濟(jì)南槐蔭區(qū)陽光100小區(qū)浙江南方智慧水務(wù)有限公司“8·4”較大中毒溺水事故調(diào)查報(bào)告
2017年8月4日上午12時(shí)許,浙江南方智慧水務(wù)有限公司濟(jì)南辦事處售后維修人員,在濟(jì)南槐蔭區(qū)陽光100國際新城五期污水提升池進(jìn)行水泵維修作業(yè)時(shí),發(fā)生一起3人中毒溺水死亡事故,直接經(jīng)濟(jì)損失約500余萬元。
事故發(fā)生后,省、市領(lǐng)導(dǎo)做出重要批示,要求舉一反三,深刻汲取事故教訓(xùn),認(rèn)真剖析事故原因,依法開展事故調(diào)查,嚴(yán)肅處理事故責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人員,制定有針對性的整改措施,嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(以下簡稱《安全生產(chǎn)法》)、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī),濟(jì)南市政府于2017年8月7日批準(zhǔn)成立由市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會(huì)、城鄉(xiāng)水務(wù)局、住房保障和房產(chǎn)管理局和槐蔭區(qū)政府等單位派員組成的事故調(diào)查組,同時(shí)邀請市人民檢察院派員參加,并聘請有關(guān)專家參加事故調(diào)查工作。
事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則,認(rèn)真開展勘驗(yàn)取證和談話問詢,簽于3名維修人員全部死亡,現(xiàn)場沒有任何監(jiān)控設(shè)備。為此,調(diào)查組委托市環(huán)境監(jiān)測中心還原事故現(xiàn)場采集氣體和水樣;聘請國家公安部、省公安廳專家運(yùn)用科學(xué)手段對死亡原因多次分析論證,并按規(guī)定向市政府寫出了延期報(bào)告。調(diào)查組最終查明事故發(fā)生的經(jīng)過、人員死亡原因、經(jīng)濟(jì)損失,認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任,提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議,并針對事故原因及暴露出的突出問題,提出了防范及整改建議,現(xiàn)將事故調(diào)查處理情況報(bào)告如下:
一、基本情況
(一)事故單位概況
1、浙江南方智慧水務(wù)有限公司(系南方中金環(huán)境股份有限公司全資子公司)。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91330110583219679P;類型:有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資)住所:杭州市余杭區(qū)塘棲鎮(zhèn)恒毅街20號;法定代表人:黃利軍;注冊資本:貳億元整;成立日期:2011年10月9日;營業(yè)執(zhí)照經(jīng)營范圍:研發(fā)、制造、銷售及上門安裝,泵、供水設(shè)備、排污設(shè)備、消防設(shè)備、凈水設(shè)備、一體化預(yù)制泵站等。營業(yè)期限:2011年10月9日至2031年10月8日。
2、濟(jì)南萬怡物業(yè)服務(wù)有限公司。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91370104744543075C,類型:有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨(dú)資);住所:濟(jì)南市槐蔭區(qū)陽光新路19號陽光100國際新城一期1號樓101室;法定代表人:王健;注冊資本:陸佰萬元整;成立日期:2002年11月14日;經(jīng)營范圍:物業(yè)管理服務(wù)、建筑裝飾裝修工程、綠化工程設(shè)計(jì)與施工等。物業(yè)管理企業(yè)資質(zhì)證書:魯物012016;企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照注冊號:370100000025246;資質(zhì)等級:貳級。本證有效期至:2018年12月31日。
(二)污水提升池基本情況
發(fā)生事故的污水提升池,位于濟(jì)南市槐蔭區(qū)陽光100國際新城五期K9號樓西北側(cè),采用鋼筋混凝土結(jié)構(gòu),長3.5米,寬2.5米,深約2.5米,內(nèi)置2臺總流量為108立方米/小時(shí),揚(yáng)程35米,功率為22KW的潛水排污泵交替作業(yè),將污水經(jīng)潛水泵提升至陽光100國際新城三期市政污水管網(wǎng)。該工程由濟(jì)南市市政工程設(shè)計(jì)研究院(集團(tuán))有限責(zé)任公司于2014年10月設(shè)計(jì),于2015年9月24日經(jīng)濟(jì)南市市政公用事業(yè)局備案,并出具《建設(shè)項(xiàng)目竣工市政公用設(shè)施綜合驗(yàn)收備案意見表》(濟(jì)公用驗(yàn)[2015]048號)。2016年9月2日濟(jì)南市城鄉(xiāng)建設(shè)委員會(huì)予以竣工驗(yàn)收備案。
