2014年4月4日18時10分，位于北辰區(qū)宜興埠鎮(zhèn)新開河北東馬道三千工業(yè)園內(nèi)的天津市正大同創(chuàng)印刷有限公司真空鍍膜車間生產(chǎn)過程中發(fā)生一起火災事故，造成該公司近1000平方米廠房被燒毀，并致5人死亡、2人受傷。

　　依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》(國務院令第493號)和《天津市安全生產(chǎn)條例》等有關法律法規(guī)，2014年4月5日，成立了由市安全監(jiān)管局任組長單位，市監(jiān)察局、市公安局和市總工會等單位參加的天津市正大同創(chuàng)印刷有限公司“4·4”較大火災事故調(diào)查組(以下簡稱：事故調(diào)查組)，并邀請市人民檢察院派員參加，開展事故調(diào)查工作。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，經(jīng)過現(xiàn)場勘查、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證、專家論證、綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對事故單位和責任人員的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關情況報告如下：

　　一、事故單位基本情況

　　(一)事故相關單位情況

　　1.天津市正大同創(chuàng)印刷有限公司(以下簡稱：正大同創(chuàng)公司)

　　正大同創(chuàng)公司成立于2005年5月30日，為私營企業(yè)。法定代表人：金某，實際控制人：劉某某(男，金某之夫);注冊資金：150萬元人民幣;注冊地址：北辰區(qū)外環(huán)線東新開河北，生產(chǎn)地址：北辰區(qū)宜興埠鎮(zhèn)新開河北東馬道三千工業(yè)園內(nèi);經(jīng)營范圍：包裝裝潢印刷品印刷、真空鍍膜等?，F(xiàn)主要從事電動自行車塑料配件鍍膜。

　　2.天津三千集團有限公司(以下簡稱：三千集團)

　　三千集團成立于1998年7月8日，為私營企業(yè)。法定代表人：周某某;注冊資金：5000萬元人民幣;注冊地址：天津新技術(shù)產(chǎn)業(yè)園區(qū)國際女子科技園(北辰津圍公路西);經(jīng)營范圍：以自有資金對高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)、房地產(chǎn)業(yè)進行投資及管理，房屋租賃等。

　　(二)三千工業(yè)園及事故廠房情況

　　1.三千工業(yè)園

　　三千工業(yè)園地塊坐落在北辰區(qū)外環(huán)線東新開河北，為劃撥工業(yè)用地，使用權(quán)面積61913.15平方米，占地面積60785.96平方米，建筑面積28840平方米，由三千集團于2005年春天開始投資建設。土地所有者：天津市北辰區(qū)宜興埠鎮(zhèn)第十街委員會，土地使用者：三千集團。三千工業(yè)園產(chǎn)權(quán)單位、建設單位及實際經(jīng)營單位均為三千集團。

　　2.事故廠房情況

　　發(fā)生事故的單層車間由彩鋼板搭建而成，位于三千工業(yè)園北端中軸線偏西位置，平面圖形大致為直角梯形。車間東山墻為梯形上底邊(長15米)，位于該園中軸線偏西約17米處，獨立堆砌而成;車間西山墻為下底邊(長約22米)，位于該園中軸線偏西約77米處，緊貼另一公司東側(cè)廠房及違法建設罩棚的山墻;車間南山墻為梯形直角邊(長60米)，與另一公司廠房共用墻體;車間北側(cè)圍墻為梯形斜邊，借用的是三千工業(yè)園最北端圍墻;整體面積約1000平方米。2011年3月下旬由三千集團在三千工業(yè)園北側(cè)私自開工建設，同年6月搭建完成，并于當年7月出租給正大同創(chuàng)公司，作為生產(chǎn)車間使用。雙方簽訂了租賃合同及安全生產(chǎn)管理協(xié)議書。該廠房不在原工業(yè)園審批驗收范圍之列，且未申報任何相關審批手續(xù)，屬于違法建設的建筑物。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過及滅火救援情況

　　2014年4月4日18時許，正大同創(chuàng)公司侯某某在向塑料配油槽(規(guī)格約為：長1米、寬0.4米、高0.6米)內(nèi)傾倒溶劑汽油調(diào)制電鍍油過程中，槽內(nèi)過濾網(wǎng)(過濾網(wǎng)包裹鐵架)附近油蒸汽發(fā)生燃燒，引燃槽內(nèi)混合油及周圍可燃物，隨后火勢在廠房內(nèi)迅速向四周蔓延。侯某某與韓某某等人使用滅火器滅火未果后撥打火警電話，18時19分，市119指揮中心接到報警，先后調(diào)派12個消防中隊、30部消防車、200余名消防官兵趕往事故現(xiàn)場處置。事故造成徐某某(女、44歲)、王某(女、42歲)、郭某某(女、47歲)、張某(女、42歲)、羅某某(女、20歲)5人死亡;韓某某、韓某某2人受傷。

　　三、事故原因和性質(zhì)

