2016年1月26日早7時左右，濟南市歷下區(qū)濼源大街與西雙龍街交叉口，濟南市市政工程有限公司在組織地下電力管溝內(nèi)清掃作業(yè)時發(fā)生一起中毒死亡事故，造成3人死亡，直接經(jīng)濟損失約300萬元。

事故發(fā)生后，市委市政府高度重視，要求做好事故處理，扎實做好善后工作；依法依規(guī)開展事故調(diào)查，嚴(yán)肅處理事故責(zé)任單位及相關(guān)責(zé)任人員，深刻剖析事故原因，舉一反三，吸取教訓(xùn)，制定針對性整改措施，切實用事故教訓(xùn)推動安全生產(chǎn)工作,嚴(yán)防類似事故再次發(fā)生。

根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》(以下簡稱《安全生產(chǎn)法》)、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務(wù)院令第493號)等有關(guān)法律法規(guī)，2016年1月28日，濟南市政府批準(zhǔn)成立了由市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會、市政公用局和歷下區(qū)政府有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和人員組成的濟南市市政工程有限公司濼源大街“1·26”較大中毒事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查工作。邀請濟南市人民檢察院派員參加，事故調(diào)查組聘請有關(guān)專家參加事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，認(rèn)真開展勘驗取證和談話問詢，運用科學(xué)手段分析論證，組織專家進行仿真模擬實驗，還原事發(fā)時的過程，錄取觀測數(shù)據(jù)，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范及整改措施建議，現(xiàn)將事故調(diào)查情況報告如下：

一、基本情況

(一)事故企業(yè)情況

施工單位：濟南市市政工程有限公司，統(tǒng)一社會信用代碼91370100553741845Q；住所：濟南市高新區(qū)穎秀路2766附屬辦公樓5樓；法定代表人：周亞軍；注冊資本：壹億叁仟萬元整；成立日期：2010年07月09日；營業(yè)執(zhí)照經(jīng)營范圍：市政建設(shè)工程、橋梁工程、公路工程、土石方工程、拆除工程(不含爆破)施工；招投標(biāo)代理；國內(nèi)勞務(wù)派遣；普通機械設(shè)備的租賃；貨物進出口(法律、行政法規(guī)禁止的項目除外；法律、行政法規(guī)限制的項目取得專項許可后方可經(jīng)營)。該企業(yè)具有《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》(市政公用工程施工總承包壹級)，證書編號：A1104037010165－6/6?！栋踩a(chǎn)許可證》編號：(魯)JZ安許可證字〔2011〕01－0046；許可范圍：建筑施工(市政公用)；有效期：2014年8月6日至2017年8月6日。

(二)事故工程概況

1.工程基本情況：該工程為濼源大街新建電力溝工程，位于濼源大街南側(cè)副道地下2.5米處，從歷山路至桿石橋，全長約3200米。結(jié)構(gòu)形式為1.6*1.7及1.2*1.7鋼筋混凝土電纜溝，橫穿采用涂塑鋼管。另：本工程需在趵南路和南門大街下敷設(shè)，采用D2000頂管施工，長約700米。

2.工程施工情況：該工程于2013年11月開工，2015年6月施工完畢，11月20日竣工驗收。濟南市市政工程有限公司于2015年11月24日承接該工程后期維護保養(yǎng)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援情況

1.事故發(fā)生經(jīng)過：2016年1月25日下午2時左右，濟南市市政工程有限公司(以下簡稱市政公司)項目經(jīng)理李鵬，通過電話聯(lián)系到平時合作的勞務(wù)隊伍負責(zé)人，要求其派人對電力管溝進行清理維護作業(yè)，并按規(guī)定程序上報了工程作業(yè)申請。當(dāng)日下午市政公司安全辦主任曹麗與孔融到現(xiàn)場進行了氣體檢測，經(jīng)檢測氧氣濃度值20%，在合格范圍內(nèi)，無有毒氣體，依據(jù)公司管理規(guī)定給項目部簽發(fā)了窨井施工作業(yè)證。

當(dāng)日晚8時左右，勞務(wù)隊伍現(xiàn)場負責(zé)人王路路帶上汽油發(fā)電機與抽水泵等工具，與施工人員劉廣祿(勞務(wù)隊伍技術(shù)負責(zé)人)、吳善君、解慶華、丁連海、孫廣坡分乘兩輛車到達濼源大街與趵突泉南路路口西南角，與市政公司技術(shù)員周默和技術(shù)測量員隋守超會合，進行電力管溝清理作業(yè)。周默帶領(lǐng)王路路及其他人員查看了現(xiàn)場，對如何作業(yè)以及交通封閉、警示、監(jiān)護等注意事項進行了口頭安全技術(shù)交底，明確交代了現(xiàn)場接電、清掃及排放積水的位置，周默交底完成后離開現(xiàn)場，留下隋守超、王路路、劉廣祿、吳善君、解慶華、丁連海、孫廣坡現(xiàn)場具體實施。

