2021年1月28日17時50分，金堂縣淮口街道龔家山村14組村道一輛掛拖拉機號牌的載貨汽車（以下稱變型拖拉機 ）搭載13人在行駛過程中翻入深1.9米的溝坎中，造成3人死亡，10人不同程度受傷，直接經(jīng)濟損失約360萬元。

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務(wù)院令第493號）和《四川省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》（省政府令第225號）、市政府辦公廳《關(guān)于生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理有關(guān)問題的通知》（成辦函〔2011〕112號）等相關(guān)規(guī)定，市政府成立了以分管副市長為組長，分管副秘書長、市應(yīng)急局局長為副組長，市應(yīng)急局、市公安局交管局、市交通運輸局、市人社局、市總工會等部門和金堂縣政府分管負責(zé)人參加的金堂縣淮口街道龔家山村“2021·1·28”較大道路交通事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），事故調(diào)查組邀請市紀(jì)委監(jiān)委、市檢察院派員參加。

事故調(diào)查組按照“四不放過”要求和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，通過現(xiàn)場走訪、調(diào)查取證、調(diào)閱資料、詢問有關(guān)當(dāng)事人的調(diào)查方式，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員、責(zé)任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的突出問題和教訓(xùn)，提出了事故防范措施。

事故調(diào)查組認定，金堂縣淮口街道龔家山村“2021·1·28”較大道路交通事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及直接經(jīng)濟損失情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過。1月28日11時許，在新都區(qū)富森美家具市場從事個體貨運的馮文林接到訂單，將成都完美木業(yè)有限公司（以下簡稱完美木業(yè)）一批重約1噸的木料運往金堂縣淮口街道龔家山步行棧道施工現(xiàn)場，運費440元，木料運抵后支付運費。12時30分許，馮文林駕駛贛07—83403變型拖拉機裝載木料后從新都龍橋出發(fā)；17時10分許，木料送達工地，馮文林聯(lián)系完美木業(yè)現(xiàn)場負責(zé)人鐘某勇，鐘某勇安排工人彭某太、龔某川負責(zé)卸料。木料需分送到兩個下貨點，在第一個下貨點，龔某川卸下部分木料后下車整理，彭某太隨馮文林駕車將剩余木料運到第二個下貨點。木料卸完后，馮文林將現(xiàn)場視頻傳給完美木業(yè)聯(lián)系人，告知木料已安全送達，并讓完美木業(yè)結(jié)算運費，彭某太請馮文林免費搭乘其車輛下山。

卸料完成后，經(jīng)馮文林同意彭某太乘坐于貨箱內(nèi)。車輛下山途中，彭某太先后招呼在第一個下貨點等候的工友龔某川以及步行棧道綠化配套施工的卓某秀、易某會、何某瓊、唐某素、胡某秀、肖某瓊、張某英、黃某瓊、易某蓉、張某英、易某英11名下班后步行下山的女工上車，13人均乘坐于貨箱內(nèi)。17時50分許，車輛行駛至龔家山村14組9號外路段時，遇山道連續(xù)長下坡且向左急轉(zhuǎn)彎，車輛失控，駛出右側(cè)路基側(cè)翻于深1.9米的溝坎下，造成肖某瓊、胡某秀、唐某素3人死亡，彭某太、龔某川、張某英、易某會、黃某瓊、易某蓉、何某瓊、張某英、卓某秀、易某英等10人受傷。馮文林從駕駛室自行脫困，未受傷。

（二）應(yīng)急救援情況。

事故發(fā)生后，路人撥打“120”急救和“110”報警電話。接警后，金堂縣委縣政府主要負責(zé)同志率應(yīng)急、公安、衛(wèi)生以及消防救援機構(gòu)迅速趕赴事發(fā)地點，全力救治傷員，同時開展相關(guān)現(xiàn)場勘查、證據(jù)收集工作。17時50分許，市應(yīng)急局接市120指揮中心通報后，立即啟動事故應(yīng)急響應(yīng)，局主要負責(zé)同志連夜帶隊趕赴事故現(xiàn)場，到醫(yī)院看望傷員，部署開展傷員救治和善后處置工作。

事故發(fā)生后，省政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)，市委市政府主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)高度重視，分別作出重要指示批示，要求全力救治傷員，安撫好傷亡人員家屬，盡快查明原因。市應(yīng)急局按四川省應(yīng)急廳和市政府要求立即牽頭開展事故調(diào)查工作。2月8日，省安委會辦公室對該起事故進行了掛牌督辦。

