2015年3月26日1時許，宣化鋼鐵集團有限責任公司焦化廠配煤車間M5皮帶發(fā)生火災事故，一名女工在逃生過程中墜亡，直接經(jīng)濟損失約110萬元。

　　事故發(fā)生后，宣化鋼鐵集團有限責任公司及時向市安監(jiān)局報告了事故。按照市政府領導批示，依據(jù)國務院《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》規(guī)定，3月26日，市政府成立了由市安監(jiān)局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會等有關部門參加的“宣化鋼鐵集團有限責任公司焦化廠‘3·26’高處墜落事故調(diào)查組”(以下簡稱事故調(diào)查組)，邀請市人民檢察院派員參加，對事故展開全面調(diào)查。事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過勘查現(xiàn)場、查閱資料、詢問當事人等方式查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了事故防范措施，并對事故責任單位和相關責任者提出了處理建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：

　　一、事故單位概況

　　宣化鋼鐵集團有限責任公司焦化廠(以下簡稱焦化廠)是宣化鋼鐵集團有限責任公司的二級生產(chǎn)單位，為國有獨資企業(yè)，位于張家口市宣化區(qū)工業(yè)街1號，工商營業(yè)執(zhí)照，安全生產(chǎn)許可證齊全有效。主要生產(chǎn)裝置包括JN60-82型、JN43-804型、JN60-6型焦爐各2座，同時配套全負壓煤氣凈化及副產(chǎn)品回收系統(tǒng)、焦油加工系統(tǒng)等。全廠共有配煤、第一煉焦、第二煉焦、煤氣凈化、運焦、環(huán)保等6個車間，設有安全管理科、生產(chǎn)技術科、設備動力科、綜合辦公室等管理部門。配煤車間共有職工112人，共有47條輸送煤皮帶，主要負責全廠6座焦爐的原料煤輸送。M5皮帶是給1至4號焦爐煤塔輸煤的主皮帶，總長420米，皮帶通廊共長203米(地上部分約170米、地下部分約33米)。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及救援過程

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過。

　　2015年3月25日19時45分，焦化廠配煤車間備煤一組甲班召開了班前會，20時正式接班，20時40分開車，開始給焦爐煤塔供煤。23時40分焦爐煤塔煤倉灌滿后停車。26日約1時許，焦化廠煤氣凈化車間東初冷崗位工蘆炬光在休息室聽到嗵的一聲響，循聲音望去發(fā)現(xiàn)配煤車間皮帶通廊內(nèi)有火光后，立即用崗位座機向焦化廠值班調(diào)度南國華進行了報告。接到報告的廠值班人員侯占武和南國華隨即趕到現(xiàn)場,確認為配煤車間的M5皮帶發(fā)生火災后，利用東初冷崗位座機通知了配煤車間中控人員(車間調(diào)度)張加成、配煤車間主任韓風國等人,并向宣鋼公司消防隊報警。張加成又通知了配煤車間備煤一組甲班班長郭宏和車間值班人員姚建軍。郭宏在配煤盤崗位接到M5皮帶著火通知后，立即電話向M5轉(zhuǎn)運站配煤工吳秀榮詢問了情況，讓她和其他配煤工趕緊撤離現(xiàn)場。吳秀榮接電話后,發(fā)現(xiàn)大火已封門無法從樓梯逃生,情急之下,吳秀榮從值班室窗戶跳下(窗口外下約3米處有一框架過梁),不慎墜落地面(高約22米)。

　　(二)救援過程。

　　郭宏通知完吳秀榮之后，和本班工人賈武拿了兩具滅火器趕往M5皮帶進行滅火。2人進至皮帶通廊后發(fā)現(xiàn)煙氣太大，到達著火點附近時發(fā)現(xiàn)使用滅火器已不足以滅火后撤出皮帶廊。1時15分，郭宏、賈武從M5皮帶通廊出來后碰上趕來的張加成，郭宏讓張加成用手機撥打了宣鋼公司消防報警電話。郭宏、張加成、賈武3人繞皮帶廊外，準備去轉(zhuǎn)運站外爬梯營救吳秀榮時，聽到有物體高空墜地的聲響，走近時發(fā)現(xiàn)是當班配煤工吳秀榮，張加成和郭宏將吳秀榮抬至路邊，并于1時17分撥打了120急救電話。約1時20分左右，宣鋼公司消防隊趕到現(xiàn)場展開救火，隨后趕來的120急救人員經(jīng)現(xiàn)場救護后將吳秀榮送往宣鋼職工醫(yī)院急救。約3時20分，M5皮帶通廊大火被撲滅，4時50分左右，吳秀榮經(jīng)搶救無效死亡。

