2015年6月28日10時04分，鄂爾多斯市準格爾旗內(nèi)蒙古伊東集團九鼎化工有限責任公司發(fā)生一起壓力容器爆炸較大生產(chǎn)安全事故，造成3人死亡，6人受傷，直接經(jīng)濟損失人民幣812.4萬元。

　　事故發(fā)生后，國家安全監(jiān)管總局、質(zhì)檢總局高度重視，先后派員趕赴事故現(xiàn)場，對事故救援和調(diào)查處理工作進行指導。自治區(qū)政府巴特爾主席、王波副主席分別作出重要批示。自治區(qū)安監(jiān)局、質(zhì)監(jiān)局相關領導帶領相關部門負責同志趕赴現(xiàn)場，指導現(xiàn)場救援，全力開展對受傷人員的救治，到醫(yī)院慰問受傷人員，對做好善后處理和事故調(diào)查工作提出了具體要求。

　　6月29日，鄂爾多斯市人民政府依法依規(guī)成立了內(nèi)蒙古伊東集團九鼎化工有限責任公司生產(chǎn)安全事故調(diào)查組，開展事故調(diào)查工作。7月9日，按照《國務院安委會辦公室關于鄂爾多斯市九鼎化工有限責任公司“6.28”爆炸著火事故查處掛牌督辦的函》(安委辦函〔2015〕75號)要求，自治區(qū)人民政府對此事故實施提級調(diào)查，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，下發(fā)了《內(nèi)蒙古自治區(qū)政府辦公廳關于成立內(nèi)蒙古伊東集團九鼎化工有限責任公“6.28” 爆炸著火事故調(diào)查組的通知》(內(nèi)政辦字〔2015〕116號)，成立了由自治區(qū)安監(jiān)局副局長任組長、自治區(qū)質(zhì)監(jiān)局副巡視員任副組長，自治區(qū)安監(jiān)局、質(zhì)監(jiān)局、監(jiān)察廳、公安廳、總工會、經(jīng)信委等有關負責同志組成的內(nèi)蒙古伊東集團九鼎化工有限責任公司“6?28”壓力容器爆炸較大生產(chǎn)安全事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)，開展事故調(diào)查工作。同時，邀請自治區(qū)檢察院派員參加，并聘請自治區(qū)化工、特種設備等方面的5名專家參與事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題提出了事故防范措施建議。

　　一、基本情況

　　(一)事故發(fā)生單位概況

　　內(nèi)蒙古伊東集團九鼎化工有限責任公司(以下簡稱九鼎化工公司)位于鄂爾多斯市準格爾旗準格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)伊東循環(huán)經(jīng)濟產(chǎn)業(yè)基地，成立于2008年6月，為有限責任公司，由六家股東單位出資設立。其中：內(nèi)蒙古伊東煤炭集團有限責任公司占股30%，內(nèi)蒙古鼎華實業(yè)集團有限公司占股18%，內(nèi)蒙古生力資源(集團)有限責任公司占股15%，鄂爾多斯市九圓創(chuàng)業(yè)投資有限責任公司占股15%，內(nèi)蒙古大方投資有限責任公司占股12%，內(nèi)蒙古特弘投資集團有限責任公司占股10%。九鼎化工公司注冊資本3億元，在冊員工478人，法定代表人李秉福，總經(jīng)理劉旺小，營業(yè)執(zhí)照注冊號：152705000001223，組織機構代碼：67690411-4。該公司設立了安全領導小組，由公司總經(jīng)理劉旺小任組長，下設安環(huán)部、安全專家組、各分廠及管理中心安全領導小組。安環(huán)部由姜志有負責，安全專家組由張秀負責，一分廠安全領導小組由郝建成及安全助理劉偉達負責，全公司專職安全管理人員13人。公司生產(chǎn)設備的日常管理維護由生產(chǎn)管理中心負責，管理中心主任是白永強;下設設備組，任職3人，其中設備管理員屈俊年負責對此次發(fā)生爆炸的生產(chǎn)設備的日常安全管理及維修保養(yǎng)。

　　九鼎化工公司設計產(chǎn)能為10萬噸/年合成氨，20萬噸/年多孔硝銨，副產(chǎn)品為硝酸、甲醇、液氮、硫磺。項目于2009年7月13日通過安全設立審查(蒙?；椖繉徸帧?009〕064號);2010年3月30日通過安全設施設計審查(蒙?；椖繉徸帧?010〕077號)，安全設施設計專篇由賽鼎工程有限公司編制;2012年5月9日試生產(chǎn)備案(蒙危化項目備字〔2012〕071號);2012年10月30日通過竣工驗收(蒙?；棸豺瀸徸帧?012〕000001號);2012年11月1日取得安全生產(chǎn)許可證，許可證號：蒙WH安許證字〔2012〕000887號，有效期至2015年10月30日。

　　(二)設備制造單位概況

　　開封空分集團有限公司(以下簡稱開封空分公司)位于河南省開封市魏都路189號，始建于1958年，1965年正式建成投產(chǎn)，是國有企業(yè)，原屬國家機械工業(yè)部，現(xiàn)隸屬于河南能源化工集團有限公司，為國有獨資企業(yè)。公司注冊資本7.4億元，在冊員工2082人，法定代表人為趙路忠。營業(yè)執(zhí)照注冊號：410200100000244，組織機構代碼：26842194-9，特種設備設計許可證編號：TS1210085-2016(有效期至2016年4月26日)，特種設備制造許可證編號：TS2210280-2018(有效期至2018年6月18日)。主要經(jīng)營范圍：成套大中型空分和氣體液化設備、化工設備、鋁制板翅式換熱器、環(huán)保設備與工程、空氣壓縮機、透平膨脹機、金屬組裝式冷庫，一、二、三類壓力容器等。此次發(fā)生事故的生產(chǎn)設備由該公司板式分廠生產(chǎn)制造，并負責售后現(xiàn)場維修，廠長是何國偉。公司設有客戶服務部，副部長任鐵柱主持工作，負責協(xié)調(diào)處理安裝現(xiàn)場反饋的各類有關產(chǎn)品的問題，處理客戶反映的各種產(chǎn)品質(zhì)量問題及客戶滿意度調(diào)查等工作。

