2021年9月3日16時許，位于嘉善經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)（惠民街道）惠信路58號原惠民鎮(zhèn)級工業(yè)園區(qū)內(nèi)的嘉善雙杰海綿有限公司發(fā)生一起火災(zāi)事故，造成6人死亡，過火面積約2300平方米，廠房內(nèi)生產(chǎn)設(shè)備損毀，直接經(jīng)濟損失約1285.47萬元。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、直接和間接原因、人員傷亡和財產(chǎn)損失情況，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關(guān)責任單位和責任人員的處理意見。同時，針對事故原因及暴露出的問題，提出了下一步安全防范措施與整改建議。

事故調(diào)查組認定，嘉興市嘉善雙杰海綿有限公司“9·3”火災(zāi)較大生產(chǎn)安全事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

一、基本情況

(一)事故單位情況

事故單位為嘉善雙杰海綿有限公司（以下簡稱雙杰公司），成立于2009年9月3日，類型：有限責任公司（自然人投資或控股），住所：嘉善縣惠民街道張匯社區(qū)河橋浜1號（原王埭村村部），統(tǒng)一社會信用代碼：91330421693858754X，法定代表人為嚴勇，嚴勇占股90%，徐亮占股10%，經(jīng)營范圍:生產(chǎn)銷售再生海綿。2021年6月15日，雙杰公司法定代表人變更為徐亮，股權(quán)變更為徐亮占股90%、楊士華占股10%，變更過程中徐亮與楊士華實際均未出資，實際控制人仍為嚴勇。

2016年，按照嘉善縣審改辦《關(guān)于嚴格項目準入管理促進村級工業(yè)園區(qū)和廠房租用低小散企業(yè)騰退整治的若干意見》，嘉善經(jīng)濟技術(shù)開區(qū)（惠民街道）對雙杰公司進行了騰退整治，2017年年底前，雙杰公司獲得賠償款、原廠址拆除并已復(fù)墾。2017年8月，雙杰公司在未變更營業(yè)執(zhí)照的情況下，將生產(chǎn)經(jīng)營地址遷入事發(fā)地嘉善縣惠民街道惠信路58號2#廠房。

（二）其他相關(guān)單位

1.嘉善安迪印業(yè)有限公司

嘉善安迪印業(yè)有限公司為廠房出租單位，原廠名為嘉善安迪制衣有限公司，成立于2007年3月1日，2009年5月7日，經(jīng)嘉善縣工商行政管理局核準，變更為嘉善安迪印業(yè)有限公司（以下簡稱安迪公司），類型：有限責任公司，住所：嘉善縣惠民街道惠信路58號一層，統(tǒng)一社會信用代碼：91330421799610626X，法定代表人王燕，實際負責人為王四林，經(jīng)營范圍：包裝裝潢、其他印刷品印刷；紙制品，不干膠制品，辦公用品，建材，五金，交電，紡織品，服裝輔料、箱包的銷售；電腦圖文設(shè)計制作；小五金加工。

2.嘉善永偉包裝材料有限公司

嘉善永偉包裝材料有限公司（以下簡稱永偉公司）成立于2017年10月23日，類型：有限責任公司（自然人獨資）,住所：嘉善縣惠民街道惠信路58號2層,統(tǒng)一社會信用代碼：91330421MA2B8BMA6K，法定代表人：楊靜華（嚴勇妻子），經(jīng)營范圍：包裝材料、塑料制品、海綿制品、無紡布制品、服裝服飾及面輔料、木制品的銷售。注冊申報資料顯示，永偉公司僅租賃嘉善縣惠民街道惠信路58號2層200平方米廠房。

（三）廠房租賃情況

安迪公司廠區(qū)內(nèi)共有三幢廠房，分別為1#、2#、3#廠房，其中1#廠房為安迪公司用于生產(chǎn)、3#廠房分別出租給好又多超市及一家寵物店。2017年8月15日，雙杰公司與王四林（安迪公司）簽訂廠房（2#廠房）租賃合同后，將生產(chǎn)經(jīng)營地址遷入惠民街道惠信路58號2#廠房。租賃期限自2017年8月15至2019年8月14日，年租金為66萬元。2019年8月15日，永偉公司與王四林（安迪公司）簽訂2#廠房租賃合同，租賃期限自2019年8月16至2021年8月14日，年租金為66萬元。

事故發(fā)生時，王四林（安迪公司）與雙杰公司、永偉公司均未續(xù)簽租賃合同。

（四）事故廠房建筑情況

1.事故廠房結(jié)構(gòu)情況。事故廠房為2#廠房，為二層框架結(jié)構(gòu)，建筑面積為2952平方米（每層1476平方米），高度10.45米，火災(zāi)危險性類別丙類，耐火等級二級。2007年1月18日,嘉善縣公安局消防大隊向嘉善安迪制衣有限公司出具2#廠房建筑工程消防驗收意見書，驗收意見為“合格”。