二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況
(一)事故發(fā)生經(jīng)過
2017年8月1日,濟(jì)南萬怡物業(yè)服務(wù)有限公司員工發(fā)現(xiàn)陽光100國際新城五期K9號樓西北側(cè)排污井水泵不工作,物業(yè)外勤主管王鋒聯(lián)系浙江南方智慧水務(wù)有限公司濟(jì)南辦事處業(yè)務(wù)員魯立柱,讓其派人維修。
8月2日,南方智慧水務(wù)濟(jì)南辦事處售后主管劉殿科、張帥、魯立柱3人來到現(xiàn)場查看情況,晚上11時(shí)30分離開。
8月3日下午2時(shí)許,劉殿科、張帥、荊振碩3人再次來到現(xiàn)場進(jìn)行排放污水作業(yè)。當(dāng)晚7時(shí)許,王鋒讓夜班員工王養(yǎng)祿給維修污水泵的現(xiàn)場送4個(gè)沙袋,王養(yǎng)祿到現(xiàn)場時(shí),看到3名維修人員還沒有下到井內(nèi)作業(yè)。
8月4日上午6時(shí)50分,王養(yǎng)祿去污水井維修現(xiàn)場,未見到維修人員,防護(hù)服、口罩、維修工具都放在污水井邊,發(fā)現(xiàn)井內(nèi)污水已經(jīng)漫上來,于8時(shí)20分向王鋒報(bào)告。 10時(shí)30分,王鋒給魯立柱打電話詢問水泵是否修好,10時(shí)50分魯立柱給王鋒回電話說自己不在現(xiàn)場。12時(shí)許,魯立柱趕到現(xiàn)場,沒看見劉殿科、張帥、荊振碩3人,打電話發(fā)現(xiàn)手機(jī)放在井邊水泥臺上,現(xiàn)場還有兩件防護(hù)服,兩個(gè)口罩,井里漂著一個(gè)拖鞋,就報(bào)了警。
(二)事故救援及善后情況:接到報(bào)警后,市政府分管領(lǐng)導(dǎo)、市應(yīng)急辦、市安監(jiān)局、市消防支隊(duì)、槐蔭區(qū)政府和有關(guān)部門單位領(lǐng)導(dǎo)相繼趕到現(xiàn)場,組織指揮專業(yè)人員采取排水、通風(fēng)等措施開展救援, 下午3時(shí)15分,救援人員分別將劉殿科、張帥、荊振碩從污水井中救出,經(jīng)確認(rèn)3人均無生命體征。
目前,善后處理工作已經(jīng)結(jié)束。
(三)污水井還原氣體檢測數(shù)據(jù)和死亡原因分析結(jié)論
1、還原氣體檢測數(shù)據(jù)
8月9日下午3時(shí)許,在天氣條件基本與8月4日相同情況下,委托濟(jì)南市環(huán)境監(jiān)測中心抽干井內(nèi)污水進(jìn)行氣體監(jiān)測,其數(shù)據(jù)為甲烷4809mg/m3,一氧化碳1504mg/m3,硫化氫21mg/m3,嚴(yán)重超標(biāo),足以使人窒息中毒。
2、死亡原因分析結(jié)論
9月12日,濟(jì)南市公安局槐蔭區(qū)分局刑事警察大隊(duì)技術(shù)中隊(duì)《法醫(yī)學(xué)死體鑒定書》結(jié)論證明:死者3人生前有吸入甲烷、一氧化碳和硫化氫氣體情況存在;死者3人胃內(nèi)容物中含有砂石、煤渣等雜物,符合生前溺水死亡。
11月27日,濟(jì)南市公安局槐蔭區(qū)分局組織多名專家召開研判分析會(huì),分析污水池中有毒氣體與3名死者因生前溺水死亡之間關(guān)系。經(jīng)分析論證認(rèn)為3名死者系吸入含有硫化氫成分的氣體中毒后溺水死亡。
三、事故原因和性質(zhì)
(一)直接原因
劉殿科、張帥、荊振碩違反有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定和操作規(guī)程,違規(guī)進(jìn)入未經(jīng)檢測的有毒有害氣體嚴(yán)重超標(biāo)的污水井內(nèi)作業(yè),造成中毒溺水死亡。
(二)間接原因
1、濟(jì)南萬怡物業(yè)服務(wù)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),未嚴(yán)格落實(shí)有限空間作業(yè)有關(guān)規(guī)定和操作規(guī)程,特別是未嚴(yán)格落實(shí)有限空間作業(yè)審批制度,未安排監(jiān)護(hù)人員現(xiàn)場值守,現(xiàn)場監(jiān)護(hù)環(huán)節(jié)缺失,未采取有效措施完全阻斷污水源頭,致使工人在維修作業(yè)時(shí)井內(nèi)污水不斷聚集。
2. 浙江南方智慧水務(wù)有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),未落實(shí)有限空間作業(yè)管理規(guī)定和操作規(guī)程;未對辦事處售后維修人員進(jìn)行有限空間作業(yè)培訓(xùn),未按規(guī)定配備必要的氣體檢測儀器;未按規(guī)定配備符合標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品。
