2015年5月16日6時27分許，山西省晉城市陽城縣瑞興化工有限公司在對二車間南爐組3#冷卻池內(nèi)9#冷凝管進行檢修作業(yè)時,檢修人員吸入泄漏的硫化氫致1人中毒死亡，盲目施救又造成7人中毒死亡，事故共造成8人死亡、6人受傷，直接經(jīng)濟損失538萬元。

　　事故發(fā)生后，山西省委、省政府高度重視，省委書記王儒林、省長李小鵬等領(lǐng)導(dǎo)作出重要批示，要求全力搶救受傷人員，查明事故原因，舉一反三，防止類似事故發(fā)生。國家安監(jiān)總局當(dāng)日派員趕赴現(xiàn)場，省委常委、副省長付建華帶領(lǐng)省有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)搶險救援。

　　國務(wù)院安委會辦公室下發(fā)了《關(guān)于對晉城陽城縣瑞興化工公司“5·16”事故查處掛牌督辦的函》(安委督〔2015〕51號)，對該起事故的調(diào)查處理實行掛牌督辦，并要求提級調(diào)查。2015年5月21日，經(jīng)省政府批準(zhǔn)，由省安監(jiān)局、省監(jiān)察廳、省公安廳、省總工會和晉城市人民政府，并邀請省人民檢察院派員參加，組成事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。調(diào)查組按照“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，依法依規(guī)，實事求是，注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、技術(shù)檢測和專家分析論證，查明了事故經(jīng)過、事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對相關(guān)責(zé)任單位和人員處理、處罰建議及防范措施建議?，F(xiàn)將調(diào)查情況報告如下：

　　一、事故單位基本情況

　　(一)企業(yè)概況。

　　陽城縣瑞興化工有限公司位于山西省晉城市陽城縣蟒河鎮(zhèn)南窯村與石臼村交界處，成立于2006年5月，經(jīng)濟類型為有限責(zé)任公司，企業(yè)注冊資金380萬元，占地31.5畝，現(xiàn)有職工157人，2014年營業(yè)收入3876萬元。公司設(shè)置有生產(chǎn)科、安環(huán)科、供銷科、財務(wù)綜合科等4個職能科室。企業(yè)法定代表人、總經(jīng)理馬崔容，分管生產(chǎn)技術(shù)副總經(jīng)理張家會，分管安全副總經(jīng)理宋青松。

　　該公司建有2個生產(chǎn)車間，共有47組反應(yīng)爐及配套生產(chǎn)設(shè)施，年產(chǎn)二硫化碳1.2萬噸，由7位股東投資建設(shè)。其中：一車間(一期工程，7000噸/年二硫化碳)由馬崔容、寧老虎投資，分為2個爐組，共28組爐，于2007年建成投產(chǎn);二車間(二期工程，5000噸/年二硫化碳)由張家會、元豐社、元晉陽、宋青松、宋建黨等5人投資，分為南、中、北3個爐組，共19組爐，于2009年建成投產(chǎn)。本次事故發(fā)生在二車間南爐組，爐組投資人為張家會。

　　該公司在二期工程建設(shè)中，吸收張家會等5名投資人，并分別與張家會等5人簽訂了協(xié)議書，由投資人自主經(jīng)營、獨立核算、自負(fù)盈虧。公司管理機構(gòu)統(tǒng)一設(shè)置，并對各投資人的原材料采購、產(chǎn)品銷售，通過公司財務(wù)賬目，統(tǒng)一管理。

　　(二)企業(yè)相關(guān)證照情況。

　　該公司取得陽城縣工商行政管理局頒發(fā)的《營業(yè)執(zhí)照》(注冊號：140522200003699)，營業(yè)期限：2006年5月22日至2026年5月22日;山西省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局頒發(fā)的《安全生產(chǎn)許可證》(編號：(晉)WH安許證字〔2014〕0973B1Y2)，有效期至2017年1月20日;國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局頒發(fā)的《全國工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》(證書編號：XK13-014-00048)，有效期至2015年11月11日;陽城縣環(huán)境保護局頒發(fā)的《排放污染物許可證》(14052226190080-0522)，有效期至2015年12月16日。