2.事故廠房功能分區(qū)情況。事故廠房東西長60.24米、南北寬24.24米，雙層；廠房東北側(cè)、西北側(cè)均設(shè)有疏散樓梯，貼鄰一樓廠房東北側(cè)樓梯口西側(cè)為升降機，貼鄰一樓廠房西北側(cè)樓梯口東側(cè)為廁所，一樓廠房東側(cè)、西側(cè)、南側(cè)分別有1個安全出口；廠房內(nèi)部主要以南北中間位置的一條東西走向的通道為界，南側(cè)為生產(chǎn)作業(yè)區(qū)域，北側(cè)為儲存區(qū)域。具體為：一樓廠房西南角為再生海綿生產(chǎn)區(qū)域，設(shè)置有撕碎機、粉碎機和吸風(fēng)機等設(shè)備；自西向東為2條再生海綿切割線，分別設(shè)置有立切機、平切機、數(shù)控切割機、主切機等設(shè)備；二樓廠房西南角為物料暫存間2間（每間約20平方米），自西向東為1條再生海綿切割線，設(shè)置有立切機、平切機；北側(cè)為成品儲存區(qū)；東南角為辦公室。廠房西側(cè)與廠區(qū)圍墻之間（5.5米）搭建有彩鋼棚，廠房西側(cè)安全出口南側(cè)為再生海綿生產(chǎn)區(qū)域，設(shè)置有1臺發(fā)泡機（非傳統(tǒng)發(fā)泡工藝，實為攪拌和熱壓一體機）、1臺鍋爐。

3.事故廠房防火情況。2017年8月，雙杰公司租賃廠房后，擅自改變驗收廠房使用性質(zhì)，將儲存海綿的倉庫與生產(chǎn)作業(yè)區(qū)設(shè)在同一建筑內(nèi)，未向公安消防機構(gòu)重新申請消防驗收備案；同時，也未按《建筑設(shè)計防火規(guī)范》（GB50016-2014）3.3.6.2“甲、乙、丙類中間倉庫應(yīng)采用防火墻和耐火等級不低于1.50h的不燃樓板與其他部位分隔”的強制性要求設(shè)置中間倉庫，未將生產(chǎn)作業(yè)區(qū)與儲存區(qū)進行有效分隔。

（五）生產(chǎn)工序流程情況

再生海綿生產(chǎn)工藝流程為：在一樓通過撕碎機和粉碎機，將外購的海綿邊角料粉碎成2-3厘米的顆粒，再通過吸風(fēng)機吸到二樓物料暫存間，再通過管道送入生產(chǎn)廠房外西側(cè)發(fā)泡機（攪拌和熱壓一體）進行攪拌，攪拌過程中加入聚氨酯粘合劑，添加比例為30:1，攪拌3分鐘后進入模箱，通過蒸汽壓機熱壓成型（成品初始規(guī)格為長2米，寬1.5米，高1米）。成型的再生海綿用人工推車運至一樓北側(cè)儲存區(qū)晾干（至少1天），再根據(jù)客戶需求將再生海綿切割成不同尺寸后，暫存于一樓通道南側(cè)附近。雙杰公司每天正常生產(chǎn)和切割再生海綿各30片（每片145公斤，共計8700公斤）。

據(jù)調(diào)查，事發(fā)當天一樓廠房存放的海綿邊角料及再生海綿不少于60噸。

（六）化學(xué)品使用情況

雙杰公司生產(chǎn)過程中使用的化學(xué)品為聚氨酯粘合劑，主要起到對回收廢舊海綿破碎后的膠粘作用。經(jīng)抽樣送浙江省安全生產(chǎn)技術(shù)檢測檢驗中心及浙江工業(yè)大學(xué)鑒定,其主要成分為聚醚多元醇（占70-75%）、二苯基甲烷二異氰酸酯（MDI）（占12.5-21%）、甲苯基-2,4-二異氰酸酯（TDI）（占7.5-9%），危險性不滿足《危險化學(xué)品目錄》（2015版）中危險化學(xué)品的確定原則。雙杰公司聚氨酯粘合劑日使用量約60公斤，年使用量約16-18噸，日常儲存于2#廠房外西北側(cè)，事發(fā)時現(xiàn)場存放量約為1噸。

（七）違章搭建情況

2009年，安迪公司實際負責人王四林（房東）在2#廠房北側(cè)與1#廠房南側(cè)之間搭建了630平方米的彩鋼棚，用于存放安迪公司的原料及成品；在2#廠房西側(cè)與廠區(qū)圍墻之間搭建了160平方米的彩鋼棚（一層）。雙杰公司租賃2#廠房后，將廠房西側(cè)彩鋼棚加高至二層，用于安裝再生海綿生產(chǎn)設(shè)備。3#廠房建筑面積為2329.22平方米，至今未辦理房產(chǎn)證且已投入使用。

