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某鋼廠起重機(jī)墜落致3死事故調(diào)查報(bào)告

2021年6月3日14時(shí)16分,位于清遠(yuǎn)市清城區(qū)石角鎮(zhèn)界牌新村的清遠(yuǎn)市花城五金鑄造有限公司(以下簡(jiǎn)稱“花城五金公司”)廢鋼車間起重機(jī)墜落,造成3人死亡(1人當(dāng)場(chǎng)死亡,2人送醫(yī)搶救無(wú)效分別于6月7日、8日死亡),直接經(jīng)濟(jì)損失約700萬(wàn)元。

事故基本情況

事故單位生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)情況和涉事車間情況

  花城五金公司煉鋼產(chǎn)能為103萬(wàn)噸,主要煉鋼設(shè)備為70噸煉鋼電弧爐1座、40噸煉鋼電弧爐2座以及26臺(tái)起重機(jī)。該公司現(xiàn)有員工約120人,2020年產(chǎn)值約11.14億元,稅收約297萬(wàn)元。該公司主要生產(chǎn)工藝流程為廢鋼、合金等原材料-電爐-精煉爐-連鑄-碳素鋼坯。涉事車間為2號(hào)廢鋼車間,該車間在2015年進(jìn)行擴(kuò)建改造時(shí)未向有關(guān)部門(mén)報(bào)建報(bào)批,未履行建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”程序。該車間共有五臺(tái)起重機(jī),從東到西編號(hào)依次為1#至5#,廠房相關(guān)立柱與軌道梁編號(hào)見(jiàn)以下示意圖(該圖及立柱與軌道梁編號(hào)為事故調(diào)查組根據(jù)事故現(xiàn)場(chǎng)情況制作)。

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涉事起重設(shè)備情況

  涉事的2#、3#橋式起重機(jī)由取得相應(yīng)資質(zhì)的河南中州智能設(shè)備集團(tuán)有限公司制造,型號(hào)均為:QE(12.5+12.5)-30A6,出廠編號(hào)分別為:17070656、17070657,均已由清遠(yuǎn)市質(zhì)量技術(shù)監(jiān)督局辦理特種設(shè)備使用登記,兩臺(tái)起重機(jī)最近一次檢驗(yàn)日期為:2020年1月11日-2020年3月2日,廣東省特種設(shè)備檢測(cè)研究院清遠(yuǎn)檢測(cè)院檢驗(yàn)結(jié)論均為:復(fù)檢合格,下次檢驗(yàn)日期均為:2022年3月。

事故傷亡人員基本情況

  2021年6月3日14:24時(shí)許,清遠(yuǎn)市清城區(qū)石角鎮(zhèn)派出所接報(bào)警人陳某征稱,花城五金公司卸貨區(qū)內(nèi)的一臺(tái)運(yùn)行中的起重機(jī)墜落,造成3名工人(1名起重機(jī)司機(jī)、2名電工)受傷被困。經(jīng)救援,3名傷者分別于19時(shí)45分、20時(shí)33分、20時(shí)35分,由120急救車送至清遠(yuǎn)市清城區(qū)人民醫(yī)院救治,經(jīng)搶救無(wú)效先后死亡。具體情況如下:

  張某,男,漢族,身份證號(hào)碼:略,戶籍地址:略,花城五金公司電工,于6月3日經(jīng)搶救無(wú)效死亡。持有低壓電工作業(yè)證,發(fā)證機(jī)關(guān):河池市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局,初次發(fā)證日期:2009年8月25日,有效期結(jié)束時(shí)間:2021年8月18日。

  韋某林,男,壯族,身份證號(hào)碼:略,戶籍地址:略,花城五金公司電工,于6月8日經(jīng)搶救無(wú)效死亡。持有低壓電工作業(yè)證,發(fā)證機(jī)關(guān):河池市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局,初次發(fā)證日期:2000年8月10日,有效期結(jié)束時(shí)間:2026年2月25日。