　　二期工程項目由晉中隆盛化工設(shè)計有限公司設(shè)計(化工石化醫(yī)藥行業(yè)化工工程專業(yè)乙級)、太原化學(xué)工業(yè)集團工程建設(shè)有限公司施工(化工石油設(shè)備管道安裝工程專業(yè)承包叁級)、山西安宇建設(shè)監(jiān)理有限公司監(jiān)理(化工石油工程監(jiān)理乙級)。并通過了晉城市安監(jiān)局組織的安全設(shè)立審查、安全設(shè)施設(shè)計審查、安全設(shè)施竣工驗收審查和晉城市環(huán)保局環(huán)境保護竣工驗收。2013年5月，公司委托山東潤昌工程設(shè)計有限公司對其裝置進行了安全設(shè)計診斷。

　　(三)生產(chǎn)工藝裝置情況。

　　該公司采用蘭炭和硫磺為原料，外燒爐甄法二硫化碳生產(chǎn)工藝，包括：原料預(yù)處理(烘炭和熔硫)、合成、脫硫、冷凝、蒸餾提純、克勞斯尾氣處理等六個工序。具體流程為：蘭炭和硫磺在反應(yīng)爐中反應(yīng)生成混合氣體(主要成份有二硫化碳、硫化氫、二氧化硫等)，混合氣體通過大管、脫硫器、二道管進入冷卻池中的冷凝管分離得到其中的大部分二硫化碳液體，經(jīng)粗品槽進入精餾裝置得到成品二硫化碳，進入成品罐;氣體部分經(jīng)列管式冷凝器再次冷卻，剩余尾氣經(jīng)尾氣回收管、總冷凝器、溶劑回收器，進入克勞斯?fàn)t回收硫磺后排入煙囪。

　　該公司對二硫化碳成品儲罐和克勞斯?fàn)t采用自動化控制，對烘炭爐、熔硫槽、反應(yīng)爐、精餾裝置等工藝裝置采用手動操作。

　　公司共設(shè)置了二硫化碳、硫化氫氣體濃度檢測探頭23個，報警監(jiān)控器設(shè)在公司辦公樓值班室，24小時實時監(jiān)控。公司還設(shè)置有工業(yè)監(jiān)控視頻系統(tǒng)。

　　(四)事故車間爐組基本情況。

　　發(fā)生事故的二車間南爐組，共包括6組反應(yīng)爐(12孔)及配套設(shè)施。有從業(yè)人員20名，其中：管理人員(班組長)1名，保管1名，填料工10名，大火工5名，蘭炭工、克勞斯?fàn)t工各1名。

　　該爐組正常生產(chǎn)每個周期24小時。反應(yīng)爐每天6時左右加一次蘭炭，7時30分以后開始加硫磺，直至第二天凌晨3時左右停止。加蘭炭后、加硫磺前的氣體主要成份為硫化氫、二氧化硫、二氧化碳、一氧化碳等;加硫磺后氣體主要成分為二硫化碳、硫化氫、二氧化硫等。

　　2013年1月，該組在更換反應(yīng)爐時，將冷凝管從原設(shè)計的每孔反應(yīng)爐對應(yīng)3根108mm×4mm的冷凝管更換為新買的1根325mm×6mm、材料為Q235的冷凝管，并在冷凝管內(nèi)增加了直徑76mm的中心冷卻管。

　　經(jīng)現(xiàn)場勘查：發(fā)生事故的3#冷卻池內(nèi)壁長7680mm、寬3840mm、高2000mm，池內(nèi)有3根直徑為325mm的冷凝管，冷凝管內(nèi)各設(shè)有一根直徑為76mm的中心冷卻管。三根冷凝管分別對應(yīng)第7、8、9孔反應(yīng)爐，從冷卻池東側(cè)穿入、西側(cè)穿出，冷凝管東端距池底0.95m，距池頂0.8m;西端管道距池底0.85m、距池頂0.9m。9#冷凝管距南側(cè)池壁30cm。在9#冷凝管下部距西側(cè)池壁1.4m至2.4m之間，分布有7個不規(guī)則漏孔。