二、事故發(fā)生經(jīng)過、應(yīng)急救援及善后處理情況

（一）事故經(jīng)過

2021年9月3日下午，雙杰公司正常生產(chǎn)，高金偉、樂永芬、顧福祥、王平、朱洪其等10人在一樓工作，嚴勇、楊靜華、沈小玲、楊士華、王錦平、吳小觀、周正學(xué)等9人在二樓工作。15時20分許，因二樓西南角物料暫存間粉碎的海綿已存滿，位于一樓車間西南側(cè)粉碎機無法繼續(xù)向二樓暫存間輸送粉碎機產(chǎn)生的碎海綿，粉碎機操作工顧福祥將粉碎機、吸風(fēng)機暫時關(guān)停，粉碎機操作工高金偉和樂永芬用掃把清理粉碎機周邊海綿邊角料。15時50分許，二樓物料暫存間清空后，顧福祥重新開機作業(yè)。16時許，粉碎機操作工高金偉發(fā)現(xiàn)粉碎機與吸風(fēng)機聯(lián)接的塑料管起火，高金偉大聲呼喊著火了。顧福祥聞聲后，將吸風(fēng)機、粉碎機的電源關(guān)閉，并與發(fā)泡工王平、高金偉迅速將附近的推車式干粉滅火器推至著火點進行撲救，但滅火器干粉無法噴出（此時火苗已引燃了撕碎機、粉碎機周邊的海綿邊角料），后去車間內(nèi)找來手提式干粉滅火器與其他聞訊而來的員工合力撲救，因火勢蔓延速度較快無法控制，現(xiàn)場工人分別往車間南側(cè)和東側(cè)安全出口方向撤離，大火引燃了生產(chǎn)設(shè)備周邊及車間北側(cè)堆放的海綿邊角料和成品、半成品海綿(不少于60噸)，使火勢迅速蔓延擴大至二樓。

期間，切割機操作工付家茂在16點02分電話通知車間二樓出納沈小玲告知一樓車間著火，并于16點04分37秒電話報119。沈小玲接到電話后立即告知同在辦公室的嚴勇、楊靜華一樓著火了，后付家茂女兒發(fā)現(xiàn)楊靜華從一樓拿桶后返回二樓。16時30分許，公司清點人員，發(fā)現(xiàn)6名人員失聯(lián)。

廠區(qū)外監(jiān)控視頻顯示：16時03分15秒開始不斷有黑煙從雙杰公司冒出，大約30秒左右的時間黑煙已經(jīng)從整個廠房大量冒出，濃煙滾滾并伴有明火。此時，火災(zāi)已蔓延成災(zāi)。

（二）事故救援經(jīng)過

2021年9月3日16時06分，嘉善縣消防救援大隊接到嘉興市消防救援支隊調(diào)派指令后，立即調(diào)派8個消防救援站、5個專職隊共22車106人前往處置。16時17分，羅星、惠民消防救援站等相繼到達現(xiàn)場進行火災(zāi)撲救。經(jīng)過火情偵查，現(xiàn)場采取救人與滅火同時進行的救援戰(zhàn)術(shù)，17時17分火勢得到控制，18時58分明火基本撲滅。搜救過程中，19時02分，在二樓東北角樓梯口發(fā)現(xiàn)3名遇難者遺體。21時15分，在一樓西側(cè)廁所內(nèi)發(fā)現(xiàn)2名遇難者遺體。23時31分，在廠區(qū)西側(cè)一樓至二樓梯拐角處發(fā)現(xiàn)最后1名遇難者遺體。

（三）傷亡人員及善后處置情況

事故共造成6人死亡：

1.楊靜華，女，1977年12月出生，籍貫浙江省嘉善縣，身份證號33042119****121823，戶籍所在地為浙江省嘉善縣惠民街道張匯長橋20號，為雙杰公司實際控制人妻子。

2.王錦平，男，1962年5月出生，籍貫浙江省嘉善縣，身份證號33042119****191814，戶籍所在地為浙江省嘉善縣惠民街道曙光村曙光小區(qū)219號，為雙杰公司抬綿工。

3.吳小觀，男，1959年12月出生，籍貫浙江省嘉善縣，身份證號33042119****162313，戶籍所在地為浙江省嘉善縣惠民街道張匯東孫家浜11號，為雙杰公司打包工。

4.楊士華，男，1974年1月出生，籍貫浙江省嘉善縣，身份證號33042119****201818，戶籍所在地為浙江省嘉善縣惠民街道張匯長橋20號，為雙杰公司切割工。

5.周正學(xué)，男，1967年9月出生，籍貫貴州省黔西南州，身份證號52232119****15551X，戶籍所在地為貴州省黔西南布依族苗族自治州興義市，為雙杰公司吸綿工。

6.朱洪其，男，1961年8月出生，籍貫浙江省嘉善縣，身份證號33042119****142017，戶籍所在地為浙江省嘉善縣惠民街道曙光村厙浜34號，為雙杰公司發(fā)泡工。