  鄭某,男,漢族,身份證號(hào)碼:略,戶籍地址:略,花城五金公司行車工,于6月7日經(jīng)搶救無(wú)效死亡。經(jīng)查,鄭某未取得起重機(jī)相關(guān)特種設(shè)備作業(yè)人員證。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

  經(jīng)查看監(jiān)控錄像和詢問(wèn)相關(guān)人員了解,還原事故發(fā)生經(jīng)過(guò):

  6月3日,鄭某被安排作為2號(hào)廢鋼車間3#起重機(jī)的駕駛員負(fù)責(zé)吊卸作業(yè)。

  11時(shí)40分左右,鄭某發(fā)現(xiàn)3#起重機(jī)吸盤(pán)升降存在故障,向起重機(jī)(天車)班長(zhǎng)肖某斌報(bào)告,要求肖某斌派電工維修。接報(bào)后,肖某斌請(qǐng)示了生產(chǎn)部長(zhǎng)楊某波。

  12時(shí)40分左右,肖某斌派工給電工張某、韋某林,要求張某、韋某林檢查維修2號(hào)廢鋼車間3#起重機(jī)。 

  13時(shí)05分左右,佛岡縣連運(yùn)運(yùn)輸公司司機(jī)李某徽駕駛貨車(車牌號(hào)碼:略)運(yùn)輸廢鋼原料,進(jìn)入花城五金公司2號(hào)廢鋼車間。

  13時(shí)07分至13時(shí)37分期間,鄭某駕駛3#起重機(jī)對(duì)粵R93185貨車上的廢鋼原料開(kāi)展卸貨作業(yè),花城五金公司驗(yàn)貨員信某峰到貨車車廂進(jìn)行驗(yàn)貨,驗(yàn)貨后返回貨車左前方休息。

  14時(shí)12分至14時(shí)15分期間,花城五金公司清潔工朱某會(huì)進(jìn)入貨車車廂內(nèi)清掃散落貨物,清掃后返回貨車左前方。

  14時(shí)15分左右,當(dāng)時(shí)張某、韋某林兩人在維修3#起重機(jī),信某峰在貨車駕駛室前方上傳照片,鄭某駕駛2#起重機(jī)推著3#起重機(jī)移動(dòng),兩部起重機(jī)運(yùn)行到接近貨車上方時(shí),出現(xiàn)坍塌,造成兩臺(tái)起重機(jī)掉落,鄭某、張某、韋某林等三人被壓。

應(yīng)急救援和處置情況

  6月3日14時(shí)35分,石角派出所通過(guò)電話將接報(bào)警情報(bào)告至石角鎮(zhèn)人民政府,石角鎮(zhèn)黨政主要領(lǐng)導(dǎo)接報(bào)后,馬上趕赴現(xiàn)場(chǎng)指揮救援。

  14時(shí)49分,清遠(yuǎn)市消防救援支隊(duì)特勤中隊(duì)、清城區(qū)消防大隊(duì)、廣清園消防隊(duì)、石角鎮(zhèn)消防中隊(duì)的5輛消防車、36名消防人員以及區(qū)人醫(yī)、石角鎮(zhèn)人民醫(yī)院、石角鎮(zhèn)應(yīng)急救援隊(duì)伍等應(yīng)急救援力量共230多人到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展救援,并由石角鎮(zhèn)應(yīng)急管理辦同步將現(xiàn)場(chǎng)情況向清遠(yuǎn)市清城區(qū)區(qū)委區(qū)政府總值班室、清遠(yuǎn)市清城區(qū)應(yīng)急管理局匯報(bào)。

  16時(shí)許,主持市政府工作的時(shí)任清遠(yuǎn)市委常委、常務(wù)副市長(zhǎng)呂成蹊,清遠(yuǎn)市清城區(qū)委書(shū)記邱澤軍,區(qū)長(zhǎng)廖家杰以及區(qū)委常委、常務(wù)副區(qū)長(zhǎng)廖劍鋒和清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)等各級(jí)政府和有關(guān)部門(mén)負(fù)責(zé)人均陸續(xù)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)指揮救援,并研討最佳救援方案。石角鎮(zhèn)出動(dòng)3班次應(yīng)急分隊(duì)共50余名隊(duì)員到場(chǎng)維持秩序并參與救援。