　　冷卻池西側(cè)有冷凝器，冷凝器出口的尾氣排空口距離池頂高度約1.66m，4#和5#冷凝器臨近3#冷卻池，最近的4#冷凝器距離池內(nèi)壁0.5m。2#、5#、6#冷凝器出口的尾氣排空口分別用塑料膜和編織袋封堵，1#、3#、4#冷凝器出口的尾氣排空口塞有木塞,4#冷凝器的尾氣排空口下存在腐蝕漏孔。尾氣總冷凝器下部尾氣進氣段內(nèi)存有25cm高的二硫化碳液體，二硫化碳排液管(進1#計量槽)管口堵塞，總冷凝器出口后的尾氣回收管堵塞。

　　二、事故經(jīng)過、事故報告及應(yīng)急救援情況

　　(一)事故經(jīng)過。

　　1.9#冷凝管泄漏點的發(fā)現(xiàn)和先期處置情況。

　　經(jīng)調(diào)查，5月12日，該公司氣體檢測報警系統(tǒng)發(fā)生故障，5月14日馬崔容在安全例會上安排了維修更換事宜，5月15日，宋青松與廠家聯(lián)系，簽訂了合同并預(yù)付了20000元維修款，事故發(fā)生前未修復(fù)。

　　2015年5月12日、13日、14日，二車間南爐組班組長郭老旦連續(xù)三天回收產(chǎn)品發(fā)現(xiàn)5#計量罐的水封液位明顯上漲，懷疑冷凝管漏水。14日，郭老旦向張家會匯報了該情況，張家會安排郭老旦對3#冷卻池內(nèi)9#冷凝管的中心冷卻管進行斷水檢查，經(jīng)檢查漏水不是中心冷卻管引起的。

　　5月15日，二車間南爐組正常生產(chǎn)。按照張家會的安排，早9時20分，郭老旦對經(jīng)排水后露出水面的9#冷凝管進行手摸檢查，發(fā)現(xiàn)管道底部有一小拇指大小的孔洞，然后用水不漏(高效水泥)、鐵絲、鐵板、塑料膜等材料對孔洞進行了封堵，堵漏后又放水把冷凝管全部淹沒至要求位置。

　　5月15日14時30分左右，田艮會給已下班回家的郭老旦打電話，告知9#冷凝管比原來泄漏的更大了，郭老旦讓田艮會給張家會匯報情況。

　　2.事故發(fā)生經(jīng)過。

　　調(diào)查組通過查看該公司工業(yè)監(jiān)控視頻和對企業(yè)相關(guān)人員詢問調(diào)查，事故發(fā)生過程如下：

　　2015年5月16日5時58分開始，二車間南爐組接班的填料工崔天龍、崔容斌從南至北依次給各孔反應(yīng)爐加蘭炭，6時03分給9#反應(yīng)爐(與發(fā)生泄漏的9#冷凝管對應(yīng))加了蘭炭。

　　6時14分，張家會從反應(yīng)爐爐頂下來后上到3#冷卻池上，查看9#冷凝管的泄漏情況，當(dāng)時3#冷卻池內(nèi)三根冷凝管管體經(jīng)凌晨排水后均露在水面上。

　　6時15分，田艮會上到3#冷卻池上，手拿塑料膜和其它堵漏材料準(zhǔn)備處理泄漏的冷凝管。

　　6時21分，在張家會的指揮和配合下，田艮會檢修泄漏的9#冷凝管，檢修過程中，田艮會在池內(nèi)中毒昏倒。6時27分張家會呼救并對田艮會施救，隨即也昏倒在池內(nèi)。二車間中爐組準(zhǔn)備收產(chǎn)品的吳毓昭(二車間中爐組保管)聽到張家會的呼救聲后，邊喊邊跑，上到二車間南爐組爐頂叫崔容斌和崔天龍停止加炭、趕快下去救人。