事故發(fā)生后，嘉善縣、嘉善經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)（惠民街道）認真做好事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償?shù)裙ぷ鳎坪筇幚磔^為平穩(wěn)。截止2021年9月12日，雙杰公司與死者家屬全部達成賠償協(xié)議，事故各項善后工作基本完成。

三、火災(zāi)原因認定

（一）起火時間的認定

經(jīng)調(diào)查，認定起火時間為2021年9月3日16時許，主要依據(jù)如下：

1.據(jù)參與火災(zāi)撲救的雙杰公司員工付家茂所述，16時02分打電話給沈小玲，告知發(fā)生火災(zāi)。

2.監(jiān)控錄像顯示，16時03分11秒，雙杰公司南側(cè)南門兩處有煙冒出，其后煙霧持續(xù)增強，直至出現(xiàn)明火。

3.第一報警人付家茂撥打119報警時間為16時04分37秒。

綜上并結(jié)合海綿燃燒特性，分析認定起火時間為2021年9月3日16時許。

（二）起火部位認定

經(jīng)調(diào)查，認定起火部位為雙杰公司廠房一層西南角粉碎裝置處。主要依據(jù)如下：

1.監(jiān)控錄像顯示，16時03分11秒，雙杰公司南側(cè)南門兩處有煙冒出，其后煙霧持續(xù)增強，直至出現(xiàn)明火。

2.據(jù)第一發(fā)現(xiàn)人高金偉所述，最早發(fā)現(xiàn)明火的位置為粉碎裝置處的粉碎機出料口處。

3.現(xiàn)場勘驗情況

事發(fā)廠房南側(cè)外墻燒損程度西側(cè)重于東側(cè)，西側(cè)外墻燒損程度重于東側(cè)外墻，北側(cè)外墻燒損程度西側(cè)重于東側(cè)。廠房內(nèi)北側(cè)墻面設(shè)有東、西兩部室內(nèi)疏散樓梯，東側(cè)樓梯未過火、煙熏痕跡較重；西側(cè)樓梯間過火嚴重，樓梯間北側(cè)塑鋼窗完全燒失，鋼質(zhì)樓梯扶手變形嚴重。

廠房一層（其東西向共10跨、南北向共3跨；南北向立柱共3排，東西向立柱共11根；南側(cè)外墻窗戶共10扇、北側(cè)外墻窗戶共8扇）內(nèi)南側(cè)自東向西分別設(shè)置有平切機、數(shù)控、平切機、立切機、粉碎裝置（東側(cè)為撕碎機，西側(cè)為粉碎機），北側(cè)為原料放置區(qū)。一層南側(cè)10個窗戶整體燒損程度西重東輕，北側(cè)8個窗戶整體燒損程度西重東輕，頂部9根橫梁整體燒損程度西重東輕。自西向東，第1至4跨頂棚整體過火較重，第5跨起頂棚煙熏痕跡較明顯。南數(shù)第2排立柱、東數(shù)第8根立柱北側(cè)推車式滅火器火燒后滅火劑罐體西側(cè)燒損較重，變色嚴重。西側(cè)墻面抹灰層整體剝落嚴重。一層西側(cè)外臨時搭建鋼棚整體過火坍塌（發(fā)泡工序處），其南側(cè)區(qū)域放置有海綿發(fā)泡機（南北長4.9米、東西寬3米，高2.6米）；北側(cè)區(qū)域放置有金屬桶11個（均為直徑0.58米、高0.9米），其中，3個金屬桶向東南方向翻倒（1個位于車間一層西側(cè)出入口處），2個金屬桶上蓋隆起，東南側(cè)開口明顯。一層西側(cè)外墻面抹灰層整體剝落嚴重，海綿發(fā)泡機東側(cè)金屬支架過火變形，整體向東彎曲。一層自西向東，第1至3跨南側(cè)內(nèi)墻面整體過火較重，第4跨煙熏痕跡較明顯。

粉碎裝置東側(cè)區(qū)域炭化殘骸物高度整體呈西低東高，北側(cè)臨墻區(qū)域炭化殘骸物高度整體呈南低北高，其臨近立柱表面西南側(cè)局部混凝土層呈現(xiàn)琉璃化現(xiàn)象。

粉碎裝置臨近西側(cè)內(nèi)墻面自南向北設(shè)有三臺吸風(fēng)機，其中，位于南側(cè)的吸風(fēng)機整體過火較重，其出料口變形，整體曲向東南側(cè)。

粉碎裝置西南側(cè)內(nèi)墻面自南向北設(shè)有2個配電箱（離地1米，分別距南側(cè)內(nèi)墻0.5米、1.5米），其中南側(cè)配電箱為上端，兩個配電箱蓋板整體過火變形，曲向東北側(cè)。粉碎裝置處撕碎機輸送帶金屬板整體過火變形扭曲，其中間部分呈現(xiàn)東側(cè)包裹西側(cè)狀。

（三）起火點認定

經(jīng)調(diào)查，認定起火點為粉碎裝置處距西側(cè)內(nèi)墻2.07米、距南側(cè)內(nèi)墻2.65米的粉碎機內(nèi)。主要依據(jù)如下：