（三）直接經(jīng)濟損失情況。2月3日，3名遇難人員遺體全部火化，救治期間無新增死亡。截止目前，在醫(yī)院救治的 10 人已全部傷愈出院。3名死者善后費用196.42萬元，傷員醫(yī)療費用160余萬元，測算這起事故直接經(jīng)濟損失約360萬元。

二、事故相關(guān)情況

（一）涉事車輛情況。

1．車輛牌證情況。原車輛行駛證登記號牌號碼：贛07－83403，拖拉機類型：變型拖拉機，所有人：劉某，機身（底盤）號碼：24D1064157，發(fā)動機號碼：L1308100218，品牌和型號：WZ150T，駕駛室乘坐：2人，總質(zhì)量：4199千克，核定載質(zhì)量：1495千克，登記日期：2009年12月18日，發(fā)證日期：2014年10月10日，發(fā)證機關(guān)：江西省九江市農(nóng)業(yè)局，登記地址：湖口縣城區(qū)，檢驗記錄顯示由九江市農(nóng)機安全監(jiān)理所自2014年10月10日檢驗合格至2016年10月。2015年，贛07－83403變型拖拉機所有人劉某的父親劉某民將車轉(zhuǎn)賣給馮文林，馮文林找中介偽造贛07—83403變型拖拉機行駛證，將車輛所有人由劉某變?yōu)轳T文林本人。

經(jīng)核實，該事故車輛品牌為伍征系列的飛碟牌，制造企業(yè)為浙江飛碟汽車制造有限公司，型號為FD1021D13K3 ，出廠日期為2013年10月，車輛名稱為載貨汽車，車輛類型為輕型欄板貨車，整備質(zhì)量為1330kg，核定載質(zhì)量為740kg，駕駛室準(zhǔn)載2人。

2．車輛牌證核實情況。事故調(diào)查組赴江西省九江市湖口縣，現(xiàn)場比對涉事車輛牌證，發(fā)現(xiàn)庫存號牌和馮文林所駕駛車輛號牌質(zhì)量、顏色、材質(zhì)、字體、防偽標(biāo)記方面存在明顯差異，同時將庫存拖拉機行駛證證芯與馮文林所持有07—83403行駛證進行比對，存在較大差異。經(jīng)證實，該縣變型拖拉機號牌段被授予為贛07—80000至贛07—89999，但實際注冊登記號段僅為贛07—80001至贛07—80696，未注冊登記和發(fā)放贛07—83403號牌和行駛證。按照農(nóng)業(yè)農(nóng)村部的要求，湖口縣于2019年9月26日將該縣管轄的變型拖拉機全部注銷清零，并停止了年檢年審工作。2014年12月21日，劉某民到位于新都區(qū)中集車輛產(chǎn)業(yè)園的成都市奧東車業(yè)有限公司購車時，成都市奧東車業(yè)有限公司法人代表梁如倫明知國家已取消機動車上拖拉機牌證的情況下，仍通過其二級經(jīng)銷商的關(guān)系為劉某民辦理了登記車主為其兒子劉某的變型拖拉機牌證。經(jīng)查，當(dāng)年銷售商售車時辦理的拖拉機號牌及車輛行駛證均系偽造。

 （二）涉事車輛駕駛員情況。駕駛員馮文林，平時主要駕駛贛07—83403號車在新都區(qū)內(nèi)送家具，偶爾到新都周邊區(qū)（市）縣送貨。

經(jīng)查，馮文林在購買贛07—83403號車后，在新都區(qū)中集車輛產(chǎn)業(yè)園找中介以2300元價格為其代辦拖拉機駕駛證。2015年11月25日，中介安排馮文林到綿陽市游仙區(qū)辦理拖拉機駕駛證考試。馮文林在辦理駕駛證過程中未參加過體檢和培訓(xùn)，未通過拖拉機駕駛證科目一、科目二考試。馮文林將未通過考試一事告知中介，中介讓其回成都等待。半月后，中介通知馮文林到中集車輛產(chǎn)業(yè)園領(lǐng)取由綿陽市游仙區(qū)農(nóng)業(yè)局核發(fā)的準(zhǔn)駕車型為“G”的拖拉機駕駛證 。經(jīng)查詢四川省農(nóng)業(yè)廳，該證件真實有效。