　　(一)直接原因

　　據(jù)公安消防部門認定：塑料配油槽積聚的靜電產(chǎn)生電火花引燃可燃油蒸汽是造成這起火災事故的直接原因。

　　(二)間接原因

　　1.正大同創(chuàng)公司沒有建立健全、更沒有落實安全生產(chǎn)責任制、安全管理制度、安全操作規(guī)程，工作人員混合物料無章可循;未對員工進行安全知識培訓，從業(yè)人員缺乏消防安全常識和撲救初期火災的能力，致使從業(yè)人員無法及時、有效逃生;未為從業(yè)人員提供防靜電服，使用容易產(chǎn)生靜電積聚的塑料容器作為配油槽，且未采取防靜電和導除措施;使用不符合消防安全規(guī)定的廠房，物料混合位置設置不合理，阻礙消防逃生通道，致使傷亡人數(shù)擴大。

　　2.三千集團片面追求經(jīng)濟效益，違法建設廠房，并將違法建設的廠房出租給不具備安全生產(chǎn)條件的正大同創(chuàng)公司，租而不管;不按照消防部門審批的二級戊類廠房招商，招商引進的約半數(shù)以上企業(yè)廠房火災危險性為丙類，致使該工業(yè)園防火等級上升，且未按照國家消防法律法規(guī)配置消防安全設施、消防安全環(huán)形通道，消防安全管理缺失。

　　3.北辰區(qū)宜興埠鎮(zhèn)人民政府開展打擊“雙違”(違法占地、違法建設)工作不力，日常巡查、檢查不到位，對轄區(qū)三千工業(yè)園內(nèi)2011年違法建設行為失察，在2013年開展綜合治理“雙違”專項活動調(diào)查摸底中未盡職盡責，對存在近2年的違法建設廠房未及時發(fā)現(xiàn)并拆除，致使存在消防安全隱患的違法建設廠房長期使用;消防安全檢查不到位，對三千工業(yè)園違法招商火災危險性戊類以上企業(yè)、消防安全設施和消防安全環(huán)形通道未設置等火災隱患未能及時發(fā)現(xiàn)并消除;未組織對正大同創(chuàng)公司進行過安全檢查，對企業(yè)內(nèi)部管理混亂，相關人員沒有經(jīng)過安全生產(chǎn)教育培訓等問題未能及時督促整改。

　　4.北辰區(qū)城市管理綜合執(zhí)法局宜興埠執(zhí)法隊未嚴格按照《天津市城市管理相對集中行政處罰權(quán)規(guī)定》(津政令第 111 號)要求認真履行對未經(jīng)規(guī)劃部門許可的違法建設行為監(jiān)督檢查及實施處罰的職責，日常監(jiān)督檢查不到位，對三千工業(yè)園內(nèi)2011年違法建設行為失察;對轄區(qū)內(nèi)違法建設巡查不到位，對長期存在的違法建設廠房未能及時發(fā)現(xiàn)和責令拆除，致使正大同創(chuàng)公司長期使用違法建設廠房從事生產(chǎn)經(jīng)營活動。

　　5.公安北辰分局宜興埠派出所對正大同創(chuàng)公司消防安全監(jiān)督、檢查工作組織不力，對正大同創(chuàng)公司存在的消防安全隱患排查不徹底，對檢查發(fā)現(xiàn)的問題督促整改不到位，未及時向宜興埠鎮(zhèn)人民政府和北辰區(qū)公安消防支隊報告有關問題，致使正大同創(chuàng)公司消防安全隱患長期存在。

　　6.北辰區(qū)公安消防支隊對轄區(qū)消防安全工作監(jiān)督管理不到位，對宜興埠派出所日常消防監(jiān)督檢查工作指導不力、業(yè)務培訓不到位。對正大同創(chuàng)公司存在的重大消防安全隱患排查不到位，沒有認真履行消防安全監(jiān)管責任;未對正大同創(chuàng)公司管片民警進行過消防專項業(yè)務培訓。

　　7.北辰區(qū)人民政府未能有效督促基層人民政府和公安消防部門認真落實消防安全和安全生產(chǎn)職責，對區(qū)政府有關部門和宜興埠鎮(zhèn)人民政府依法履行消防安全和安全生產(chǎn)職責的落實情況監(jiān)督檢查不到位。

　　(三)事故擴大主要原因

　　正大同創(chuàng)公司使用的違法建設廠房只有一個出口，起火點位于出口10米處逃生路線上，人員無法及時、有效逃生。

　　(四)事故性質(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認定，正大同創(chuàng)公司“4·4”較大火災事故是一起生產(chǎn)經(jīng)營性火災責任事故。