1.調(diào)查詢問情況。據(jù)第一發(fā)現(xiàn)人高金偉所述，最早發(fā)現(xiàn)明火的位置為粉碎裝置處的粉碎機出料口的管道處。

2.現(xiàn)場勘驗情況。現(xiàn)場對粉碎機（其中心點距西側(cè)內(nèi)墻面2.07米，距南側(cè)內(nèi)墻面2.65米）進行拆卸勘查，其自上而下分別為進料斗、粉碎腔、底座；進料斗入口處上方金屬板過火煙熏痕嚴重程度重于兩側(cè)。粉碎機粉碎腔由篩片（東西各1片）、錘片（共36片）、轉(zhuǎn)子錘架板（共4組）、轉(zhuǎn)子等組成，西側(cè)篩片中部篩孔處可見有一纏繞的鐵絲，經(jīng)勘查清理，該篩片面向錘片側(cè)有7處大小不一的明顯金屬撞擊痕跡。

（四）起火原因認定

1.排除電氣故障

經(jīng)調(diào)查，起火點周圍除南側(cè)電動機（工作電壓380V，功率30KW）外，無其他電氣線路及設(shè)備。電動機供電線路連接至西側(cè)內(nèi)墻面配電箱，本體及連接線路未見有明顯故障痕跡。

2.排除物質(zhì)自燃

經(jīng)調(diào)查，粉碎機中使用的原料為廢海綿，無自燃性。

3.排除人為火種引發(fā)火災(zāi)的可能

經(jīng)調(diào)查，起火當日粉碎機處無動火作業(yè)；雙杰公司廠房內(nèi)禁止吸煙，員工無違規(guī)吸煙情況。

4.現(xiàn)場勘驗情況

粉碎機底座內(nèi)地面處自南向北可見有4根磁棒（直徑2.4厘米、長30厘米），其表面均未見有金屬物，鄰近南起第3根磁棒東側(cè)端部位置處發(fā)現(xiàn)變形鐵釘1根，經(jīng)勘查清理，底座內(nèi)地面處炭化殘骸物中發(fā)現(xiàn)鐵釘、槍釘（共19個）等金屬物。對粉碎裝置北側(cè)、東側(cè)炭化殘骸物進行勘查清理，分別清理出打包鋼絲圈48個、147個，發(fā)現(xiàn)鐵絲、鐵釘?shù)冉饘傥锶舾伞?/span>

另經(jīng)對現(xiàn)場使用的廢海綿溯源調(diào)查：2021年9月3日11時許，嘉興品智智能家居有限公司（以下簡稱品智家居）聯(lián)絡(luò)人林孟球通過網(wǎng)絡(luò)平臺“貨拉拉”叫車，貨車司機李建于11時16分將5噸廢海綿裝車完畢后駛出品智家居，于12時45分送達雙杰公司。經(jīng)查，品智家居新的沙發(fā)制造項目共從20余家單位采購30余噸海綿邊角料，經(jīng)挑選使用后剩余約7噸。事故發(fā)生前，雙杰公司嚴勇經(jīng)與品智家居林孟球聯(lián)系，林孟球遂將此貨品差（混有較多的金屬、膠、紙張、布料、塑料等雜物）的7噸海綿廢料中的5噸送給嚴勇。火災(zāi)發(fā)生時，雙杰公司海綿粉碎加工的正是這批廢海綿。

綜上，經(jīng)分析認定，起火原因是廢海綿中混有較多的金屬、膠、紙張、布料、塑料等雜物，在粉碎過程中因撞擊摩擦產(chǎn)生火花，引燃海綿粉碎機內(nèi)可燃物起火成災(zāi)。

四、事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因

經(jīng)勘查取證和技術(shù)分析，調(diào)查組認定造成事故的直接原因是：廢海綿中混有較多的金屬、膠、紙張、布料、塑料等雜物，在粉碎過程中因撞擊摩擦產(chǎn)生火花，引燃海綿粉碎機內(nèi)可燃物起火成災(zāi)。

（二）間接原因

1.雙杰公司消防安全與安全生產(chǎn)主體責任不落實。

一是未向公安機關(guān)消防機構(gòu)重新申請消防驗收備案。2017年租賃廠房后，違反《中華人民共和國消防法》（2008年10月28日修訂）第十三條、《浙江省消防條例》（2016年5月27日修訂）第二十四條第一款的規(guī)定，擅自改變已驗收廠房用途，未向公安機關(guān)消防機構(gòu)重新申請消防驗收或者備案，廢海綿、再生海綿成品違規(guī)大量堆放在生產(chǎn)廠區(qū)的安全隱患長期存在。

