2014年8月5日17時(shí)25分左右，中信渤海鋁業(yè)控股有限公司擠壓車(chē)間一根鋁棒從機(jī)臺(tái)料架上墜落，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失 110萬(wàn)元。

　　事故發(fā)生后，秦皇島市人民政府依據(jù)《生產(chǎn)安全事故調(diào)查報(bào)告和處理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第493號(hào))等法律法規(guī)的規(guī)定，成立了由市安監(jiān)局、市公安局、市監(jiān)察局、市總工會(huì)等單位參加的秦皇島市人民政府 “中信渤海鋁業(yè)控股有限公司‘8.5’物體打擊事故調(diào)查組”(以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組)，邀請(qǐng)市檢察院派員參加，聘請(qǐng)有關(guān)專家參與，對(duì)事故展開(kāi)全面調(diào)查。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證、詢問(wèn)有關(guān)人員，事故調(diào)查組查清了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了對(duì)事故單位和相關(guān)責(zé)任人處理建議和防范整改措施，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、中信渤海鋁業(yè)控股有限公司基本概況

　　中信渤海鋁業(yè)控股有限公司(以下簡(jiǎn)稱中信渤鋁公司)成立于2005年10月13日，公司類(lèi)型為有限責(zé)任公司(國(guó)有獨(dú)資)，《企業(yè)法人營(yíng)業(yè)執(zhí)照》注冊(cè)號(hào)為(冀)130301000009381，注冊(cè)資本10.5億元，位于秦皇島市海港區(qū)北環(huán)路95號(hào)，法定代表人段守信。中信渤鋁公司總投資達(dá)16億元人民幣，占地面積26萬(wàn)平方米，現(xiàn)有職工1200余人。安全管理人員4人。該公司經(jīng)營(yíng)范圍：一般經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目(國(guó)家法律法規(guī)禁止和限制的項(xiàng)目除外)擠壓鋁制品及其擠壓深加工產(chǎn)品的生產(chǎn)、銷(xiāo)售，上述產(chǎn)品的研究、開(kāi)發(fā)、生產(chǎn);廠房的出租;木材加工;機(jī)械制造;貨物及技術(shù)的進(jìn)出口業(yè)務(wù)。該公司于2013年12月24日取得《全國(guó)工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》，許可產(chǎn)品名稱為鋁合金建筑型材，許可證編號(hào)是XK10-002-0067，許可經(jīng)營(yíng)至2017年3月14日。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)及救援過(guò)程

　　(一)事故發(fā)生經(jīng)過(guò)。

　　2014年8月5日16時(shí)50分電氣維修段長(zhǎng)朱效巖在1800-2機(jī)臺(tái)修理擠壓速度不穩(wěn)故障(問(wèn)題出現(xiàn)已有幾天，屬于難題)，大約17時(shí)20分修理完成。隨后又觀察了幾個(gè)循環(huán)，與操作人員共同確認(rèn)擠壓速度穩(wěn)定后準(zhǔn)備離開(kāi)，大約在17時(shí)25分左右收拾完現(xiàn)場(chǎng)和工具后，由擠壓機(jī)主機(jī)主泵處通過(guò)護(hù)欄門(mén)向外走出，當(dāng)朱效巖行至鋁棒架與地面存放鋁棒之間的空隙時(shí)，此時(shí)甲班操作人員張博華正在向擠壓機(jī)送鋁棒，由于震動(dòng)導(dǎo)致另一根直徑178mm長(zhǎng)6米重400千克鋁棒從送料平臺(tái)墜落，將行至此處的朱效巖砸中，并瞬間將其擠向地面存放的鋁棒處，由于沒(méi)有躲避的空間，其腹部直接撞擊在一捆鋁棒端頭部位，造成傷害。

　　(二)事故救援過(guò)程。

　　事故發(fā)生后，現(xiàn)場(chǎng)人員立即撥打120急救電話，劉文省打電話通知公司副總經(jīng)理呂曉光，將朱效巖抬到車(chē)間門(mén)外。由于情況十分緊急，此時(shí)又正值下班高峰期，怕耽誤搶救時(shí)間，副總經(jīng)理呂曉光立即開(kāi)車(chē)和劉文省將傷者于17時(shí)50分送到秦皇島市人民醫(yī)院搶救。傷者朱效巖經(jīng)醫(yī)院全力搶救無(wú)效，于19時(shí)40分死亡。