　　(三)設備情況說明

　　1.基本情況：發(fā)生爆炸的生產(chǎn)設備是九鼎化工公司一分廠凈化工段脫硫脫碳工序使用的一臺三種流體熱交換器(以下簡稱三氣換熱器)，為鋁制板翅式換熱器，是特種設備(第一類固定式壓力容器)，由開封空分公司于2011年3月設計制造。

　　2.工藝簡介：通過三氣換熱器進行熱量交換的三種氣體分別為脫硫氣、脫碳氣、脫碳低閃氣。脫硫氣、脫碳氣平行進入、脫碳低閃氣軸向進入換熱器進行熱交換。三氣換熱器正常工作時，脫硫氣(主要成分為氫氣和二氧化碳)進口溫度40℃、壓力3.4MPa，出口溫度17.6℃、壓力3.395MPa;脫碳氣(主要成分為氫氣)進口溫度-2℃、壓力3.35MPa，出口溫度30℃、壓力3.345MPa;脫碳低閃氣(主要成分為二氧化碳)進口溫度2℃、壓力0.03MPa，出口溫度30℃、壓力0.025MPa。

　　3.使用維修：自試生產(chǎn)到發(fā)生爆炸前，該設備共發(fā)生四次泄露，均發(fā)生在脫硫氣入口聯(lián)箱兩側(cè)人字焊縫處。2013年7月份該三氣換熱器第一次發(fā)生泄漏。7月14日，九鼎化工公司剖開保溫發(fā)現(xiàn)該換熱器脫硫氣入口封頭南側(cè)人字焊縫一側(cè)發(fā)生沿焊縫的貫通性裂紋，時任一分廠廠長張武聯(lián)系開封空分公司進行維修。8月11日，開封空分公司派人對該焊縫進行修焊。這次焊縫開裂并未引起開封空分公司相關人員的警覺，未對該設備的焊接接頭進行全面檢查，未分析焊接接頭開裂這種不允許的嚴重缺陷會產(chǎn)生的災難性后果。

　　2014年12月和2015年2月該設備又發(fā)生了兩次焊縫開裂泄漏。九鼎化工公司聯(lián)系維修時，開封空分公司以超過一年質(zhì)保期為由，要求先付維修款再派人維修,但雙方就維修事宜未達成一致。因生產(chǎn)系統(tǒng)中未設置旁路，不能將該三氣換熱器單獨切出，維修時需全系統(tǒng)停車，耗時較長。九鼎化工公司不愿停車等待協(xié)商維修事宜，兩次聯(lián)系內(nèi)蒙古第一電力建設工程有限責任公司焊工高尚惠進行焊接修理。

　　2015年3月30日，三氣換熱器焊縫再次開裂，當時九鼎化工公司按計劃要停車進行檢修，由于有時間等待，于是再次聯(lián)系開封空分公司來現(xiàn)場進行維修。3月31日，雙方簽訂維修合同，約定“打磨三氣換熱器焊縫及焊接焊縫、維修的設備應達到國家有關規(guī)定、標準和規(guī)范”。開封空分公司按此合同對該三氣換熱器進行了修焊。

　　2015年6月28日，該設備在前四次均未維修過的脫硫氣入口封頭南側(cè)上部橫向角接焊縫產(chǎn)生裂紋，發(fā)生脫硫氣泄漏爆炸，導致事故發(fā)生。

　　(四)爆炸廠房情況

　　事故共發(fā)生三次爆炸，第二次爆炸直接導致人員傷亡，發(fā)生在距離泄漏的三氣換熱器南側(cè)約7米左右的高壓脫硫泵房內(nèi)。該脫硫泵房為鋼筋混凝土框架結構，長76米、寬15米、高9.4米，共設有5個安全出口，其中南墻有兩個，東墻有一個，北墻有兩個，按規(guī)定安裝了氣體泄漏報警設施和消防設施。泵房內(nèi)從西到東依次安裝脫硫地下槽1臺、脫硫補液泵1臺、再生塔回流泵2臺、低壓脫硫貧液泵2臺、高壓脫硫貧液泵2臺、高壓脫碳貧液泵3臺、脫碳富液泵2臺、脫碳補液泵1臺、脫碳地下槽1臺。

　　高壓脫硫泵房內(nèi)南墻靠西側(cè)建有一金屬架構的耐火巖棉彩鋼板巡檢房，長4米、寬2.8米、高2.8米，主要用于存放現(xiàn)場檢修工器具以及空氣呼吸器、水鞋等應急救援器材。該巡檢房距發(fā)生爆炸的三氣換熱器直線距離約27米。

　　(五)特種設備檢驗機構情況

　　河南省鍋爐壓力容器安全檢測研究院開封分院(原開封市鍋爐壓力容器檢驗所，以下簡稱河南省鍋檢院開封分院)，成立于80年代初，原隸屬于開封市勞動局，2002年劃轉(zhuǎn)到開封市質(zhì)量技術監(jiān)督局，2007年掛河南省鍋爐壓力容器安全檢測研究院開封分院牌子，成為獨立法人單位。

　　2014年河南省鍋爐壓力容器檢驗檢測機構重組，全省成立一個檢測機構，該院成為現(xiàn)在的開封分院，為非獨立法人單位。現(xiàn)有在編人員23人，聘用人員13人，其中鍋爐檢驗師6人，壓力容器檢驗師8人，壓力管道檢驗師3人。負責依照國家有關法律法規(guī)，對鍋爐、壓力容器、壓力管道等涉及公眾生命安全、危險性較大的承壓類特種設備安全性能進行檢驗檢測，具體負責壓力容器等特種設備的駐廠監(jiān)檢。