　　6時29分以后，在吳毓昭的呼救下，二車間北爐組的張正社、路滿倉，南爐組的張龍虎、王興社、崔天龍、崔容斌，中爐組的馬寬容、李龍虎、酒學(xué)鋒、楊育紅等人未佩戴防毒面具，先后上到3#冷卻池施救。在此過程中，崔容斌跌入南側(cè)相鄰的4#冷卻池中，后被他人救出。崔天龍拿塑料膜和編織袋塞住了冷卻池西側(cè)2#、5#、6#冷凝器出口的尾氣排空口(尾氣排空口僅在清理管道堵塞時打開，生產(chǎn)時密閉)，張正社、張龍虎、王興社、李龍虎4人相繼在冷卻池內(nèi)中毒昏倒。

　　6時35分至48分，一車間的崔天會、王公平、吉春富、馬向東、劉培軍、邢志兵等人聞訊分別趕赴事故現(xiàn)場施救，施救中救援人員均未佩戴防毒面具(部分人員戴口罩、捂毛巾)，此過程中將張正社救出池外，崔天會中毒掉落池外受傷，馬向東在池內(nèi)中毒后被他人救出池外，王公平、馬寬容在池內(nèi)中毒倒下，后被他人救出池外。

　　6時58分至7時50分，二車間元晉陽和元豐社、一車間王向陽、石臼村支部書記崔天虎和支委崔革命等十幾人，對冷卻池內(nèi)中毒人員進行施救，最終將冷卻池內(nèi)中毒昏倒的張龍虎、李龍虎、王興社、張家會、田艮會等人全部救出池外。

　　(二)事故報告情況。

　　1.企業(yè)事故報告情況。

　　6時32分，生產(chǎn)科長元豐社接到現(xiàn)場人員吳毓昭電話：“有人掉冷卻池，可能有人傷亡”。

　　6時43分，元豐社分別給總經(jīng)理馬崔容和銷售科長寧老虎打電話：“廠上出事故了，有人掉水里了”。

　　6時55分，銷售科長寧老虎向石臼村村委主任酒少杰電話請求：“公司出事了，有人掉水里了，用你的鏟車把池推了救人，我正往廠里趕，開車不方便，請你幫忙報警”。

　　7時20分，酒少杰向蟒河鎮(zhèn)派出所所長茹登奎和鎮(zhèn)長鄭曉峰報告了事故情況。

　　8時21分，馬崔容向陽城縣安監(jiān)局值班室報告：“二硫化碳管道泄漏，造成9人中毒，2人嚴(yán)重，其它傷員送往醫(yī)院救治，現(xiàn)場比較亂，正在組織搶救”。

　　2.政府及相關(guān)部門事故報告情況。

　　7時20分，蟒河鎮(zhèn)派出所所長茹登奎接到事故報告后，分別向縣公安局指揮中心和蟒河鎮(zhèn)鎮(zhèn)長報告。

　　縣公安局指揮中心接報后立即指派縣消防大隊前去處置，并報告了局長;7時36分，又分別向縣安監(jiān)局和環(huán)保局進行了通報。

　　8時許，陽城縣政府值班室接到縣公安局電話報告：“發(fā)生二硫化碳泄露事故，2人死亡，2人被困”。

　　8時07分，陽城縣安監(jiān)局向晉城市安監(jiān)局電話報告：“瑞興化工廠氣體泄漏致2人死亡，2人失蹤”。

　　9時24分，陽城縣政府向晉城市政府報告：“瑞興化工廠發(fā)生冷卻池二硫化碳冷凝管泄漏事故，死亡4人，6人正在醫(yī)院搶救”。

　　9時28分，陽城縣安監(jiān)局向晉城市安監(jiān)局傳真報告：“瑞興化工廠發(fā)生冷卻池二硫化碳冷凝管泄漏事故，10人二硫化碳?xì)怏w中毒窒息落水，已全部打撈上來，送往醫(yī)院救治，其中4人死亡”。

　　11時20分， 陽城縣政府向市政府續(xù)報，“目前，送陽城縣人民醫(yī)院傷者死亡4人，1人在搶救，送濟源市人民醫(yī)院傷者死亡4人，1人正在搶救”