綿陽市游仙區(qū)農(nóng)業(yè)農(nóng)村局向調(diào)查組提供由綿陽市彩元農(nóng)業(yè)機械技術(shù)培訓(xùn)有限公司出具的馮文林拖拉機駕駛證培訓(xùn)記錄顯示，馮文林分別于2015年8月11日接受了20個學(xué)時的法律法規(guī)培訓(xùn)、于2015年8月27日接受了30個學(xué)時機械常識培訓(xùn)、于2015年9月10日接受了50個學(xué)時的場地駕駛與機具掛接培訓(xùn)、于2015年10月12日接受了10個學(xué)時的道路駕駛與機具保養(yǎng)培訓(xùn)，每項培訓(xùn)記錄均由馮文林簽名。經(jīng)調(diào)查，上述培訓(xùn)時段，馮文林未到達過綿陽市。經(jīng)馮文林辨認，指出該份培訓(xùn)記錄上的學(xué)員簽名不是本人親筆簽字，證明綿陽市彩元農(nóng)業(yè)機械技術(shù)培訓(xùn)有限公司提供的馮文林拖拉機駕駛培訓(xùn)記錄系造假。

綿陽市游仙區(qū)農(nóng)機監(jiān)理站稱馮文林因為補領(lǐng)駕駛證，檔案曾被提出，后因管理不善遺失，現(xiàn)無法找到。

（三）車輛保險及年檢。2019年、2020年馮文林通過中介分別購買了重慶市和廣安市的中國人民保險集團股份有限公司的商業(yè)險（總保額14萬元）和交強險，并通過中介偽造了車輛年審記錄。

（四）車輛檢驗、車速鑒定情況。經(jīng)西華交通司法鑒定中心鑒定：

1．車輛屬性。事故車輛為2軸四輪載貨車輛，燃機驅(qū)動，車輛前部為駕駛室，后部安裝有與駕駛分離的攔板結(jié)構(gòu)式貨箱，未牽引掛車，不符合國家標(biāo)準(zhǔn)GB16151.1—2008《農(nóng)業(yè)機械運行安全技術(shù)條件 第1部份：拖拉機》中第3.1條關(guān)于“拖拉機”的定義和第3.5條關(guān)于“拖拉機運輸機組”的定義。該車屬于國家標(biāo)準(zhǔn)GB7258—2017《機動車運行安全技術(shù)條件》中機動車范疇的載貨汽車，屬于GA802—2019《道路交通管理機動車類型》中機動車范疇的輕型載貨汽車。

2．車輛安全技術(shù)狀況。事故車輛方向盤最大自由轉(zhuǎn)動量約為33°，不符合國家標(biāo)準(zhǔn)GB7258—2017《機動車運行安全技術(shù)條件》中第6.4條的規(guī)定。左前（一軸左側(cè)）制動缸存在滲油現(xiàn)象，不符合國家標(biāo)準(zhǔn)GB7258—2017《機動車運行安全技術(shù)條件》中第7.2.1條的規(guī)定。右前（一軸右側(cè)）制動器前、后摩擦片最小厚度差值達3.1毫米（后片2.0 毫米，前片5.1毫米），對車輛的制動性能具有不利影響，不符合國家標(biāo)準(zhǔn)GB7258—2017《機動車運行安全技術(shù)條件》中第7.2.1條的規(guī)定。后軸左右輪胎花紋及規(guī)格不一致，不符合國家標(biāo)準(zhǔn)GB7258—2017《機動車運行安全技術(shù)條件》中第9.1.3條的規(guī)定。

3．事故車輛速度。未能計算出事故車輛發(fā)生道路交通事故時的速度。

（五）事故車輛違法記錄情況。2016年至事發(fā)時，該車共有16次違法記錄，其中2016年1次（為不扣分處罰，已繳罰款）；2017年4次，處罰款550元、扣6分（其中1次不扣分的處罰已繳罰款）；2018年4次，處罰款600元、扣9分；2019年3次，處罰款270元、扣9分；2020年4次，處罰款320元、扣12分，上述違法行為中有14次未處理。