　　(六)負有安全生產(chǎn)監(jiān)管責任部門情況

　　鄂爾多斯市質(zhì)量技術監(jiān)督局準格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局為鄂爾多斯市質(zhì)量技術監(jiān)督局派出機構，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求，是準格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)特種設備安全監(jiān)管部門，承擔直接監(jiān)管職責;準格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)安監(jiān)局是準格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管部門，承擔直接監(jiān)管職責;準格爾旗安監(jiān)局是準格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)屬地安全生產(chǎn)監(jiān)管部門，承擔屬地監(jiān)管職責。按照“黨政同責、一崗雙責”的要求，鄂爾多斯市準格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委、管委會對園區(qū)企業(yè)負有主要監(jiān)管職責;準格爾旗委、人民政府負有屬地監(jiān)管職責。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過、搶險救援及善后處理情況

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過

　　2015年6月28日7時45分許早交接班，凈化班班長楊紅義向一分廠凈化工段長劉磊磊報告脫硫脫碳工序三氣換熱器發(fā)生泄漏，劉磊磊將上述情況報告給一分廠副廠長郝建成后到現(xiàn)場查看。期間，一分廠廠長助理李科在控制室聽操作工賈宇紅報告三氣換熱器有泄漏，也到現(xiàn)場查看泄漏情況。8時30分左右，李科遇到劉磊磊，二人爬上換熱器平臺查看，發(fā)現(xiàn)三氣換熱器脫硫器進口右側(cè)同一條焊縫有兩個漏點，相隔約4至5厘米。劉磊磊用手感覺漏點泄漏情況，發(fā)現(xiàn)有氣體吹動發(fā)涼，隨后對漏點進行標記并用手機進行拍照，拉起警戒線后離開。

　　查看后，8時56分左右，李科也向一分廠副廠長郝建成報告了泄漏情況，并囑咐巡檢工遠離泄漏現(xiàn)場。郝建成接到報告后，到分管生產(chǎn)安全的副總經(jīng)理翟成龍辦公室進行了報告，同時翟成龍通知生產(chǎn)管理中心主任白永強，三人在翟成龍辦公室商議后，翟成龍決定停車，但未明確采取緊急停車。郝建成按正常停車程序分別電話通知凈化工段長劉磊磊對凈化系統(tǒng)進行降壓、氣化工段長薛金旺做好停車準備。9時左右，郝建成離開翟成龍辦公室，在路上碰見合成工段長王建文，告訴他準備停車;之后又去了泄漏現(xiàn)場和劉磊磊查看泄漏情況;隨后與劉磊磊一起到了變換工段安排變換工段停車，同時提醒該工段做氣氣換熱器保溫的外來施工人員蘇鵬飛、黃烏日娜、田存保、馬明偉等人注意安全;最后去了氣化工段和氨庫進行巡檢。此時，凈化工段北面的空分工段也有外來施工人員郭俊春正在進行施工作業(yè)。

　　在此之前，生產(chǎn)管理中心主任白永強于8點50分簽發(fā)檢維修作業(yè)票證，同意在三氣換熱器南側(cè)約7米處高壓脫硫泵房對高壓脫硫貧液泵A泵進行檢修作業(yè)。約9時左右，張金剛、胡江2名檢維修作業(yè)人員在辦理了檢維修作業(yè)票證后，進入高壓脫硫泵房進行維修作業(yè)。隨后，檢修副班長周紅旗電話通知常玉鵬、王書天、梁所明、趙新偉、賀迎春等5人去高壓脫硫泵房幫忙。

　　10時04分56秒，三氣換熱器發(fā)生第一次爆炸燃燒，聽到爆炸聲響后，張金剛、王書天、梁所明、賀迎春等4名檢修作業(yè)人員立即從高壓脫硫泵房跑出。由于三氣換熱器炸口朝向脫硫泵房，泄出的脫硫氣在泵房內(nèi)聚集，在第一次爆炸明火的作用下，約7秒鐘后高壓脫硫泵房發(fā)生第二次爆炸，造成脫硫高壓泵房內(nèi)常玉鵬、胡江、趙新偉3名檢維修作業(yè)人員死亡，其中1人死于巡檢房內(nèi)，另外2人死于巡檢房西側(cè);張金剛、王書天、梁所明、賀迎春4名檢維修作業(yè)人員在逃出時受傷。由于第一次爆炸產(chǎn)生碎片的撞擊，以及富含氫氣明火的灼烤，三氣換熱器南側(cè)上方的一段脫硫富液壓力管道發(fā)生塑性爆裂，引發(fā)第三次爆炸。爆炸沖擊波震碎空分工段外墻玻璃，造成外來施工人員郭俊春受傷。爆炸發(fā)生后，變換工段外來施工人員蘇鵬飛慌忙逃生，從施工高處跳落受傷。

　　(二)事故報告經(jīng)過

　　10時10分,副總經(jīng)理翟成龍命令安環(huán)部長姜志有啟動應急預案。按照公司應急預案，10時11分左右姜志有撥打119報警電話請求公安消防部門立即支援，并電話將事故情況報準格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)安監(jiān)局。10時40分，準格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)安監(jiān)局將事故情況電話報告準格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會和準格爾旗安監(jiān)局。10時42分，準格爾旗安監(jiān)局將事故情況報告準格爾旗人民政府。12時01分左右，準格爾旗人民政府應急辦向鄂爾多斯市人民政府應急處報告事故情況，12時17分，準格爾旗安監(jiān)局向鄂爾多斯市安監(jiān)局報告了事故信息。13時49分，鄂爾多斯市安監(jiān)局向自治區(qū)安監(jiān)局報告了事故信息。

