2015年10月14日9時30分，棗強縣紫裘皮草有限公司在清理預曝調節(jié)池作業(yè)過程中發(fā)生中毒窒息事故，造成3人死亡、1人受傷，直接經濟損失239萬元。

　　事故發(fā)生后，市委、市政府高度重視，市委書記李謙、市長楊慧等領導相繼作出重要批示，要求全力搶救傷員，做好善后工作，舉一反三，依法處理。接到事故報告后，副市長劉玉華帶領市政府、市安全監(jiān)管局有關負責同志第一時間趕赴事故現場處置。

　　依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等有關法律法規(guī)規(guī)定，10月14日，市政府成立了由市政府副秘書長馬鳳民任組長，市安全監(jiān)管局、市監(jiān)察局、市公安局、市總工會等部門人員參加的“棗強縣紫裘皮草有限公司‘10·14’中毒窒息事故調查組”(以下簡稱事故調查組)，并邀請市檢察院派員參加，聘請有關檢測檢驗機構和專家參與，對事故展開全面調查。

　　事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘察、檢測檢驗、調查取證、詢問有關人員，查清了事故發(fā)生的經過、人員傷亡和直接經濟損失，查明了事故原因，認定了事故性質，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故暴露出的突出問題制定了防范整改措施。現將有關情況報告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況

　　棗強縣紫裘皮草有限公司。位于棗強縣大營鎮(zhèn)經濟開發(fā)區(qū)前艾村，是一家皮毛硝染企業(yè)，法定代表人張芝杰，經理張金枝。該公司成立于2009年3月9日，工商注冊號為131121000004190，登記機關為棗強縣工商局，公司類型為有限責任公司，注冊資本300萬元(其中張芝杰持股10%，實際控制人張金枝持股90%)。公司現總資產1430多萬元，占地面積20250平方米，設有生皮鞣制車間、染色車間、污水處理車間等，經營范圍為毛皮鞣制加工，生皮、熟皮儲存(不包括野生動物皮張)，毛皮服裝、毛皮制品加工、制作、銷售等。企業(yè)屬季節(jié)性生產，旺季時員工240余人，淡季時50人左右。

　　事發(fā)地點為衡水市環(huán)保局批準新上裘皮硝染項目的污水處理車間預曝調節(jié)池。該項目2012年9月，由衡水市環(huán)境科學研究院出具《棗強縣紫裘皮草有限公司新上裘皮硝染項目環(huán)境影響報告書》(國環(huán)評證乙字第1220號)。2013年5月3日，由棗強縣環(huán)保局出具《關于棗強縣紫裘皮草有限公司新上裘皮硝染項目環(huán)境影響報告書的初審意見》(棗環(huán)管函[2013]4號)。2013年5月6日，由衡水市環(huán)保局出具《關于棗強縣紫裘皮草有限公司新上裘皮硝染項目環(huán)境影響報告書的批復》(衡環(huán)評[2013]30號)。2015年3月1日，該公司提出《新上裘皮硝染項目竣工環(huán)境保護試生產的申請》。2015年3月3日，棗強縣環(huán)保局下發(fā)《關于棗強縣紫裘皮草有限公司新上裘皮硝染項目竣工環(huán)境保護驗收試生產的函》，同意其進行試生產，期限為3個月，同時明確，如超過3個月仍無法達到竣工環(huán)境保護驗收工況要求，應向棗強縣環(huán)保局提出試生產延期申請。試生產期滿后，該企業(yè)并未提出建設項目環(huán)境保護延期驗收申請，屬違規(guī)組織生產。

　　二、事故發(fā)生經過、救援和報告過程

　　(一)事故發(fā)生經過。

　　事發(fā)地點為棗強縣紫裘皮草有限公司(以下簡稱紫裘皮草公司)污水處理車間預曝調節(jié)池。該池為混凝土結構，長11米，寬4.2米，深3.8米，頂部為混凝土預制板蓋板，在池子東南角留有長1.6米、寬0.7米的人孔口,為有限空間。

　　2015年10月14日9時30分左右，紫裘皮草公司污水處理車間當班工人王廷召在清理預曝調節(jié)池作業(yè)過程中，中毒昏厥倒在池中。在事發(fā)現場的公司職工王召海、孔令起和附近的劉曉鐸3人，在未采取任何安全防護措施的情況下，先后順竹梯下到池底盲目救援，均中毒昏厥倒在池中。

　　(二)事故救援過程。

　　9時30分左右，鞣制車間馬雪亮聽到污水處理車間有人呼救，跑過來時看到王召海、孔令起、劉曉鐸3人先后順竹梯下到池中。等馬雪亮跑到池子前，發(fā)現下到池子中的3人均倒在了池底。

