙背帶式安全帶、空氣呼吸器或軟管面具等勞動(dòng)防護(hù)用品，冒險(xiǎn)下井作業(yè)，導(dǎo)致作業(yè)人員硫化氫中毒昏迷的事故發(fā)生。

　　3．盲目施救

　　辛克銀在污水池內(nèi)硫化氫中毒昏迷后，黎前豪、黃明和辛大友救人心切，在現(xiàn)場(chǎng)救援環(huán)境不明的情況下，未采取正確救援措施、現(xiàn)場(chǎng)未準(zhǔn)備相應(yīng)的救援器材和裝備，冒險(xiǎn)進(jìn)入污水池內(nèi)救人，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

　?。ǘ╅g接原因

　　1．天樂(lè)商置公司安全管理體系不健全、安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位

　　天樂(lè)商置公司未健全公司安全生產(chǎn)責(zé)任制，未建立有限空間相應(yīng)的制度，未與物業(yè)服務(wù)分包單位吉祥物業(yè)公司簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任協(xié)議；未對(duì)天樂(lè)大廈內(nèi)有限空間進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未統(tǒng)一協(xié)調(diào)吉祥物業(yè)公司等單位開展天樂(lè)大廈隱患排查工作，未制定大廈應(yīng)急救援預(yù)案，對(duì)物業(yè)服務(wù)分包單位吉祥物業(yè)公司天樂(lè)大廈項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作檢查、監(jiān)督不到位；未對(duì)海鮮批發(fā)市場(chǎng)排水設(shè)施按設(shè)計(jì)要求設(shè)置格柵，導(dǎo)致固體垃圾等漂浮物進(jìn)入污水池，增加了該污水池的危險(xiǎn)度。

　　2．吉祥物業(yè)公司安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位

　　吉祥物業(yè)公司員工總數(shù)約千人，該公司既未按規(guī)定設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，亦未按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員，導(dǎo)致公司安全生產(chǎn)工作缺乏統(tǒng)籌和協(xié)調(diào)，各部門各行其是。該公司有限空間管理制度與作業(yè)規(guī)程不具有針對(duì)性，且未有效運(yùn)行，有關(guān)有限空間方面的安全生產(chǎn)工作開展的深度、廣度、力度不夠，集中體現(xiàn)：

　?。?）有限空間教育培訓(xùn)不到位。吉祥物業(yè)公司天樂(lè)大廈項(xiàng)目部有限空間培訓(xùn)材料不具有針對(duì)性，未對(duì)該項(xiàng)目部工程部人員進(jìn)行有限空間專項(xiàng)培訓(xùn)，未對(duì)該工程部作業(yè)人員進(jìn)行有限空間作業(yè)考核，難以確定其是否具備有限空間作業(yè)知識(shí)與能力，導(dǎo)致員工的有限空間作業(yè)安全意識(shí)淡薄，對(duì)作業(yè)程序不清楚,缺乏監(jiān)護(hù)救援的知識(shí)和能力。

　?。?）有限空間作業(yè)監(jiān)管制度未有效運(yùn)行。吉祥物業(yè)公司天樂(lè)大廈項(xiàng)目部有限空間作業(yè)監(jiān)管制度不符合該項(xiàng)目部的實(shí)際，未確定有限空間作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的作業(yè)負(fù)責(zé)人、作業(yè)監(jiān)護(hù)人員與作業(yè)人員。日常作業(yè)中有限空間作業(yè)制度未實(shí)際運(yùn)行，有限空間相關(guān)管理制度和操作規(guī)程形同虛設(shè)。

　?。?）未開展有限空間救援演練。至事故發(fā)生，吉祥物業(yè)公司天樂(lè)大廈項(xiàng)目部未組織該項(xiàng)目部人員進(jìn)行有限空間應(yīng)急救援演練，致使事故發(fā)生時(shí)，救援人員因缺乏有限空間救援常識(shí)與救援經(jīng)驗(yàn)，倉(cāng)促行動(dòng)，成為本次事故擴(kuò)大的重要原因之一。

　?。?）未制定符合實(shí)際的應(yīng)急救援預(yù)案。本次事故作業(yè)前，吉祥物業(yè)公司天樂(lè)大廈項(xiàng)目部未制定符合實(shí)際的應(yīng)急救援預(yù)案，在事故發(fā)生后，因無(wú)當(dāng)次應(yīng)急救援方案作為依據(jù)，救援人員各行其是，盲目施救，導(dǎo)致事故擴(kuò)大。