　　(三)搶險救援及現(xiàn)場處置情況

　　10時10分，九鼎化工公司立即啟動應急預案，組織現(xiàn)場救援，并撥打119報警電話請求消防部門立即支援。10時13分左右，伊東集團消防救護大隊到達現(xiàn)場，與隨后到達的準格爾旗礦區(qū)公安消防大隊共同研究制定了滅火控制方案，并進行滅火救援。10時21分左右，受傷人員撤離現(xiàn)場并送到醫(yī)院治療，10時35分火勢基本得到控制，11時20分左右火勢徹底撲滅。隨后，伊東集團消防救護大隊副大隊長弓毅調(diào)派礦山救護小隊進入火災現(xiàn)場偵查，搜尋失蹤人員。11時26分，在泵房內(nèi)西南方向發(fā)現(xiàn)3名遇難者尸體。九鼎化工公司總工程師張武、安環(huán)部部長姜志有帶領應急救援小組將尸體搬運至120救護車送往醫(yī)院。

　　10時15分，鄂爾多斯公安消防支隊指揮中心接到準格爾旗礦區(qū)消防大隊長張發(fā)電話請求支援報告后，就近調(diào)派準格爾旗一中隊、二中隊救援力量，于11時40分到達事故現(xiàn)場進行支援, 對現(xiàn)場進行監(jiān)護，防止發(fā)生次生事故。6月30日晚11時，各消防救援隊伍全部撤離企業(yè)。

　　(四)善后處理情況

　　事故發(fā)生后，準格爾旗人民政府、準格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會、內(nèi)蒙古伊東集團、九鼎化工公司立即成立事故善后工作組，組織開展家屬交通接站、食宿、事故現(xiàn)場查看等工作，并按照國家政策，妥善處理了3名死亡人員善后和賠償事宜，目前3名死亡人員的善后處理工作基本結束。

　　三、事故造成人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

　　事故造成3人死亡，6人受傷。直接經(jīng)濟損失人民幣812.4萬元。

　　四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)認定

　　(一)直接原因

　　該三氣換熱器從投入運行到爆炸前，脫硫氣入口聯(lián)箱兩側(cè)人字焊縫處四次出現(xiàn)裂紋泄漏，設備存在明顯質(zhì)量問題。此次爆炸是由于在前四次未修焊過的脫硫氣進口封頭角接焊縫處存在貫通的陳舊型裂紋，引發(fā)低應力脆斷導致脫硫氣瞬間爆出。因脫硫氣中氫氣含量較高，爆出瞬間引起氫氣爆炸著火。由于炸口朝向脫硫泵房，泄出的脫硫氣流量很大，在泵房內(nèi)瞬時聚集達到爆炸極限，引起連環(huán)爆炸，致使傷亡事故發(fā)生。

　　(二)間接原因

　　1.開封空分公司未嚴格按照國家相關要求對事故設備的生產(chǎn)制造、出廠檢驗、售后維修等各環(huán)節(jié)進行嚴格把控。

　　(1)該三氣換熱器的設計文件只規(guī)定了對接焊接接頭的探傷檢驗要求，未規(guī)定角接焊接接頭的質(zhì)量控制和檢驗要求。制造出廠技術文件也無角接焊接接頭的質(zhì)量檢驗資料。調(diào)查組委托中國兵器工業(yè)金屬材料理化檢測中心按相關規(guī)定和程序，從爆炸后破裂口處的母材和初始熔敷金屬取樣進行分析檢測。檢測結果顯示，母材成份可以認定是設計圖紙標示的材料5083;焊材成份硅含量是標準規(guī)定的18倍，鎂含量是標準規(guī)定的1/5，因此不能認定是設計圖紙標示的材料ER5356。由于焊接材料鎂含量過低，制造過程中極易產(chǎn)生裂紋，同時設計圖紙未規(guī)定檢驗要求，致使存在致命缺陷的三氣換熱器產(chǎn)品投入了使用，并在之后三年多的時間里，屢次出現(xiàn)焊縫開裂泄漏的情況，最終導致了斷裂爆炸。

　　(2)開封空分公司對事故設備長期存在的隱患未按照法律法規(guī)進行處理。在2013年7月份發(fā)現(xiàn)三氣換熱器第一次出現(xiàn)裂紋泄漏后，相關人員未引起足夠重視，未對該設備質(zhì)量安全進行整體檢查，未查明原因進行修復，喪失了消除事故隱患的第一次時機。2014年12月，2015年2月和3月份連續(xù)三次開裂泄漏后，開封空分公司沒有依照《特種設備安全法》有關要求進行徹底檢查消除隱患。特別是同一性缺陷反復出現(xiàn)，開封空分公司應當主動召回，但該公司未按相關規(guī)定進行處理，又喪失了消除事故隱患的后幾次時機。

　　2.九鼎化工公司安全管理混亂，安全生產(chǎn)主體責任不落實，未按照國家相關要求對事故壓力容器進行維護管理，在發(fā)現(xiàn)泄漏后，處置措施不當，導致眾多人員傷亡事故發(fā)生。

　　(1)九鼎化工公司生產(chǎn)區(qū)域安全管理混亂，各項安全管理規(guī)章制度嚴重不落實，企業(yè)主要負責人及相關人員履職不到位。按照《固定式壓力容器安全技術監(jiān)察規(guī)程》(TSG R2004—2009)有關規(guī)定，發(fā)生爆炸的三氣換熱器屬于一類壓力容器。該公司設備管理部門及有關人員未按照《特種設備安全法》、《特種設備安全監(jiān)察條例》等有關法律法規(guī)對該特種設備進行管理維護，未進行全面檢查徹底消除安全隱患，日常管理維護工作流于形式。企業(yè)主要負責人、安全管理人員安全意識淡薄，對泄漏危險認識不足，在設備多次發(fā)生泄漏的情況下，未能按照《國家安全監(jiān)管總局關于加強化工企業(yè)泄漏管理的指導意見》(安監(jiān)總管三〔2014〕94號)有關要求，實施泄漏檢測及維修全過程管理。在生產(chǎn)系統(tǒng)設計不能將該三氣換熱器單獨切除出系統(tǒng)的情況下，發(fā)現(xiàn)泄漏未果斷進行緊急停車，而采取了常規(guī)停車，錯過了避免事故發(fā)生的最佳時機。