　　馬雪亮立即喊人救援，公司職工張其月、朱紅忠、張西冰、劉建軍、程龍等人先后趕到事發(fā)地點，開始用鼓風機向池中鼓風。

　　馬雪亮把繩子捆到張其月身上，將其送至池底，張其月將三角帶套到劉曉鐸腋下，由地面上的人將其救出，之后，張其月感覺頭暈憋氣，遂返回地面。張西冰用同樣方式連續(xù)救出2人后，也感覺不舒服，升至地面后，張其月再次下到池中將另外1人救出。

　　救援人員現場給中毒人員采取按壓心臟、清理口中淤泥等急救措施，并先后送至棗強縣大營中心衛(wèi)生院救治。其后，劉曉鐸轉至哈勵遜國際和平醫(yī)院繼續(xù)治療，無生命危險;王廷召、孔令起和王召海3人轉至棗強縣人民醫(yī)院，經搶救無效死亡。

　　(三)事故報告過程。

　　10月14日10時30分左右，大營鎮(zhèn)派出所接棗強縣紫裘皮草有限公司報警，稱有人掉污水處理池，出警人員到達現場核實后，于10時45分報大營鎮(zhèn)政府;大營鎮(zhèn)政府派員核實后，12時30分報棗強縣委縣政府和縣安全監(jiān)管局;14時30分，縣安全監(jiān)管局派員核實后報衡水市安全監(jiān)管局;市安全監(jiān)管局隨即報告市委市政府和省安全監(jiān)管局。因事故單位負責人缺乏事故報告的相關知識，事故發(fā)生后3小時縣安全監(jiān)管局才得到事故報告，造成事故遲報。

　　三、事故原因和性質

　　(一)直接原因。

　　污水處理車間當班工人王廷召在清理預曝調節(jié)池作業(yè)過程中違規(guī)操作，未穿戴安全防護用品，吸入硫化氫等有毒混合氣體后中毒窒息死亡，是事故發(fā)生的直接原因。其他人員未采取任何防護措施，盲目施救，先后中毒窒息死亡、受傷，導致事故擴大。

　　(二)間接原因。

　　1.紫裘皮草公司違規(guī)生產。在棗強縣環(huán)保部門批準的試生產期滿后，未提出建設項目環(huán)境保護延期驗收申請，違規(guī)組織生產。

　　2.紫裘皮草公司未嚴格落實《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》。在清理預曝調節(jié)池作業(yè)時未落實作業(yè)審批制度;未落實“先通風、再檢測、后作業(yè)”規(guī)定;作業(yè)人員未經安全培訓，未穿戴個人防中毒窒息等防護裝備冒險作業(yè);未制定應急措施，作業(yè)現場未配備應急裝備。

　　3.紫裘皮草公司安全生產主體責任落實不到位。公司法人代表和經理兩位主要負責人均未取得安全管理資格證;未設立安全管理機構，未配備專兼職安全管理人員;隱患排查和教育培訓不到位;在有關部門組織開展的有限空間作業(yè)安全生產專項整治活動自查自改環(huán)節(jié)中，未對本單位有限空間作業(yè)條件進行確認。

　　4.棗強縣大營鎮(zhèn)黨委、政府履行屬地安全監(jiān)管責任不到位。未嚴格落實安全生產“黨政同責、一崗雙責”規(guī)定，對“打非治違”工作落實不力，對紫裘皮草公司違規(guī)生產失察，對其存在的有限空間作業(yè)安全隱患失察。

　　5.棗強縣環(huán)保局履行監(jiān)管職責不到位。未嚴格按照法律法規(guī)的相關規(guī)定，對紫裘皮草公司試生產期滿后采取相應措施，對企業(yè)違規(guī)生產失察。

　　6.棗強縣安全監(jiān)管局履行安全監(jiān)管職責不到位。對紫裘皮草公司督導檢查不到位，對其存在的有限空間作業(yè)安全隱患失察。

　　7.棗強縣政府對有關部門和大營鎮(zhèn)安全生產工作督促指導不到位。

　　(三)事故性質。

　　這是一起因違規(guī)生產、違規(guī)操作、盲目施救引發(fā)的較大生產安全責任事故。

　　四、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

　　(一)建議移送司法機關追究刑事責任人員。

　　張金枝，女，41歲，紫裘皮草公司經理(實際控制人)，負責公司全面工作。未履行《安全生產法》規(guī)定的安全生產管理職責，對事故發(fā)生負有主要責任，對事故遲報負有責任。涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關依法追究刑事責任;依據《安全生產法》第九十二條第(二)項之規(guī)定，建議由衡水市安全生產監(jiān)督管理局給予上一年年收入40%的罰款，計人民幣2.52萬元;依據《安全生產法》第一百零六條第二款的規(guī)定，建議由衡水市安全生產監(jiān)督管理局給予上一年年收入60%的罰款，計人民幣3.78萬元，兩項合并處罰款人民幣6.3萬元。