施工人員為了施工方便，棄用外接電源，改用汽油發(fā)電機提供動力。因隨車攜帶的發(fā)電機較大，無法放入到電力管溝檢查井下，王路路又與吳善君回到二環(huán)西路工地換了較小的發(fā)電機，返回到濼源大街工地(吳善君因其它事，未返回)。當(dāng)時路面上車輛行人較多(此處為車輛右轉(zhuǎn)彎車道)，現(xiàn)場工人等到晚11時多開始作業(yè)，孫廣坡和丁連海下到電力管溝內(nèi)，解慶華用繩子把發(fā)電機等工具放到井底后，也下到井下施工。約半小時后，留在地面監(jiān)護的王路路、劉廣祿、隋守超三人在劉廣祿的建議下，先后離開了施工現(xiàn)場，離開時王路路關(guān)上了檢查井井蓋。26日凌晨1時左右，王路路、劉廣祿分別與解慶華通電話問詢電力管溝內(nèi)情況，解慶華電話里說一切正常。早7時左右，劉廣祿給解慶華打手機，這時無人接聽，感覺可能出了事，就給王路路打電話告知，在路上又撥打120電話求救。

2.事故救援及善后情況：王路路8時左右趕到現(xiàn)場，打開檢查井蓋，發(fā)現(xiàn)解慶華和丁連海兩個人在井口附近，解慶華靠溝壁坐著，丁連海半躺在墻角位置，孫廣坡躺在距離檢查井底部西邊十米左右的地方，王路路把丁連海放平進行按壓胸部搶救，路上行人發(fā)現(xiàn)并報警。

李鵬接到電話，得知在濼源大街電力管溝內(nèi)作業(yè)的三名人員中毒，李鵬通知周默、隋守超，趕往現(xiàn)場并上報公司。劉廣祿與110警察、120救援人員先后來到事故現(xiàn)場，把三人放到救護車上，經(jīng)送醫(yī)院搶救無效死亡。

事故發(fā)生后，濟南市市政工程有限公司立即上報行業(yè)主管部門。接到事故報告后，省建設(shè)廳，市安監(jiān)局、市政公用事業(yè)局、歷下區(qū)政府，歷下區(qū)安監(jiān)局及街道辦事處、派出所等政府和單位領(lǐng)導(dǎo)相繼趕到，了解事故發(fā)生相關(guān)情況，分析事故成因，要求事故企業(yè)全力配合當(dāng)?shù)卣龊盟勒呱坪蠛图覍侔矒峁ぷ鳎３稚鐣€(wěn)定，防止類似事故發(fā)生。嚴(yán)密組織開展遇難者家屬的接待、心理疏導(dǎo)、賠付等工作。至2月1日，善后處理工作已結(jié)束，社會輿情平穩(wěn)。

三、事故原因和性質(zhì)

(一)直接原因

操作人員違反有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定，違規(guī)在地下管溝內(nèi)使用燃油發(fā)電機，汽油燃燒不充分，形成局部一氧化碳濃度過高，致使管溝內(nèi)作業(yè)人員中毒。

(二)間接原因

1.現(xiàn)場勞務(wù)隊伍負責(zé)人違反操作規(guī)程，關(guān)閉檢查井井蓋，致使管溝內(nèi)空氣流通不暢，人員出入受阻；勞務(wù)隊伍現(xiàn)場負責(zé)人未按規(guī)定，監(jiān)督管溝內(nèi)作業(yè)人員正確佩戴和使用單位配發(fā)的勞保用品及報警儀器；現(xiàn)場管理人員違反勞動紀(jì)律，擅自離開作業(yè)現(xiàn)場，現(xiàn)場監(jiān)護環(huán)節(jié)缺失。

2.市政公司安全生產(chǎn)管理制度落實環(huán)節(jié)存在缺失，對勞務(wù)隊伍作業(yè)人員現(xiàn)場管理不到位，對違章操作未果斷制止，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)缺失，公司有關(guān)管理人員對違章操作的行為失察。

(三)事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，濟南市市政工程有限公司濼源大街 “1·26”較大中毒事故，是一起因違反操作規(guī)程、違反勞動紀(jì)律、安全管理嚴(yán)重缺位導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

按照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關(guān)法律、法規(guī)，對有關(guān)單位和人員的責(zé)任認(rèn)定及處理建議如下：