（六）事故現(xiàn)場道路情況。

 1．事故道路建設(shè)情況。事故道路為金堂縣淮口鎮(zhèn)龔家山村村道，全長12.28公里，路基寬4.5—5.5米，瀝青混凝土路面。該道路為金堂縣2016年政府投資項目，于2016年11月開工，2017年2月完工。項目業(yè)主單位于2017年3月組織各參建單位和管養(yǎng)單位完成交工驗收，同時將路產(chǎn)路權(quán)及管養(yǎng)移交給金堂縣淮口鎮(zhèn)政府。

2．事發(fā)路段勘驗情況。事故發(fā)生地位于金堂縣淮口鎮(zhèn)龔家山村村道K11+300處，經(jīng)實地測量，該位置彎道曲線半徑為12米，縱坡為5.74%，彎道加寬位置路面寬度約7米，彎道外側(cè)下邊坡高度約1.9米。該路段平面、縱斷面、橫斷面指標(biāo)均滿足《成都市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)村組道路建設(shè)技術(shù)導(dǎo)則》及相關(guān)公路工程技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求。

（七）龔家山步行棧道建設(shè)有關(guān)情況。龔家山步行棧道及配套綠化建設(shè)項目占地面積902666平方米，規(guī)劃總建筑面積12180.04平方米，建設(shè)單位成都五鳳古鎮(zhèn)生態(tài)旅游開發(fā)有限責(zé)任公司，其中云頂牧場項目游客中心、炳靈書院綠化工程由都江堰雨泰建筑勞務(wù)分包公司分包，懸崖棧道工程由成都完美木業(yè)有限公司承包。經(jīng)查，事發(fā)當(dāng)日車上乘坐的11名工人均為都江堰雨泰建筑勞務(wù)分包公司的綠化施工人員，由勞務(wù)公司現(xiàn)場負責(zé)人周某和馬某委托龔家山村圓圓超市老板劉某方幫忙招募的當(dāng)?shù)卮迕瘛?/span>

三、事故直接原因

經(jīng)公安交管部門認定，駕駛?cè)笋T文林未按照駕駛證載明的準(zhǔn)駕車型駕駛未經(jīng)公安交通管理部門登記（使用偽造號牌）的機動車，所駕機動車不符合安全技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、貨廂內(nèi)載人上道路行駛且駕駛車輛在彎道下坡路段操作不當(dāng)引發(fā)較大道路交通事故。

四、事故暴露的主要問題 

（一）個別社會不法分子偽造拖拉機牌證和車輛年審證明，為馮文林長期非法違法行為提供條件。

1．馮文林通過中介偽造變型拖拉機牌證，明知貨車車廂嚴(yán)禁載人的規(guī)定仍非法載人上路。

2．成都市奧東車業(yè)有限公司及其法人代表梁如倫明知國家已停止辦理變型拖拉機上牌業(yè)務(wù)情況下，通過包上牌方式違規(guī)為機動車辦理變型拖拉機牌證，涉嫌非法銷售。

（二）有關(guān)部門存在的問題。

1．變型拖拉機監(jiān)管機制體制不健全，監(jiān)管合力未形成。2016年以來，公安交管部門先后查糾該涉事變型拖拉機（實為輕型欄板貨車）違法行為16次，但從未向農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門進行過抄告、沒有及時查詢車輛牌證真實性，造成公安交管部門雖有執(zhí)法，但懲戒和消除安全隱患的目的沒有達到。市公安局交警支隊第十分局對該車輛長期在新都轄區(qū)從事運輸業(yè)務(wù)，未實施有效打擊。

2．綿陽市游仙區(qū)農(nóng)機管理部門違規(guī)為馮文林辦理拖拉機駕駛證，綿陽市彩元農(nóng)業(yè)機械技術(shù)培訓(xùn)有限公司拖拉機駕駛培訓(xùn)記錄造假，致使馮文林長期使用假牌假證從事運輸活動。

3．金堂縣公安局交警大隊對淮口街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)交通安全管理站、農(nóng)村交通安全勸導(dǎo)服務(wù)站道路隱患排查、交通違法行為勸導(dǎo)督促指導(dǎo)不力。