3. 槐蔭區(qū)住房保障和房產(chǎn)管理局未認(rèn)真貫徹落實(shí)上級和行業(yè)主管部門關(guān)于有限空間作業(yè)有關(guān)規(guī)定和操作規(guī)程文件精神,未對涉事企業(yè)有限空間作業(yè)進(jìn)行有效監(jiān)督檢查。
(三)事故性質(zhì)
經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定:濟(jì)南槐蔭區(qū)陽光100小區(qū)浙江南方智慧水務(wù)有限公司“8·4”較大中毒溺水事故是一起因違章進(jìn)行有限空間作業(yè)、安全管理嚴(yán)重缺失導(dǎo)致的較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
四、事故責(zé)任認(rèn)定及處理意見
依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī),對有關(guān)人員和單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議如下:
?。ㄒ唬┟庥谧肪控?zé)任的人員
1.劉殿科,男,浙江南方智慧水務(wù)有限公司濟(jì)南辦事處售后主管。違反有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定和操作規(guī)程,對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于己在事故中死亡,免于追究其責(zé)任。
2.張帥,男,浙江南方智慧水務(wù)有限公司濟(jì)南辦事處售后員。違反有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定和操作規(guī)程,對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于己在事故中死亡,免于追究其責(zé)任。
3.荊振碩,男,浙江南方智慧水務(wù)有限公司濟(jì)南辦事處業(yè)務(wù)員。違反有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定和操作規(guī)程,對事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于己在事故中死亡,免于追究其責(zé)任。
(二)建議司法機(jī)關(guān)處理人員
1. 唐寶峰,男,浙江南方智慧水務(wù)有限公司濟(jì)南辦事處負(fù)責(zé)人,濟(jì)南辦事處安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。工作嚴(yán)重失職,未落實(shí)有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定和操作規(guī)程,未組織對單位維修人員進(jìn)行安全培訓(xùn),未按規(guī)定為維修人員配備必要的氣體檢測儀器和符合標(biāo)準(zhǔn)的勞動(dòng)防護(hù)用品,未落實(shí)有限空間作業(yè)審批制度,對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪,建議由司法機(jī)關(guān)依法進(jìn)行處理。
2. 王鋒,男,濟(jì)南陽光100國際新城五期物業(yè)外勤主管,這次水泵維修臨時(shí)負(fù)責(zé)人。工作失職,未落實(shí)有限空間作業(yè)管理規(guī)定和操作規(guī)程,未對維修人員告知有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定,未組織對有毒有害氣體進(jìn)行檢測,未在工人維修水泵時(shí)安排監(jiān)護(hù)人員地面監(jiān)護(hù)值守,未在工人維修水泵前采取有效措施阻斷污水源頭,對事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。涉嫌構(gòu)成重大責(zé)任事故罪,建議由司法機(jī)關(guān)依法進(jìn)行處理。
(三)建議給予行政處罰的相關(guān)人員
1、魯立柱,男,浙江南方智慧水務(wù)有限公司濟(jì)南辦事處業(yè)務(wù)主管,此次維修業(yè)務(wù)聯(lián)系人。未按有限空間作業(yè)規(guī)定對公司維修人員進(jìn)行技術(shù)交底,未嚴(yán)格要求維修人員按有限空間作業(yè)規(guī)程進(jìn)行作業(yè),未告知現(xiàn)場危險(xiǎn)因素并提供現(xiàn)場監(jiān)護(hù),對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條之規(guī)定,建議由濟(jì)南市安監(jiān)局對其處以2萬元的行政處罰,責(zé)令浙江南方智慧水務(wù)有限公司按內(nèi)部相關(guān)規(guī)定處理。
