深圳市寶安區(qū)沙井街道馬安山社區(qū)二區(qū)14—15號(hào)出租屋“8·29”火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告
2016年8月29日2時(shí)15分許,寶安區(qū)沙井街道馬安山社區(qū)二區(qū)14—15號(hào)出租屋發(fā)生一起火災(zāi)事故,造成7人死亡,47人受傷。
事故發(fā)生后,省委、省政府和市委、市政府高度重視,時(shí)任省委常委、常務(wù)副省長徐少華同志,副省長袁寶成同志,時(shí)任省委副書記、市委書記馬興瑞同志、市長許勤同志,市委常委、常務(wù)副市長張虎同志、市委常委、宣傳部長李小甘同志、副市長吳以環(huán)、劉慶生同志先后作出重要批示,要求組織各方面力量,全力搶救受傷群眾,查清事故原因,追查事故責(zé)任人,做好善后處置工作,及時(shí)發(fā)布正確信息。馬興瑞、許勤、張虎、劉慶生等領(lǐng)導(dǎo)還先后赴現(xiàn)場(chǎng)指揮應(yīng)急救援工作并到醫(yī)院看望傷員。
根據(jù)《安全生產(chǎn)法》和《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號(hào))的有關(guān)規(guī)定,經(jīng)市政府批準(zhǔn),我市成立了由市監(jiān)察局、公安局、安委辦、市場(chǎng)監(jiān)管委、法制辦、公安消防監(jiān)管局、總工會(huì)有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的事故調(diào)查組開展事故調(diào)查工作。同時(shí),邀請(qǐng)市檢察院派員參加。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,通過現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、調(diào)查取證、檢測(cè)鑒定和專家論證等,查明了事故發(fā)生的原因、經(jīng)過、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議。同時(shí),針對(duì)事故原因及暴露出的問題,提出了事故防范措施建議。
調(diào)查認(rèn)定,寶安區(qū)沙井街道馬安山社區(qū)出租屋“8·29”火災(zāi)事故是一起非生產(chǎn)經(jīng)營性的較大火災(zāi)責(zé)任事故。
一、事故基本情況
?。ㄒ唬┦掳l(fā)建筑土地轉(zhuǎn)讓情況。
事發(fā)建筑為寶安區(qū)沙井街道馬安山二區(qū)14、15號(hào)出租屋(以下簡稱涉事出租屋),涉事出租屋地塊原為宗地號(hào)A311—0682和A311—0439的兩塊村民私人住宅用地。宗地號(hào)A311—0682地塊原附著1棟1層房屋屬馬安山村原村民潘彩芳所有,房產(chǎn)證宗地面積234.38平方米;宗地號(hào)A311—0439原附著1棟2層房屋屬馬安山村原村民陳漢基所有,房產(chǎn)證宗地面積119.99平方米。
2011年5月,潘彩芳、陳漢基通過中間人潘燦權(quán),將兩地塊及附屬房屋以210萬元的價(jià)格轉(zhuǎn)讓給梁振西,中間人潘燦權(quán)收取人民幣10萬元酬勞。土地轉(zhuǎn)讓簽署了兩份協(xié)議,其中,轉(zhuǎn)讓宗地號(hào)A311—0682地塊及原附著房屋的協(xié)議,甲方為陳漢明(潘彩芳的丈夫、陳漢基的哥哥)、潘彩芳,乙方為曾秀貞(梁振西的妻子)、梁家華(梁振西的次子);轉(zhuǎn)讓宗地號(hào)A311—0439地塊及原附著房屋的協(xié)議,甲方為陳漢基及妻子潘玉荷,乙方為梁振西、梁家城(梁振西的長子)。
(二)事發(fā)建筑建設(shè)情況。
2011年6月,梁振西在未辦理任何施工許可手續(xù)的情況下,動(dòng)工拆除原有建筑進(jìn)行新建。該建筑于2012年10月份封頂,2013年6月建成開始出租入住。