　　(2)由于泄漏隱患長期存在，造成企業(yè)各級員工麻痹大意，違章指揮、冒險作業(yè)。在公司生產(chǎn)管理部門開出檢修作業(yè)票，安排員工在鄰近泄漏源的泵房內(nèi)進行檢修作業(yè)時，未認真排查作業(yè)場所安全隱患。在得知三氣換熱器發(fā)生泄漏的情況下，公司有關部門仍然未按規(guī)定停止作業(yè)，及時將泄漏現(xiàn)場周邊員工撤離，造成較大人員傷亡。

　　3.河南省鍋檢院開封分院具體負責該設備的駐廠監(jiān)檢，相關檢驗人員未嚴格按照特種設備安全技術規(guī)范進行檢驗，審核簽發(fā)把關不嚴，出具了《壓力容器產(chǎn)品安全性能監(jiān)督檢驗證書》，致使存在制造缺陷的產(chǎn)品進入使用環(huán)節(jié)。

　　4.鄂爾多斯市、準格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)特種設備安全監(jiān)察部門對企業(yè)未將該三氣換熱器納入特種設備安全管理的情況監(jiān)督檢查不夠，未督促企業(yè)消除特種設備事故隱患;準格爾旗、準格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)安監(jiān)部門未有效督促企業(yè)落實安全生產(chǎn)隱患排查治理工作制度，及時消除事故隱患。

　　5.準格爾旗委、旗人民政府，準格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委、開發(fā)區(qū)管委會屬地安全監(jiān)管職責落實不到位，督促指導安全生產(chǎn)監(jiān)管部門履行職責不到位。

　　(三)事故性質(zhì)認定

　　經(jīng)調(diào)查認定，此事故是一起由于壓力容器質(zhì)量缺陷泄漏爆炸及使用單位未按特種設備管理導致的較大生產(chǎn)安全責任事故。

　　五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

　　(一)建議追究刑事責任人員

　　1.何國偉，開封空分公司板式分廠廠長，負責按照總公司下達的生產(chǎn)計劃組織生產(chǎn)板式換熱器。未按照《特種設備安全法》及相關法規(guī)、規(guī)范、標準的要求，對制造過程質(zhì)量進行嚴格把關，導致產(chǎn)品存在質(zhì)量缺陷。對于2次派員到九鼎化工公司進行現(xiàn)場維修后，未對設備存在的問題進行全面診斷并采取有效措施消除隱患，造成事故設備長期帶病運行，導致事故發(fā)生。對事故發(fā)生負有主要責任，其行為涉嫌犯罪，建議司法機關依法立案偵查，追究其刑事責任。

　　2.任鐵柱，開封空分公司服務部副部長，負責處理特種設備使用單位反映的設備質(zhì)量問題。在明知該事故設備反復發(fā)生泄漏的情況下，未對設備維修后的質(zhì)量情況進行跟蹤監(jiān)控，未組織對事故設備存在的潛在風險和重大隱患進行全面分析、診斷、治理，造成事故設備長期帶病運行，導致事故發(fā)生。對事故發(fā)生負有直接責任，其行為涉嫌犯罪，建議司法機關立案偵查，依法追究其刑事責任。

　　3.翟成龍，九鼎化工副總經(jīng)理，分管公司安全環(huán)保部、生產(chǎn)管理中心、一分廠、二分廠，對全公司的安全生產(chǎn)工作負有全面管理責任。作為公司分管安全生產(chǎn)的負責人，對公司的安全生產(chǎn)工作管理、決策不力，在公司安全質(zhì)量環(huán)保部多次提出維修泄漏設備和涉事工段提出更換設備的情況下，未能及時采取有效的處置措施消除泄漏隱患。在得知三氣換熱器泄漏后，未能認識到泄露的嚴重后果，未明確要求緊急停車進行處理，導致事故發(fā)生。對此次事故的發(fā)生負有直接領導責任，其行為涉嫌犯罪，建議司法機關立案偵查，依法追究其刑事責任。

　　4.白永強，九鼎化工公司生產(chǎn)管理中心主任，對全公司工藝生產(chǎn)系統(tǒng)的安全狀況負有全面管理責任。作為公司生產(chǎn)和設備管理部門的主要負責人，未采取有效措施消除三氣換熱器多次泄露的事故隱患，對公司的特種設備管理不到位。在簽署同意辦理《設備檢修安全作業(yè)證》后，得知該三氣換熱器再次發(fā)生泄漏，未阻止高壓脫硫泵房內(nèi)檢修作業(yè)，未能采取有效處置措施、及時撤離維修人員。對事故發(fā)生負有直接責任，其行為涉嫌犯罪，建議司法機關立案偵查，依法追究其刑事責任。

　　5.屈俊年，九鼎化工公司生產(chǎn)管理中心設備組設備管理員，負責公司生產(chǎn)設備運行安全管理。對特種設備的管理使用要求不熟悉，未對該三氣換熱器按照特種設備進行日常安全管理及維修保養(yǎng)，對該特種設備管理失職。對事故發(fā)生負有直接責任，其行為涉嫌犯罪，建議司法機關立案偵查，依法追究其刑事責任。

　　(二)建議給予行政處罰和行政處分的人員

　　6.劉磊磊，九鼎化工一分廠凈化工段工段長，對凈化工段安全工作負責。雖認識到該設備多次泄漏存在質(zhì)量問題，提出更換設備申請，但對三氣換熱器泄漏可能發(fā)生的危險狀況認識不足，麻痹大意，未告知檢維修人員設備泄漏情況。對事故發(fā)生負有重要責任，建議予以撤職，并依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國家安監(jiān)總局令15號)有關規(guī)定，罰款捌仟元(￥8,000元)。