(一)建議移交司法機關(guān)處理人員

1. 王路路，男，本次電力管溝清理作業(yè)勞務(wù)隊伍實際負責(zé)人，違反有限空間作業(yè)操作規(guī)程和公司安全管理規(guī)定，對作業(yè)人員不按規(guī)定佩帶和使用勞動防護用品未預(yù)糾正；將燃油發(fā)電機放入管溝內(nèi)清掃作業(yè)點使用；違規(guī)關(guān)閉管溝檢查井蓋；未留地面監(jiān)護人員值守，擅自離開作業(yè)現(xiàn)場，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。違反《安全生產(chǎn)法》第十四、九十三條規(guī)定，涉嫌犯罪，建議移交司法機關(guān)依法追究法律責(zé)任。

2. 劉廣祿，男，勞務(wù)隊伍技術(shù)負責(zé)人，違反有限空間作業(yè)操作規(guī)程和公司安全管理規(guī)定，提議蓋上檢查井井蓋；未留地面監(jiān)護人員值守；擅自離開作業(yè)現(xiàn)場，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。違反《安全生產(chǎn)法》第十四、九十三條規(guī)定，涉嫌犯罪，建議移交司法機關(guān)依法追究法律責(zé)任。

3. 隋守超，男，中共黨員，濟南市市政工程有限公司項目技術(shù)測量員，未認(rèn)真履行崗位職責(zé)，未落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度，對現(xiàn)場作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)、不按規(guī)定采取安全防護措施、違規(guī)在檢查井內(nèi)使用燃油發(fā)電機、違規(guī)關(guān)閉檢查井井蓋均未進行果斷有效制止，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任。違反《安全生產(chǎn)法》第十四、九十三條規(guī)定，涉嫌犯罪，建議移交司法機關(guān)依法追究法律責(zé)任。待司法機關(guān)作出處理后，按照黨員隸屬關(guān)系和干部管理權(quán)限，分別由紀(jì)檢機關(guān)、市政公司追究其黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任。

(二)建議給予黨紀(jì)、政紀(jì)處分人員

1.李鵬，男，中共預(yù)備黨員，濟南市市政工程有限公司工程項目經(jīng)理，負責(zé)工程項目全面工作，未嚴(yán)格落實安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)職責(zé)；對施工現(xiàn)場管理不到位；麻痹大意，對違章操作、違反勞動紀(jì)律的行為失察，對事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反《安全生產(chǎn)法》第五、十八條規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十一條第二項規(guī)定，按照干部管理權(quán)限，由任免部門給予撤職處分；根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》(2015)第三十五條之規(guī)定，取消其預(yù)備黨員資格。

2.劉付明，男，中共黨員，黨支部委員，濟南市市政工程有限公司副總經(jīng)理，分管工程施工與安全生產(chǎn)工作，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對所屬項目存在安全管理不到位，對違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律的行為失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》(2015)第二十九條之規(guī)定，建議給予嚴(yán)重警告處分。按照干部管理權(quán)限，由其任免部門根據(jù)企業(yè)的相關(guān)規(guī)定，給予相應(yīng)的行政處分。

3.李江，男，中共黨員，黨支部副書記，濟南市市政工程有限公司副總經(jīng)理，分管工程施工，未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對分管工程項目生產(chǎn)安全管理不到位；對違章操作、違反勞動紀(jì)律的行為失察，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》(2015)第二十九條之規(guī)定，建議給予嚴(yán)重警告處分。按照干部管理權(quán)限，由其任免部門根據(jù)企業(yè)的相關(guān)規(guī)定，給予相應(yīng)的行政處分。 

(三)相關(guān)人員、單位行政處罰及問責(zé)建議

1.周亞軍，濟南市市政工程有限公司法定代表人，負責(zé)公司全面工作，對公司工程項目未嚴(yán)格管理，未嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人職責(zé)，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。違反《安全生產(chǎn)法》第五、十八條規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第十四條、九十二條第二項規(guī)定，建議由濟南市安監(jiān)局對其處164308元罰款；根據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》(2015)第二十九條之規(guī)定，建議給予警告處分。按照干部管理權(quán)限，由其任免部門根據(jù)企業(yè)的相關(guān)規(guī)定，給予相應(yīng)的行政處分。

2.濟南市市政工程有限公司，未嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，未嚴(yán)格落實公司安全管理規(guī)章制度，未對施工項目實施有效安全管理。違反《安全生產(chǎn)法》第四條規(guī)定，依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第二項規(guī)定，建議由濟南市安監(jiān)局對其處56萬元罰款。