?。ㄈ┦掳l(fā)建筑及設(shè)施設(shè)備情況。
1.建筑情況。涉事出租屋現(xiàn)狀基底面積為433.53平方米,共12層(含1層夾層),總建筑面積5811.43平方米,整個(gè)建筑共設(shè)有280間出租房,登記備案住戶548人,事發(fā)當(dāng)晚實(shí)際住戶272戶,共475人。起火樓層在該建筑一樓,共設(shè)有8個(gè)房間,一樓夾層另有8個(gè)房間,5名死者均在一樓夾層的東北角房間內(nèi)。
2.電動(dòng)摩托車停放情況。事發(fā)建筑一層外廳共停放39臺(tái)電動(dòng)摩托車,一層外廳為建筑樓梯直通室外的空間;一層內(nèi)廳停放74臺(tái)電動(dòng)摩托車和3臺(tái)三輪電動(dòng)摩托車;夾層停放91臺(tái)自行車,1臺(tái)三輪車,1臺(tái)電動(dòng)摩托車;出租屋房間內(nèi)停放4臺(tái)電動(dòng)摩托車。
3.消防設(shè)計(jì)情況。涉事出租屋為高層住宅,其消防設(shè)計(jì)不符合消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn),存在重大缺陷:1.建筑僅設(shè)置一部安全疏散樓梯,無法滿足疏散要求;2.建筑未按照要求設(shè)置封閉樓梯間;3.室內(nèi)消火栓僅連接建筑屋頂水箱,室內(nèi)消火栓供水量無法滿足滅火需要;4.一樓夾層、疏散樓梯與電動(dòng)自行車停放點(diǎn)未作有效防火分隔;5.建筑每層裝有兩個(gè)室內(nèi)消火栓,消防管網(wǎng)為PVC管;每層裝有5個(gè)應(yīng)急燈、10個(gè)滅火器。經(jīng)查,滅火器從未進(jìn)行過維護(hù)和更換,火災(zāi)發(fā)生時(shí),滅火器失效不能使用。
4.電梯安裝、維護(hù)保養(yǎng)情況。涉事出租屋設(shè)有兩臺(tái)電梯,兩臺(tái)電梯均由深圳市新日電梯有限公司制造并實(shí)施安裝,電梯型號(hào)為TKJ800/1.5-JXPV,出廠編號(hào)分別是XR13056和XR13057,生產(chǎn)日期均是2013年2月28日。
廣東聯(lián)合富士電梯有限公司與使用單位簽訂有電梯維保合同。2013年3月28日,深圳市新日電梯有限公司辦理了上述電梯的安裝告知,并于2013年7月4日被深圳市特種設(shè)備安全檢驗(yàn)研究院檢驗(yàn)合格。兩臺(tái)電梯均登記在曾秀貞名下。最近一次檢驗(yàn)日期是2016年7月25日,下次檢驗(yàn)日期是2016年7月31日,事發(fā)前在檢驗(yàn)有效期內(nèi)。
5.電氣線路情況。電源線路從事發(fā)建筑南側(cè)接入,在一層監(jiān)控室門外設(shè)置配電箱,分4路配電:一路分配至一層監(jiān)控室,一路分配至電梯,兩路分別分配至3層的A棟配電箱和B棟配電箱。按照國家標(biāo)準(zhǔn)30W/m2,該建筑實(shí)際負(fù)荷電流約為182A,該建筑進(jìn)戶線型號(hào)為BVV-50mm2,允許額定電流為190A,該建筑進(jìn)戶線、出戶線符合規(guī)范。
6.視頻設(shè)備及門禁系統(tǒng)情況。涉事出租屋室內(nèi)安裝了5個(gè)監(jiān)控?cái)z像頭,一臺(tái)監(jiān)控主機(jī)和兩個(gè)顯示屏在一層值班室。涉事出租屋一層出口處安裝有門禁系統(tǒng),通電時(shí)可用門卡打開,斷電時(shí)用鑰匙打開。
7.電動(dòng)摩托車充電設(shè)備情況。涉事出租屋一樓大廳設(shè)計(jì)之初和實(shí)際運(yùn)用用于停放電動(dòng)摩托車,2016年4月,四手房東鐘同祥購買兩臺(tái)投幣式電動(dòng)摩托車充電設(shè)備約1000元。每臺(tái)充電設(shè)備可為10輛電動(dòng)摩托車進(jìn)行充電,每月營利約400元,至事故發(fā)生時(shí)營利約1800元。