　　7.李科，九鼎化工公司一分廠廠長助理，分管凈化工段全面工作。對事發(fā)工段設備日常檢查、管理不到位，未能及時消除設備存在的重大隱患。對此次事故的發(fā)生負有管理責任，建議予以開除，并依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國家安監(jiān)總局令15號)有關規(guī)定，罰款捌仟伍佰元(￥8,500元)。

　　8.郝建成，九鼎化工公司一分廠副廠長，負責本部門安全生產(chǎn)工作。在設備發(fā)生泄漏后，未能及時向主管部門和公司領導提出正確的處置措施，未能及時消除重大隱患。對此次事故的發(fā)生負有管理責任，建議予以開除，并依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國家安監(jiān)總局令15號)有關規(guī)定，罰款玖仟元(￥9，000元)。

　　9.張秀，九鼎化工公司生產(chǎn)管理中心總調(diào)度長兼公司安全專家組組長，負責全面徹底排查和治理公司安全隱患。作為公司生產(chǎn)管理中心總調(diào)度長，未按規(guī)定履行職責，對公司的生產(chǎn)管理底數(shù)不清，未能及時發(fā)現(xiàn)公司生產(chǎn)管理中存在的問題和隱患，未能對其他人發(fā)現(xiàn)的隱患提出整改意見并落實整改措施。對此次事故的發(fā)生負有管理責任，建議予以開除，并依據(jù)《安全生產(chǎn)違法行為行政處罰辦法》(國家安監(jiān)總局令15號)有關規(guī)定，罰款玖仟伍佰元(￥9,500元)。

　　10.張武，九鼎化工公司總工程師，公司安委會委員，負責公司有關安全生產(chǎn)技術方面的工作。未按規(guī)定履行職責，對設備泄漏未能提出正確的整改處置措施，未能有效消除隱患，致使設備長期泄漏帶病運行，給公司安全生產(chǎn)工作埋下重大隱患。對此次事故的發(fā)生負有主要領導責任，建議予以開除，并依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十九條之規(guī)定，罰款肆萬玖仟元(￥49,000元)。

　　11. 劉旺小，九鼎化工總經(jīng)理，在董事長授權下，負責公司安全生產(chǎn)工作。對公司的安全生產(chǎn)工作管理、部署、檢查、指導不力。對此次事故的發(fā)生負有領導責任，建議予以降級，并依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，處以上一年年收入(壹拾陸萬貳仟元，￥162,000元)40%的罰款,罰款陸萬肆仟捌佰元(￥64,800元)。

　　12.李秉福，九鼎化工董事長、法定代表人，是公司安全生產(chǎn)的決策人、安全生產(chǎn)領導者和第一責任人，對公司安全生產(chǎn)負全面責任。對公司的安全生產(chǎn)工作管理、部署、檢查、指導不力。對此次事故的發(fā)生負有領導責任，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，處以上一年年收入(壹拾捌萬陸仟元，￥186,000元)40%的罰款，罰款柒萬肆仟肆佰元(￥74,400元)。

　　13.毛東野，河南省鍋檢院開封分院監(jiān)檢人員，負責對該壓力容器產(chǎn)品質(zhì)量安全性能的監(jiān)督檢驗。未嚴格按照特種設備安全技術規(guī)范進行檢驗，簽報了《壓力容器產(chǎn)品安全性能監(jiān)督檢驗證書》。對事故發(fā)生負有重要責任，建議依據(jù)《特種設備安全法》有關規(guī)定，罰款貳萬元(￥20,000元)，并吊銷其壓力容器產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督檢驗資格。

　　14.張士全，河南省鍋檢院開封分院部門負責人，負責對壓力容器質(zhì)量安全性能監(jiān)督檢驗報告的審核，審核把關不嚴，簽署了《壓力容器產(chǎn)品安全性能監(jiān)督檢驗證書》，對事故發(fā)生負有重要責任，建議依據(jù)《特種設備安全法》有關規(guī)定，罰款貳萬元(￥20,000元)。

　　15.劉智，鄂爾多斯市質(zhì)量技術監(jiān)督局準格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局副局長兼稽查股股長(副科級)，負責經(jīng)濟開發(fā)區(qū)特種設備安全監(jiān)察工作，依法組織查處違反質(zhì)量技術監(jiān)督相關法律法規(guī)的行為。未認真履行職責，對企業(yè)違反法律法規(guī)使用特種設備長期帶病運行情況查處不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)特種設備存在重大隱患。對事故發(fā)生負有主要監(jiān)管責任，建議給予行政記過處分。

　　16.趙永峰，鄂爾多斯市質(zhì)量技術監(jiān)督局準格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局局長(正科級)，主持經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局全面工作。未認真履行職責，未能有效貫徹執(zhí)行國家有關法律法規(guī)，對分管領導及內(nèi)設部門工作不到位的情況失察。對事故發(fā)生負有直接領導責任，建議給予行政警告處分。

　　17.陳繼明，鄂爾多斯市質(zhì)量技術監(jiān)督局副局長(副處級)，分管全市特種設備安全監(jiān)察工作。貫徹落實國家有關法律法規(guī)不到位，對分管的部門未認真履行職責的問題失察，對準格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)分局工作督促指導不夠。對事故發(fā)生負有領導責任，建議給予行政警告處分。

　　18.郁飛，準格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長(副科級)，負責開發(fā)區(qū)內(nèi)危險化學品安全生產(chǎn)工作。執(zhí)法檢查內(nèi)容不全面，對企業(yè)安全隱患臺帳整改情況監(jiān)督檢查不嚴格，未能有效督促企業(yè)開展隱患排查治理。對事故發(fā)生負有監(jiān)管責任，建議給予行政記過處分。

　　19.劉良智，準格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局局長(正科級)，全面負責開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作。未能有效貫徹執(zhí)行國家有關法律法規(guī)，對分管領導及內(nèi)設部門工作不到位的情況失察。對事故發(fā)生負有領導責任，建議給予行政警告處分。