　　(二)建議給予黨政紀處分和其他組織處理的責任人員。

　　1.張國強，男，45歲，群眾，棗強縣環(huán)保局大營分局局長，負責大營分局全面工作，分管紫裘皮草公司日常監(jiān)管。在紫裘皮草公司試生產超期后，未履行監(jiān)督檢查職責，對其違規(guī)生產失察，負有直接領導責任。建議給予行政記過處分。

　　2.未如松，男，33歲，中共黨員，棗強縣大營鎮(zhèn)安監(jiān)站站長，負責鎮(zhèn)安監(jiān)站全面工作。對紫裘皮草公司安全檢查不到位，負有直接領導責任。建議給予行政記過處分。

　　3.宋明健，男，39歲，中共黨員，棗強縣大營鎮(zhèn)掛職副書記兼經委主任，負責大營鎮(zhèn)經委全面工作，分管大營新產業(yè)基地項目和大營環(huán)保分局，在本鎮(zhèn)開展的“打非治違”執(zhí)法監(jiān)察專項行動中，負責全鎮(zhèn)皮毛加工及硝染企業(yè)的“打非治違”工作。對本鎮(zhèn)皮毛加工及硝染企業(yè)“打非治違”工作督促指導不力，對紫裘皮草公司違規(guī)生產失察，負有直接領導責任。建議給予行政記過處分。

　　4.張鳳杰，男，36歲，中共黨員，棗強縣大營鎮(zhèn)常務副鎮(zhèn)長，協(xié)助鎮(zhèn)長抓政府日常工作，分管安全生產工作。對全鎮(zhèn)安全生產工作安排部署不力，督促檢查不到位，負有主要領導責任。建議給予行政警告處分。

　　5.李健雪，男，49歲，中共黨員，棗強縣大營鎮(zhèn)鎮(zhèn)長，主持鎮(zhèn)政府全面工作，安全生產第一責任人。未認真履行職責，對全鎮(zhèn)安全生產工作組織領導不力，督導檢查不到位，負有重要領導責任。建議由棗強縣政府約談。

　　6.裴世超，男，41歲，中共黨員，棗強縣大營鎮(zhèn)黨委書記，主持大營鎮(zhèn)全面工作，對安全生產負總責。對大營鎮(zhèn)履行安全生產“黨政同責，一崗雙責”有關規(guī)定組織領導不力，對安全生產工作監(jiān)督指導不力，督促檢查不到位，負有重要領導責任。建議由棗強縣政府約談。

　　7.張峰，男，48歲，中共黨員，棗強縣環(huán)保局副局長，分管大營環(huán)保分局工作。對大營鎮(zhèn)環(huán)保分局安全生產工作督促指導不力，對紫裘皮草公司試生產期滿后的監(jiān)督檢查和督促落實不到位，對其違規(guī)生產失察，負有重要領導責任。建議由棗強縣政府約談。

　　8.裴久照，男，50歲，中共黨員，棗強縣安全監(jiān)管局副局長，分管一般行業(yè)安全生產綜合監(jiān)管工作。未認真履行職責，對皮毛加工及硝染企業(yè)安全生產工作監(jiān)督指導不到位，對有限空間隱患排查安排部署不徹底，負有重要領導責任。建議由棗強縣政府約談。

　　9.朱慶水，男，51歲，中共黨員，棗強縣環(huán)保局局長，負責局全面工作。組織落實安全生產“黨政同責，一崗雙責”有關規(guī)定不力，貫徹落實本系統(tǒng)安全生產重點工作的主動性較差，對環(huán)保部門負責審批事項的監(jiān)管工作督促指導不到位，負有重要領導責任。建議向棗強縣人民政府寫出書面檢查。

　　10.張忠良，男，51歲，中共黨員，棗強縣安全監(jiān)管局局長，負責局全面工作。對皮毛加工及硝染企業(yè)安全生產監(jiān)管組織領導不到位，對有限空間隱患排查督促指導不到位，負有重要領導責任。建議向棗強縣人民政府寫出書面檢查。

　　11.冀學志，男，38歲，中共黨員，棗強縣政府副縣長，分管環(huán)保、對外開放等工作。對全縣環(huán)保領域安全生產工作組織領導不力，負有領導責任。建議由衡水市人民政府約談。

　　12.陳國祝，男，47歲，中共黨員，棗強縣政府副縣長，分管安全生產、信訪等工作。對全縣安全生產工作組織領導不力，負有領導責任。建議由衡水市人民政府約談。

　　(三)建議給予行政處罰人員。

　　張芝杰，男，26歲，紫裘皮草公司法人代表。未履行《安全生產法》的規(guī)定職責，對事故發(fā)生負有重要責任，對事故遲報負有責任。依據《安全生產法》第九十二條第(二)項之規(guī)定，建議由衡水市安全生產監(jiān)督管理局給予上一年年收入40%的罰款，計人民幣1.44萬元 ;依據《安全生產法》第一百零六條第二款之規(guī)定，建議由衡水市安全生產監(jiān)督管理局給予上一年年收入60%的罰款，計人民幣2.16萬元，兩項合并處罰人民幣3.6萬元。