  16時(shí)30分許,救援現(xiàn)場(chǎng)調(diào)來(lái)一輛150噸起重機(jī)、一輛100噸起重機(jī)參與救援,并由市消防救援支隊(duì)特勤中隊(duì)牽頭制定救援方案。

  19時(shí)40分,第一名傷者救出,經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)處理后,于19時(shí)45分由120急救車送至清遠(yuǎn)市清城區(qū)人民醫(yī)院救治。

  19時(shí)58分,第二名傷者救出,經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)處理后,于20時(shí)33分由120急救車送至清遠(yuǎn)市清城區(qū)人民醫(yī)院救治。

  20時(shí)18分,第三名傷者救出,經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)處理后,于20時(shí)35分由120急救車送至清遠(yuǎn)市清城區(qū)人民醫(yī)院救治。

三、現(xiàn)場(chǎng)勘查及技術(shù)分析情況

現(xiàn)場(chǎng)勘察情況


市應(yīng)急管理局組織全市鋼鐵行業(yè)企業(yè)到事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展警示教育。

  一是起重機(jī)大車由四個(gè)圓形金屬輪驅(qū)動(dòng)大車在軌道上來(lái)回運(yùn)行,大車軌道設(shè)置在廠房立柱支撐的軌道梁上方。二是起重機(jī)大車軌道安裝在軌道梁上,軌道梁橫架在廠房立柱上,使用焊接的方式固定在廠房立柱上方。三是根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘察,廠房立柱基礎(chǔ)墩未見(jiàn)下沉,排除因基礎(chǔ)沉降導(dǎo)致的立柱傾斜和軌道梁不平的因素。四是實(shí)測(cè)廠房立柱垂直度發(fā)現(xiàn)0#柱向外(向北)偏移中心線80mm、1#柱向外(向北)偏移40mm;2#柱向外(向北)38mm;-1#柱向外(向北)偏移55mm;-2#柱向內(nèi)(向南)偏移108mm。五是從事故現(xiàn)場(chǎng)遺留痕跡查看,起重機(jī)大車軌道梁偏移出廠房支撐立柱約100mm,安裝人員使用鋼板焊接進(jìn)行阻擋。六是起重機(jī)軌道梁偏移出廠房1#立柱,安裝過(guò)程曾經(jīng)三次調(diào)整。七是經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)勘察,部分軌道梁支座未設(shè)置加強(qiáng)肋(0#柱上方支座無(wú)加強(qiáng)肋),且事發(fā)軌道梁支座已壓壞變形。八是軌道梁連接方式不規(guī)范,安裝過(guò)程精度不足,對(duì)接時(shí)螺絲孔上不到螺絲,使用簡(jiǎn)易方式進(jìn)行焊接。九是廢鋼跨廠房?jī)?nèi)同立柱間隔尺寸的軌道梁型號(hào)不統(tǒng)一,增加軌道梁安裝連接的復(fù)雜性。

專家組技術(shù)分析意見(jiàn)

  專家組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、查閱資料、詢問(wèn)相關(guān)人員,經(jīng)綜合分析,認(rèn)定導(dǎo)致該起事故的技術(shù)原因?yàn)椋?/span>

  1.軌道梁無(wú)設(shè)計(jì)圖紙,軌道梁制作、安裝不規(guī)范。軌道梁與立柱存在偏差(抽測(cè)的軌道梁偏差達(dá)到100mm,0#立柱偏差80mm,累計(jì)偏差180mm),導(dǎo)致軌道梁中心點(diǎn)嚴(yán)重偏離支持中心線;