　　20.趙俊林，準格爾旗安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局副局長(副科級)，負責監(jiān)督檢查煤化工、危險化學品安全生產(chǎn)工作。未能采取有效措施督促檢查企業(yè)嚴格落實《國家安全監(jiān)管總局關于印發(fā)危險化學品企業(yè)事故隱患排查治理實施導則的通知》、《國家安全監(jiān)管總局關于加強化工企業(yè)泄漏管理的指導意見》等文件要求，對事故負有監(jiān)管責任，建議給予行政記過處分。

　　21.呂平，中共黨員，準格爾經(jīng)濟開發(fā)區(qū)黨工委副書記(副處級)，負責開發(fā)區(qū)安全生產(chǎn)工作。督促指導質(zhì)量技術監(jiān)督、安全生產(chǎn)監(jiān)管部門履行職責不到位。對事故發(fā)生負有領導責任，建議給予黨內(nèi)警告處分。

　　(三)建議給予行政處罰的事故責任單位

　　22.開封空分公司，在該三氣換熱器第一次開裂泄漏后，應當引起足夠重視，立即進行全面檢查。但該公司忽視了該設備的重大隱患，沒有立即整改，違反了《特種設備安全監(jiān)察條例》(國務院549號令)第十條“特種設備生產(chǎn)單位對其生產(chǎn)的特種設備的安全性能和能效指標負責”之規(guī)定。當該設備先后四次泄漏，該產(chǎn)品同一性缺陷反復出現(xiàn)，特別是《特種設備安全法》頒布實施18個月后仍然不對設備檢查或召回，違反了《特種設備安全法》第二十六條“國家建立缺陷特種設備召回制度，因生產(chǎn)原因造成特種設備存在危及安全的同一性缺陷的特種設備生產(chǎn)單位應當立即停止生產(chǎn)，主動召回”，該條文解釋進一步明確 “特種設備生產(chǎn)者對其制造的特種設備產(chǎn)品質(zhì)量負責”、“特種設備生產(chǎn)者是特種設備質(zhì)量安全的責任主體”的規(guī)定。該公司未依法履行職責，導致較大生產(chǎn)安全事故發(fā)生，對事故發(fā)生負有主要責任。作為負有責任的事故單位之一，建議依據(jù)《特種設備安全法》第九十條之規(guī)定，罰款肆拾伍萬元(￥450,000元)。同時通報全區(qū)，對開封空分公司在我區(qū)銷售此類設備的質(zhì)量狀況進行徹底清查，因生產(chǎn)原因造成此類設備存在危及安全的同一性缺陷的，開封空分公司必須依法依規(guī)立即召回。提請國家質(zhì)量監(jiān)督檢驗檢疫總局在全國范內(nèi)對開封空分公司所生產(chǎn)的此類設備的質(zhì)量問題進行清查，嚴防類似事故發(fā)生。

　　23.九鼎化工公司，安全管理混亂，安全生產(chǎn)主體責任不落實，未將該三氣換熱器作為特種設備使用管理。企業(yè)未認識到三氣換熱器嚴重隱患的危害性，長期帶病運行而不整治。在發(fā)現(xiàn)三氣換熱器泄漏后處置不當，未果斷進行緊急停車，而采取了常規(guī)停車，最終導致事故發(fā)生。對事故發(fā)生負有主要責任。作為負有責任的事故單位之一，建議依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定，罰款玖拾玖萬元(￥990,000元)。

　　24. 河南省鍋檢院開封分院，未嚴格按照特種設備安全技術規(guī)范進行檢驗，違反了《特種設備安全法》第五十二條規(guī)定，建議河南省特種設備安全監(jiān)管部門依據(jù)《特種設備安全法》第九十三條之規(guī)定，責令改正，處以壹拾萬元(￥100,000元) 罰款。

　　六、事故防范和整改措施

　　(一)事故責任單位

　　1. 全面落實企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。事故責任單位要深刻吸取事故教訓，從根本上強化安全生產(chǎn)責任意識，真正落實企業(yè)主體責任和主要負責人的安全生產(chǎn)職責，確保企業(yè)安全生產(chǎn)責任體系“五落實五到位”。堅決貫徹執(zhí)行《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《特種設備安全法》等相關法律法規(guī)，建立健全并嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，堅決克服重生產(chǎn)、重效益、輕質(zhì)量、輕安全的思想，擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與發(fā)展的位置。要切實加強安全管理機構和安全責任體系建設，明確每個崗位和每名員工的安全生產(chǎn)職責，并嚴格落實。應依法保證安全生產(chǎn)投入，杜絕生產(chǎn)設備帶病運行，建立特種設備安全技術檔案，按規(guī)定進行管理維護，提升本質(zhì)安全水平。要加強安全教育培訓，加強安全生產(chǎn)標準化建設，加強現(xiàn)場安全管理，特種作業(yè)人員均要持證上崗，堅決杜絕違章指揮、違章作業(yè)、違反勞動紀律的現(xiàn)象，全面提高企業(yè)的安全保障能力。

　　2.認真持久徹底地開展安全隱患排查和治理。切實按照《國家安全監(jiān)管總局關于印發(fā)危險化學品企業(yè)事故隱患排查治理實施導則的通知》(安監(jiān)總管三〔2012〕103號)具體要求，落實《導則》內(nèi)容，建立隱患排查治理工作責任制，完善隱患排查治理制度，要依法落實企業(yè)主要負責人是隱患排查治理第一責任人的責任，保證事故隱患整改措施、責任、資金、時限和預案的落實。實行誰檢查、誰簽字、誰負責，做到不打折扣、不留死角、不走過場。事故責任單位要對所有生產(chǎn)、銷售、使用的設備進行全面的檢查，確保各類生產(chǎn)設施設備性能完好。在事故隱患未消除和得到安全確認前，限期更新、改造或者停止使用。特種設備生產(chǎn)企業(yè)應嚴格依照《特種設備安全法》有關要求，對存在危及安全的同一性缺陷的產(chǎn)品主動召回。要規(guī)范隱患排查工作程序，實時監(jiān)控重大隱患，形成隱患排查治理常態(tài)化機制。