　　11時42分，陽城縣安監(jiān)局向晉城市安監(jiān)局傳真報告：“陽城瑞興化工有限公司發(fā)生冷卻池泄漏事故，10人二硫化碳?xì)怏w中毒窒息落水，現(xiàn)已全部打撈上來，送往醫(yī)院救治，其中8死2傷，另有3名搶險人員入院觀察”。

　　(三)應(yīng)急救援處置情況。

　　1.企業(yè)應(yīng)急救援處置情況。

　　7時許，公司職工在開展自救互救的同時撥打120求助。

　　7時30分，馬崔容趕到現(xiàn)場，組織搶險救援。7時36分，馬崔容安排2輛車將王興社、張龍虎、李龍虎、王公平、馬向東等5人送往濟源市人民醫(yī)院。8時57分，到達醫(yī)院，9時50分，經(jīng)搶救無效，醫(yī)院確認(rèn)其中4人死亡，馬向東經(jīng)搶救逐漸蘇醒。

　　7時39分、8時05分，2輛120救護車先后到達事故現(xiàn)場開展搶救，7時55分至8時18分，救護人員現(xiàn)場確認(rèn)馬寬容、張正社、張家會、田艮會死亡。后送陽城縣人民醫(yī)院太平房。

　　7時40分，公司派車將崔天會送往陽城縣第二人民醫(yī)院救治，后轉(zhuǎn)至陽城縣人民醫(yī)院治療。9時47分，蟒河鎮(zhèn)醫(yī)院救護車將崔容斌、楊育紅、路滿倉送往陽城縣人民醫(yī)院救治。16時，崔天龍感覺不適，被送往陽城縣人民醫(yī)院救治。

　　2.政府及相關(guān)部門應(yīng)急救援處置情況。

　　7時30分，蟒河鎮(zhèn)派出所所長茹登奎帶領(lǐng)民警到達事故現(xiàn)場，疏散無關(guān)人員，要求馬崔容將所有受傷人員送往醫(yī)院。

　　7時40分，蟒河鎮(zhèn)政府值班人員及鎮(zhèn)安監(jiān)站人員到達事故現(xiàn)場，維持秩序，組織疏散。

　　8時15分，陽城縣消防大隊、縣安監(jiān)局、縣公安局、縣環(huán)保局等部門有關(guān)人員及縣委、縣政府領(lǐng)導(dǎo)，先后趕到事故現(xiàn)場，8時30分，成立了由竇三馬縣長為總指揮的搶險指揮部，開展事故應(yīng)急救援處置工作。

　　9時30分，搶險指揮部派縣衛(wèi)計局副局長宋方劍和縣公安局副局長李紅兵前往濟源市人民醫(yī)院指導(dǎo)搶救傷員，落實傷亡人員情況。派往人員到達醫(yī)院了解情況后，于10時50分，將4人死亡、1人受傷的情況報告縣搶險指揮部。

　　9時40分至10時30分，晉城市委、市政府主要領(lǐng)導(dǎo)和市有關(guān)部門負(fù)責(zé)人先后趕到事故現(xiàn)場，全面開展事故搶險救援工作。

　　15時30分，省委常委、副省長付建華帶領(lǐng)省有關(guān)部門領(lǐng)導(dǎo)趕到事故現(xiàn)場，指導(dǎo)救援工作。

　　三、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因。

　　公司分管生產(chǎn)副總經(jīng)理張家會未按規(guī)定辦理受限空間安全作業(yè)證，違章指揮并親自帶領(lǐng)作業(yè)人員冒險進入泄漏有硫化氫的3#冷卻池違章檢修作業(yè)，吸入硫化氫氣體中毒。救援人員未佩戴應(yīng)急防護器材，盲目進入池內(nèi)施救，造成傷亡人員擴大，是該起事故的直接原因。

　　原因分析：

　　1.3#冷卻池內(nèi)硫化氫氣體的來源。

　　事故發(fā)生時，該爐組正處于加蘭炭后加硫磺前的工藝階段，產(chǎn)生的氣體主要是硫化氫、二氧化硫、二氧化碳、一氧化碳等。

　　經(jīng)調(diào)查，3#冷卻池中集聚的硫化氫氣體來源主要是池內(nèi)發(fā)生泄漏的9#冷凝管，其次是冷卻池西側(cè)處于開口狀態(tài)的冷凝器尾氣排空口(正常生產(chǎn)狀態(tài)，冷凝器尾氣排空口應(yīng)該關(guān)閉)。