　　三、事故原因及性質(zhì)

　　(一)直接原因。

　　M5皮帶墜砣上方北2米處皮帶下方煤粉堆積，皮帶運轉(zhuǎn)過程中與堆積煤粉摩擦發(fā)熱引燃M5皮帶著火，轉(zhuǎn)運站配煤工吳秀榮接電話后,發(fā)現(xiàn)大火已將崗位操作室門封死,無法從樓梯逃生，試圖從窗戶下到窗口外下約3米處框架過梁，不慎從高約22米高空墜落，是其死亡的直接原因。

　　(二)間接原因。

　　1、崗位工違反勞動紀律。M5皮帶轉(zhuǎn)運站崗位工吳秀榮沒有按照安全管理制度及操作規(guī)程要求,定時(停車后)對皮帶機進行巡查，未能在第一時間發(fā)現(xiàn)火情，并對其進行有效處置。

　　2、應急救援不及時。廠值班人員侯占武及廠調(diào)度南國華接到火災報告后,沒有立即啟動應急救援預案,而是赴現(xiàn)場核實后電話通知配煤車間中控人員(車間調(diào)度)張加成，張加成又通知了備煤甲班班長郭宏，郭宏組織班組人員進行應急救援，錯過了滅火最佳時機。

　　3、安全管理不到位。一是崗位工未及時清理皮帶灑煤，致皮帶下煤粉堆積;二是值班人員沒有對崗位工遵章守紀情況進行檢查，對崗位工習慣性違章行為未能及時發(fā)現(xiàn)和糾正。

　　4、火災應急演練針對性不強，消防四懂四會四個能力知識普及不到位。配煤車間組織火災事故應急演練局限于滅火器的操作使用，未組織火災應急逃生演練，員工不能熟練掌握火災應急逃生知識和技能。

　　5、勞動組織不合理。減員增效致該班組職工人員減少，崗位設置不盡合理。

　　(三)事故性質(zhì)

　　這是一起由于安全管理不到位引起的生產(chǎn)安全責任事故。

　　四、對事故責任人和責任單位的處理建議

　　(一)對企業(yè)內(nèi)部人員處理建議。

　　1、郭宏,焦化廠配煤車間備煤一組甲班班長。對本班職工履行職責不到位的問題未予及時發(fā)現(xiàn)并糾正，停車期間沒有對班組崗位進行巡查，對事故發(fā)生負有重要責任。建議焦化廠依據(jù)企業(yè)內(nèi)部規(guī)定給予記過處分，經(jīng)濟處罰4400元，并報市安監(jiān)局備案。

　　2、侯占武，焦化廠四級主辦，當天廠級值班人員。接到火災報告后，沒有立即啟動應急救援預案，延誤了救援最佳時機，對本起事故負有重要責任。建議焦化廠依據(jù)內(nèi)部規(guī)定給予記大過處分，經(jīng)濟處罰12000元，并報市安監(jiān)局備案。

　　3、姚建軍，焦化廠配煤車間中控組組長，當天車間值班人員。沒有對車間崗位進行巡查，對本起事故負有重要責任。建議焦化廠依據(jù)內(nèi)部規(guī)定給予記大過處分，經(jīng)濟處罰5400元，并報市安監(jiān)局備案。

　　4、楊治國，焦化廠配煤車間安全員。現(xiàn)場安全檢查不到位，對事故發(fā)生負有重要責任。建議焦化廠依據(jù)內(nèi)部規(guī)定給予記過處分、經(jīng)濟處罰3600元，并報市安監(jiān)局備案。