  2.0#柱上方軌道梁支座的加強(qiáng)肋缺失,導(dǎo)致支座穩(wěn)定不足。

  3.員工違章操作,將2#橋式起重機(jī)推行3#橋式起重機(jī)運(yùn)行到0#立柱時(shí),因兩臺(tái)起重機(jī)自重造成0#立柱承載加大,軌道梁支座的坍塌,造成軌道梁滑落,引起其上(2#起重機(jī)北側(cè)墜落、3#起重機(jī)整體墜落)起重機(jī)墜落到車間地面。

四、事故原因及性質(zhì)

直接原因

  經(jīng)調(diào)查認(rèn)定,花城五金公司員工違章作業(yè),軌道梁無(wú)設(shè)計(jì)圖紙,軌道梁制作、安裝不規(guī)范,導(dǎo)致軌道梁中心點(diǎn)嚴(yán)重偏離支持中心線,引起軌道梁支座的坍塌,造成軌道梁滑落,引起其上兩臺(tái)空載起重機(jī)(2#起重機(jī)北側(cè)墜落、3#起重機(jī)整體墜落)墜落到車間地面,造成人員傷亡。具體分析如下:

  一是花城五金公司員工違章作業(yè)。因電工正在維修3#起重機(jī),已停電不能啟動(dòng),肇事起重機(jī)操作工鄭某無(wú)證上崗,嚴(yán)重違章作業(yè),擅自操作2#起重機(jī)推行3#起重機(jī)。

  二是軌道梁無(wú)設(shè)計(jì)圖紙,軌道梁制作、安裝不規(guī)范。軌道梁與立柱存在偏差(抽測(cè)的軌道梁偏差達(dá)到100mm,0#立柱偏差80mm,累計(jì)偏差180mm),導(dǎo)致軌道梁中心點(diǎn)嚴(yán)重偏離支持中心線;

  三是0#柱上方軌道梁支座的加強(qiáng)肋缺失,導(dǎo)致支座穩(wěn)定不足。

間接原因

  1.花城五金公司未落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。一是安全意識(shí)淡薄。企業(yè)為追求利益最大化盲目改擴(kuò)建涉事車間,該車間改擴(kuò)建工程含軌道梁等未經(jīng)過(guò)規(guī)范設(shè)計(jì)、施工及驗(yàn)收合格環(huán)節(jié)即投入使用。車間負(fù)責(zé)人、天車班班長(zhǎng)明知肇事起重機(jī)操作員鄭某無(wú)特種設(shè)備操作證,依然長(zhǎng)期安排其操作起重機(jī)械。二是安全管理履職不到位。該公司未按規(guī)定配備專職安全生產(chǎn)管理人員,主要負(fù)責(zé)人、安全生產(chǎn)管理人員安全管理能力薄弱,未依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé),日常安全檢查不到位,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理軌道橫梁偏移、無(wú)證操作特種設(shè)備等問(wèn)題。三是特種作業(yè)管理不規(guī)范?;ǔ俏褰鸸竟灿?3臺(tái)起重機(jī)依規(guī)需持證人員操作,企業(yè)共有16人持證,仍安排無(wú)證人員操作特種設(shè)備;未嚴(yán)格執(zhí)行高處作業(yè)“五個(gè)必須”工作要求,安排電工在橋式起重機(jī)上從事高處作業(yè)僅通過(guò)口頭布置,未出具作業(yè)票,未安排專人監(jiān)護(hù)。四是設(shè)備日常點(diǎn)檢流于形式,隱患排查浮于表面。企業(yè)沒(méi)有起重機(jī)大行車路軌及支撐橫梁的隱患排查記錄,起重機(jī)的點(diǎn)檢只有打鉤,沒(méi)有詳細(xì)記錄具體內(nèi)容,對(duì)軌道梁偏移的問(wèn)題未記錄在點(diǎn)檢記錄中。