二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況
?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過。
2016年2月28日22時(shí)20分許,28日入住涉事出租屋A1110房的新住戶楊正成回來,將電動(dòng)摩托車停放在一層北面中庭車庫由東向西第一排,由南向北第四個(gè)車位處,在鐘同祥的指引下,投了三個(gè)壹元硬幣后,使用車輛配置的充電器在9號(hào)充電插口對(duì)其電動(dòng)摩托車進(jìn)行充電,然后進(jìn)入A1110房休息。
29日2時(shí)10許,在涉事出租屋一層?xùn)|北角A1008房打麻將的何春梅發(fā)現(xiàn)她家后門一層車庫里面有紅光,出去查看后發(fā)現(xiàn)車庫充電處著火,隨即找房東并通知丈夫賈吉飛抱小孩出來避險(xiǎn)。一同打麻將的杜正洪、張良全、宋戰(zhàn)勇跑向A棟(建筑內(nèi)東側(cè))的電梯拿滅火器進(jìn)行滅火(火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)前廳共有7個(gè)滅火器,據(jù)張良全筆錄反映,事發(fā)時(shí)共找到5個(gè)滅火器,只有1個(gè)滅火器可以使用),但由于火勢(shì)越來越大,他們就從何春梅家后門退出,杜正洪同時(shí)用手機(jī)打電話報(bào)警。公安消防部門接報(bào)后,立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)開展滅火及救援工作。
(二)救援及現(xiàn)場(chǎng)處置情況。
事故發(fā)生后,馬興瑞、徐少華、袁寶成、許勤、張虎、李小甘、吳以環(huán)、劉慶生等省、市領(lǐng)導(dǎo)迅速作出批示,要求做好應(yīng)急救援和善后處置工作。馬興瑞、許勤、張虎、劉慶生等領(lǐng)導(dǎo)同志還先后到醫(yī)院看望傷員。8月29日早上6時(shí)左右,張虎、劉慶生同志先后赴現(xiàn)場(chǎng),并在現(xiàn)場(chǎng)臨時(shí)指揮部與市安監(jiān)局、公安局、消防局等有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及寶安區(qū)委、區(qū)政府主要領(lǐng)導(dǎo)召開會(huì)議,對(duì)醫(yī)療救治、善后處置、事故調(diào)查及隱患排查作出部署。
下午,馬興瑞、許勤同志從外地趕赴火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)了解火災(zāi)處置救援及事故調(diào)查情況,并看望慰問了受傷人員。在火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng),馬興瑞同志強(qiáng)調(diào),違法建筑是城市發(fā)展的最大“毒瘤”,各級(jí)各部門一定要統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、下定決心、花大力氣,堅(jiān)決遏制違法建筑,徹底消除安全隱患,絕不允許違法建筑這個(gè)“毒瘤”越長越大。要立即著手對(duì)全市城中村出租屋逐棟逐戶加強(qiáng)宣傳,確保業(yè)主、住戶以及電動(dòng)自行車用戶等群體充分了解電動(dòng)自動(dòng)車存在的安全隱患;加強(qiáng)對(duì)電動(dòng)自動(dòng)車有關(guān)充電設(shè)備安全性研究,堅(jiān)決消除風(fēng)險(xiǎn)源;舉一反三,全面排查消防安全隱患,嚴(yán)防火災(zāi)事故再次發(fā)生。