2、高亞強(qiáng),男,浙江南方智慧水務(wù)有限公司售后服務(wù)部經(jīng)理。工作失職,未嚴(yán)格落實(shí)有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定和操作規(guī)程,未對各辦事處售后維修人員進(jìn)行有限空間作業(yè)安全培訓(xùn),對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條之規(guī)定,建議由濟(jì)南市安監(jiān)局對其處以3萬元的行政處罰,責(zé)令浙江南方智慧水務(wù)有限公司按內(nèi)部相關(guān)規(guī)定處理。
3、曹東,男,濟(jì)南萬怡物業(yè)服務(wù)有限公司常務(wù)副總經(jīng)理,負(fù)責(zé)公司全面工作。未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,未落實(shí)有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定,對外來維修人員進(jìn)行有限空間作業(yè)安全措施不落實(shí)失察,未能按規(guī)定要求本單位有關(guān)人員告知作業(yè)現(xiàn)場危險(xiǎn)因素并實(shí)施有效的安全監(jiān)護(hù),對事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《山東省安全生產(chǎn)條例》第四十五條之規(guī)定,建議由濟(jì)南市安監(jiān)局對其處以4萬元的行政處罰,責(zé)令濟(jì)南萬怡物業(yè)服務(wù)有限公司按內(nèi)部相關(guān)規(guī)定處理。
4、黃利軍,男,浙江南方智慧水務(wù)有限公司法定代表人。是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反《安全生產(chǎn)法》第五條之規(guī)定,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項(xiàng)之規(guī)定,建議由濟(jì)南市安監(jiān)局對其處上一年收入百分之四十的行政處罰。
5、王健,男,濟(jì)南萬怡物業(yè)服務(wù)有限公司法定代表人,是本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人。未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反《安全生產(chǎn)法》第五條之規(guī)定,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第二項(xiàng)之規(guī)定,建議由濟(jì)南市安監(jiān)局對其處上一年收入百分之四十的行政處罰。
(四)建議給予黨紀(jì)政紀(jì)處分人員
1. 徐毅楠,男,中共黨員,濟(jì)南市槐蔭區(qū)住房保障和房產(chǎn)管理局物業(yè)管理科科長(事業(yè)編制人員)。負(fù)責(zé)物業(yè)管理科全面工作,物業(yè)管理科負(fù)責(zé)監(jiān)督指導(dǎo)全區(qū)范圍內(nèi)物業(yè)服務(wù)企業(yè)經(jīng)營服務(wù)行為等工作。在工作中未嚴(yán)格履行行業(yè)監(jiān)督管理職責(zé),未對有關(guān)物業(yè)服務(wù)企業(yè)進(jìn)行有效安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查,對事故發(fā)生負(fù)有直接監(jiān)管責(zé)任。依照《事業(yè)單位工作人員處分暫行規(guī)定》第十七條、《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定,建議給予其記過處分。
2.趙志強(qiáng),男,中共黨員,濟(jì)南市槐蔭區(qū)住房保障和房產(chǎn)管理局副局長,分管物業(yè)管理科。在工作中疏于管理,未按規(guī)定督促檢查指導(dǎo)物業(yè)管理科履行職責(zé),對物業(yè)管理科存在的履行物業(yè)服務(wù)行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不力問題失察,對上述問題負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依照《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第四條之規(guī)定,建議給予其行政警告處分。