　　3.切實加強生產(chǎn)裝置設備的防泄漏安全管理。按照《國家安全監(jiān)管總局關于加強化工企業(yè)泄漏管理的指導意見》(安監(jiān)總管三〔2014〕94號)有關要求，建立和完善泄漏檢測、報告、處理、消除等閉環(huán)管理制度，提升泄漏防護等級，發(fā)現(xiàn)泄漏要立即處置、及時登記、盡快消除，不能立即處置的要采取相應的防范措施并建立設備泄漏臺賬，限期整改。要立即全面開展泄漏危險源辨識與風險評估，完善應急預案，并組織演練，完善事故處置物資儲備。對于高風險、不能及時消除的泄漏，要果斷停車處置，嚴防生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

　　4.特種設備檢驗檢測機構要嚴格按照相關技術規(guī)范和標準實施法定檢驗和相關檢測等技術服務，保證檢驗工作質(zhì)量，對檢驗檢測工作過程中發(fā)現(xiàn)的安全隱患或問題及時報告相關部門。

　　(二)特種設備安全監(jiān)管部門

　　5.各級特種設備安全監(jiān)管部門要進一步強化責任意識，嚴格落實《特種設備安全法》、《特種設備安全監(jiān)察條例》有關規(guī)定，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的要求, 加強對特種設備生產(chǎn)、使用企業(yè)的安全監(jiān)管，督促企業(yè)落實質(zhì)量安全主體責任，強化安全管理體系建設，強化重大安全問題報告制度，強化現(xiàn)場執(zhí)法和監(jiān)督檢查。要進一步強化企業(yè)使用符合國家標準的特種設備，規(guī)范企業(yè)對特種設備的日常管理和維護使用，嚴查監(jiān)管漏洞、消除監(jiān)管盲區(qū)，依法督促企業(yè)辦理特種設備使用登記手續(xù)，對未按要求辦理使用登記手續(xù)的，要加大執(zhí)法檢查力度，從嚴查處。要嚴肅處理特種設備檢驗機構為不符合國家標準的特種設備登記、不按規(guī)定查驗、降低檢驗標準、減少檢驗項目、篡改檢驗數(shù)據(jù)、偽造檢驗結果，或者不檢驗、檢驗不合格即出具檢驗合格報告的行為。要積極配合地方政府、安全監(jiān)管部門開展安全生產(chǎn)工作，及時開展有針對性的專項檢查和隱患治理，進一步強化全區(qū)化工行業(yè)特種設備全方位安全監(jiān)管。

　　(三)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門

　　6.各級安全監(jiān)管部門要認真查找事故發(fā)生的深層次原因，舉一反三、強化安全監(jiān)管。要加大執(zhí)法監(jiān)管力度，認真開展安全生產(chǎn)大檢查、落實專項治理，確保取得實效。要采用“四不兩直”的方式深入基層、深入現(xiàn)場進行檢查，深查企業(yè)安全管理狀況及開展隱患排查治理情況，認真整治安全生產(chǎn)中的突出問題，監(jiān)督企業(yè)全面落實主體責任。對違法違規(guī)和不落實整改措施的企業(yè)要嚴格落實停產(chǎn)整頓、關閉取締、上限處罰和嚴厲追責的“四個一律”執(zhí)法措施, 并列入“黑名單”向社會公開曝光。要加強安全生產(chǎn)宣傳教育培訓工作，督促企業(yè)認真吸取血的教訓，使每位員工安全生產(chǎn)意識真正入腦、入心，堅決杜絕“三違”行為。要切實推進安全生產(chǎn)標準化工作，監(jiān)督企業(yè)切實落實標準化建設、標準化生產(chǎn)、標準化作業(yè)、標準化管理，提升本質(zhì)安全水平。要進一步貫徹落實近期國家安監(jiān)總局在危險化學品安全監(jiān)管方面頒布的法律法規(guī)、重要文件，再梳理、再排查本地區(qū)貫徹落實、完成情況，要求專人負責，建立臺賬，未完成或落實不到位的，嚴肅追究責任，確保各項工作落實到位。

　　(四)地方人民政府

　　7.地方人民政府，要堅決貫徹黨中央、國務院關于加強安全生產(chǎn)工作的重大決策部署和習近平總書記、李克強總理等中央領導同志的一系列重要指示精神，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產(chǎn)責任體系，切實解決好安全生產(chǎn)在地方經(jīng)濟建設和社會發(fā)展中的“擺位”問題，堅守安全生產(chǎn)“紅線”。要結合地方實際，把安全生產(chǎn)與轉(zhuǎn)變經(jīng)濟發(fā)展方式、產(chǎn)業(yè)結構調(diào)整升級、城鎮(zhèn)化建設有機結合起來;要處理好安全與發(fā)展、安全與效益、速度與素質(zhì)、增長與質(zhì)量等方面的關系，始終堅持安全生產(chǎn)的高標準、嚴要求;招商引資、上項目要嚴把安全生產(chǎn)關，對達不到安全條件的企業(yè)，堅決淘汰退出;堅持“保安全、促發(fā)展”的理念，政府規(guī)劃、企業(yè)生產(chǎn)與安全發(fā)生矛盾時，必須服從安全需要，堅決糾正單純以經(jīng)濟增長速度評定政績的傾向。要堅持管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全的原則，推動實現(xiàn)安全生產(chǎn)責任體系“五級五覆蓋”，進一步落實地方屬地管理責任和企業(yè)主體責任。要加大對新《安全生產(chǎn)法》和相關法律法規(guī)的宣貫力度，推進依法治安，強化依法治理，從嚴執(zhí)法監(jiān)管，堅決防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。