　　(四)對事故責任單位的行政處罰建議。

　　棗強縣紫裘皮草有限公司。未依法落實安全生產主體責任，違規(guī)生產，在不具備安全生產條件的情況下，盲目組織有限空間作業(yè)，對事故發(fā)生負有主要責任。依據《安全生產法》 第一百零九條第(二)項之規(guī)定，建議由衡水市安全生產監(jiān)督管理局處人民幣50萬元罰款。

　　(五)建議責成大營鎮(zhèn)黨委、政府向棗強縣委、縣政府寫出深刻書面檢查。

　　(六)建議責成棗強縣環(huán)保局、棗強縣安全監(jiān)管局分別向棗強縣人民政府寫出深刻書面檢查。

　　(七)建議責成棗強縣政府向衡水市政府寫出深刻書面檢查。

　　五、事故防范和整改措施建議

　　(一)紫裘皮草公司要嚴格履行安全生產主體責任。要按照安全生產“五落實五到位”規(guī)定，建立健全安全生產責任制、管理制度和操作規(guī)程，設立安全生產管理機構或配備專兼職安全生產管理人員，強化職工“三級”教育和培訓。嚴格落實有限空間作業(yè)相關規(guī)定，加強應急演練，強化隱患排查治理，做好日常安全管理，嚴格依法依規(guī)進行生產經營，確保安全生產。

　　(二)棗強縣大營鎮(zhèn)黨委政府要依法履行屬地監(jiān)管責任。一是要根據工業(yè)企業(yè)集中的特點，切實解決安全監(jiān)管力量薄弱問題，嚴格按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全監(jiān)管規(guī)范化建設要求，完善安全監(jiān)管責任體系，健全相關制度和機制，把安全監(jiān)管職責落到實處。嚴格按照“四個必須”要求，加強安全監(jiān)管隊伍建設，切實提高安全監(jiān)管人員的履職能力;二是要建立推動工作落實機制和責任追究機制，確保上級關于安全生產的一系列決策部署真正落實到企業(yè)，推動企業(yè)安全生產主體責任的落實;三是要深刻汲取事故教訓，開展警示教育，以案說法，舉一反三，全面部署開展皮毛硝染企業(yè)“大宣傳、大排查、大整治”集中行動，消除事故隱患，提升企業(yè)本質安全水平，杜絕類似事故再次發(fā)生;四是要認真落實鄉(xiāng)鎮(zhèn)安全生產“打非治違”主體責任，深入開展“打非治違”專項行動，嚴格按照“四個一律”要求，嚴厲打擊各種非法違法生產經營建設行為。

　　(三)要切實加強對一般行業(yè)中涉及有限空間作業(yè)企業(yè)的安全監(jiān)管。各相關負有安全監(jiān)管職責的部門要按照“管行業(yè)必須管安全”的原則，結合縣域行業(yè)特點，針對皮毛硝染等重點行業(yè)有限空間作業(yè)環(huán)節(jié)開展“大宣傳、大排查、大整治”專項行動。一是將國家安全監(jiān)管總局《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》、《工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全管理與監(jiān)督暫行條例》作為企業(yè)培訓內容，提高企業(yè)人員風險意識和自救、互救能力;二是組織開展有限空間作業(yè)安全生產專項整治活動。根據省安全監(jiān)管局《關于進一步加強工貿企業(yè)有限空間作業(yè)安全監(jiān)管的通知》要求，對轄區(qū)內相關企業(yè)進行詳細排查確認，徹底摸清有限空間底數并建立安全監(jiān)管工作臺賬。三是督促指導相關企業(yè)落實《有限空間安全作業(yè)五條規(guī)定》要求，建立健全有限空間作業(yè)審批、通風檢測、現場管理、專項安全教育培訓等制度和各項安全操作規(guī)程，嚴禁未經許可擅自進入有限空間作業(yè)和盲目施救。

　　(四)棗強縣各級黨委政府要大力推動安全生產“黨政同責、一崗雙責”規(guī)定的貫徹落實，按照“管行業(yè)必須管安全、管生產經營必須管安全、管業(yè)務必須管安全”的要求，各職能部門各司其職，各負其責，協(xié)調聯動，形成齊抓共管的安全生產工作格局。要進一步強化對基層“打非治違”工作的組織領導，建立健全相關工作機制和責任體系，廣泛發(fā)動群眾參與，落實獎懲措施，對非法違法生產經營建設行為形成震懾作用，營造良好的安全生產環(huán)境。