　　四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議

　　(一)司法機關處理的有關責任人

　　1.劉某某，正大同創(chuàng)公司實際控制人，涉嫌重大責任事故罪，于2014年4月21日被公安機關執(zhí)行逮捕。

　　2.侯某某，正大同創(chuàng)公司操作工，涉嫌重大責任事故罪，于2014年4月14日被公安機關取保候?qū)彙?/p>

　　3.周某某，三千集團辦公室主任，涉嫌重大責任事故罪，于2014年4月18日被公安機關取保候?qū)彙?/p>

　　4.孟某某，三千集團副總經(jīng)理，涉嫌重大責任事故罪，于2014年4月18日被公安機關取保候?qū)彙?/p>

　　5.張某某，北辰區(qū)宜興埠鎮(zhèn)人民政府公共安全辦公室主任，涉嫌玩忽職守罪，于2014年6月6日被檢察機關取保候?qū)彙?/p>

　　6.馬某某，北辰區(qū)宜興埠鎮(zhèn)人民政府公共安全辦公室工作人員，涉嫌玩忽職守罪，于2014年6月6日被檢察機關取保候?qū)彙?/p>

　　(二)建議給予紀律處分的人員

　　1.北辰區(qū)宜興埠鎮(zhèn)人民政府副鎮(zhèn)長張某，建議給予行政記過處分。

　　2.北辰區(qū)宜興埠鎮(zhèn)人民政府鎮(zhèn)長趙某某，建議給予行政警告處分。

　　3.公安北辰分局宜興埠派出所社區(qū)民警胡某，建議給予行政記大過處分。

　　4.公安北辰分局宜興埠派出所副所長王某某，建議給予行政記過處分。

　　5.公安北辰分局宜興埠派出所所長于某某，建議給予行政警告處分。

　　6.北辰區(qū)城市管理綜合執(zhí)法局宜興埠執(zhí)法隊二班班長賀某某，建議給予行政記過處分。

　　7.北辰區(qū)城市管理綜合執(zhí)法局宜興埠執(zhí)法隊隊長周某，建議給予行政記大過處分。

　　8.北辰區(qū)公安消防支隊防火監(jiān)督處火災調(diào)查技術(shù)科副科長王某，建議給予警告處分。

　　(三)對相關責任人員和單位給予處理的其他建議

　　1.北辰區(qū)公安消防支隊防火監(jiān)督處處長張某某，建議對其進行誡勉談話。

　　2.北辰區(qū)副區(qū)長陳某，建議責成其作出深刻書面檢查。

　　3.責成北辰區(qū)城市管理綜合執(zhí)法局、北辰區(qū)公安消防支隊、宜興埠鎮(zhèn)人民政府分別作出深刻書面檢查。

　　4.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等相關法律和行政法規(guī)規(guī)定，建議天津市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對三千集團處以30萬元人民幣的行政處罰，對三千集團法定代表人兼總經(jīng)理周某某處以2013年度年收入40%的罰款、共計人民幣2.4萬元。

　　五、事故防范措施建議

　　(一)切實整改違法行為，嚴格落實安全生產(chǎn)主體責任。三千集團作為三千工業(yè)園產(chǎn)權(quán)單位和實際經(jīng)營單位要認真對照規(guī)劃部門的審批圖紙，全面清理三千工業(yè)園內(nèi)的違法建筑;按照消防部門消防驗收意見清理超出消防審批等級的生產(chǎn)經(jīng)營單位，切實按照消防審批的二級戊類廠房進行招商出租;加強對園區(qū)內(nèi)承租單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，依法履行安全生產(chǎn)主體責任。

　　(二)嚴厲打擊違法建設行為，有效遏制事故發(fā)生及擴大。北辰區(qū)人民政府要深刻吸取此次事故教訓，督促屬地政府、規(guī)劃部門、國土部門和城市綜合執(zhí)法等管理部門認真履行工作職責，在全區(qū)范圍內(nèi)集中開展打擊違法建設行為的專項行動，不但要嚴厲打擊新建建筑物的違法建設行為，對轄區(qū)內(nèi)已建成的違法建筑物也應嚴厲打擊，特別是生產(chǎn)經(jīng)營單位和個人用于生產(chǎn)、經(jīng)營的違法建筑物，有效遏制事故的發(fā)生及擴大。

　　(三)加強消防安全管理，全面排除消防安全隱患。屬地消防支隊和公安派出所應明確按照職責分工，全面做好屬地生產(chǎn)經(jīng)營單位的消防安全執(zhí)法檢查工作，切實督促生產(chǎn)經(jīng)營單位整改落實到位;消防部門應加強對公安派出所的業(yè)務培訓和工作指導，進一步強化消防安全管理;公安部門應深刻吸取此次事故教訓，在全市范圍內(nèi)認真開展有針對性的消防安全檢查，全面排查消防安全隱患。

　　(四)深入開展隱患排查治理，加強安全檢查。各區(qū)縣、各部門要認真落實習近平總書記關于“一廠出事故、萬廠受教育，一地有隱患、全國受警示”的重要指示精神，要拿別人的事故當自己的事故看，深刻吸取事故教訓，舉一反三，在轄區(qū)內(nèi)，在系統(tǒng)內(nèi)認真開展隱患排查治理，加強消防安全檢查和安全生產(chǎn)檢查，督促生產(chǎn)經(jīng)營單位和有關部門認真履行工作職責，切實做好各方主體責任的落實。