　?。?）未建立有效的有限空間作業(yè)聯(lián)動(dòng)指導(dǎo)、監(jiān)督和監(jiān)控機(jī)制。事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)因無(wú)天樂(lè)商置公司與其項(xiàng)目部的作業(yè)指導(dǎo)、監(jiān)督和監(jiān)控，導(dǎo)致未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除作業(yè)人員違規(guī)冒險(xiǎn)進(jìn)入污水池內(nèi)作業(yè)、污水池內(nèi)作業(yè)環(huán)境通風(fēng)不良、缺少個(gè)人防護(hù)用品用具和污水池未設(shè)置安全警示標(biāo)志等安全隱患。

　?。?）污水池內(nèi)相關(guān)設(shè)施設(shè)備日常維護(hù)保養(yǎng)不到位。吉祥物業(yè)公司天樂(lè)項(xiàng)目部因未定期對(duì)手動(dòng)葫蘆、污水泵、槽鋼滑軌、防護(hù)欄桿等設(shè)施設(shè)備進(jìn)行日常維護(hù)保養(yǎng)，導(dǎo)致手動(dòng)葫蘆鏈條斷裂、污水泵損壞，迫使該項(xiàng)目部維修人員在經(jīng)驗(yàn)不足的情況下冒險(xiǎn)進(jìn)入有限空間深處作業(yè)。

　　3．政府相關(guān)單位安全生產(chǎn)監(jiān)管不力

　?。?）羅湖區(qū)東曉街道辦事處對(duì)天樂(lè)大廈物業(yè)管理在有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)方面監(jiān)管不力。

　?。?）羅湖區(qū)住房和建設(shè)局對(duì)開展有限空間作業(yè)安全專項(xiàng)整治不力，沒(méi)有對(duì)物業(yè)管理行業(yè)有限空間作業(yè)安全生產(chǎn)進(jìn)行監(jiān)督檢查。

　?。?）羅湖區(qū)環(huán)保和水務(wù)局對(duì)天樂(lè)大廈負(fù)一樓污水池排水設(shè)施維護(hù)單位安全生產(chǎn)缺乏有效監(jiān)管。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，深圳市羅湖區(qū)東曉街道天樂(lè)大廈“5·13”較大中毒和窒息事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

　　根據(jù)事故原因調(diào)查和事故責(zé)任認(rèn)定，依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)和黨紀(jì)政紀(jì)規(guī)定，對(duì)事故有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人員提出處理意見(jiàn)：

　　事故調(diào)查組建議以涉嫌重大責(zé)任事故罪刑事立案追究6人；對(duì)2家企業(yè)予以行政處罰處理；對(duì)1名企業(yè)人員責(zé)成相關(guān)單位予以企業(yè)內(nèi)部處理。

　　對(duì)9名政府監(jiān)管單位人員予以政務(wù)處分處理；對(duì)5名政府監(jiān)管單位人員予以問(wèn)責(zé)處理；對(duì)11名政府公職人員責(zé)成相關(guān)單位予以處理；對(duì)3家政府監(jiān)管單位予以問(wèn)責(zé)處理。

　?。ㄒ唬┙ㄗh給予追究刑事責(zé)任的人員（6人）

　　1．秦志榮，天樂(lè)商置公司董事長(zhǎng)，法定代表人，公司主要負(fù)責(zé)人，其未健全公司安全生產(chǎn)責(zé)任制；未建立有限空間相應(yīng)的制度；未與物業(yè)服務(wù)分包單位吉祥物業(yè)公司簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任協(xié)議；其未組織、協(xié)調(diào)吉祥物業(yè)公司對(duì)其進(jìn)行安全生產(chǎn)全面檢查；未及時(shí)研究分析其公司的安全生產(chǎn)存在問(wèn)題，并督促事故防范、隱患排查和整改措施的落實(shí)，安全生產(chǎn)履職不到位，在本次事故中負(fù)重要責(zé)任。