二是未將生產(chǎn)作業(yè)區(qū)與儲存區(qū)進行有效防火分隔。未按照《建筑設(shè)計防火規(guī)范》（GB50016-2014）的強制性條文要求將中間倉庫與其他部位分隔，未將生產(chǎn)作業(yè)區(qū)與成品儲存區(qū)分開設(shè)置，導(dǎo)致火勢迅速蔓延，造成重大人員傷亡。

三是消防安全與安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)嚴重缺失。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款的規(guī)定，未對新上崗的高金偉、王平等人進行消防安全與安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)，日常安全教育培訓(xùn)也流于形式，致使員工不具備必要的安全生產(chǎn)知識、不了解事故應(yīng)急處理措施，事故發(fā)生時也不具備初期火災(zāi)撲救能力。

四是未組織開展消防安全疏散逃生演練。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第八十一條的規(guī)定，未組織開展火災(zāi)處置和疏散逃生演練，導(dǎo)致員工不具備疏散逃生能力。

2.安迪公司對雙杰公司安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位。安迪公司將廠房出租給雙杰公司后，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款的規(guī)定，未與其簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對其安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，定期進行安全檢查；對雙杰公司擅自改變原廠房消防驗收使用性質(zhì)，將再生海綿生產(chǎn)和儲存設(shè)在同一建筑內(nèi)的消防安全隱患熟視無睹，未督促其重新申請消防驗收備案；擅自在1#廠房與2#廠房之間搭建違章建筑，堵塞部分出口和窗戶，影響人員逃生和消防救援，一定程度為事故傷亡擴大埋下了隱患。

（三）相關(guān)監(jiān)管問題

1.嘉善縣人民政府，未牢固樹立安全發(fā)展理念，落實安全生產(chǎn)責任制不到位，貫徹執(zhí)行國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)以及上級的部署要求不力，對安全生產(chǎn)隱患排查整治工作組織不力，督促嘉善經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會（惠民街道）及有關(guān)部門履行安全生產(chǎn)、消防安全監(jiān)管職責不到位。

2.嘉善經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)（惠民街道），貫徹執(zhí)行國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)以及上級的部署要求不力，組織轄區(qū)企業(yè)開展安全生產(chǎn)、消防安全工作不力，落實“低小散”“四無”“群租”企業(yè)整治工作不力，安全風(fēng)險防控和隱患排查治理等工作不細不實，未及時掌握、處理轄區(qū)內(nèi)騰退企業(yè)擅自入園情況，對影響消防安全的違法建筑整治不力。嘉善經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)管委會（惠民街道）經(jīng)濟發(fā)展局安全宣傳教育、日常安全監(jiān)管不力，檢查中未能發(fā)現(xiàn)企業(yè)擅自改變原廠房消防驗收使用性質(zhì)，將再生海綿生產(chǎn)和儲存設(shè)在同一建筑內(nèi)的消防安全問題。

3.嘉善縣消防救援大隊，落實消防安全監(jiān)管職責不到位，開展消防安全宣傳教育、日常消防監(jiān)督檢查不深入，指導(dǎo)督促屬地政府、工業(yè)企業(yè)開展消防安全管理工作不力，未能排查出企業(yè)擅自改變原廠房消防驗收使用性質(zhì)，將再生海綿生產(chǎn)和儲存設(shè)在同一建筑內(nèi)的消防安全問題。

4.嘉善縣應(yīng)急管理局，落實安全生產(chǎn)監(jiān)管職責不到位，貫徹執(zhí)行國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)以及上級的部署要求不力，指導(dǎo)督促屬地政府、工貿(mào)企業(yè)開展安全管理工作不力。

5.嘉善縣經(jīng)濟和信息化局，落實工業(yè)園區(qū)數(shù)字化監(jiān)管及工貿(mào)企業(yè)安全委員會辦公室職責不到位，貫徹執(zhí)行上級的部署要求不力，指導(dǎo)督促屬地政府落實“低小散”“四無”“群租”企業(yè)整治工作不力，未能及時掌握、處理轄區(qū)內(nèi)騰退企業(yè)擅自入園情況。

（四）事故性質(zhì)

鑒于上述原因分析，事故調(diào)查組認定，嘉興市嘉善雙杰海綿有限公司“9·3”火災(zāi)較大生產(chǎn)安全事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故責任認定及處理建議

（一）對事故責任人員的認定及處理建議

1.因在事故中死亡，免予追究責任人員（1人）

，永偉公司法定代表人,雙杰公司安全生產(chǎn)管理負責人，對事故的發(fā)生負有管理責任。

2.建議追究刑事責任人員（2人）

（1）嚴勇，雙杰公司實際控制人。嚴重違反《中華人民共和國消防法》、《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》等法律法規(guī)規(guī)定，擅自改變租賃廠房使用性質(zhì)后，未重新申請消防驗收備案，在不具備安全生產(chǎn)條件的情況下從事再生海綿生產(chǎn)；未建立健全并落實本單位全員消防安全與安全生產(chǎn)責任制、未對員工開展消防安全與安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)、未組織開展火災(zāi)處置和疏散逃生演練，對事故的發(fā)生負有主要責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)追究其刑事責任。2021年9月11日，嘉善縣公安局以涉嫌重大責任事故罪對嚴勇采取刑事拘留；10月13日，嘉善縣人民檢察院以涉嫌重大責任事故罪對嚴勇依法批準逮捕。