  2.屬地和行業(yè)監(jiān)管不到位。一是石角鎮(zhèn)政府及鎮(zhèn)有關(guān)部門(mén)。未完全履行屬地管理責(zé)任,監(jiān)督檢查不到位,缺乏專業(yè)技術(shù)水平,在日常檢查中沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)管轄區(qū)域企業(yè)的安全隱患。二是清城區(qū)應(yīng)急管理局。負(fù)責(zé)職責(zé)范圍內(nèi)工礦企業(yè)安全監(jiān)管工作。督促花城五金公司落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位,執(zhí)法業(yè)務(wù)水平不足,未及時(shí)發(fā)現(xiàn)企業(yè)存在的安全隱患,對(duì)企業(yè)履行建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”指導(dǎo)不力。三是清城區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局。負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)特種設(shè)備安全監(jiān)督管理。督促花城五金公司落實(shí)特種設(shè)備安全生產(chǎn)主體責(zé)任不到位,未能發(fā)現(xiàn)事故發(fā)生單位存在的不具備操作資格上崗作業(yè)等問(wèn)題。

 ?。ㄈ┍┞冻龅耐怀鰡?wèn)題

  花城五金公司一是企業(yè)實(shí)際控制人主體責(zé)任不落實(shí)。企業(yè)實(shí)際控制人陳某睿掌控公司資金使用權(quán),長(zhǎng)期未到公司履行安全管理職責(zé)。二是企業(yè)相關(guān)從業(yè)人員安全素質(zhì)偏低。法定代表人鄭某森、分管安全副總經(jīng)理?xiàng)钅硠P不熟悉公司的安全生產(chǎn)情況、冶金企業(yè)的政策法規(guī)、重大危險(xiǎn)源、安全風(fēng)險(xiǎn)、管理職責(zé)等;生產(chǎn)部部長(zhǎng)楊某波為初中學(xué)歷,天車(起重機(jī))班班長(zhǎng)肖某斌小學(xué)未畢業(yè)、沒(méi)有起重機(jī)相關(guān)特種設(shè)備操作證件。三是廠房結(jié)構(gòu)不合理。涉事廢鋼車間在2015年進(jìn)行擴(kuò)建改造時(shí)未向有關(guān)部門(mén)報(bào)建報(bào)批,未履行建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”程序。涉事廢鋼車間廠房多個(gè)立柱變形,一行車承重梁連接處出現(xiàn)孔洞未坐實(shí)。四是企業(yè)安全教育培訓(xùn)不到位。未完善安全培訓(xùn)教育制度,年度安全教育培訓(xùn)計(jì)劃針對(duì)性不強(qiáng),未落實(shí)員工三級(jí)安全培訓(xùn),員工安全教育培訓(xùn)檔案缺失。

(四)事故性質(zhì)認(rèn)定

  經(jīng)事故調(diào)查組調(diào)查認(rèn)定,清遠(yuǎn)市花城五金鑄造有限公司“6·3”較大坍塌事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定以及處理建議

  (一)免于追究責(zé)任人員

  鄭某,花城五金公司起重機(jī)操作工。安全意識(shí)淡薄,在未取得特種作業(yè)資格的情況下無(wú)證上崗從事橋式起重機(jī)吊卸作業(yè),擅自違章操作2#起重機(jī)推行3#起重機(jī),導(dǎo)致事故發(fā)生,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,建議免于追究其責(zé)任。

  張某,花城五金公司電工。未嚴(yán)格執(zhí)行高處作業(yè)“五個(gè)必須”工作要求,在未審批出具作業(yè)票、未安排專人監(jiān)護(hù)情況下實(shí)施高空作業(yè),對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,建議免于追究其責(zé)任。

  韋某林,花城五金公司電工。未嚴(yán)格執(zhí)行高處作業(yè)“五個(gè)必須”工作要求,在未審批出具作業(yè)票、未安排專人監(jiān)護(hù)情況下實(shí)施高空作業(yè),對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。鑒于其在事故中死亡,建議免于追究其責(zé)任。

 ?。ǘ┕矙C(jī)關(guān)已采取措施人員

  陳某睿,花城五金公司實(shí)際控制人。掌控公司資金使用權(quán),長(zhǎng)期未到公司履行安全管理職責(zé),對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。2021年7月18日,因涉嫌重大責(zé)任事故罪被清遠(yuǎn)市公安局清城分局實(shí)施刑事拘留。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