3.張志堅(jiān),男,中共黨員,時(shí)任濟(jì)南市槐蔭區(qū)住房保障和房產(chǎn)管理局局長,主持濟(jì)南市槐蔭區(qū)住房保障和房產(chǎn)管理局全面工作。在工作中疏于管理,未按規(guī)定督促本單位相關(guān)部門履行職責(zé),對本單位存在的履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)不力問題失察,對上述問題負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議予以誡勉。
(五)建議給予行政處罰的單位
1、浙江南方智慧水務(wù)有限公司。未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反《安全生產(chǎn)法》第四條之規(guī)定,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)之規(guī)定,建議由濟(jì)南市安監(jiān)局對其處60萬元的行政處罰。
2、濟(jì)南萬怡物業(yè)服務(wù)有限公司。未嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。違反《安全生產(chǎn)法》第四條之規(guī)定,依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項(xiàng)之規(guī)定,建議由濟(jì)南市安監(jiān)局對其處50萬元的行政處罰。
(六)其它建議
1. 責(zé)成槐蔭區(qū)住房保障和房產(chǎn)管理局向槐蔭區(qū)人民政府作出書面檢查。
2. 責(zé)成槐蔭區(qū)人民政府政府向濟(jì)南市人民政府作出書面檢查。
五、事故防范和整改措施建議
針對事故暴露出的問題,提出以下防范措施和建議:
(一)強(qiáng)化政府監(jiān)管,落實(shí)屬地責(zé)任。 各級政府要深刻吸取此次事故教訓(xùn),認(rèn)真履行屬地監(jiān)管責(zé)任,嚴(yán)格落實(shí)國家、省市有關(guān)法律法規(guī)和有限空間作業(yè)的管理規(guī)定。要層層落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制,通過落實(shí)“網(wǎng)格化、實(shí)名制”和安全生產(chǎn)隱患“雙控體系”建設(shè),認(rèn)真排查治理轄區(qū)內(nèi)有限空間安全隱患和風(fēng)險(xiǎn),真正做到安全監(jiān)管“全覆蓋、無縫隙”,確保轄區(qū)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。
(二)嚴(yán)格履職盡責(zé),強(qiáng)化行業(yè)安全監(jiān)管。各級建設(shè)、水利、房管、水務(wù)、市政等行業(yè)主管部門,要嚴(yán)格履行行業(yè)管理職責(zé),認(rèn)真貫徹落實(shí)《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》(總局第59號令)、《關(guān)于開展全省城鎮(zhèn)排水與污水處理設(shè)施維護(hù)作業(yè)安全管理檢查工作的通知》(魯建城字〔2016〕39號)、《山東省城市市政公用管網(wǎng)有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程》(魯建城字〔2016〕51號)文件精神,研究制定本行業(yè)預(yù)防有限空間作業(yè)生產(chǎn)安全事故的防范措施。加強(qiáng)對涉及有限空間作業(yè)項(xiàng)目的專項(xiàng)檢查,對拒不遵守有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定和操作規(guī)程的企業(yè),要嚴(yán)肅處理,嚴(yán)防此類事故發(fā)生。
(三)健全落實(shí)有限空間作業(yè)制度,嚴(yán)防類似事故重復(fù)發(fā)生。浙江南方智慧水務(wù)有限公司和濟(jì)南萬怡物業(yè)服務(wù)有限公司要深刻汲取此次事故教訓(xùn),嚴(yán)格按照《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全規(guī)范》(DB37/T1933-2011)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范進(jìn)行作業(yè)。所有涉及有限空間作業(yè)的企業(yè),作業(yè)前必須認(rèn)真進(jìn)行環(huán)境評估,分析存在的危險(xiǎn)有害因素,提出消除和控制各類危害因素的措施,制定作業(yè)方案,并經(jīng)本企業(yè)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后方可實(shí)施,要嚴(yán)格施工現(xiàn)場安全監(jiān)護(hù),規(guī)范員工安全生產(chǎn)行為,杜絕“三違”問題,嚴(yán)防此類事故再次發(fā)生。
濟(jì)南槐蔭區(qū)陽光100小區(qū)浙江南方智慧水務(wù)
有限公司“8·4”較大中毒溺水事故調(diào)查組
2018年3月26日