　　5、胡畔，焦化廠配煤車間安全生產(chǎn)主管。貫徹落實安全規(guī)章制度不力，對本起事故發(fā)生負重要責任。建議焦化廠依據(jù)內(nèi)部規(guī)定給予記過處分、經(jīng)濟處罰8000元，并報市安監(jiān)局備案。

　　6、韓風國，焦化廠配煤車間主任。安全管理不到位，對崗位工存在的習慣性違章行為未能發(fā)現(xiàn)和糾正，對本起事故發(fā)生負重要責任。建議焦化廠依據(jù)內(nèi)部規(guī)定給予記大過處分、經(jīng)濟處罰15000元，并報市安監(jiān)局備案。

　　7、王寧，焦化廠配煤車間黨支部書記。對職工遵章守紀教育不到位，對本起事故發(fā)生負重要責任。按照安全生產(chǎn)黨政同責有關規(guī)定，建議焦化廠依據(jù)內(nèi)部規(guī)定給予記大過處分、經(jīng)濟處罰15000元，并報市安監(jiān)局備案。

　　8、姜寶峰，焦化廠安全管理(消防主管部門)科長。安全監(jiān)督檢查不到位，對本起事故發(fā)生負重要責任。建議焦化廠依據(jù)內(nèi)部規(guī)定給予警告處分、經(jīng)濟處罰4500元，并報市安監(jiān)局備案。

　　9、閆小平，焦化廠副廠長。分管廠安全生產(chǎn)工作。履行安全管理職責不到位，對本起事故發(fā)生負重要責任。建議宣鋼公司對其誡勉談話，并依據(jù)企業(yè)內(nèi)部規(guī)定經(jīng)濟處罰12600元，并報市安監(jiān)局備案。

　　(三)對相關責任人的行政處罰建議。

　　10、李巨兵，焦化廠廠長，負責焦化廠全面工作。未認真履行安全管理職責，對事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第(一)項之規(guī)定，建議由市安監(jiān)局對其處上一年年收入30%計 3.16萬元的罰款。

　　11、李智謙，焦化廠黨委書記，分管廠黨群工作。對職工思想教育工作不到位，對本起事故發(fā)生負領導責任。按照安全生產(chǎn)黨政同責有關規(guī)定，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》第三十八條第(一)項之規(guī)定，建議由市安監(jiān)局對其處上一年年收入30%計 3.03萬元的罰款。

　　(四)對事故單位的行政處罰建議。

　　焦化廠未認真落實安全管理制度，安全管理不到位，火災事故應急演練針對性不強，火災現(xiàn)場處置不及時，對本起事故發(fā)生負有責任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第(一)項之規(guī)定，建議由市安監(jiān)局對焦化廠處35萬元罰款。

　　五、事故防范和整改措施

　　(一)宣化鋼鐵集團有限責任公司要認真汲取本起事故教訓，針對事故暴露出的問題，舉一反三，立即在全公司開展徹底的“三項制度”落實情況大檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正存在的問題，加強消防知識普及教育，確保各級安全責任制、安全管理制度、安全規(guī)程嚴格落實到位，杜絕類似事故，防止其他事故。

　　(二)宣化鋼鐵集團有限責任公司要認真研究當前形勢下減員增效與職工崗位設置之間的矛盾，探討通過加大科技投入，采用新裝備、新技術，提高科技含量促進減員增效機制的落實，確保安全生產(chǎn)。

　　(三)焦化廠要強化應急救援指揮機制，加強消防四懂四會四個能力知識和事故現(xiàn)場應急處置方案的培訓，提高職工履職能力和應對突發(fā)事故的應變能力和自救互救能力。增強企業(yè)全員安全責任意識，臨近崗位工要熟悉臨近單位車間班組區(qū)域情況，確保發(fā)現(xiàn)事故征兆后及時準確上報、處置，最大限度降低事故損失。

　　(四)焦化廠要進一步加強職工的遵章守紀教育，增強教育的目的性、針對性、實效性，加大職工履行職責情況和執(zhí)行勞動紀律的監(jiān)督檢查力度，解決崗位工思想麻痹、習慣性違章違紀的問題。