  鄭某森,花城五金公司法人代表、總經(jīng)理。作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人,未依法履行安全生產(chǎn)工作職責(zé),安全管理流于形式,未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作,未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患,對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。2021年7月4日,因涉嫌重大責(zé)任事故罪被清遠(yuǎn)市公安局清城分局實(shí)施刑事拘留。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

  楊某凱,花城五金公司副總經(jīng)理。作為分管安全工作的副總經(jīng)理,履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不力,安全管理流于形式,安全隱患排查治理不到位,未及時(shí)消除企業(yè)生產(chǎn)安全事故隱患,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。2021年7月4日,因涉嫌重大責(zé)任事故罪被清遠(yuǎn)市公安局清城分局實(shí)施刑事拘留。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

  楊某波,花城五金公司生產(chǎn)部部長(zhǎng)。對(duì)生產(chǎn)部門(mén)安全管理不到位,未及時(shí)消除車間安全隱患,明知鄭某無(wú)起重設(shè)備特種操作證件卻長(zhǎng)期安排其開(kāi)展起重作業(yè),未落實(shí)高空作業(yè)“五個(gè)必須”要求,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2021年7月4日,因涉嫌重大責(zé)任事故罪被清遠(yuǎn)市公安局清城分局實(shí)施刑事拘留。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

  肖某斌,花城五金公司天車班班長(zhǎng)。特種作業(yè)管理不到位,明知鄭某無(wú)起重設(shè)備特種操作證件卻長(zhǎng)期安排其開(kāi)展起重作業(yè),未落實(shí)高空作業(yè)“五個(gè)必須”要求,對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。2021年7月4日,因涉嫌重大責(zé)任事故罪被清遠(yuǎn)市公安局清城分局實(shí)施刑事拘留。建議司法機(jī)關(guān)依法追究其刑事責(zé)任。

  除以上人員外,對(duì)于其他涉及事故的人員是否構(gòu)成犯罪,建議由清城區(qū)司法機(jī)關(guān)依法獨(dú)立開(kāi)展調(diào)查。

 ?。ㄈ┙o予行政處罰的單位和個(gè)人

  花城五金公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí),對(duì)事故發(fā)生負(fù)主要責(zé)任,建議由清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局依據(jù)《安全生產(chǎn)法》等安全生產(chǎn)法律法規(guī)規(guī)定對(duì)花城五金公司及其主要負(fù)責(zé)人鄭某森進(jìn)行行政處罰。

  花城五金公司涉事廢鋼車間改擴(kuò)建未履行建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”程序,建議由清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局依據(jù)《建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”監(jiān)督管理辦法》對(duì)花城五金公司進(jìn)行行政處罰。

 ?。ㄋ模?duì)監(jiān)管部門(mén)及個(gè)人的問(wèn)責(zé)建議

  石角鎮(zhèn)政府、清城區(qū)應(yīng)急管理局、清城區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局在日常檢查中未能發(fā)現(xiàn)花城五金公司企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位、涉事起重機(jī)軌道梁偏移、起重機(jī)駕駛員無(wú)證上崗等問(wèn)題隱患。這些部門(mén)及其工作人員對(duì)事故發(fā)生是否負(fù)有監(jiān)管責(zé)任,建議由市應(yīng)急管理局提請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委進(jìn)行調(diào)查認(rèn)定并處理。

  六、事故教訓(xùn)

  清遠(yuǎn)市鋼鐵冶金行業(yè)經(jīng)過(guò)近幾年的專項(xiàng)整治和各級(jí)負(fù)有安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)部門(mén)的檢查督查,企業(yè)安全基礎(chǔ)和管理水平有了一定的提升,安全狀況有所好轉(zhuǎn)。但是一些企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任依然不落實(shí),企業(yè)安全發(fā)展思想樹(shù)立得仍不夠牢固,企業(yè)安全生產(chǎn)制度機(jī)制仍不夠健全,安全生產(chǎn)“一線三排”工作機(jī)制還不扎實(shí),企業(yè)對(duì)于自身危險(xiǎn)因素辨識(shí)不足,特別是全員風(fēng)險(xiǎn)隱患排查的機(jī)制沒(méi)有形成,安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位。