　　3#冷卻池內(nèi)9#冷凝管因腐蝕，下部出現(xiàn)有7個泄漏孔，檢修前經(jīng)排水后，冷凝管已經(jīng)全部露出水面，冷凝管中微正壓的混合氣體可直接泄漏到池內(nèi)。由于二氧化硫易溶于水，會形成亞硫酸，冷卻池中積聚的有毒氣體主要為硫化氫。

　　該爐組尾氣回收管因長期不進行清理，已致管道堵塞和總冷凝器下部排液管管口堵塞形成了液封，尾氣無法正常通過尾氣總冷凝器排入到尾氣回收系統(tǒng)，致使事故發(fā)生時冷卻池西側(cè)本應(yīng)處于關(guān)閉狀態(tài)的2#、5#、6#冷凝器尾氣排空口處于開口狀態(tài)，排空口排出的氣體中的部分重氣體在當(dāng)時氣象條件(風(fēng)速0.2m/s,氣溫12℃)下可擴散到側(cè)下方的冷卻池內(nèi)，增大池內(nèi)的硫化氫濃度。

　　2.違章指揮、違章作業(yè)。

　　張家會違反公司《受限空間作業(yè)安全管理制度》，未辦理《受限空間安全作業(yè)證》，在明知反應(yīng)爐加炭后檢修區(qū)域內(nèi)會存在較高濃度硫化氫的情況下，未采取停止加炭、對3#冷卻池空間進行氣體檢測分析、對3#冷卻池內(nèi)冷凝管與脫硫器和冷凝器連通的管道采取有效的隔離措施，未采取佩戴空氣呼吸器或隔離式防護面具等安全措施，違章指揮田艮會進入受限空間冒險違章進行檢修作業(yè)。

　　3.盲目施救。

　　檢修作業(yè)人員田艮會在池內(nèi)中毒昏倒后，張家會盲目施救也中毒昏倒，其他人員在聽到呼救聲后，由于缺乏對該場所危險危害因素的了解和認(rèn)知，缺乏自救互救知識和能力，在沒有佩戴空氣呼吸器或隔離式防護面具(少部分人錯誤地采用毛巾或口罩防毒)的情況下，盲目進行施救，又導(dǎo)致施救人員中6人急性中毒死亡、6人中毒受傷。

　　(二)間接原因。

　　1. 瑞興公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實，管理模式不合理，安全培訓(xùn)、應(yīng)急救援演練及設(shè)備管理不到位。公司法定代表人未有效履行安全生產(chǎn)第一責(zé)任人責(zé)任，對公司各投資人缺乏管理。分散管理的安全管理模式，造成公司安全監(jiān)管機構(gòu)不能有效履行安全監(jiān)管職責(zé);受限空間作業(yè)管理等各項管理制度未落實;安全培訓(xùn)教育管理、應(yīng)急救援管理不到位，職工安全意識差，缺乏自救互救知識和能力;安全投入不足，對設(shè)備的管理維修不及時、不到位，隱患治理不到位，導(dǎo)致生產(chǎn)設(shè)備和管道長期帶病運行。

　　2. 陽城縣蟒河鎮(zhèn)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理站對瑞興公司的安全檢查不細(xì)、不嚴(yán)，督促瑞興公司落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位。該站安全監(jiān)管人員在對企業(yè)的日常檢查中，側(cè)重于對企業(yè)證照、制度、記錄等資料的檢查，對企業(yè)長期未落實各項安全管理制度和安全措施疏于監(jiān)管;對企業(yè)應(yīng)急管理不到位、從業(yè)人員培訓(xùn)未達全員培訓(xùn)要求的情況監(jiān)督檢查不到位;對企業(yè)隱患排查整治不及時、生產(chǎn)設(shè)備和管道長期帶病運行的問題督促檢查不到位。