（2）王四林，安迪公司實際負責人，廠房出租人，將廠房出租給雙杰公司后，未與其簽訂安全生產(chǎn)管理協(xié)議，未對其安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，未定期對其進行安全檢查；雙杰公司改變原廠房消防驗收使用性質(zhì)，將再生海綿生產(chǎn)和儲存設(shè)在同一建筑內(nèi)后，未督促其重新申請消防驗收備案；擅自在1#廠房與2#廠房之間搭建違章建筑，堵塞部分出口和窗戶，影響人員逃生和消防救援，一定程度為事故傷亡擴大埋下了重大隱患，對事故的發(fā)生負有主要責任，涉嫌重大責任事故罪，建議移送司法機關(guān)追究其刑事責任。

3.建議行政處罰人員（2人）

（1）徐亮，雙杰公司法定代表人，對事故發(fā)生負有管理責任，建議由嘉善縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（二）項的規(guī)定給予行政處罰。

（2）王燕，安迪公司法定代表人，對事故的發(fā)生負有管理責任，建議由嘉善縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（二）項的規(guī)定給予行政處罰。

4.建議問責處理人員（9人）

（1）郁偉華，嘉興港區(qū)黨工委副書記、管委會副主任，時任嘉善縣委常委、常務(wù)副縣長，分管安全生產(chǎn)、消防安全工作，建議嘉興市紀委監(jiān)委對其進行誡勉談話處理。

（2）錢慧，嘉善經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)（惠民街道）黨委書記，副縣處長級干部，建議嘉興市紀委監(jiān)委給予政務(wù)警告處分。

（3）徐培甡，嘉善縣消防救援大隊大隊長，建議嘉善縣紀委監(jiān)委給予政務(wù)警告處分。

（4）吳為民，嘉善縣應(yīng)急管理局局長，建議嘉善縣紀委監(jiān)委給予政務(wù)警告處分。

（5）鄧國忠，嘉善縣經(jīng)濟和信息化局局長，建議嘉善縣紀委監(jiān)委給予誡勉談話處理。

（6）鄭慶華，嘉善經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)（惠民街道）管委會副主任，分管安全生產(chǎn)、消防安全工作，建議嘉善縣紀委監(jiān)委給予記大過處分。

（7）于飛燕，嘉善經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)（惠民街道）管委會副主任，分管企業(yè)服務(wù)辦、行業(yè)整治等工作，建議嘉善縣紀委監(jiān)委給予誡勉談話處理。

（8）姚崇剛，嘉善經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)（惠民街道）經(jīng)濟發(fā)展局副局長（企業(yè)編），負責安全生產(chǎn)、消防安全工作，建議嘉善縣紀委監(jiān)委給予記過處分。

（9）徐慧，嘉善經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)（惠民街道）招商服務(wù)局副局長、項目審批辦主任（企業(yè)編），建議嘉善縣紀委監(jiān)委給予政務(wù)警告處分。

（二）對事故責任單位的處理建議

1.雙杰公司，對事故的發(fā)生負有責任，建議由嘉善縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（二）項的規(guī)定給予行政處罰。

2.安迪公司，對事故的發(fā)生負有責任，建議由嘉善縣應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（二）項的規(guī)定給予行政處罰。

（三）對政府及有關(guān)部門的處理建議

1.嘉善縣人民政府，建議嘉善縣人民政府向嘉興市人民政府作出深刻檢查。

2.嘉善經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)（惠民街道），建議嘉善經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)（惠民街道）向嘉善縣人民政府作出深刻檢查。

3.嘉善縣消防救援大隊，建議嘉善縣消防救援大隊向分別向嘉善縣人民政府、嘉興市消防救援支隊作出書面檢查。

4.嘉善縣應(yīng)急管理局，建議嘉善縣應(yīng)急管理局向嘉善縣人民政府作出書面檢查。

5.嘉善縣經(jīng)濟和信息化局，建議嘉善縣經(jīng)濟和信息化局向嘉善縣人民政府作出書面檢查。

（四）對其他相關(guān)問題的處理建議

1.對于安迪公司廠區(qū)范圍內(nèi)涉及的違章建筑的情況，以及涉及的責任人員，建議嘉善縣人民政府、紀委監(jiān)委依法依規(guī)調(diào)查處理；

2.對于雙杰公司違規(guī)入園監(jiān)管不到位的問題，以及涉及的責任人員，建議嘉善縣人民政府、紀委監(jiān)委依法依規(guī)調(diào)查處理。