  七、事故防范和整改措施建議

  (一)提高政治站位,樹(shù)牢安全發(fā)展理念。清城區(qū)要深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書(shū)記“七一”重要講話精神和習(xí)近平總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述,堅(jiān)決落實(shí)省委省政府、市委市政府部署要求,強(qiáng)化政治自覺(jué),堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想,牢固樹(shù)立安全發(fā)展理念,堅(jiān)決落實(shí)安全生產(chǎn)“三個(gè)必須”,按照“黨政同責(zé)、一崗雙責(zé)、齊抓共管、失職追責(zé)”要求,認(rèn)真分析研判鋼鐵冶金行業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn),狠抓安全生產(chǎn)責(zé)任和工作措施落實(shí),全力確保鋼鐵冶金行業(yè)安全生產(chǎn)形勢(shì)穩(wěn)定。

 ?。ǘ┘訌?qiáng)執(zhí)法檢查,壓緊壓實(shí)企業(yè)主體責(zé)任。清城區(qū)要盯緊鋼鐵企業(yè)新增、改建、擴(kuò)建的建設(shè)項(xiàng)目,嚴(yán)格執(zhí)行《建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”監(jiān)督管理辦法》《廣東省應(yīng)急管理廳金屬冶煉建設(shè)項(xiàng)目安全設(shè)施“三同時(shí)”監(jiān)督管理實(shí)施細(xì)則》,嚴(yán)厲打擊違法建設(shè)、違法改擴(kuò)建行為,嚴(yán)厲查處未批先建、擅自建設(shè)行為。清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局要組織各有關(guān)縣(市、區(qū))按照《廣東省應(yīng)急管理廳關(guān)于繼續(xù)扎實(shí)開(kāi)展安全生產(chǎn)專項(xiàng)執(zhí)法行動(dòng)的通知》要求,把鋼鐵、鋁加工(深井鑄造)等重點(diǎn)企業(yè)列入執(zhí)法檢查重點(diǎn)事項(xiàng),對(duì)照《鋼鐵企業(yè)安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查重點(diǎn)事項(xiàng)表》,采取“四不兩直”、隨機(jī)抽查、聯(lián)合執(zhí)法、交叉檢查、專家會(huì)診等方式開(kāi)展專項(xiàng)執(zhí)法檢查,加大檢查力度和深度;對(duì)拒不執(zhí)行整改或存在違法違規(guī)經(jīng)營(yíng)建設(shè)行為的企業(yè),依法從嚴(yán)從重處罰;堅(jiān)決執(zhí)行安全生產(chǎn)“黑名單”制度、新聞媒體曝光違法違規(guī)案例、對(duì)重大事故隱患掛牌督辦等強(qiáng)有力措施;加強(qiáng)兩法銜接,檢查發(fā)現(xiàn)涉嫌違法的,堅(jiān)決移送司法機(jī)關(guān)依法處理,發(fā)揮震懾作用。