　　三、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因。

　　(1)維修人員朱效巖安全意識(shí)淡薄，在沒(méi)有進(jìn)行安全確認(rèn)的情況下，冒險(xiǎn)在工作區(qū)域通過(guò)，操作工張博華違章作業(yè)，是造成事故的直接原因。

　　(二)間接原因。

　　1、中信渤鋁公司安全監(jiān)督檢查不到位。對(duì)擠壓車(chē)間1800-2機(jī)臺(tái)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)及生產(chǎn)作業(yè)過(guò)程的安全監(jiān)督檢查不到位，對(duì)存在的安全隱患和職工存在的違章作業(yè)行為，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效制止。

　　2、中信渤鋁公司安全教育培訓(xùn)工作不到位。未認(rèn)真落實(shí)職工的三級(jí)安全教育培訓(xùn)工作，職工安全意識(shí)淡薄，未做到“四不傷害”。

　　3、中信渤鋁公司安全管理制度不健全。安全生產(chǎn)責(zé)任制中有些崗位沒(méi)有職責(zé)，未逐級(jí)簽訂安全生產(chǎn)責(zé)任書(shū)。

　　4、中信渤鋁公司安全操作規(guī)程不完善。只規(guī)定1800-2機(jī)臺(tái)料架上鑄棒存放數(shù)量不得超過(guò)8根，未能明確規(guī)定碼放層數(shù)，設(shè)備維修安全措施不完善。

　　(三)事故性質(zhì)。

　　這是一起因違章操作、安全生產(chǎn)管理不到位而引發(fā)的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

　　(一)免于追究責(zé)任人員。

　　1、朱效巖，中信渤鋁公司維修電工段長(zhǎng)。維修電工段長(zhǎng)朱效巖安全意識(shí)淡薄，在沒(méi)有進(jìn)行安全確認(rèn)的情況下，冒然在工作區(qū)域通過(guò)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡，故不再追究其責(zé)任。

　　(二)建議企業(yè)內(nèi)部處理人員。

　　2、張博華，中信渤鋁公司1800-2機(jī)臺(tái)甲班主拉伸工，負(fù)責(zé)主拉伸和鋸切型材工作。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)過(guò)程中存在的安全隱患，違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，建議中信渤鋁公司按照公司內(nèi)部《獎(jiǎng)懲制度》的規(guī)定，解除張博華的勞動(dòng)合同，并處1000元人民幣的經(jīng)濟(jì)處罰。將處理結(jié)果報(bào)秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

　　3、齊攀，中信渤鋁公司1800-2機(jī)臺(tái)丙班主拉伸工，負(fù)責(zé)主拉伸和鋸切型材。未認(rèn)真履行本崗位的操作規(guī)程，違規(guī)上料，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。建議中信渤鋁公司按照公司內(nèi)部《獎(jiǎng)懲制度》的規(guī)定，解除齊攀的勞動(dòng)合同，并處1000元人民幣的經(jīng)濟(jì)處罰。將處理結(jié)果報(bào)秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

　　4、潘濤，中信渤鋁公司1800-2機(jī)臺(tái)工段長(zhǎng)，負(fù)責(zé)工段安全生產(chǎn)工作。未盡到安全管理職責(zé)，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全檢查不到位，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)作業(yè)過(guò)程中存在的安全隱患，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。建議中信渤鋁公司按照公司內(nèi)部《獎(jiǎng)懲制度》的規(guī)定給予1000元人民幣的經(jīng)濟(jì)處罰，并報(bào)秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

　　5、關(guān)富明，中信渤鋁公司擠壓車(chē)間兼職安全員，負(fù)責(zé)車(chē)間的安全生產(chǎn)監(jiān)督檢查及車(chē)間職工教育培訓(xùn)工作。未盡到安全管理職責(zé)，對(duì)車(chē)間生產(chǎn)安全檢查工作履職不到位，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要管理責(zé)任。建議中信渤鋁公司按照公司內(nèi)部《獎(jiǎng)懲制度》的規(guī)定給予1000元人民幣的經(jīng)濟(jì)處罰，并報(bào)秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

