一、事故經(jīng)過

    某鋼廠煉鋼車間一號轉(zhuǎn)爐出第1爐鋼。該車間清渣班長陳某到鋼包房把一號鋼包車開到吹氬處吹氬。零時三十分，陳某把鋼包車開到起吊位置，天車工劉某駕駛著3號80噸天車落鉤掛包(雙鉤)準(zhǔn)備運到4號連鑄機進行鑄鋼。陳某站在鋼包東側(cè)(正確位置應(yīng)站在鋼包5米處)進行指揮掛包。陳某看到東側(cè)鉤掛好后，以為西側(cè)鉤也掛好了，就吹哨明示起吊。天車工劉某聽到起吊哨聲后開始起吊。開車后由1號爐方向向4號車行駛約8米后，班長指吊工陳某發(fā)現(xiàn)天車西側(cè)掛鉤沒有掛到位，鉤尖頂在鋼包車軸中間，鋼包傾斜隨時都有滑落墜包的危險，陳某立即吹哨示意落包。在2號烘烤器工作的清渣工吳某，吹氬工唐某聽到陳的哨聲后也發(fā)現(xiàn)天車西側(cè)鉤沒掛好，便一同與陳某追著天車喊停車，并對在天車下滑板作業(yè)場地一號包坑作業(yè)的滑板工施某、陳某、趙某及在三號包坑作業(yè)的山東某耐火材料公司的滑板工盧某、關(guān)某、高某喊：“快跑，鉤沒掛上!”(每坑相距5米)。當(dāng)天車行駛到三號包坑上方時，天車工劉某聽到地面唐某等人的喊聲，立即停車。在急剎車的慣性作用下，西側(cè)頂在鋼包耳軸的吊鉤脫離鋼包軸，鋼包嚴(yán)重傾斜(鋼包自重30噸，鋼水40噸)掙彎東側(cè)吊鉤后脫鉤墜落地面，鋼水灑地后因溫差而爆炸(鋼水溫度1640℃)在一號坑包作業(yè)的3名工人先是趙某聽到鋼包墜地“咣當(dāng)”一聲側(cè)頭一看鋼包墜落，鋼水外泄，轉(zhuǎn)身向東側(cè)大門逃生，邊跑邊呼喊，跑了約15米之后摔倒。施某、陳某隨后跑到趙某身邊時被一股爆炸的鋼水嚴(yán)重灼傷。趙某被灼成輕傷。距離鋼包墜地最近的3名山東某耐火材料公司的工人2名當(dāng)即死亡，1名在被送往醫(yī)院經(jīng)搶救無效死亡。施某、陳某被送往醫(yī)院急救中心搶救。

二、原因分析

（一）直接原因

    1.三號天車起吊鋼水包時，西側(cè)掛鉤沒有完全掛住鋼包的耳軸，而是鉤頂尖在耳軸的軸桿中側(cè)，形成鉤與耳軸“線”接觸。指吊工陳朝輝指揮起吊時站位不對，只能看到掛鉤掛住東側(cè)鋼包耳軸上，而沒有到西側(cè)檢查確定后是否掛住就吹哨指揮起吊。造成鋼包受力不均勻，傾斜，隨時都有墜包的危險，因剎車慣性力使西側(cè)板鉤從耳軸上脫落，掙彎東側(cè)耳軸鋼包墜地傾翻是造成重大傷亡責(zé)任事故的直接原因。

    2.天車工劉某違規(guī)操作，發(fā)現(xiàn)陳某指車站位不對沒有告示，啟車時沒有按操作規(guī)程“點動”、“試閘”、“后移”、“準(zhǔn)起吊”操作，造成中途急剎車慣性力作用下鋼包西側(cè)板鉤脫落，鋼包受力不均勻掙彎東側(cè)掛鉤后墜地傾翻的重大傷亡責(zé)任事故的直接原因。

（二）間接原因：

    1.生產(chǎn)確認(rèn)制、責(zé)任制、安全操作規(guī)程實施不到位。該公司安全確認(rèn)制的第1條、第3款規(guī)定：“要保證做到確認(rèn)、確實、確認(rèn)安全無誤再進行作業(yè)”。指車工安全操作規(guī)程規(guī)定：“指吊金屬液體，必須站在安全地方，確認(rèn)無誤方可指吊”，指吊工陳某在沒有確認(rèn)兩側(cè)吊鉤掛靠就指吊。天車工在明知指車工在一側(cè)指揮，沒有確認(rèn)兩側(cè)吊鉤是否掛靠就位的情況下就吹哨起吊，兩道工序操作嚴(yán)重違章，造成重大責(zé)任事故的發(fā)生。

    該廠廠規(guī)、廠制齊全，車間班組記錄完備，但如同虛設(shè)，落不到實處，有關(guān)安全管理人員檢查督促不到位。

    2.立體交叉作業(yè)安全隱患重大，安全生產(chǎn)保障措施不利。

    該廠煉鋼產(chǎn)量現(xiàn)已超出原設(shè)計能力。雖然廠房做了擴充改造，生產(chǎn)場地仍不能滿足生產(chǎn)需要。由于生產(chǎn)工藝銜接的需要換鋼包滑板作業(yè)與天車空中行駛形成交叉作業(yè)，是安全生產(chǎn)的重大隱患。但，該廠對此重大隱患缺少有利的安全措施，沒有采取專人監(jiān)護和統(tǒng)一指揮的作業(yè)方式，只是按吊物下下許有人作業(yè)的規(guī)定，要求地面作業(yè)人員來車時躲閃，但在實際作業(yè)中作業(yè)工人安全意識不強，習(xí)慣性操作，忙于作業(yè)時根本就不躲閃。

    3.生產(chǎn)車間噪音較強天車行駛時預(yù)警鈴聲較弱，很難聽到。所以，發(fā)生事故躲閃不及。再者，天車行駛時頻率較大，來回躲閃影響作業(yè)。

    4.作業(yè)場地狹小，出現(xiàn)鋼包墜地事故，鋼水四溢爆炸，根本無法躲閃，出現(xiàn)傷亡事故是必然的。