五、事故防范和整改措施建議

針對事故暴露出的問題，為深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任和地方政府及有關(guān)部門監(jiān)管責(zé)任，舉一反三，嚴(yán)防類似事故的再次發(fā)生，提出以下防范措施和建議：

(一)強化政府監(jiān)管，落實屬地責(zé)任。 各縣(市)區(qū)政府、各街鎮(zhèn)辦要深刻吸取此次事故教訓(xùn)，認(rèn)真履行屬地監(jiān)管責(zé)任，全面分析轄區(qū)內(nèi)涉及有限空間作業(yè)的安全形勢，全面摸排轄區(qū)內(nèi)有限空間作業(yè)場所，對所有有限空間作業(yè)場所進行登記造冊，做到一企一檔，一縣一冊，實行動態(tài)有序監(jiān)管，全面監(jiān)督相關(guān)企業(yè)嚴(yán)格落實國家、省市有關(guān)法律法規(guī)和有限空間作業(yè)的規(guī)程規(guī)范。要層層落實各級安全監(jiān)管責(zé)任，通過落實網(wǎng)格化、實名制管理要求和安全生產(chǎn)隱患大排查快整治嚴(yán)執(zhí)法集中行動，真正做到安全監(jiān)管全覆蓋、無縫隙，確保轄區(qū)安全生產(chǎn)形勢穩(wěn)定。

(二)嚴(yán)格履職盡責(zé)，強化行業(yè)安全監(jiān)管。各級市政、建設(shè)等行業(yè)主管部門，要嚴(yán)格履行行業(yè)安全監(jiān)管職責(zé)，認(rèn)真分析總結(jié)近年來當(dāng)?shù)睾褪?nèi)外有關(guān)有限空間作業(yè)領(lǐng)域發(fā)生的事故和事故成因，深刻吸取事故教訓(xùn)，研究提出預(yù)防有限空間作業(yè)生產(chǎn)安全事故的技術(shù)措施和制度措施，監(jiān)督行業(yè)企業(yè)完善有限空間作業(yè)工作流程和操作規(guī)程，從制度和技術(shù)層面保障有限空間作業(yè)安全。要加強對所屬行業(yè)企業(yè)涉及有限空間作業(yè)工程項目的監(jiān)督檢查，重點查處制度措施、作業(yè)規(guī)范不落實和“三違”問題。要督促所屬企業(yè)嚴(yán)密組織開展隱患排查治理，嚴(yán)格落實國家關(guān)于《工貿(mào)企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行規(guī)定》(總局第59號令)。要結(jié)合當(dāng)前季節(jié)特點和全市正在開展的《安全隱患大排查快整治嚴(yán)執(zhí)法集中行動》和《企業(yè)主體責(zé)任落實情況專項執(zhí)法檢查活動》，對涉及有限空間作業(yè)的建設(shè)施工項目多頻次展開全覆蓋、無縫隙的安全檢查，監(jiān)督企業(yè)全面排查整改安全隱患，嚴(yán)防此類事故發(fā)生。

(三)健全落實有限空間作業(yè)制度，嚴(yán)防類似事故重復(fù)發(fā)生。企業(yè)是安全生產(chǎn)的責(zé)任主體，要建立健全有限空間作業(yè)安全責(zé)任制度，審批制度，作業(yè)現(xiàn)場安全管理制度，現(xiàn)場負責(zé)人、監(jiān)護人員、作業(yè)人員、應(yīng)急救援人員安全教育培訓(xùn)制度，完善有限空間作業(yè)安全操作規(guī)程。踏踏實實開展有限空間作業(yè)培訓(xùn)，確保從業(yè)人員掌握有限空間作業(yè)的危險有害因素和安全防范措施，正確使用檢測儀器、勞動防護用品，掌握緊急情況下的應(yīng)急處置措施。濟南市市政工程有限公司要深刻汲取此次事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實以法定代表人為核心的各級安全生產(chǎn)責(zé)任制，狠抓安全生產(chǎn)責(zé)任在施工現(xiàn)場、班組和崗位的末端落實。凡涉及有限空間作業(yè)活動，作業(yè)前必須認(rèn)真進行作業(yè)環(huán)境評估，分析存在的危險有害因素，提出消除和控制各類危害因素的措施，制定作業(yè)方案，并經(jīng)本企業(yè)負責(zé)人批準(zhǔn)后方可實施。要嚴(yán)格施工現(xiàn)場安全管理，規(guī)范員工安全生產(chǎn)行為，嚴(yán)防違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀(jì)律問題的發(fā)生。

濟南市市政工程有限公司濼源大街“1·26”較大中毒事故調(diào)查組

2016年3月24日