4．新都區(qū)公安機關(guān)對中集車輛產(chǎn)業(yè)園生產(chǎn)銷售車輛假牌假證的源頭稽查力度不夠。

（三）有關(guān)屬地政府存在的問題。

金堂縣淮口街道農(nóng)村交通安全宣傳教育不到位，車輛搭乘人員安全意識淡薄，違規(guī)搭乘貨車。

五、對事故有關(guān)單位及責(zé)任人的處理建議

（一）建議司法機關(guān)采取措施人員。馮文林，贛07—83403號事故車輛駕駛?cè)?，涉嫌犯罪，已?/span>2021年2月9日被金堂縣檢察院批準(zhǔn)逮捕，3月17日移送起訴。

（二）線索問題處理建議。

1．成都市奧東車業(yè)有限公司及其法人代表梁如倫明知國家已停止辦理變型拖拉機上牌業(yè)務(wù)的情況下，通過包上牌方式違規(guī)為機動車辦理拖拉機牌證，涉嫌非法銷售，建議移送市市場監(jiān)管局依法依規(guī)進行調(diào)查處理。

2．綿陽市游仙區(qū)農(nóng)機管理部門違規(guī)為馮文林辦理農(nóng)用車駕照、綿陽市彩元農(nóng)業(yè)機械技術(shù)培訓(xùn)有限公司拖拉機駕駛培訓(xùn)記錄造假的問題線索，由事故調(diào)查組向綿陽市紀(jì)檢監(jiān)察部門移送。

3．市公安局交警支隊第十分局對該車長期在新都轄區(qū)從事道路運輸業(yè)務(wù)未實施有效打擊，對事故車輛違法行為處理不及時、不到位，以及新都區(qū)公安機關(guān)對中集車輛產(chǎn)業(yè)園生產(chǎn)銷售車輛假牌假證的源頭查稽力度不夠；金堂縣公安局交警大隊對淮口街道鄉(xiāng)鎮(zhèn)交通安全管理站、農(nóng)村交通安全勸導(dǎo)服務(wù)站道路隱患排查、交通違法行為勸導(dǎo)督促指導(dǎo)不力；金堂縣淮口街道農(nóng)村交通安全宣傳教育不到位的問題線索，移送市紀(jì)委監(jiān)委機關(guān)。對有關(guān)人員的黨政紀(jì)處分和有關(guān)單位的處理意見，由市紀(jì)委監(jiān)委機關(guān)提出。

六、事故防范措施和整改建議

為認真吸取事故教訓(xùn)，針對這起事故暴露出的突出問題，提出如下整改措施建議。

（一）市道安辦要發(fā)揮變型拖拉機綜合整治牽頭抓總作用，要建立健全變型拖拉機監(jiān)管工作機制，深入開展變型拖拉機專項整治工作，整頓變型拖拉機亂象。報請省道安辦建立變型拖拉機信息共享機制，打破公安、農(nóng)業(yè)農(nóng)村部門間信息不互通的孤島問題，加大省外農(nóng)機號牌查詢比對效率，確保變型拖拉機牌證及時查詢，為綜合治理提供信息保障。

（二）市公安局交警支隊要加大變型拖拉機路面監(jiān)管執(zhí)法力度。對上路行駛的變型拖拉機做到逢車必查，對發(fā)現(xiàn)假牌、套牌或者審驗記錄造假等違法行為的，啟動與農(nóng)業(yè)部門的聯(lián)動查詢機制，采取有效措施，加大建材市場、建筑工地等變型拖拉機使用頻率較高的場所專項檢查力度，嚴(yán)厲打擊變型拖拉機假牌假證行為。新都區(qū)要集中整治中集車輛產(chǎn)業(yè)園區(qū)內(nèi)存在的制售假車輛牌照問題。

（三）金堂縣要加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)交通安全管理站、農(nóng)村交通安全勸導(dǎo)服務(wù)站建設(shè)，強化交通安全管理員、農(nóng)村交通安全勸導(dǎo)員培訓(xùn)，提高交通安全法律法規(guī)宣傳力度，提升群眾的交通參與安全意識。要抓好農(nóng)村道路安全隱患排查治理，提升道路本質(zhì)安全。要根據(jù)群眾出行實際需要，科學(xué)規(guī)劃和發(fā)展公共交通，努力為群眾出行創(chuàng)造便利條件。

（四）市農(nóng)業(yè)農(nóng)村局要加大對農(nóng)機的監(jiān)理執(zhí)法力度和變形拖拉機的“清零”工作力度，配合市公安局交警支隊做好農(nóng)機上路的執(zhí)法檢查和違法查處。