 ?。ㄈ╅_(kāi)展大排查大整治,提高企業(yè)安全管理水平。清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局要全面落實(shí)安全生產(chǎn)“一線三排”工作機(jī)制,組織各有關(guān)縣(市、區(qū))對(duì)轄區(qū)內(nèi)鋼鐵冶金企業(yè)開(kāi)展安全生產(chǎn)隱患大排查大整治。督促花城五金公司邀請(qǐng)有資質(zhì)的檢測(cè)單位對(duì)廠房立柱與軌道梁進(jìn)行全面檢測(cè),市內(nèi)其他鋼鐵冶金企業(yè)要開(kāi)展自查自糾或相應(yīng)檢測(cè),建立完善廠房基礎(chǔ)、立柱、軌道梁等技術(shù)檔案,加強(qiáng)動(dòng)態(tài)安全管理。推動(dòng)“機(jī)械化換人、自動(dòng)化減人”科技強(qiáng)安行動(dòng),全面淘汰落后技術(shù)工藝和設(shè)備,嚴(yán)格執(zhí)行有限空間“七個(gè)不準(zhǔn)”和高處作業(yè)“五個(gè)必須”,積極運(yùn)用信息化手段,推廣使用省安全生產(chǎn)移動(dòng)執(zhí)法信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)執(zhí)法“一張網(wǎng)”。推進(jìn)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建工作,開(kāi)展安全生產(chǎn)文化進(jìn)企業(yè)活動(dòng),力爭(zhēng)用2年時(shí)間在金屬冶煉企業(yè)打造數(shù)家企業(yè)文化先進(jìn)單位,提高全員安全意識(shí),提高安全管理水平,輻射帶動(dòng)全市金屬冶煉企業(yè)。

 ?。ㄋ模┘訌?qiáng)培訓(xùn)警示教育,提高員工安全意識(shí)。清遠(yuǎn)市應(yīng)急管理局要督促全市鋼鐵冶金企業(yè)主要負(fù)責(zé)人、實(shí)際控制人給所在企業(yè)全體員工至少講授一堂安全主題教育課。全市鋼鐵冶金企業(yè)要強(qiáng)化員工安全培訓(xùn)教育,系統(tǒng)宣講鋼鐵冶金安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、地方政府對(duì)鋼鐵冶金安全管理具體要求,學(xué)習(xí)安全生產(chǎn)“一線三排”、動(dòng)火作業(yè)“三個(gè)一律”、有限空間“七個(gè)不準(zhǔn)”和高處作業(yè)“五個(gè)必須”等措施要求,以本次事故及省內(nèi)外典型事故案例開(kāi)展警示教育,圍繞企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任、完善制度、風(fēng)險(xiǎn)管控、隱患治理、應(yīng)急處置、特殊作業(yè)、開(kāi)工停工、投料退料、受限空間管理、特種設(shè)備管理、外包人員管理、非正常作業(yè)等專題開(kāi)展大學(xué)習(xí)大討論,做好安全主題教育授課記錄。各縣(市、區(qū))應(yīng)急管理局要將企業(yè)開(kāi)展安全主題教育列入檢查重點(diǎn)事項(xiàng),確保培訓(xùn)到位。

  (五)加強(qiáng)特種設(shè)備安全監(jiān)管,防范化解安全風(fēng)險(xiǎn)。清遠(yuǎn)市各級(jí)市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)要加大特種設(shè)備安全監(jiān)察執(zhí)法力度,完善檢驗(yàn)、監(jiān)察、執(zhí)法等環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)機(jī)制,督促企業(yè)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任,將鋼鐵冶煉企業(yè)作為市、縣級(jí)市場(chǎng)監(jiān)管局重點(diǎn)特種設(shè)備安全監(jiān)察對(duì)象。落實(shí)《清遠(yuǎn)市市場(chǎng)監(jiān)督管理局關(guān)于持續(xù)開(kāi)展機(jī)電類特種設(shè)備專項(xiàng)整治工作的通知》《清遠(yuǎn)市市場(chǎng)監(jiān)督管理局關(guān)于開(kāi)展鋼鐵冶金行業(yè)特種設(shè)備等安全再檢查的通知》文件精神,重點(diǎn)檢查起重機(jī)等特種設(shè)備定期檢測(cè)、“一設(shè)備一檔案”、設(shè)備隨機(jī)資料、特種設(shè)備作業(yè)人員持證等情況,發(fā)現(xiàn)一處依法查處一處。按片區(qū)培訓(xùn)全市基層安全監(jiān)察人員,安排業(yè)務(wù)骨干和行業(yè)專家現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)、演示、教學(xué),提升基層特種設(shè)備安全監(jiān)察人員實(shí)操能力和業(yè)務(wù)水平。

來(lái)源:清遠(yuǎn)市人民政府