　　鑒于其行為涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由市公安局依法刑事立案追究。

　　2．李勇，天樂(lè)商置公司總經(jīng)理，天樂(lè)大廈安全生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人兼安全管理人員，其未指導(dǎo)制定其公司有限空間相關(guān)管理制度；未組織、協(xié)調(diào)吉祥物業(yè)公司對(duì)天樂(lè)大廈進(jìn)行安全生產(chǎn)全面檢查；未對(duì)天樂(lè)大廈中有限空間進(jìn)行辨識(shí)；未為其公司配備有限空間作業(yè)必備防護(hù)用品與救援工具；未在天樂(lè)大廈負(fù)一層的污水泵房設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志，對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任。

　　鑒于其行為涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由市公安局依法刑事立案追究。

　　3．陶偉平，吉祥物業(yè)公司法定代表人、董事長(zhǎng)、執(zhí)行董事兼總經(jīng)理，其未實(shí)際履行其安全生產(chǎn)職責(zé)，對(duì)公司天樂(lè)商置大廈項(xiàng)目部安全管理不到位；2017年10月至事故發(fā)生，吉祥物業(yè)公司未組織人員對(duì)其公司天樂(lè)大廈項(xiàng)目部進(jìn)行安全生產(chǎn)全面檢查；未及時(shí)研究分析該項(xiàng)目部安全生產(chǎn)存在問(wèn)題，并督促事故防范、隱患排查和整改措施的落實(shí)；對(duì)吉祥物業(yè)公司天樂(lè)大廈項(xiàng)目部監(jiān)督、檢查不力，對(duì)本次事故負(fù)重要責(zé)任。

　　鑒于其行為涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由市公安局依法刑事立案追究。

　　4．張磊，吉祥物業(yè)公司副總經(jīng)理，分管該公司各項(xiàng)目部工程部，負(fù)責(zé)該公司各項(xiàng)目部生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)工作。其未按職責(zé)要求對(duì)該公司天樂(lè)大廈項(xiàng)目部的有限空間進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別；未針對(duì)該項(xiàng)目部有限空間特點(diǎn)制定符合實(shí)際的應(yīng)急救援預(yù)案；未督促、檢查該項(xiàng)目部有限空間的教育培訓(xùn)是否到位、是否定期進(jìn)行應(yīng)急救援演練；該項(xiàng)目部是否配備有限空間作業(yè)防護(hù)用品；有限空間審批制度是否落實(shí)到位，對(duì)該項(xiàng)目部安全生產(chǎn)工作督促、檢查不力，對(duì)本次事故負(fù)有主要責(zé)任。

　　鑒于其行為涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由市公安局依法刑事立案追究。

　　5．鄧林文，吉祥物業(yè)公司天樂(lè)大廈項(xiàng)目部負(fù)責(zé)人兼安全管理人員。其未組織吉祥物業(yè)天樂(lè)大廈項(xiàng)目部工作人員進(jìn)行有限空間應(yīng)急救援演練；未在天樂(lè)大廈負(fù)一樓的污水泵房設(shè)置明顯的安全警示標(biāo)志；未對(duì)有限空間作業(yè)人員進(jìn)行培訓(xùn)；未制定本次有限空間作業(yè)應(yīng)急救援預(yù)案；對(duì)有限空間安全生產(chǎn)工作管理、督促、檢查不力，對(duì)本次事故負(fù)主要責(zé)任。

　　鑒于其行為涉嫌重大責(zé)任事故罪，建議由市公安局依法刑事立案追究。

　　6．黃明，吉祥物業(yè)公司天樂(lè)大廈項(xiàng)目部工程部班長(zhǎng)，其在本次事故作業(yè)前未執(zhí)行有限空間作業(yè)審批制度；作業(yè)中未遵循先檢測(cè)后作業(yè)的原則，讓未受過(guò)有限空間作業(yè)專項(xiàng)培訓(xùn)的杰盛宇清潔公司清潔工辛克銀，在未佩戴有限空間作業(yè)防護(hù)器具的情況下下池作業(yè)；事故發(fā)生后，盲目施救，對(duì)本次事故負(fù)有直接責(zé)任。

　　其行為涉嫌重大責(zé)任事故罪。鑒于其已在事故中死亡，建議司法機(jī)關(guān)免予追究其刑事責(zé)任。

　?。ǘ┙ㄗh給予行政處罰的單位（2個(gè)）