　　3.陽城縣蟒河鎮(zhèn)政府對瑞興公司長期以來各投資人各自為陣的安全管理狀況失察，對鎮(zhèn)安監(jiān)站履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的情況督促檢查不到位。鎮(zhèn)政府安全生產(chǎn)監(jiān)管制度不健全;鎮(zhèn)領(lǐng)導(dǎo)到企業(yè)檢查不嚴(yán)、不細(xì)、不全面，對企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任監(jiān)督不到位，對企業(yè)長期以來各投資人各自為陣的安全管理狀況失察;對鎮(zhèn)安監(jiān)站履行監(jiān)管職責(zé)的情況督促檢查不到位，未發(fā)現(xiàn)安監(jiān)站對瑞興公司安全監(jiān)督檢查不到位的問題。

　　4.陽城縣安監(jiān)局對瑞興公司的日常安全生產(chǎn)監(jiān)管不力，對蟒河鎮(zhèn)安監(jiān)站開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作指導(dǎo)不到位。該局對瑞興公司日常監(jiān)督檢查不細(xì)、不嚴(yán)、不到位，到企業(yè)監(jiān)督檢查側(cè)重于查閱制度、記錄等，對企業(yè)未嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)隱患排查治理、安全投入、設(shè)備管理、應(yīng)急管理等制度監(jiān)督檢查不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)和督促整改;對企業(yè)全員培訓(xùn)教育不達要求的問題疏于監(jiān)管;對鄉(xiāng)鎮(zhèn)安監(jiān)站開展安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查工作督促指導(dǎo)不到位。

　　5.陽城縣環(huán)保局對蟒河鎮(zhèn)環(huán)保監(jiān)察中隊開展環(huán)保執(zhí)法的情況監(jiān)督檢查不到位，對該隊長期對瑞興公司環(huán)保設(shè)施檢查不細(xì)、不嚴(yán)、不到位的問題失察。蟒河鎮(zhèn)環(huán)保監(jiān)察中隊對瑞興公司的環(huán)保設(shè)施檢查不細(xì)、不嚴(yán)、不到位，每次到企業(yè)檢查只看有沒有克勞斯?fàn)t每天的運行記錄，憑直覺簡單查看一下克勞斯?fàn)t是否在運行，對克勞斯?fàn)t每天是否把二車間三個爐組的尾氣全部回收的情況不清楚，對正常生產(chǎn)時應(yīng)處于關(guān)閉狀態(tài)的2#、5#、6#冷凝器排空口經(jīng)常擅自打開排放尾氣等問題失察;陽城縣環(huán)保局對蟒河鎮(zhèn)環(huán)保監(jiān)察中隊履行監(jiān)管職責(zé)、開展環(huán)保執(zhí)法的情況監(jiān)督檢查不到位。

　　6.陽城縣政府貫徹落實省、市有關(guān)安全生產(chǎn)的方針、政策及規(guī)定不到位，對縣安監(jiān)局、縣環(huán)保局、蟒河鎮(zhèn)政府等履行監(jiān)管職責(zé)的情況督促檢查不到位。

　　7.晉城市經(jīng)信委對化工行業(yè)規(guī)模以上企業(yè)安全監(jiān)督管理的職責(zé)落實不到位。2014年10月30日該委印發(fā)了《市經(jīng)信委落實安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的實施方案》(晉市經(jīng)信字〔2014〕158號)，對《晉城市人民政府關(guān)于進一步明確市直有關(guān)部門單位安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)的通知》(晉市政發(fā)〔2014〕4號)賦予市經(jīng)信委化工等行業(yè)的國有企業(yè)、國有控股企業(yè)和規(guī)模以上企業(yè)及其建設(shè)項目的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責(zé)分解細(xì)化到了各個分管領(lǐng)導(dǎo)和科室，并將該文件上報市安委會和下發(fā)各縣(市、區(qū))經(jīng)信(商)局及有關(guān)企業(yè)，但未在委內(nèi)部下發(fā)執(zhí)行，導(dǎo)致了對化工行業(yè)規(guī)模以上企業(yè)的監(jiān)管脫節(jié)，對規(guī)模以上化工企業(yè)監(jiān)督檢查和業(yè)務(wù)指導(dǎo)不到位。