　　6、周軍，中信渤鋁公司擠壓車(chē)間主任，負(fù)責(zé)車(chē)間的安全生產(chǎn)工作。未盡到安全管理職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議中信渤鋁公司按照公司內(nèi)部《獎(jiǎng)懲制度》的規(guī)定給予1500元人民幣的經(jīng)濟(jì)處罰，并報(bào)秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

　　7、呂曉光，中信渤鋁公司副總經(jīng)理兼安全處長(zhǎng)，負(fù)責(zé)公司的安全生產(chǎn)工作負(fù)責(zé)。未盡到安全生產(chǎn)管理人員職責(zé)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。建議中信渤鋁公司按照公司內(nèi)部《獎(jiǎng)懲制度》的規(guī)定給予2000元的經(jīng)濟(jì)處罰，并報(bào)秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局備案。

　　(三)建議給予行政處罰人員。

　　8、段守信，中信渤鋁公司總經(jīng)理、法人，負(fù)責(zé)公司的全面工作。未依法履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。依據(jù)按照《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第38條第1項(xiàng)之規(guī)定，建議由秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)其處上一年度收入30%的罰款，計(jì)9.93萬(wàn)元。

　　(四)對(duì)事故單位的處理建議。

　　中信渤鋁公司，未依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，企業(yè)規(guī)章制度不健全，對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全監(jiān)督檢查和管控不到位，職工安全意識(shí)淡薄，違章作業(yè)，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第37條第1項(xiàng)之規(guī)定，建議由秦皇島市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)中信渤鋁公司處15萬(wàn)元人民幣的罰款。

　　五、事故防范和整改措施

　　(一) 中信渤鋁公司要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，完善安全生產(chǎn)責(zé)任制，進(jìn)一步明確安全等部門(mén)職責(zé)分工和各類(lèi)人員的崗位職責(zé)，有效堵塞管理漏洞。

　　(二)中信渤鋁公司要結(jié)合實(shí)際，對(duì)公司各崗位操作規(guī)程進(jìn)行修訂、完善，達(dá)到科學(xué)、合理，適用性強(qiáng)。對(duì)1800-2機(jī)臺(tái)卸裝鑄棒安全規(guī)定中，增加料架上鑄棒存放數(shù)量不得超過(guò)8根，且碼放不得超過(guò)一層等規(guī)定。維修工的工作崗位是機(jī)械或電器設(shè)備，有一定特殊性，存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，在操作規(guī)程中也應(yīng)明確其出入這些場(chǎng)所過(guò)程中要判斷周邊環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)，行走時(shí)避開(kāi)工作區(qū)域等。

　　(三)中信渤鋁公司加強(qiáng)安全教育和培訓(xùn)工作。對(duì)全公司職工進(jìn)行一次全面培訓(xùn)和認(rèn)真考核，使每名職工都掌握本崗位的管理制度和操作規(guī)程，了解本崗位存在的風(fēng)險(xiǎn)，提高職工的安全操作技能和安全防護(hù)意識(shí)。同時(shí)，要按照國(guó)家、省、市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門(mén)的要求，建立健全職工的三級(jí)教育培訓(xùn)臺(tái)賬。

　　(四)中信渤鋁公司對(duì)全公司的設(shè)備、設(shè)施、作業(yè)環(huán)境進(jìn)行一次全面安全隱患排查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)“人的不安全行為、物的不安全狀態(tài)、環(huán)境的不安全因素”，物料碼放、安全通道設(shè)置要合理，對(duì)全公司的安全通道進(jìn)行標(biāo)示，增加安全告知警示標(biāo)識(shí)，為職工創(chuàng)造安全的工作環(huán)境。

　　(五)中信渤鋁公司要加強(qiáng)日常安全督導(dǎo)檢查力度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并糾正職工在生產(chǎn)過(guò)程中存在的“三違行為”。同時(shí)，強(qiáng)化企業(yè)工段、班組管理，防止職工違章操作，杜絕習(xí)慣性違章。加強(qiáng)聯(lián)保、互保，使 “四不傷害”真正落實(shí)到實(shí)處。

　　(六)中信渤鋁公司要充分考慮安全生產(chǎn)需要，配足安全管理人員，保證安全管理人員在崗在位，強(qiáng)化安全檢查、隱患排查力度，杜絕失管、漏管和管理不到位的情況發(fā)生，從而實(shí)現(xiàn)真正的安全生產(chǎn)的良好局面。