寶安區(qū)總值班室接公安分局報(bào)告火災(zāi)信息后,立即將情況通報(bào)沙井街道、公安消防大隊(duì)、安監(jiān)局、衛(wèi)計(jì)局,要求立即開展人員救治、事故處置和現(xiàn)場(chǎng)管控工作,并核實(shí)事故及人員傷亡情況,及時(shí)報(bào)送事故信息。同時(shí),通知住房建設(shè)局、查違辦到現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)房屋性質(zhì)及安全情況,及時(shí)報(bào)送相關(guān)材料。同時(shí),區(qū)總值班室立即報(bào)告區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)、值班領(lǐng)導(dǎo),并向各部門值班領(lǐng)導(dǎo)(安監(jiān)、公安、消防、街道、衛(wèi)計(jì)等)通報(bào)火災(zāi)事故信息。同時(shí),將火災(zāi)情況書面報(bào)告市委值班室、市政府總值班室。
區(qū)主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)、值班領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng),指揮部署現(xiàn)場(chǎng)處置工作,要求全力搶救受傷群眾,排查清理現(xiàn)場(chǎng),將租戶轉(zhuǎn)移安置,對(duì)死者身份進(jìn)行核查。為切實(shí)做好安置工作,寶安區(qū)在事故現(xiàn)場(chǎng)成立火災(zāi)事故處置領(lǐng)導(dǎo)小組,由區(qū)長擔(dān)任組長,下設(shè)協(xié)助調(diào)查組、傷員救治組、分流安置組、事故善后組、輿情應(yīng)對(duì)組、清理清拆組和業(yè)主主體責(zé)任調(diào)查組7個(gè)工作組,全力開展應(yīng)急處置及善后工作。
綜上,該事故信息報(bào)送渠道通暢,信息流轉(zhuǎn)及時(shí),應(yīng)急響應(yīng)迅速,響應(yīng)程序正確,未發(fā)現(xiàn)救援指揮、作業(yè)人員失職、瀆職現(xiàn)象。
(三)善后處理和直接經(jīng)濟(jì)損失情況。
寶安區(qū)千方百計(jì)做好醫(yī)療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫和賠償?shù)裙ぷ鳌0凑蔗t(yī)療救治、善后安撫兩個(gè)“一對(duì)一”的要求,對(duì)遇難者家屬、受傷人員及其家屬全力開展善后工作,保持了社會(huì)穩(wěn)定。市衛(wèi)生計(jì)生委高度重視醫(yī)療救治工作,及時(shí)調(diào)派專家和救護(hù)車到現(xiàn)場(chǎng)搶救傷員,并緊急調(diào)集各方醫(yī)療專家、器械、藥品投入救治工作。事故共造成7人死亡,47人受傷。
三、事故原因和性質(zhì)
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涉事出租屋一層北面中庭處停放的由東向西第一排,由南向北第4輛電動(dòng)摩托車在9號(hào)充電插口充電過程中電氣線路短路引燃周圍可燃物,造成此次火災(zāi)事故。
?。ǘ╅g接原因。
1.涉事出租屋屬違法建設(shè)的建筑。梁振西從原村民違法購買土地后,拆除地塊上原有建筑物,建起共12層,總建筑面積5811.43平方米的高層住宅,其建設(shè)行為未取得任何法律手續(xù)。其建設(shè)規(guī)模大大超出了我市關(guān)于村民宅基地建設(shè)有關(guān)基底面積不超過100平方米,建筑面積不超過480平方米的規(guī)定。
2.涉事出租屋消防設(shè)計(jì)存在重大缺陷。涉事出租屋為高層住宅,其建筑設(shè)計(jì)不符合國家建筑物防火設(shè)計(jì)規(guī)范要求,在建筑防火間距、消防安全疏散、室內(nèi)消防設(shè)施等方面均存在重大設(shè)計(jì)缺陷的先天隱患,嚴(yán)重影響人員疏散及火災(zāi)撲救。