　　8.晉城市安監(jiān)局對市經(jīng)信委開展規(guī)模以上化工企業(yè)監(jiān)督檢查和陽城縣安全生產(chǎn)工作督促指導(dǎo)不到位。該局在晉城市政府明確將化工等行業(yè)的國有企業(yè)、國有控股企業(yè)和規(guī)模以上企業(yè)及其建設(shè)項目的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職能劃轉(zhuǎn)市經(jīng)信委的對接過渡期間，對市經(jīng)信委開展規(guī)模以上化工企業(yè)監(jiān)督檢查工作督促指導(dǎo)不到位;對陽城縣安全生產(chǎn)工作，特別是開展化工企業(yè)監(jiān)督檢查工作督促指導(dǎo)不到位。

　　(三)事故性質(zhì)。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，陽城縣瑞興化工有限公司“5·16”硫化氫中毒較大事故是一起安全生產(chǎn)責(zé)任事故。

　　四、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

　　(略)

　　五、事故防范措施建議

　　(一)全省各級各有關(guān)部門要認(rèn)真吸取陽城縣瑞興化工有限公司“5·16”硫化氫中毒較大事故的教訓(xùn)，牢固樹立“科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展”理念，堅守“發(fā)展不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線。建立健全“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責(zé)任體系，全面加強安全生產(chǎn)工作。安監(jiān)部門和其它有關(guān)部門要加大對化工生產(chǎn)企業(yè)的監(jiān)督檢查和行政執(zhí)法力度，督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責(zé)任，排查治理隱患，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)及有關(guān)規(guī)定。

　　(二)全省化工企業(yè)要深刻吸取事故教訓(xùn)，進一步落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，著力提高安全生產(chǎn)規(guī)章制度的執(zhí)行力，切實加強以下管理：

　　一是要嚴(yán)格執(zhí)行《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》(GB30871)，切實加強受限空間作業(yè)等特殊作業(yè)安全管理，杜絕“三違”現(xiàn)象。要結(jié)合實際，認(rèn)真辨識和確定存在安全風(fēng)險的受限空間作業(yè)范圍，將可能泄漏和聚集有毒有害氣體的水池等納入受限空間進行管理。

　　二是要嚴(yán)格執(zhí)行化工企業(yè)安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育和事故應(yīng)急管理的規(guī)定。結(jié)合實際，增強培訓(xùn)教育和應(yīng)急演練的針對性，使從業(yè)人員能夠熟悉安全生產(chǎn)知識和安全管理規(guī)章制度，熟練掌握崗位操作技能、熟知崗位存在的危險危害因素及防范措施，提高安全意識和應(yīng)急救援能力。

　　三是要加強設(shè)備管理、泄漏管理、安全設(shè)施的維護保養(yǎng)管理，加大隱患排查治理力度，嚴(yán)禁設(shè)備帶病運行。

　　四要加強環(huán)保設(shè)施管理，嚴(yán)禁擅自停用廢氣處理設(shè)施和隨意排放含有有毒有害氣體的尾氣。

　　(三)省經(jīng)信委要按照國家有關(guān)規(guī)定，盡快對全省二硫化碳生產(chǎn)企業(yè)進行全面排查，確定淘汰落后產(chǎn)能企業(yè)名單和實施方案，依法淘汰間歇焦炭法二硫化碳落后生產(chǎn)工藝。同時，建立健全化工行業(yè)淘汰落后生產(chǎn)工藝的長效機制。

　　(四)晉城市政府要進一步加強對安全生產(chǎn)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真落實“行業(yè)主管部門直接監(jiān)管、安全監(jiān)管部門綜合監(jiān)管、地方政府屬地監(jiān)管”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，督促有關(guān)部門嚴(yán)格履行安全監(jiān)管職責(zé)，加大執(zhí)法力度，形成監(jiān)管合力，依法監(jiān)督企業(yè)把各項安全生產(chǎn)管理制度和規(guī)定落到實處。

　　晉城市政府要對列入淘汰名單的企業(yè)，依法落實關(guān)閉，并監(jiān)督其對殘存的危險化學(xué)品及其設(shè)施設(shè)備進行安全處置。