六、事故防范措施建議

（一）舉一反三，深刻吸取事故教訓(xùn)。嘉善縣要深刻吸取本次事故教訓(xùn)，舉一反三、強化措施，堅決落實安全生產(chǎn)責任制，切實做到“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”。嘉善縣要緊密結(jié)合安全生產(chǎn)專項整治三年行動計劃，嚴格按照《嘉興市安全生產(chǎn)遏重大“回頭看”暨工業(yè)企業(yè)“大排查、除隱患、保平安”百日攻堅行動方案》（嘉委辦發(fā)〔2021〕60號）要求，聚焦重點區(qū)域、重點行業(yè)、重點企業(yè)，全面部署開展“低散亂污”園區(qū)、廠中廠（租賃生產(chǎn)）企業(yè)和工業(yè)企業(yè)消防等安全生產(chǎn)大排查大整治大執(zhí)法，有力解決“低小散”企業(yè)騰退拆除不徹底、“一廠多租”、違法建筑影響消防（生產(chǎn)）安全、改變廠房用途或廠房內(nèi)部分隔后未依法辦理消防變更設(shè)計和消防驗收等突出問題，從根本上消除各類安全隱患。嘉善縣要切實發(fā)揮安委會牽頭抓總作用，推進安委辦實體化運行，統(tǒng)籌各專業(yè)委員會、各行業(yè)領(lǐng)域監(jiān)管部門各司其職、密切協(xié)作，建立健全部門、鎮(zhèn)（街道）到企業(yè)的安全生產(chǎn)壓力傳導(dǎo)機制，完善安全生產(chǎn)檢查督查、考核評估和社會監(jiān)督等工作制度，確保各項工作措施落地落實，形成閉環(huán)。

（二）密切協(xié)作，形成安全監(jiān)管合力。嘉善縣要嚴格落實“管行業(yè)必須管安全，管業(yè)務(wù)必須管安全，管生產(chǎn)必須管安全”要求，深入剖析此次事故暴露出的工業(yè)園區(qū)有關(guān)企業(yè)安全監(jiān)管存在的問題與不足，加強部門工作協(xié)調(diào)，明確職責，形成合力，依法取締關(guān)閉非法的、不具備安全生產(chǎn)條件的企業(yè)。消防救援部門應(yīng)結(jié)合《消防安全專項整治三年行動實施方案》要求，加強對鎮(zhèn)（街道）消防安全工作的監(jiān)督檢查，督促落實消防管理職責；要將嘉善經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)（惠民街道）明確為重點區(qū)域，健全完善消防安全監(jiān)管的組織、人員和制度，提升防火監(jiān)督檢查工作能力及業(yè)務(wù)水平，逐一幫助分析火災(zāi)形勢，督促落實治理“處方”和整改措施。應(yīng)急管理部門要進一步加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，嚴格按照上級部署要求，有力推動有關(guān)部門及鎮(zhèn)（街道）全面規(guī)范各類小微園區(qū)安全生產(chǎn)條件，提升工業(yè)企業(yè)安全管理水平；要部署開展涉及危險化學(xué)品使用、存在發(fā)泡工藝的海綿制造加工企業(yè)安全專項整治，嚴格落實事故類似企業(yè)設(shè)施設(shè)備安全設(shè)計診斷、危險化學(xué)品使用安全評價要求，做到排查全覆蓋、安全條件大提升，確保此類企業(yè)生產(chǎn)安全；要突出危險化學(xué)品使用、涉燃爆粉塵、高溫熔融金屬、有限空間等高風(fēng)險作業(yè)，摸清相關(guān)企業(yè)底數(shù)，加強清單化推動，堅持嚴格執(zhí)法、精準執(zhí)法，促進企業(yè)人防、物防、技防等措施的有效落實，并嚴格問題隱患整改閉環(huán)治理;經(jīng)信部門要采取切實管用的措施，推動工業(yè)園區(qū)數(shù)字化監(jiān)管及工貿(mào)企業(yè)安全委員會辦公室職責落地見效，深入推進“低小散”“四無”“群租”企業(yè)整治；要進一步建立健全工業(yè)項目分級聯(lián)合審查機制，確保項目風(fēng)險、配套設(shè)施與落戶園區(qū)相適應(yīng)。

（三）強化宣傳，提升消防安全意識。各級政府和相關(guān)部門要充分發(fā)揮新聞媒體作用，大力開展消防安全知識宣傳和火災(zāi)事故典型案例警示教育，普及火災(zāi)報警、初期火災(zāi)撲救和火場自救逃生知識，提高社會公眾消防安全意識和逃生自救能力。要督促企業(yè)加強消防安全教育培訓(xùn)，通過全面推動企業(yè)落實全員安全生產(chǎn)責任制和應(yīng)急技能培訓(xùn)，提升員工發(fā)現(xiàn)消除火災(zāi)隱患、第一時間處置先期火災(zāi)險情的應(yīng)急能力及疏散逃生本領(lǐng)。要加大輿論宣傳和監(jiān)督力度，發(fā)動群眾群防群治，及時舉報和曝光重大火災(zāi)隱患，督促企業(yè)嚴格落實消防安全主體責任。