3.消防安全管理責(zé)任未落實(shí)。涉事出租屋竣工后,層層轉(zhuǎn)包出租,業(yè)主梁振西、二手房東袁明新、三手房東劉愛紅、四手房東鐘同祥(事發(fā)前實(shí)際管控人)均是出租經(jīng)營的既得利益者,但在租賃經(jīng)營中均未落實(shí)對(duì)出租屋的消防安全管理主體責(zé)任,將不符合消防安全的建筑物業(yè)進(jìn)行出租經(jīng)營,面對(duì)該建筑重大隱患熟視無睹,從未采取措施進(jìn)行整改。特別是對(duì)政府部門關(guān)于“嚴(yán)禁電動(dòng)車在樓梯間、前室、疏散走道等公共空間擺放、充電”的消防管理要求置若罔聞,本次事故中,電動(dòng)自行車在充電過程中起火,停放電動(dòng)自行車場(chǎng)所與一層夾層、疏散樓梯連通,高溫有毒煙氣迅速蔓延,是造成群死群傷的重要原因。
4.起火電動(dòng)摩托車屬非法改裝。涉事電動(dòng)摩托車是在寶安區(qū)沙井街道上星社區(qū)華凌路90號(hào)的深圳市寶安區(qū)沙井涯迪自行車行組裝生產(chǎn)的,該車行主體類型為個(gè)體工商戶,實(shí)際經(jīng)營者為陳基偉。經(jīng)查,該車行涉嫌生產(chǎn)、銷售偽造廠名、廠址的無人力騎行功能的電動(dòng)摩托車。
5.寶安市場(chǎng)監(jiān)督管理局新橋所沒有按照上級(jí)部門的工作部署和要求對(duì)轄區(qū)銷售電動(dòng)車的門店逐一開展檢查工作,面對(duì)銷售門店以關(guān)門逃避檢查的情況,不認(rèn)真履行檢查職責(zé),檢查工作走過場(chǎng),沒有對(duì)涉事車行進(jìn)行檢查,以致車行自行拼裝的存在安全隱患的假冒偽劣電動(dòng)摩托車流入市場(chǎng)并導(dǎo)致事故發(fā)生。
6.沙井街道網(wǎng)格綜合管理所在巡查工作中發(fā)現(xiàn)涉事出租屋存在大量電動(dòng)自行車在室內(nèi)充電的安全隱患,卻沒有按照工作職責(zé)要求將該隱患上報(bào)沙井街道網(wǎng)格管理辦公室,工作存在失職問題,導(dǎo)致涉事出租屋存在的消防安全隱患未能得到及時(shí)整治直至事故發(fā)生。
7.沙井街道執(zhí)法隊(duì)未按照《中共深圳市委深圳市人民政府關(guān)于堅(jiān)決查處違法建筑和違法用地的決定》(深發(fā)〔2004〕13號(hào))的有關(guān)規(guī)定對(duì)違法建筑進(jìn)行查處,采取欺騙的方式應(yīng)付上級(jí)國土部門的衛(wèi)星圖斑檢查。2012年6月沙井街道辦事處對(duì)涉事出租屋實(shí)施假?zèng)]收,簽署虛假的沒收資產(chǎn)移交手續(xù),應(yīng)付上級(jí)機(jī)關(guān)的檢查。實(shí)施虛假?zèng)]收后,沙井街道執(zhí)法隊(duì)對(duì)涉事出租屋違法建設(shè)的監(jiān)管沒有明確的措施和目標(biāo),導(dǎo)致涉事出租屋加建完成及存在的安全隱患長期沒有得到整治直至事故發(fā)生。
8.市公安局寶安分局馬安山社區(qū)警務(wù)室未認(rèn)真履行職責(zé),沒有按照《關(guān)于印發(fā)《深圳市公安局社區(qū)民警工作指引(試行)》的通知》(深公(治)〔2013〕151號(hào))的工作職責(zé)要求,對(duì)涉嫌從事旅業(yè)經(jīng)營的轄區(qū)內(nèi)最大的單體涉事出租屋進(jìn)行過檢查,導(dǎo)致該出租屋存在的安全隱患未能及時(shí)得到整治直至事故發(fā)生。
?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)。
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,深圳市寶安區(qū)沙井街道馬安山社區(qū)出租屋“8·29”火災(zāi)事故是一起非生產(chǎn)經(jīng)營性的較大火災(zāi)責(zé)任事故。